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Distintos paradigmas de salud, sus instituciones y el psicólogo en ellos Alicia

Stolkiner 1

CONCEPTOS BÁSICOS EN SALUD PÚBLICA Cátedra S. Mental UAI Power. 3

“Análisis Del Modelo Médico Hegemónico” BELMARTINO 5

Power “El Modelo Médico Hegemónico - Sus Influencias En Las Practicas De Sm” 7

Psiquiatría Cap 28 8

Cáp. 29. El Hospital Psiquiátrico Antiguo Y El Moderno 10

ALMA ATA- ATENCIÓN PRIMARIA de la SALUD (APS). CAP 32 y Txt Alma Data 11

Ley 26.657 13

De la epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: El sufrimiento

psíquico- Augsburger 14

El sistema de Salud en Argentina (Galli Amanda, Pagés y Swieszkowski) 16

Breve Historia del sistema argentino de salud - Tobar 17

Un largo camino hasta la Ley Nacional de Salud Mental - Alicia Stolkiner 22

Distintos paradigmas de salud, sus instituciones y el psicólogo en ellos Alicia

Stolkiner
SALUD: Es el máximo bienestar posible en un momento histórico y social determinado,
producto de un movimiento permanente de transformación.
➢ Es importante tener en cuenta que cada momento histórico tiene cierta ideología,
que se puede observar en sus prácticas sociales, entre ellas las de la salud.
➢ Lo que vivimos siempre lo vemos como único, solo en momentos de crisis se pueden
hacer representaciones nuevas.

El bienestar y sus paradigmas: Hay distintas concepciones de bienestar según el

momento o el HITO histórico (acontecimiento significativo que marca un momento
importante en el desarrollo de un proceso).
➔ Pensamiento Griego: Hay una concepción positiva del bienestar, en donde se
plantea un cuerpo no sólo ausente de enfermedad, sino capaz de desplegar sus
potencialidades de fuerza, belleza y placer. Aca se toma a la salud como lo opuesto
al caos.
La relación entre mente y cuerpo es de armonía. Se habla también del bienestar de
la mente como funcionamiento lógico del intelecto, correcta cognición de la realidad.
Aqui, los cuerpos no podian ser dañados, por ello no se los tocaban.
 2

➔ Medioevo (Orden Feudal): Aquí el poder secular se funda en el poder de Dios,

donde nada que no esté bajo la autoridad de las Sagradas Escrituras puede
aceptarse, porque esta autoridad es mayor que la de los humanos.
La dualidad cuerpo- alma se convierte en una lucha despiadada, donde la salud del
cuerpo será la ausencia de señales del mismo; y el bienestar de alma será el estado
de gracia al que se llega por el sometimiento; mientras que la enfermedad es el
producto de la caída, de permisión para que el demonio entre o se apodere del alma
por medio de los sentidos o del cuerpo.
➔ Pensamiento Cartesiano: Muestra una nueva visión del hombre, radical y dividido.
Para el cuerpo rigen los principios de la física mecánica (cuerpo-máquina cuyo
funcionamiento adecuado es la salud). Para la mente, rigen las leyes de la Razón. El
buen desempeño de la Razón- Conciencia se constituirá en el modelo de bienestar
de la Psique.
➔ Revolución Francesa y Revolución Industrial: Aquí surgen los conceptos de
libertad, igualdad y valor del individuo. Se plantea un concepto idealista de la
libertad, la igualdad y el valor del S, que representaría la idea de bienestar subjetivo.
Aca los proletarios sólo eran dueños de sus hijos.
Entre los siglos XIX y XX se revoluciona el pensamiento y se cuestiona el concepto
idealista de libertad. Aca se toma al loco como un enfermo, y con la psiquiatría nace
un nuevo concepto de salud.
➔ POSITIVISMO (Comte): Se busca instituir una nueva Razón de Poder: La Ciencia,
en donde se observa la regularidad de los fenómenos, y en donde lo que se repite se
convierte en ley, y esta norma adquiere categoría de ley natural. El metodo de las
ciencias duras marcan una mayor objetividad, le da una eficacia a la ciencia basada
en la experiencia y en los resultados.
Aca se instala el criterio de salud como normalidad y aparece la idea del cuerpo
como máquina desglosable en partes (órganos)
➔ MATERIALISMO HISTÓRICO: Se plantea contra la estática y la dinámica social del
positivismo y a su normalidad. Según esta corriente, lo esperable (lo sano) es lo que
cambia. Se toma al equilibrio como un momento en permanente ruptura. Y el hombre
será determinado como el conjunto de sus relaciones sociales. El trabajo implica
relacion social. Lo esencial es el trabajo, da una infraestructura (roles que ocupamos)
una estructura (recursos materiales y tecnicos) y una superestructura (instituciones).
➔ PSICOANÁLISIS: Su representación del aparato psíquico permite dar cuenta de los
significados de los síntomas, sueños y otras formaciones del inconsciente. No es
dualista, ya que excluye la dicotomía mente-cuerpo. Desde esta concepción, el
bienestar es algo buscado y perdido permanentemente. Establece la dualidad
cuerpo-psique.

Las concepciones de atención en salud y sus instituciones: Hay tres concepciones

básicas: Liberal, Tecnocrática normativa y participante-integral.
➔ Concepción liberal: Hay un libre juego de oferta y demanda, con una eficacia y
una calidad creciente. Por un lado se encuentran las instituciones privadas y por
el otro las instituciones del estado a la cual accederán las personas que no
puedan acceder a la primera por sus recursos socioeconómicos, las cuales son
desprestigiadas.
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Este modelo considera a la SALUD como ausencia de enfermedad y al S como

pasivo en el proceso de su cura. Sostiene una concepción idealista de libertad, por
lo que afirma sobre la responsabilidad individual sobre la salud.
Fue un modelo que se desarrolló en la Argentina en la última dictadura y que se basa
en la inversión masiva en las instituciones privadas. Considera que al no haber una
planificación en la salud se está respetando la libertad individual de elección, ya que
presupone la igualdad de oportunidades.
➔ Tecnocrática normativa: Está ligada a una concepción desarrollista. El Estado
pasa a tener una participación más activa en el orden de la sociedad. La
planificación pasa a estar en manos de los técnicos: aquellos a quienes se cree
que están más capacitados para tal fin.
La salud es reconocida en su dimensión social. Esta concepción le otorga
mucha importancia a la llamada Prevención normativa, buscando disminuir la
incidencia de problemas específicos planteados como necesidad a partir del
diagnóstico.
Se desvincula a la Salud Mental del resto de las prácticas en salud.
El psicólogo se incorpora al trabajo en equipos multidisciplinarios, y la comunidad es
llamada a colaborar, aunque el poder de las decisiones se mantiene en quienes se
supone que tienen el saber.
➔ Participante- integral: Es una propuesta basada en la participación como
instrumento de cambio.
La concepción de la salud está relacionada con una búsqueda permanente de
situaciones de bienestar, en donde se reconoce el protagonismo del sujeto, que
es quien tomará en cuenta las propuestas de los profesionales y las
construirán en conjunto.
No hay un lugar de saber absoluto porque se apunta al cuestionamiento y a la
recreación permanente y trata de que la comunidad se descubra capaz de convertir
sus palabras en actos.

CONCEPTOS BÁSICOS EN SALUD PÚBLICA Cátedra S. Mental UAI Power.

