GLOMERULOPATIAS

DR JOSE FIGUEROA MEJIA

MEDICO NEFROLOGO
 Enfermedades glomerulares
Genética / Hereditaria
Etiología Trastorno inmunológico

Patogenia
Presentación Genética / Inmunología Anatomía
clínica patológica

Enfermedad glomerular

Pronóstico

Curación Cronicidad Muerte renal

 Mecanismos inmunológicos de las
glomerulopatías
Activación “in situ” de Depósito de complejos antígeno-
anticuerpos frente a antígenos anticuerpo originados en la Activación primaria de los
glomerulares circulación linfocitos T
(Enfermedad anti-MBG) (Enfermedad por C.I. Circulante) (Lesiones mínimas)

Liberación de mediadores de
la inflamación

Activación de la coagulación Activación del complemento

Lesión glomerular
 Enfermedades Glomérulares

Síndromes glomerulares

• Síndrome nefrótico
• Síndrome nefrítico
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva
• Glomerulonefritis crónica
Enfermedades Glomérulares

Clasificación

1. Inmunológica

2. Histológica

3. Clínica
 Clasificación Inmunológica
1. Enfermedades por inmunocomplejos
1.1. Por inmunocomplejos circulantes
Nefropatía IgA (E. De Berger)
Púrpura de Schonlein-Henoch
Nefritis LES
Endocarditis bacteriana
1.2. Por inmunocomplejos “in situ”
GN post-estreptocócica
GN membranosa
2. Enfermedades por Ac. Antimembrana basal glomerular
S. de Goodpasture
GNRP idiopática
3. Enfermedades mediada por células
GN a cámbios mínimos
Glomerulonefritis focal y segmentaria
Clasificación Histológica

Glomerulonefritis Idiopáticas
1. Cámbios mínimos
2. Focal y segmentaria
3. Mesangioproliferativa (IgA)
4. Mesangioproliferativa (IgM)
5. Aguda proliferativa
6. Membranoproliferativa
7. Membranosa
8. Con células en semiluna
9. Glomeruloesclerosa crónica
 Grandes Síndromes Glomerulares
(Clasificación Clínica)

1. Anomalías glomerulares asintomáticas

2. Síndrome nefrótico
3. Síndrome nefrítico
4. Glomerulonefritis rápidamente progresiva
5. Glomerulonefritis crónica
 Síndrome Nefrótico
• Proteinuria > 3-3.5 g/24 horas
• Hipoalbuminemia
• Edemas
• Hiperlipemia

Es el resultado de una gran alteraciòn de la

permeabilidad glomerular.
 Síndrome Nefrótico
Etiopatogenia
1. Glomerulopatías idiopáticas
2. Glomerulopatías secundarias
2.1. Enfermedades multisistémicas (LES, amiloidosis, etc.)
2.2. Enfermedades metabólicas (diabetes mellitus,...)
2.3. Neoplasias
2.4. Fármacos
2.5. Infecciónes
 Síndrome Nefrótico
Fisiopatología
Permeabilidad glomerular aumentada

Inhibidores coagulación PROTEINURIA Ig Infecciónes

(Antitrombina III)
Albuminuria Malnutrición
Hipercoagulabilidad Catabolismo protéico
Hipoalbuminemia
(tromboembolia) Síntesis hepática

Síntesis hepática Presión oncótica Síntesis hepática

Procoagulantes LDL
(fibrinógeno) Volumen vascular
Hiperlipemia
Retención renal de Na
Hipovolemia
IRA Edema Normovolemia/hipervolemia
 Síndrome Nefrótico
Fisiopatología
Posibles mecanismos de formación de edemas
Permeabilidad Glomerular Retención primaria de Na+
Proteinuria Hipervolemia
Hipoalbuminemia Inhibición sistema
Renina-angiotensina
Desplazamiento de agua
Presión arterial
ADH Activación simpática