Def. Salud:
➔ OMS (1946): La salud es un completo estado de bienestar físico, psíquico y social y
no sólo la ausencia de enfermedad. [Rompe con el dualismo cartesiano cuerpo-
mente e introduce lo social]
➔ Visión fisiológica: estar sano es tener Ausencia de enfermedad.
➔ Lalonde (1974): es el resultante de la interacción de distintos
factores(determinantes) que interrelacionan con el individuo

Determinantes de la salud: hay 4 características específicas mediante las cuales, las

condiciones sociales afectan a la salud. Estas son:
1) Biología Humana: (cuerpo-genética-procesos de envejecimiento) / modelo médico
hegemónico.
2) Medio Ambiente: lo social, que hacemos y la naturaleza (socioeconómico: empleo-
educación)
3) Estilos de vida: cómo viven (conductas, decisiones, valores, hábitos y creencias).
4) Servicios de salud: cantidad, calidad, sistemas de atención, etc.
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El modelo socioeconómico de la Salud: La salud Pública busca la equidad (ausencia de

diferencias injustas y evitables o remediables en salud) el cual, es un indicador de
progreso y justicia social.
➔ Salud: Es un proceso dinámico de permanente transformación de sí mismo y la
realidad, que tanto sujetos como comunidades intentan lograr, no es un estado que
sucede únicamente como consecuencia del tratamiento o de la curación de las
enfermedades y lesiones.
➔ Está determinada por: la estructura dinámica, grado de desarrollo de fuerzas
productivas, tipo de relaciones sociales, modelo económico, organización del estado,
geografía y recursos naturales disponibles.

Modelos en salud:
➔ Modelo curativo individual: es el modelo médico hegemónico. A partir de este nace
el Modelo preventivo Contextual.
➔ Modelo Preventivo Contextual: corresponde al modelo de la atención primaria de la
salud. Se basa en la promoción, prevención (primaria, secundaria y terciaria),
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Tipos de prevención:
➔ Primaria: antes del daño. Ayuda a mejorar y prevenir factores de riesgo. ej: vacunas
➔ Secundaria: Dx y tto de la enfermedad, previene de la secuela de la enfermedad.
➔ Terciaria: es el tratamiento de las secuelas (una vez curado)

Eje de construcción de los diferentes modelos:

➔ Monocausalidad: Modelo biomédico (causa-efecto)
➔ Multicausalidad: Modelo biopsicosocial
➔ Complejidad: Modelo interseccional (intersectorial → de todos los sectores, no solo de la
salud)

Modelos de atención en Salud

➔ Modelo Biomédico: Se basa en la concepción patologista; es reduccionista; es
curativo; es objetivo; separa mente-cuerpo; hace Dx biológicos; Establece barreras
disciplinarias; Los tratamientos son externos al paciente
➔ Modelo Biopsicosocial: La salud y la enfermedad son un continuo; es preventivo; El
Dx es contextualizado; La relación humana es relevante; la atención es integral;
estimula la participación, el trabajo en equipo; Se preocupa del individuo y su entorno
familiar y social.
➔ Interseccional (intersectorial): la salud intersecta con otros determinantes
(psicología, economía, género,etc); Promoción, prevención y asistencia dependen
del marco de construcción social solidario y ético; El dx considera la complejidad;
Estado participativo; Estimula trabajo en equipo y vínculos en red; se ocupa del
individuo, su familia y su contexto.

Salud y desarrollo: La salud individual y colectiva es el resultado de una sociedad solidaria

(desarrollo social). La salud es un derecho humano fundamental.
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SALUD PÚBLICA: Es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y

fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad.
Winslow cambió salud física por Salud física y mental, y debe preocuparse de enfermos
y SANOS.

➔ Salud pública es:

→ el arte y ciencia de promover la salud, prevenir enfermedad y prolongar la vida, para lograr mejor
salud y mayor equidad en la salud de la población.
→ la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a
proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad (Gil 1991)
→ el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de sus instituciones de carácter
público, para mejorar, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de
alcance colectivo. (OPS 2002)

Funciones de la salud pública: el diseño de políticas, la planificación de programas, el

garantizar la promoción, prevención, dx, tratamiento y rehabilitación, la investigación, la
capacitación, el relevamiento y evaluación epidemiológicas (abordaje en emergencias,
epidemias, desastres) y la regulación y fiscalización sanitarias.

Actores en salud pública: Todos la integramos en mayor o menor medida (sociedad -

estado - obras sociales - organizaciones no gubernamentales - gremios - empresas privadas
- organizaciones de usuarios - empresas cooperativas- trabajadores de la salud)

“Análisis Del Modelo Médico Hegemónico” BELMARTINO

Modelo médico hegemónico (MMH): concepto desarrollado por Menéndez (arg); planteó
la idea de construir un modelo que reuniera los rasgos más relevantes de la práctica
médica y analizarlos para ver porqué es hegemónico, porque tiene tanta fuerza como
para imponerse a los otros modelos.
Menéndez plantea que es el de la práctica privada, pero su aceptación es tan fuerte que
tanto la práctica del sector público como las otras posibles prácticas no institucionales,
aparecen como contaminadas por este modelo. Es por esto que lo llama hegemónico.

Definición MMH: es una idea, un concepto, una manera de abordar la organización de

la salud que tiene más bien una posibilidad de instrumentación política cuando uno aborda
la organización de la salud en la Argentina y quiere proponer cambios, estrategias de
cambio, o quiere proponer organizaciones alternativas.

→ Propuesta metodológica: propuso una forma de abordar a una sociedad concreta para
tratar de abstraer algunos lineamientos que considero como rasgos estructurantes de
esa sociedad. Hay 2 tipos de conceptos que se pueden distinguir, las categorías
analíticas y los conceptos operacionales.

→ La categoría analítica: Es algo que uno abstrae de la realidad, observa una sociedad
y trata de obtener de esa sociedad los rasgos, las relaciones sociales básicas que
estructuran el movimiento, o el comportamiento de esa sociedad. Una categoría analítica
es un concepto que uno elabora tratando de definir cuáles son las relaciones
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fundamentales que estructuran la dinámica y los procesos que en esta sociedad se

dan. Algunas de ellas sirven para explicar los procesos sociales, como ser de la salud y la
enfermedad o el sistema productivo o financiero.--> Clase social // Poder // Hegemonía

→ Los conceptos operacionales: no surgen de las relaciones sociales, sino que el

investigador las inventa. Uno inventa un conjunto de relaciones sociales para operar
sobre ellas. En un concepto operacional uno puede observar la realidad como algo
complejo donde están operando una multiplicidad de determinaciones de diferente jerarquía.

→ Rasgos del MMH:

➔ 1- Individual y biologista: Porque la práctica médica parte de la enfermedad y no
de la salud, se ocupa de curar al S, pero no de promover y desarrollar
condiciones de salud. Además, no aborda los problemas sociales, niega la
existencia de una problemática social que es cercana a los problemas de salud y
enfermedad y los oculta. Se reduce el problema a una cuestión de
responsabilidad individual porque es el individuo el que se enferma, no hay
responsabilidad social.
➔ 2-Tecnocrática: se apoya en la idea de que el progreso técnico científico
conduce de manera lineal al bienestar del hombre; hay una confianza de que la
técnica por sí sola puede conducir al bienestar general del individuo. En esta práctica
hay relaciones autoritarias basadas en una supuesta superioridad del que sabe
y porque sabe tiene en sus manos el instrumento para resolver los problemas del
que no sabe. Se establece una diferencia entre el curador que sabe y el enfermo
que no sabe en la relación médico-paciente. Aca se niega la validez de cualquier
otro tipo de saber diferente al científico (se desvaloriza a las prácticas populares).
➔ 3-Iatrogenico: Es iatrogénico porque aliena al S al quitarle la capacidad de
manejar sus condiciones de vida y los problemas de salud-enfermedad que
manifiesta, convirtiendo al paciente en un ser pasivo, sometido a las
decisiones del médico. Esto se puede observar por el uso de determinados
medicamentos, procedimientos diagnósticos y terapéuticos; y por aislar al S del
control de sus condiciones de salud-enfermedad; el individuo no puede pensar su
condición y se le niega la posibilidad de buscar por sí mismo la solución a sus
problemas de enfermedad.
➔ 4-Medicalizante: se refiere a que cada vez hay más áreas de la actividad humana
que caen bajo la actividad médica. Esto se puede deber por 2 factores: para
mantener las relaciones de poder del sector médico, o para generar un mecanismo
de control por parte del poder médico ante posibles desviaciones. Todo lo que está
fuera de lo que la práctica médica define como normal es anormal y por lo tanto,
desviado, enfermo y requiere control, medicalización y cura.
➔ 5-Mercantilismo: Es una práctica médica cada vez más mercantilista, que
incorpora cada vez más áreas al proceso de valorización del capital; que ha
dejado de ser considerada como un servicio y se ha tornado una actividad
lucrativa más, que ya no responde a una ética sino a necesidades de mercado;
cada vez son más las empresas productoras de tecnología, de medicamentos,
de servicios médicos que lucran con esta actividad.
➔ 6-No igualitario: no es igualitario desde el punto de vista del paciente y del
profesional, porque genera una separación entre los mismos médicos. Hay una
mayor separación entre los que tienen acceso a la medicina como fuente de trabajo,
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y los que quedan excluidos y que tienen que desempeñarse en puestos con escalas
mínimas de remuneración.

→ Por qué es concentrador:

- porque junta los bienes materiales y simbólicos -tanto la posibilidad de acceso como
la comprensión de salud, qué relaciones hay entre vida y salud- en un grupo o esfera
de lo social. También concentra la capacidad de dar salud, de prestar servicio.
- Es excluyente porque separa a la sociedad del control de sus condiciones de salud,
de entender la relación entre condiciones de vida y de salud.
- Hay necesidad de reproducción ampliada del capital, se organiza en base a
empresas productoras de medicamentos, porque hay relaciones de poder.

→ Idea de estilo de desarrollo: nos permite definir cómo se resuelve en cada sociedad
concreta la contradicción entre la necesidad de asegurar una inversión y la de garantizar un
consenso. Cada estilo de desarrollo tiene un modo definido de resolver esta contradicción y
pueden ser diferentes.

→ ¿Por qué en el conjunto de representaciones colectivas esta idea de la salud organizada de

esta manera tiene tanta eficacia?: Menéndez dice que existe todo un esquema de
representaciones colectivas aceptadas por la totalidad que implica que el paciente se ubica
frente al médico en una situación de minusvalía, de “minoridad”. El paciente sabe que no
sabe, comprende que para manejar su enfermedad necesita del poder del que sabe,
asentando así a la relación autoritaria, de dominación del saber médico. Hay una
aceptación de los dominados, hay una actitud colectiva que lleva a esta aceptación.

→ ¿Dónde reside esta aceptación?: La eficacia le ha dado una capacidad normativa, de

dictar normas que no se refieren sólo a la enfermedad sino a situaciones de vida
vinculadas con la problemática de salud-enfermedad; le ha dado la capacidad de control de
cada vez más áreas de la actividad humana y de ser legitimado por las personas. El
normatizar, el dar normas, y pautar conductas de la población que no se relacionan con la
enfermedad, tienen una relación estrecha con las condiciones de vida mucho más
generales.

Power “El Modelo Médico Hegemónico - Sus Influencias En Las Practicas De Sm”
DEFINICIÓN MMH: conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por la medicina
científica. Logró identificarse como la única forma de atender la enfermedad legitimada tanto
por criterios científicos, como por el estado (Menendez)

Contexto de nacimiento: A fines del siglo XVII hay una consolidación del cambio social y
político, está la revolución industrial y con esta las nuevas concentraciones de
población. En esta época, el estado necesita ejército y mano de obra disponible y las
epidemias producían más bajas que la guerra y bajaban la producción industrial. En
Europa había peste negra, tifus y sífilis; y en América durante la colonización se introducen
numerosas enfermedades.

Respuesta de la medicina y el hospital público:

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➔ S. XV Europa, construcción de hospitales, el estado forma y da práctica a los

médicos.
➔ S. XVIII Ramazzini realiza un estudio acerca de enfermedades de los trabajadores y
atribuye dos causas: el trabajo y el modo de vida.
➔ La medicina científica es visualizada como una respuesta efectiva ante estos
problemas y la medicina se va haciendo hegemónica respecto de otras formas de
resolver los problemas sanitarios (cuenta con respaldo estatal, social y científico).

Constitución estructural del modelo: 4 dimensiones: Economico-política / institucional /

teoría, saber y práctica / Ideológica.

Crítica al mmh: Se observa con preocupación debido a los altos índices de mortalidad en
América latina.

Principales rasgos del Modelo:

➔ Menendez: Biologismo, individualismo, ahistoricidad, asociabilidad, mercantilismo,
eficacia pragmática, asimetría, autoritarismo, pasividad del paciente, exclusión de su
conocimiento, legitimación jurídica, profesionalización formalizada, identificación con
la racionalidad científica, inducción al consumo
➔ Belmartino agrega: tecnocrático, iatrogénico, medicalizante

Psiquiatría Cap 28
Instituciones pre-hospitalarias: Albergaban a los dementes de la época, a los
delincuentes y a todo S que debía ser marginado de la sociedad. Quienes eran llevados a
ese lugar, eran encadenados en una celda. Tanto los enfermos como los delincuentes
recibían el mismo trato. No existía el médico; y el orden interno era impuesto por los
carceleros.
Los enfermos eran considerados seres irracionales, poseedores de una maldad natural, en
donde sólo el alejamiento social y un trato brutal podían volverlos a la racionalidad.
> Hacia fines del 1700 ya existían Casas de Locos pero estaban muy lejos de ser
instituciones de cuidado y tratamiento de enfermos mentales.
> Después de la Revolución Francesa surge un gran movimiento en defensa de los
alienados. Pinel reclama por los derechos de los alienados y realiza una tesis en base a un
tratamiento humanitario. Su experimento consistió en desencadenar a un hombre que hacía
40 años que estaba encadenado, y le ofreció ir al patio si se portaba como un caballero.
Este experimento se difundió como movimiento humanitario en el trato de los dementes y
brindó una nueva concepción de la enfermedad mental.

El surgimiento de la concepción de HOSPITAL: A fines del Siglo XIX, se comienza a

evolucionar de la idea del asilo como espacio de reclusión y observación, al hospital
psiquiátrico. Al paciente se le da una semilibertad y el guardián se convierte en un
enfermero asistencial. De esta forma, el asilo poco a poco deja de ser un lugar judicial de
encierro.
Luego en el Siglo XX se abandona el hospital asilar y se pasa al hospital moderno, en
donde se plantean dos cambios fundamentales: uno respecto del enfoque de la enfermedad
mental, y otro terapéutico, por medio de los avances en la farmacología.
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Cambio en el enfoque de la enfermedad mental: Se la deja de pensar desde un enfoque

organicista endógeno y surge un enfoque social, que tiene en cuenta al medio y a la
prevención. El paciente en interrelación con su mundo externo y el trabajo socio-familiar,
desplazó a aquella persona aislada, pasiva y solamente sometida a observación en un
encierro indeterminado.

Surgimiento de los PSICOFÁRMACOS: Entre las 2 grandes guerras aparecen distintos

tipos de terapias que buscaban revertir el cuadro mental, permitiendo así la externación de
los pacientes; pero cuando las enfermedades mentales evolucionaban, surgían las recaídas,
que iniciaban nuevamente un ciclo de internación-externación.
Esto cambia con la llegada de los psicofármacos, que en la década del 50 permite al
equipo terapéutico tener las herramientas definitivas para sus tratamientos; estas permiten
brindar una respuesta al enfermo tanto adentro como afuera del hospital, acortando cada
vez más los tiempos de internación.