Activación sistema Alteración

Renina-angiotensina Fuerzas F-Starling
tisulares
Retención renal
secundaria de H2O e Na+ EDEMA
 Síndrome Nefrítico
Proceso renal agudo que se manifiesta por:

• Hematuria + cilindros hemàticos

• Proteinuria moderada (< 2.5 g/24 horas)
• Insuficiencia renal (oliguria, azoemia)
• HTA
• Edemas
 Síndrome Nefrítico
Etiopatogenia
Glomerulonefritis idiopáticas
• GN aguda proliferativa
• GN mesangioproliferativa (IgA)
• GN membranoproliferativa
Glomerulomefritis infecciosa
• GN post-estreptocócica
• Endocarditis bacteriana
• Abscesos
•Hepatitis B e C
Asociadas a enfermedades sistémicas
• LES
• S de Goodpasture
• Vasculites sistémicas

Carcinomas, linfomas, fármacos

Fisiopatología del edema nefrítico
Daño glomerular inmunológico
(Activación del complemento, exudación de leucocitos, proliferación celular)

Hematuria  Filtrado glomerular Proteinuria

Uremia
Ingesta de sal
Reabsorción distal de Na

Retención de agua y Na

 Volumen del LEC (congestión vascular)

Edema HTA
 Enfermedades Glomérulares

Glomerulonefritis Rápidamente Evolutiva

Deterioro rápido (días-semanas) de la función renal (>50%),

Acompañado de características de S. nefrítico.

Con frecuencia asociado a oliguria extrema (dialisis!!).

El sustrato histològico muestra:

proliferación de las células epiteliales (o extracapilares),
en forma de semiluna,
Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva
Etiopatogenia
Por Ac. Antimembrana basal glomerular (20%)
Idiopática tipo I
S. de Goodpasture
Por inmunocomplejos (40%)
Idiopática tipo II
Nefropatía IgA
GN mesangiocapilar
Asociada a enfermedades sistémicas
LES, E. Shölein-Henoch
Asociada a enfermedades infecciosas
Sin depósitos glomerulares (40%)
Idiopática tipo III pauciinmune
Asociada a vasculitis
 Glomerulonefritis Crónica
Deterioro lento y progresivo de la función renal por afectación
primaria del glomérulo

Vía final común de muchas glomerulopatías agudas

Evoluciona a una IRC terminal

Clínica: azoemia, anemia, HTA y proteinuria. Riñones pequeños

Histología:
Hialinización y esclerosis glomerular
Atrofia tubular
Esclerosis arteriolar
Inflamación y fibrosis intersticial
 Enfermedades Glomérulares

Anormalidades
asintomáticas

Síndrome GNRP Síndrome

nefrítico nefrótico

GN crónica
 Enfermedades Glomérulares
Síndrome Nefrótico Síndrome Nefrítico
Proteinuria > 3.5 g/d < 2.5 gd

Hematuria Si Si

HTA

Edemas

Hiperlipemia Si No

Azoemia Variable Variable

Alcázar R, Nefrología Clínica, Hernando L Ed, 2003
Entidades Clínicas que cursan
con Síndrome Nefrótico
– CAMBIOS MÍNIMOS

– GN FOCAL Y SEGMENTARIA

– NEFROPATIA MEMBRANOSA

– GN MESANGIOCAPILAR
 CAMBIOS MÍNIMOS
• EPIDEMIOLOGIA:
– Mas frecuentre en niños: 70 a 90% de casos de SN
en < de 10 años
– 10a 15% de SN Primario en el adulto.
– La prevalencia es mayor en varones: 2 a 3:1
• PATOGENIA
– Desconocida. Parece ser un trastorno primario de
los podocitos.
– Se piensa que subyace una alteración en las
respuestas inmunes mediadas por linfocitos T.
– Hibridomas de celulas T Humana de pactes con
GMNCM produce un factor de permeabilidad
glomerular
– Causas secundarias: Linfoma de Hodgkin, AINEs,
litio.
CLÍNICA