Resumen sobre la historia del Hospital General: Comienza como una institución central,
con una presencia de los médicos en los hospicios y desarrollando así el Hospital General.
➔ Entre el 1500/1600: Los locos iban a los asilos junto con los pobres.
A los médicos comienza a llamarles la atención el delirio (que se daba sin presencia
de fiebre). Acá los médicos se apropian de los locos como un enfermo, teniendo en
cuenta ciertos síntomas comportamentales.
➔ Fines del 1700: la Asamblea Francesa le da la razón a Pinel y lo hacen cargo de los
locos. A partir de ahí nacen los primeros hospicios o asilos de alienados. Los
médicos de aquel entonces no eran psiquiatras ni había psicólogos, había “médicos
alienistas” que eran los que se encargaban de los locos.
También se empieza a desarrollar el estudio de la locura, y la separación en
pabellones.
➔ Entre 1800 y 1900: Nace la psiquiatría con una hipótesis biológica y la “lesión
anatomo-patológica”.
En esta época, también aparece Freud, que identifica muchos trastornos funcionales
que le ocurren a la gente,y que luego dejan de tenerlos sin dejar secuelas. Aquí
comienza la psicología clínica en consultorios privados.
➔ 1945: La urgencia de atender a los soldados por la Neurosis de Guerra genera que
se convoque a muchos psiquiatras (muy influenciados por la teoría psicoanalítica).
➔ 1950: Se abren los HOSPITALES DE VETERANOS, en donde se da una rápida
recuperación de los pacientes, utilizando técnicas psicoterapéuticas donde confluyen
la psiquiatría y el psicoanálisis. A partir de las técnicas utilizadas en estos hospitales,
se empezará a dar importancia a los GRUPOS, y a plantear la hipótesis del origen
social de la enfermedad. Ya no se tomará solo lo biológico o lo psicodinámico, sino
también a lo social como factor de enfermedad. Esto los lleva a cuestionar la eficacia
de los hospitales psiquiátricos.
➔ 1978: A partir de la Declaración de ALMA-ATA se trata de cerrar el hospital
psiquiátrico y organizar el sistema en: Primera línea, y Segunda línea (internaciones
en el Hospital General).
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Cáp. 29. El Hospital Psiquiátrico Antiguo Y El Moderno

Los “hospicios” acá eran casas que se destinaban a albergar a pobres y peregrinos, y el
“hospital” el establecimiento para curar enfermos.
En un primer momento, prácticamente no había diferencias entre los manicomios y las
cárceles. Las normas alcanzaban a los primeros porque su comportamiento resultaba
ofensivo, o porque se relacionaba con la presencia de males de origen demoníaco, o de
hechicería y accionaban estando “poseídos” por la culpa o el pecado que seguramente este
había cometido; mientras que los segundos cumplian una condena por los crímenes que
habían cometido.
La enfermedad y la no-curación, se tomaban como fruto de errores de conducta o del alma.
Entre las diferentes “terapias-sanción” que se aplicaban se podrían mencionar: los masajes,
las duchas frías, el ayuno, los azotes, la oscuridad, etc. La presencia del médico en la
historia significó el uso de la sangría (depuración de la sangre), y la purga.

Evolución de los hospitales: El hospital se fue transformando desde lo benéfico, hacia el

rol de prestador científico y responsable social. Además de procurar restablecer la salud por
medio de los procedimientos terapéuticos y la modificación de hábitos de vida incorporados
junto con la enfermedad.
La admisión al hospital también significó para sus pacientes una especie de DESPEDIDA
por la pérdida del lugar social (familiar, laboral, etc.) que genera. Al ingresar, la familia y la
sociedad parecieran solucionar un problema para el S, pero luego se desarrollan defensas
que dificultan la reinserción.
También hay una despedida legal y administrativa, un despojo. Este sentimiento de
desposeimiento se ve reforzado con la entrega de documentos, objetos personales de valor,
entre otros.

EL HOSPITAL MODERNO: El hecho de erradicar las pautas que establecían un orden

riguroso y la motivación socio familiar, son uno de los hechos más significativos en el
cambio de orientación del hospital moderno.
Se habla de que la ATENCIÓN MÉDICA implica crear un sistema que permita atender las
necesidades de la enfermedad con lógica.
Se empieza a tener en cuenta que el hospital psiquiátrico moderno no puede ni debe
estar en todo, sino donde le corresponde. Se habla también de un sistema que contemple
distintos modos de atención, según la patología que se presente (consultorios, hospitales de
día y de noche, casas de medio camino, etc.)
La INTERNACIÓN constituye el último recurso terapéutico que debe aplicarse y debe tener
indicaciones muy precisas para evitar la pérdida de la identidad, el desarraigo socio-familiar.
Estas requieren del cumplimiento de criterios de internación escritos, con la intervención de
un equipo interdisciplinario seleccionado, con una permanente supervisión y conducido por
un médico psiquiatra.
El Hospital Moderno se constituye en un recurso no aislado, que realiza sus funciones de
acuerdo a la necesidad de la patología; hay una RED DE SERVICIOS, en donde los
establecimientos que lo integran se distribuyen geográficamente de manera que el centro
es ocupado por el establecimiento de mayor complejidad, y la periferia es ocupada por el
prestador de asistencia más sencillo (por ejemplo: un consultorio).
Los hospitales se ubicarán en zonas que permitan su fácil accesibilidad hacia la comunidad,
la de los pacientes y sus familias.
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El trabajo de reinserción se comienza en forma simultánea junto con la internación.

Las estrategias terapéuticas a utilizar son las aceptadas y aprobadas por los organismos de
investigación científica reconocida, y se aplican las que resulten más adecuadas al paciente.

LA RECONVERSIÓN DEL SISTEMA ASISTENCIAL: El siglo XIX es el siglo de alienismo,

en donde la institución asilar encausa la locura y da por sentado que la terapéutica pasiva,
por medio del simple encierro con reglamentos muy estrictos, podía satisfacer las demandas
de una sociedad preocupada por el problema de la locura.
Recién con la llegada de la psicofarmacología, se afirma la psiquiatría como especialidad
dentro de la medicina.
Surge un enfoque más amplio que propone la atención del paciente tratando de evitar su
internación en establecimientos psiquiátricos y contar con una sociedad más comprensiva. A
esto se le llama salud mental comunitaria.
Los hospitales psiquiátricos modernos quedan en un segundo lugar, y se incentiva el
desarrollo de unidades de salud mental que se distribuyan en el centro mismo de la
comunidad. Esta atención local se identifica como SILOS (Sistemas Locales de Salud), los
cuales posibilitan la integración racional del sistema de salud.
Al hablar de reconversión del sistema asistencial se entiende un proceso de
transformación integral en el uso y los objetivos de establecimientos y procedimientos
terapéuticos del sistema de salud, con respecto a la finalidad que tenían antes de este
cambio. Sin embargo, este proceso necesita ir acompañado de una modificación conceptual
de la salud -> ALTA-ATA propone entonces la atención mínima necesaria y adecuada,
según las posibilidades económicas de la comunidad, de acuerdo a lo que ésta requiera, no
imponiendo ni desarraigando.

ALMA ATA- ATENCIÓN PRIMARIA de la SALUD (APS). CAP 32 y Txt Alma Data
La problemática que se había presentado era que la relación entre los recursos y la
población beneficiaria estaba invertida. Las patologías más comunes carecen de
cobertura adecuada, mientras que las patologías de baja prevalencia absorben
numerosos recursos.
La Declaración ALMA ATA busca revertir esta situación, dando prioridad a la atención
de los problemas básicos respecto de la salud, que son los que afectan a la gran
mayoría de la población.

DECLARACIÓN ALMA ATA (año 1978): Según esta declaración, la Atención Primaria de
la Salud (APS) es “La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad por medio de su participación y a la cual la comunidad
debe poder soportar con autorresponsabilidad y autodeterminación. Forma parte del sistema
nacional de salud y busca el mejoramiento de la calidad de vida de la población. Representa
el primer nivel de contacto de la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo
más cerca posible del lugar de residencia y trabajo, la atención sanitaria”.

Desglose de la definición:
➔ “Asistencia sanitaria esencial”: Se refiere a la atención de los principales
problemas sanitarios de la comunidad, en los que se incluye: el suministro de
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alimentos, abastecimiento de agua potable, el saneamiento básico, inmunización

contra las principales enfermedades infecciosas, suministro de medicamentos
esenciales, etc.
➔ “Métodos y tecnologías prácticas, socialmente aceptadas”: Ya que se deben
adecuar a las posibilidades reales de cada comunidad (por ejemplo: tener en
cuenta la disponibilidad de recursos, las características culturales, etc.)
➔ “Al alcance de todos”: La salud debe tener cobertura en la totalidad de la
población, sin excluir a ninguno de sus miembros o grupos.
➔ “Mediante su plena participación”: la salud es un derecho pero también un deber
de cada miembro de una comunidad
➔ “Forma parte del sistema nacional de salud: los recursos económicos y esfuerzos
del país deben estar prioritariamente dirigidos a la atención de los problemas
sanitarios básicos de toda comunidad.
➔ “…Desarrollo que busca un mejoramiento en la calidad de vida”: Se destaca que la
salud no es un problema exclusivo de ciertas instituciones o individuos, sino que
también forma parte de una política general de gobierno e incluye Educación, Obras
Públicas, Trabajo, etc. Es decir, la salud interesa a todos y exige la participación de
todos en una labor de equipo multidisciplinario.

Más sobre la Declaración Alma-Ata:

➔ En la Conferencia Internacional sobre APS se consideró la necesidad de que todos
los gobiernos, del personal de salud y la comunidad mundial, para proteger y
promover la salud de todos los pueblos del mundo.
➔ Se tomó a la SALUD como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solo como ausencia de enfermedades. La salud es un derecho humano, y lograr
el grado más alto posible de salud es un objetivo social.
➔ La desigualdad que existe en el estado de salud de la población, especialmente en
los países en desarrollo y los desarrollados, es inaceptable (tanto política, social,
como económicamente).
➔ Se establece que cada pueblo tiene el derecho y el deber de participar en la
planificación y aplicación de su atención de salud; y los gobiernos tienen la
obligación de cuidar la salud de sus pueblos, adoptando medidas sanitarias y
sociales adecuadas.
➔ Uno de los principales objetivos sociales era que todos los pueblos del mundo
alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social
productiva.

Ley 26.657
➔ Tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la Salud Mental de las
personas
➔ Def: la Salud Mental es un proceso con componentes históricos y socioeconómicos
culturales biológicos y psicológicos cuya preservación y mejoramiento implica una
construcción social vinculada a los derechos humanos y sociales de toda persona.
➔ Prohíbe el diagnóstico en base a:
● Cuestiones políticas socioeconómicas y culturales
● Por demandas familiares
 13

● Elección o identidad sexual

● Existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización
➔ Las adicciones deben ser tratadas como problemáticas de Salud Mental
➔ Se reconocen los derechos de las personas con padecimiento mental:
● Recibir atención sanitaria social integral y humanizada de acceso gratuito e
igualitario que asegure la recuperación y preservación de su salud
● A conocer y preservar su identidad
● A recibir atención basada científicamente y Con principios éticos
● A recibir tratamiento y ser tratado con la alternativa más conveniente
promoviendo la integración familiar laboral y comunitaria
● Hacer acompañado antes durante y después de su tratamiento
● Que su internación sea supervisado por un órgano de revisión
● No ser discriminado
● A ser informado de sus derechos
● A tomar decisiones sobre su atención y tratamiento
● A recibir un tratamiento como sujeto de derecho con respecto a su vida
privada y libertad de comunicación
● A no ser objeto de investigación
● A que su padecimiento no sea considerado inmodificable
● No ser sometido a trabajos forzados
● Y recibir compensación por tareas o trabajos comunitarios
➔ Abordaje
● debe promoverse el trabajo interdisciplinario.Se incluyen las áreas de
psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras
disciplinas.
● Se debe promover el desarrollo de dispositivos como consultas ambulatorias
servicios de inclusión social y atención domiciliaria entre otras para luego del
alta de internación
● La medicación debe ser con fines terapéuticos y nunca como castigo por
conveniencia de terceros o para suplir otros cuidados que demande
➔ Internaciones:
● Son un recurso terapéutico restrictivo que sólo se puede llevar a cabo cuando
aporte mayores beneficios que el resto de las intervenciones realizables en su
entorno familiar o social. En él se debe promover el vínculo con sus familiares
y allegados
● Debe estar lo más breve posible debe haber una historia clínica con su
evolución
● Debe ser justificada y avalada por al menos dos profesionales de los cuales
uno debe ser psicólogo o psiquiatra
● La persona internada bajo su consentimiento puede decidir en cualquier
momento su abandono
● La internación involuntaria sólo se puede efectuar como un recurso
excepcional cuando no es posible el abordaje ambulatorio y la persona
representa un riesgo para sí mismo y o para otras personas
● Se prohíbe la creación de nuevos manicomios neuropsiquiátricos o
instituciones de internación públicos o privados y las existentes se deben
adaptar a la ley hasta su sustitución por dispositivos alternativos
 14

● Las internaciones de Salud Mental se deben realizar en hospitales generales

los cuales deben contar con los recursos necesarios estos pueden ser
públicos o privados
➔ Toma el padecimiento mental como un sufrimiento psíquico de las personas y o
grupo humano
➔ Toma como servicio de salud a toda propuesta o alternativa de abordaje que tiende
a la promoción de la Salud Mental su prevención de padecimientos e intervención
rehabilitación e inclusión social
➔ El equipo interdisciplinario: posee igualdad de condiciones para ocupar los cargos
de conducción y gestión de los servicios y las instituciones. Estos tienen derecho a la
capacitación permanente y a la protección de su salud integral.

De la epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: El sufrimiento

psíquico- Augsburger
La clasificación de los problemas de SM: de la enfermedad al sufrimiento psíquico.
➔ El proceso de clasificación de las enfermedades mentales es un componente
necesario en el que debe fundarse la investigación epidemiológica en el campo de la
Salud Mental, para permitir el registro, el análisis, la interpretación y la comparación
de los datos recolectados en diferentes regiones o países y en distintos momentos
históricos. Esta se organiza sobre una descripción taxonómica de las enfermedades
mentales con base en la nosografía psiquiátrica (DSM IV).
➔ El ”trastorno mental” es el síndrome o patrón de conducta o psicológico de
significación clínica que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un
riesgo significativamente aumentado de morir o sufrir dolor, de discapacidad.
Además no debe ser una respuesta cultural aceptada a un acontecimiento particular.
➔ La enfermedad: hay dificultades de conceptualización sobre esta.
◆ Grmek destaca la confusión entre enfermedad vivida y su conceptualización
médica. Los problemas de orden psíquico o mental no se ajustan al modelo
de razonamiento causal que la clínica asume para definir los fenómenos
patológicos.
◆ Galende postula que hay que comprender el sufrimiento psíquico en función
de las cuestiones atinentes al ser y a la existencia.
◆ Burin propone problematizar la noción salud-enfermedad, e introduce en un
tercer término el malestar, como una noción intermedia subjetiva y objetiva,
externa e interna, no refrenda la separación entre sano y enfermo, entre
normal y patológico. El sujeto percibe la atención o la ansiedad pero no
conoce ni discrimina los términos que producen el conflicto, el malestar debe
considerarse como un hecho social.
◆ Para Freud, el sufrimiento se utiliza para describir las situaciones que
conspiran para que los hombres alcancen la felicidad.
La emergencia del sufrimiento psíquico no conduce necesariamente a la
enfermedad, puede precederla, como ser divergente de ella. El sufrimiento
permite incorporar la dimensión subjetiva del padecimiento (ausente en la
nosografía clásica).
 15

Hacia una > comprensión de los problemas actuales en el campo de la Salud Mental
No existe una subjetividad que pueda aislarse de la cultura y de la vida social, y tampoco
existe una cultura que pueda aislarse de la subjetividad que la sostiene.
La familia, la escuela y el trabajo se presentan como instituciones fundantes de la
subjetividad y productoras de relaciones sociales concretas, estos tres espacios se hayan
hoy en profunda crisis y se hacen visibles nuevas formas de malestar que atraviesan a los
grupos humanos.
*La familia, una institución que cambia: la pertenencia familiar otorga al individuo una
historia, lo en constitución identitaria, mutaciones en ellas tienen a la fragilización del vínculo
familiar.
* La incertidumbre en el espacio de trabajo: El trabajo es la clave para comprender de
qué manera un hombre se transforma en sujeto en su sentido más pleno y la clave para
comprender las formas actuales que adquieren la desigualdad social y la deshumanización.
La constitución de la identidad está dada por medio del trabajo. La ruptura o quiebres en la
trayectoria laboral configuran situaciones difíciles de aceptar y tramitar psíquicamente
poniendo en crisis no sólo su nivel de vida sino su identidad.
* La crisis de la institución educativa y los problemas de la infancia: Es un agente
privilegiado de socialización; indica la dinámica mediante la cual la realidad se internalizan
los sujetos y se vuelve una realidad subjetiva. La escuela conforma los valores e impone
hábitos y normativas que regulan y contienen las conductas humanas, transformándolas en
conductas normalizadas.
La educación es un proceso de transmisión de valores y actitudes vinculadas a la formación
de los individuos como sujetos sociales dotados de identidad y autonomía.
El fracaso en la escolarización de los niños produce diversas consecuencias: primero un
déficit en la competencia cognitiva (en el pensar y el hacer), segundo, un deterioro de la
inserción social individual, y tercero, el desarrollo de los grupos de pertenencia.
La distribución de los problemas de aprendizaje en la infancia ejemplifican la desigualdad
social; estas desigualdades relacionan al déficit cognitivo en la infancia con las vicisitudes de
Salud Mental en el adulto.