Proteinuria súbita----edema
Síndrome nefrótico habitualmente córtico-sensible.
Principal causa de síndrome nefrótico en los niños
Función renal y TA normal. En adultos hasta 1/3 son HTA.
Sedimento normal o con microhematuria (1/3 de los casos)
Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables.
Electroforesis en orina: Albuminuria selectiva.
La asociación con IRA reversible es mas frecuente en adultos.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

->90% responden a corticoides: (prednisona)

Niños: 60 mg/m2/dia
Adultos: 1mg/kg
-Remisión de proteinuria en 4 a 6 semanas.
-Respuesta al tratamiento: desaparición de proteinuria al
menos 3 días (tira reactiva).
-Mantenerse por 6 semanas:reducción paulatina.
-Las recaídas son frecuentes (> 50 %)
La ciclofosfamida o la ciclosporina es eficaz en los casos
resistentes a esteroides o corticodependientes.
No suele evolucionar a la insuficiencia renal
(excepcional en niño, hasta en un 14 % en adultos).
 CAMBIOS MÍNIMOS

• FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO

– Ausencia de edemas: mejor pronóstico, menos recaídas.
– Edad: Respuesta a corticoides más precoz en el niño. Mayor % de
recaídas en el niño
– Sexo y raza: Más recaídas en el sexo femenino. Peor evolución en raza
negra.
– HLA: DR3/DR7 ó Dq2 mayor frecuencia de corticorresistencia o
recaidas. DR2, DR6, Dq1, menos recaídas.
– Respuesta a corticoides. El 80% de los corticorresistentes
evolucionarán a la insuficiencia renal.
– Número de recaídas. Duración de la remisión.
– Histología: proliferación mesangial, hipertrofia glomerular.
 CAMBIOS MÍNIMOS

• NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO:

– El tratamiento inicial y de recaídas está muy estandarizado.

(ISKDC).
– Cochrane 2004. Mínimo 3 meses

– Corticoresistencias y corticodependencias
• Ciclofosfamida de elección
• CsA
• Tacrolimus
• MFM
• Levamisol
 GN FOCAL Y SEGMENTARIA

• DEFINICIÓN
– Entidad clínico-patológica con diversas etiologías y mecanismos
patogénicos que producen una expresión histológica común: lesiones de
esclerosis en un porcentaje variable de glomérulos que afecta a una
parte de los mismos.
– Causa más frecuente del síndrome nefrótico en adultos de raza negra
– Incidencia en aumento en algunos paises (USA), sobre todo a expensas
de las formas “colapsantes” en raza negra.

• ETIOLOGÍA
– Primaria
• Esporádica
• Formas familiares
– Secundaria
 GENETICA DE LA GNFS
PODOCITO ENFERMEDAD GEN CROMOSOMA
GNSF Familiar AR
Formas esporádicas
PODOCINA NPHS2 1q25-31

Síndrome Nefrótico
Congénito Finlandés
NPHS1 19q13-1
NEFRINA
GNSF Familiar AD
Alfa Actinina 4 19q13
Alpha-
actinina 4

FSGS2 11q21-22
?
CD2AP
 GN FOCAL Y SEGMENTARIA

• PATOGENIA
– Desconocida en las formas idiopáticas. Un factor soluble
permeabilizante parece ser el responsable.
• CLÍNICA
– Proteinuria en rango nefrótico en la mayoría de los casos
– Microhematuria en el 50 % de los casos
– HTA en el 25-50 %
– Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables. El
complemento es normal.
 GN FOCAL Y SEGMENTARIA
• PRONÓSTICO
– Formas primarias:
• La proteinuria tiene un importante valor pronóstico. Proteinurias
masivas se asocian a enfermedad renal severa en el 50 % a los 10
años.
– Formas secundarias:
• Variable, pero habitualmente de lenta evolución.