Destruyendo El objeto de la epidemiología en Salud Mental: Las concepciones

dominantes de la enfermedad mental como afecciones intrapsíquicas y con manifestaciones
de naturaleza individual, llevan a que los procedimientos diagnósticos se focalicen en los
individuos, destacándose el compromiso singular por sobre elementos de índole familiar,
social y relacional.
La psiquiatría en su faz descriptiva, ha conseguido realizar un inventario exhaustivo de los
diferentes trastornos o problemas psíquicos, pero esa riqueza descriptiva contrasta con las
dificultades e insatisfacciones que en la faz conceptual refieren a la naturaleza misma de la
perturbación; se trata de la sumisión del objeto teórico a un objeto empírico, de una
confusión entre estos dos niveles de indagación científica que produce como consecuencia
una falta de precisión de las cualidades del objeto de trabajo.
Elementos que abonan la dirección en que está orientada la reflexión:
- el reconocimiento de que el objeto de la epidemiología se trata de un objeto que debe ser
lógicamente construido y no extraído del conjunto de fenómenos empíricos.
- el reconocimiento de que los procesos de salud- enfermedad mental presentan un
carácter subjetivo
 16

- el reconocimiento de su condición de objeto social e históricamente determinado, sujeto a

transformaciones de designaciones y significaciones culturalmente construidas.
La epidemiología debe desarrollar nuevas lógicas clasificatorias que se apropien de los
avances conceptuales sobre la Salud Mental; esta continúa siendo adjetivada como
psiquiátrica, refractaria a la comprensión del carácter social de la Salud Mental. tomo de la
psiquiatría la noción de enfermedad mental y trabaja en ella como si fuera una existente
previo, Sin poner en relación el padecimiento mental con la vida social y las condiciones de
vida. se propone la distinción entre la epidemiología psiquiátrica y una nueva epidemiología
en Salud Mental, para mostrar el punto ciego en torno a la visualización y la capacidad
explicativa de las formas actuales que adquieren los procesos de salud enfermedad mental .
un nuevo paradigma epidemiológico para la salud mental debe tener a introducir medidas de
salud positivas de las poblaciones así como ampliar la comprensión del papel central de los
factores culturales, sociales e institucionales en la producción de la Salud Mental.

El sistema de Salud en Argentina (Galli Amanda, Pagés y Swieszkowski)

Breve historia del Sist. de Salud en argentina: En nuestro territorio la medicina que
preexistió a la llegada del conquistador europeo se mantiene viva en regiones con tradición
indígena o poblaciones rurales. El español trajo a América su medicina occidental. Desde
1611 el pequeño hospital (sólo para atención a militares) en 1745 se convirtió en Hospital
General de Hombres.
➔ 1780 en Bs. As el virrey Vértiz instala en el Río de la Plata el Tribunal del
Protomedicato, considerado primer organismo de salud pública, éste era un cuerpo
técnico encargado de: 1)Vigilar el ejercicio del arte de curar. 2) ejercer una función
docente. 3) atender a la formación de profesionales. Hasta 1822 fue encargada de la
salud pública y la formación de médicos.
◆ Entre 1822 y 1949 se fueron abriendo distintas universidades y
escuelas de medicina en el país.
A comienzos del siglo XXI se inició la creación de hospitales sobre
todo Bs As por su caudal de población.
La intervención del Estado en salud fue impulsada por epidemias y
grandes catástrofes.
En Arg, los primeros hospitales públicos surgen para atender a excombatientes de
las campañas del desierto; en poco tiempo hubo una seguidilla fundacional de
hospitales, dispensarios, asilos, pequeñas salas de atención orientado a los grupos
de bajos recursos económicos.
Las obras sociales se iniciaron vinculadas a las asociaciones gremiales de trabajo,
en 1940 el Estado toma intervención y las convalida legalmente, y crea otras nuevas.
En 1971, la Ley 18.610 ordenó y consolidó con criterio general el régimen de obras
sociales de nuestro país; obligatoriedad legal de la afiliación de los trabajadores y la
contribución a las obras sociales.

Características del sistema actual:

Está caracterizado por una excesiva fragmentación en 3 grandes subsectores y a su vez
cada subsector se fragmenta nuevamente.

Publico Nacional - provincial - municipal Sometido a normativas de =/=

jurisdicciones
 17

De la 1.Obras sociales nacionales 1 PAMI - ob soc sindicales

seguridad 2.Ob. Soc Provinciales
social (Ob 3.Ob Soc. de las Fuerzas armadas y de Seguridad
soc) 4.Ob. Soc. de las universidades nacionales y de
los poderes Legislativo y Judicial.

Privado numerosas entidades de medicina prepaga

El 36% de la población no tiene cobertura médica, no tiene seguridad social (PAMI, y ob soc
sindicales) ni capacidad de pagar atención privada y se atiende en hospitales y centros de
salud públicos.

Breve Historia del sistema argentino de salud - Tobar

I.Enfoques en el análisis histórico de la salud: ¿cuándo comienza la prestación de
servicios de salud en argentina? depende del marco referencial que se adopte; de qué
consideramos servicios de salud. Hay 3 dimensiones:
a) Situación de salud de la población: Calidad de vida de los pueblos. La salud de la
población depende en pequeña medida de las políticas y de los sistemas de salud. Es
consecuencia de un conjunto de factores combinados (4 determinantes- conductas y
estilos de vida- ambiente- genética- sistema de salud)
b) políticas de salud: esfuerzo sistemático por resolver los problemas de salud. Implica
definir a la salud como un problema público en el cual el estado asume un rol activo y
explicito
c) sistema de salud: totalidad de las acciones que la sociedad y el Estado desarrollan
en salud.
Hay al menos una historia para cada una de las dimensiones; la historia de la situación de
salud es una historia epidemiológica donde adquieren gran protagonismo las condiciones
ambientales y sociales, tales como los procesos de urbanización. Gasto público no significa
política de salud, aunque la ejecución de los programas requiere una asignación de
recursos.
A las 3 dimensiones debería añadirse una perspectiva que relacione la evolución del sector
salud con la del resto de la sociedad y sus instituciones.
Hitos relevantes en la evolución sectorial destacando las lecturas o posiciones que han sido
privilegiadas desde diversos enfoques

II. Etapas en la historia de los servicios de salud: La asistencia médica en América

Latina es la resultante de una tensión entre dos vertientes: una de herencia peninsular de
base vertical y priorizando la función de brindar soporte a las acciones militares y la otra de
base comunitaria (sensible a tradiciones de los pueblos originarios).
En la vertiente vertical es posible identificar fases en su evolución acorde a las etapas del
desarrollo capitalista de la región. 4 grandes fases:
1) proceso de acumulación hacia los intereses hegemónicos de la burguesía
agroexportadora. Estado liberal apesar de sus características fuertemente
autoritarias y excluyentes. Las demandas sociales emergentes sólo fueron
absorvidas por el Estado cuando podrían comprometer el trabajo
 18

2) proceso de industrialización, etapa de crecimiento hacia afuera→ Estado de compromiso. Las

demandas de los trabajadores urbanos son incorporadas a través de organismos de Seguridad
Social
3) Internacionalización del capital. La política social se subordina a los intereses de
acumulación dando lugar a dos grandes tendencias: la privatización y la
incorporación de tecnología.
4) Crisis económica del capitalismo mundial. Se agota el Estado Benefactor y se
impone el discurso neoliberal.
Este esquema describe la evolución del sector salud en la Argentina. Se pueden
identificar 4 modelos de Estado en relación de las políticas sociales y de salud. Cada
uno involucra un modelo particular de ciudadanía y privilegia acciones en desmedro
de otras.
1. La policía médica : Primera fase, la medicina progresaba independientemente a las
funciones del Estado. Para el Estado Liberal la salud no era considerada un
problema público sino privado.
Prestigio médico en el cual denota una asimetría de poder entre el médico y el
paciente. Durante el sigo XIX dos ejes de acción vinculados entre sí: la psiquiatría
alienista y el higienismo.
El modelo higienista se ocupaba de “aislar a los enfermos” y no prevenir sus
enfermedades.
Este modelo configura un primer rol del Estado con relación a la salud en el que
cumple funciones de policía. Sus responsabilidades: transformar a los pobres en más
aptos para el trabajo y menos peligrosos para los ricos. Fue necesario quebrar la
hegemonía del modelo higienista para que la salud pasara a integrar los derechos
sociales. Hacia fines del siglo pasado esta modalidad coexistia con una modalidad
de carácter asistencial (atención médica a la población enferma). Bismark demostró
que la expansión de la asistencia médica constituye un poderoso instrumento de
legitimación y regulación laboral e industrial. Introduce en 1881 el Seguro Social.
Se observa en esta etapa lo denominado “ciudadania invertida” la asistencia médica
de caracter colectivo no constituía un derecho de los ciiudadanos sino una dádiva
otorgada a los excluidos.
2. El Estado de Bienestar y la salud: El surgimiento de nuevas amenazas a la calidad
de vida impulsaron una progresiva incorporación del Estado en las cuestiones de
salud, se distinguieron 3 grades trayectorias: modelo del seguro social Bismarkiano;
modelo del seguro social Bismarkiano en Alemania y modelo Welfare o Seguridad
social de Inglaterra.
2.1. Surgimiento del seguro social:
Con el desarrollo de la clase trabajadora comienzan a surgir concesión de beneficios,
que se expanden por iniciativa de los mismos trabajadores (mutualismo) como en
conjunto con las empresas y el Estado (esquema tripartito).
El modelo del seguro social expresa un esquema de protección social cuya principal
característica es si vinculación al mundo del trabajo.
Lo que transforma este modelo de atención y protección de la salud en un sistema es
el pasaje del seguro individual al seguro social (proclamación legal de la
obligatoriedad del seguro).
Con la incorporación del Estado, el seguro social adquiere una forma tripartita,
Bismark incorpora una protección social financiada de manera conjunta por el
Estado, los trabajadores y las empresas.
 19

En Argentina, en el desarrollo del seguro social, la vía alternativa antecedió a lo que

luego se convirtió en el camino hegemónico para el desarrollo de la asistencia
médica; surgían expresiones de solidaridad mecánica surgida desde abajo. Esta
modalidad llamada de Socorros Mutuos (mutuales) de carácter no estatal, era una
asociación voluntaria en la que los miembros aportaban a un fondo común para
recibir ciertos beneficios en el momento que lo necesitaran. A l principio se
organizaban por nacionalidad de origen de los inmigrantes que las creaban, luego
por rubro laboral. Promovían la integración vertical de financiación y provisión. Las
primeras constituciones nacionales no incluían la proclamación del Derecho a la
salud ni derechos sociales, en Argentina lo incorporan en 1949.
Antes del seguro socialm la salud no constituía un Derecho y la asistencia médica
pública no superaba un asistencialismo de corte residual. La lugra gremial priorizó a
la conquista de la salud como un derecho. En los paises que hay más de un seguro
(Argentina) se promovió la libre elección del asegurador. Se abandonó la integración
vertical entre financiador y proveedor para favorecer la consolidación de un mercado
de prestaciones médicas transformando lo que era un gasto directo en un gasto
indirecto. Se buscó incorporar regímenes de cobertura no contributivos para incluir
sectores de la economía informal.
2.2 El estado de Bienestar: A medida que el mercado de trabajo formal crecía el
seguro social como esquema de protección se expandía y redefinia. Las guerras en
Europa ocasionaron una transformación en el comportamiento de las personas y
afectaron el funcionamiento de los esquemas de protección social. Se formuló la
salud como un derecho universal y el acceso a los servicios pasó a ser garantizado
y financiado con recursos públicos.
Se diferencia el sistema de “seguro social” del de “seguridad social”, aunque en
América Latina se usa como sinónimo. El modelo universalista o de seguridad social,
involucra la adopción del Welfare State, caracterizado por financiación pública con
recursos procedentes de impuestos y acceso universal a los servicios que son
suministrados por proveedores públicos.
2.3 El estigma de la fragmentación de las respuestas sanitarias en Argentina: ¿Por
qué Argentina no siguió la trayectoria de los países Europeos desde el Seguro Social
hacia el Estado de Bienestar? porque la integración social resultó incompleta.
Coexistieron dos edificios diferentes de protección social en salud (asistencia pública
y seguro social); hubo una dificultad en construir puentes de integración entre ambos
subsistemas, sumado al surgimiento de un tercer edificio, la Medicina Prepaga.
En 1943 la Salud Pública se identificó como problema de interés específico con la
creación De la dirección Nacional de salud pública y asistencia social que en 1949 se
transformó en ministerio.
Con los gobiernos de perón configuraron un punto de inflexión rotundo en el curso de
las políticas. tan estas respuestas fragmentadas se consolidan. por un lado la
inclusión social junto a la expansión de los Derechos sociales en general
aproximándose al modelo del estado de bienestar; por otro lado se expande la lógica
del seguro social focalizado en un grupo de trabajadores formales asalariados.
Es posible identificar avances en cada una de las tres dimensiones. en términos de
política de salud el país alcanzaba su apogeo por primera vez había una política
integral e integrada de salud con un plan analítico(1946).
La gestión de Carrillo al mando de la cartera sanitaria se institucionaliza una
Concepción propia de la medicina social. durante el primer plan quinquenal de
 20

desarrollo se sancionan leyes que garantizan la financiación y sostenibilidad de los

servicios públicos para ofrecer asistencia médica, completa y gratuita a la población
no pudientes, y tarifas reducidas a la población con mejor posición económica.
Esta expansión segmentada y contrapuesta de los servicios de salud condujo a que
se eluda la referencia a un estado de bienestar en Argentina. Belmartino habla de un
“estado de compromiso” y Fanfani de un “Welfare State a la criolla”.
El sindicalismo se encuentra en la base del estado de compromiso, representa la
diferencia más importante con las condiciones vigentes bajo el estado liberal;
constituirá un dato en la forma de organización de los sistemas de salud y atención
médica.
La predisposición a incorporar nuevos actores en el debate sobre las políticas
públicas permite la inclusión de modelos técnicos modernos en la gestión del estado.
el gobierno asume un amplio conjunto de funciones en el área de salud, al mismo
tiempo, persisten instituciones de salud propias a la Argentina liberal, de poca
vinculación con la política estatal, de carácter clientelista y de baja racionalidad en su
gestión.
3. El Estado desarrollista y la salud: El rol distribucionista del Estado es reemplazado,
en el desarrollismo, por el de garantizar la acumulación del capital. Las propuestas
de descentralización y desburocratización incluyen trasladar bajo la responsabilidad
de los estados provinciales la administración de la red hospitalaria nacional.
4. El Estado Neoliberal y la salud: El modelo de estado burocrático- autoritario que se
instala en la Argentina a partir de 1976 ASUME características fundacionales y
desarrolla todos sus esfuerzos en erradicar las bases del estado de compromiso que
asumió funciones de intervención.
la esencia del modelo neoliberal en salud consiste en implantar una definición de
salud como mercancía, un bien de consumo; para eso se debían instaurar flujos
estables de financiación pero con una mínima intervención del estado. las acciones
fueron:
a)Fragmentar al sistema: Eliminación del Sistema Nacional Integrado de Salud
(eliminando financiacion entre lo público y el seguro social).
b)Descentralizar los servicios: Establecimientos nacionales pasan a provinciales o
municipales.
c)Fortalecimiento del sector privado: Por default. Al reducir la financiación de los
servicios públicos, disminuyen su respuesta.
d)Focalización de la provisión Pública: Htal público exclusivo de la población de
recursos más bajos y sin otra cobertura.
e)Arancelamiento de servicios públicos: con la democracia esto se fue revirtiendo
aunque despareja en las jurisdicciones.
f)Abordaje tecnocrático: El funcionamiento y construcción de políticas sanitarias es
sólo de especialistas.
4.1 Obstáculos en la democratización de las políticas de salud en Argentina:
Con la recuperación de la Democracia se intenta integrar al sistema a través de un seguro
Nacional de salud por medio de la unificación financiera del sistema, admitiendo una oferta
pluralistas de servicios de atención médica. Por otra parte, se proponía universalizar la
cobertura del seguro de salud complementando los aportes y contribuciones con fondos
públicos; Esto fue muy resistido por los sectores sindicales.
gran parte de los componentes neoliberal permanecen hoy:
 21

a) en primer lugar un crecimiento progresivo de la oferta de servicios privados de

salud.
b) segundo lugar creció de forma sostenida y estimulada por el estado, la cobertura de
la medicina prepaga; descreme de las obras sociales es: de hacia empresa prepaga
los aportes del seguro social
c) La regulación de la medicina prepaga reafirma la noción de la salud como una
mercancía.
d) perduran acciones que fragmentan al sistema.

III. trayectorias históricas en la organización de los servicios de salud en Argentina:

pueden identificarse en nuestro país cuatro modelos de estado en relación a las políticas de
salud.
➔ el primero (liberal), la salud es totalmente subsidiaria del estado se limita a
garantizar que está no afecta el ritmo natural del mercado. financiamiento privado por
vía de donaciones, la salud No constituye un derecho de la población.
➔ segundo ( década del 40) nuevo compromiso, salud como algo público. Los de
sociales y de salud se expanden pero el acceso no se plantea de manera universal
sino de forma regulada por el estado. la coexistencia de acciones públicas con el
desarrollo del sistema de seguro de salud ( obras sociales) fragmenta el sistema. la
modalidad financiera Son recursos fiscales y contribuciones sobre el salario.
➔ tercer modelo, sistema de salud comienza a ser descentralizado con la transferencia
de los hospitales nacionales a las provincias en 1957. al año siguiente son devueltos
a nación por causa de la Baja capacidad técnica y financiera de las provincias.
➔ cuarto modelo, neoliberal, políticas públicas bajo el régimen autoritario. incorpora la
contención del gasto, focalización, descentralización de los servicios e intenta
introducir una cuña en el sistema solidario de seguridad social.
se consolidan las tendencias hacia la descentralización y la desmercantilización
mínima de los servicios, incorporando la terciarización y la compra y venta de
servicios desde la Esfera pública.
la modernización del estado y los estilos económicos y sociales contemporáneos
repercuten en el campo de la salud.

Conclusiones: La historia de la organización de los servicios de salud en Arg puede ser

contada como una dinámica de avances y retrocesos hacia un sistema integrado. Se
pueden identificar 3 grandes hitos en la búsqueda de la integración del sist. de salud
Argentino.
➔ El 1ro, proyecto de un servicio nacional de salud centralizado que compartía parte
de su capacidad instalada y sus recursos humanos con un sistema extendido de
múltiples seguros sociales.
➔ 2do proyecto integrador buscando la integración, en forma descentralizada y con
comando provincial.
➔ 3er proyecto unificar la financiación de manera de universalizar un esquema de
múltiples seguros que brindan las mismas protecciones. Los tres subsectores
(público, Obras sociales y prepagas) reconocen que hace falta quebrar esta
hegemonía de la salud como mercancía
 22

Un largo camino hasta la Ley Nacional de Salud Mental - Alicia Stolkiner

El texto puntúa algunos hitos en las propuestas de atención en salud mental en la Arg
contextuándolos en el marco de las concepciones y políticas de salud en sucesivos
períodos.
→ Primer etapa: fundación del Estado Nacional (1853) hasta el primer gobierno peronista,
en el que se refunda el sistema de salud argentino. Un estado liberal clásico como
herramienta de una élite dominante gestada por la apropiación violenta de la tierra, el
sujeto era el ciudadano que ostentaba derechos civiles y políticos individuales, pero había
cantidad de excepciones, a los “fracasados” no trabajadores, el estado preveía asistencia
para el ordenamiento social, pero no derechos; NO EXISTIA LA IDEA DE LOS
DERECHOS SOCIALES, era ejecutado por beneficiencias. Se crean instituciones propias
de los estados liberales nacientes: asilos, orfelinatos, hospitales y, entre ello, los primeros
hospitales psiquiátricos; Las instituciones de internación adquirían un enfoque médico-
científico.
Los trabajadores que comenzaban a sindicalizarse crearon las primeras mutuales o
sociedades de socorros mutuos.
1929 se creó la Liga Argentina de Higiene Mental, formuló las primeras críticas a los
manicomios, específicamente a su hacinamiento y maltrato.

→ Surgimiento del peronismo: introdujo una nueva lógica de políticas sociales basada en la
idea de derechos y “dignificación”. En salud fue un momento refundacional del sistema de
asistencia: se creó primero la Secretaría y en 1949 el primer Ministerio de Salud del país
(Dr.Carrillo). Período de “mayor presencia estatal en el sector, (aspectos reguladores y en
lo relacionado con la capacidad instalada del subsector público). También el de mayor
eficacia redistribucionista de la actividad estatal en el interior del sector. El Ministro Carrillo
propuso designar como “enfermos mentales” a quienes hasta ese momento se nombraba
como “alienados” e internarlos en hospitales generales. Se realizó el primer congreso
argentino de psicología en 1954 y se creó la primera carrera de psicología universitaria.
En 1942 se creó la asociación psicoanalítica argentina, institucionalizando la entrada de
una teoría y una práctica que se incorporaría de manera singular a la cultura. bajo la
influencia de la propuesta desarrollista promovida por USA se introdujeron propuestas de
“modernización” en el campo de la salud mental acorde a idearios de la posguerra. Así
crearon las carreras psicológicas, se propusieron medidas políticas de reforma psiquiátrica
y se creó el Instituto Nacional de Salud Mental (1957), durante la dictadura de Juan Cralos
Ongania (1966-1970) se elaboró el Primer Plan Nacional de Salud Mental (1967), que tomó
cómo modelo el Programa Federal de Psiquiatría Comunitaria y la Ley Kennedy de 1963
en EEUU. Mientras en los demás países iniciaba el proceso de desmanicomialización, en
Argentina llegaba cómo propuesta tecnocrática durante la dictadura. El plan propone la
externación de los grandes hospitales psiquiátricos y la implementación de un sistema
descentralizado de atención mediante centros periféricos, también impulsaba el trabajo
sobre los factores patógenos de la comunidad.
En 1957 Goldemberg creó el Servicio de Salud Mental Comunitaria en el Hospital de
Lanús. Durante el último golpe cívico-militar, los servicios de salud mental se replegaron a
la atención individual. No obstante, los equipos psico asistenciales que acompañaron a los
organismos de DDHH produjeron teorías y prácticas sobre la atención de los efectos del
terror de estado.
 23

Luego, en los sucesivos gobiernos de N. Kirchner y C. Fernandez, aparecieron nuevos

actores: las organizaciones de derechos humanos y las de usuarios y familiares, que
desequilibraron la tradicional puja corporativa anterior. Años de debate e intentos, de
experiencias parciales y de lucha parecen cuajar en un momento propicio para intentar una
transformación necesaria.