• TRATAMIENTO
– Formas primarias no familiares: Hasta un 40 % responden a un
tratamiento prolongado con corticosteroides (6 meses)
– Ciclosporina o tacrolimus en corticodependientes o
corticorresistentes.
– MFM
– Aféresis terapéutica en los casos de recurrencia tras el
trasplante.
 NEFROPATÍA MEMBRANOSA
• EPIDEMIOLOGÍA
– Causa más frecuente de SN en el adulto y en el anciano.(25%)
– Pico de incidencia en la 4ª a 6ª década de la vida.En > de 60
años el
30% esta asociado a neoplasia.
. En Niños : HEP B,LES
• ETIOLOGIA
– Idiopática: Lo más frecuente (60-85%)
– Secundaria:
• Indistinguible clínicamente de la anterior. Histológicamente la
presencia de depósitos en las regiones subendoteliales y
mesangiales orienta a una
- Neoplasias etiología
(tumores secundaria.
sólidos)
- L.E.S.
- Artritis Reumatoide
- Fármacos (penicilamina, oro, tiopronina, captopril, AINEs)
- Hepatitis B, Hepatitis C
- Sifilis
- Sarcoidosis

• PATOGENIA.
– Enfermedad autoinmune debida a anticuerpos dirigidos a una
proteina desconocida de los podocitos. (endotelina I o III)
 PATOGENIA

DEPOSITOS DE INMUNOCOMPLEJOS EN LA ZONA

SUBEPITELIAL DE LOS CAPILARES GLOMERULARES

PROTEINURIA

ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRAMA BASAL

GLOMERULAR
 PATOGENIA

DEPOSITOS DE INMUNOCOMPLEJOS (IC) SUBEPITELIALES DE LOS

CAPILARES GLOMERULARES

Se desconocen los mecanismos patogénicos , así como la naturaleza de

los anfígenos implicados en los depósitos.

Los antígenos nefritogenicos pueden ser exógenos o endógenos

ENDOGENOS: nefritis pasiva de HEYMANN (ratas Ag : megalina) :

resultado de la unión de los Ac frente a las glucoproteinas producidas
por las cllas epiteliales viscerales , con la posterior acumulación de
grandes cantidades de IC en la región subepitelial.
- In vitro: Ac frente a las paredes capilares glomerulares normales
- Ac contra endotelinas I y III .

EXOGENOS:Ag forma parte de IC circulantes pre formado q posteriom se

le unen Ac para formar inmunocomplj in situ.
 PATOGENIA

PROTEINURIA (nefritis pasiva de HEYMANN )

INMUNOCOMPLEJOS ACTIV COMPLEMENTO

C5b-C9 (complej de ataque a la membr)

Producc de compuestos
reactivos O2
Lesiones mediadas x C a las
cell epiteliales y MB
Peroxidacion lipidica de
proteinas de la MB y del Proteinuria no selectiva:
colageno tipo IV perdid de seleccin
de carga y tamaño
 PATOGENIA

ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRAMA BASAL

GLOMERULAR

Disminución de la actividad fibrinolitica por la

estabilización d la actividad del inhibidor I del plasmiogeno
(PAI-I) y de la vitronectina en los depósitos subepiteliales.

OTRAS TEORIAS: HLA DR3 clase II se Rx GMN

membranosa. Si se hereda ese alelo el Rx aumenta 12
veces.
 NEFROPATÍA MEMBRANOSA

• CLÍNICA
– Síndrome nefrótico de curso insidioso (80%). La proteinuria
suele oscilar entre los 5 y los 10 gramos/24h
– El resto cursa con proteinuria asintomática con o sin
hematuria.
– Microhematuria en el 50 % de los adultos
– HTA hasta en el 30 %, especialmente si insuficiencia renal
– Función renal bien preservada al inicio del cuadro

• NM PARANEOPLASICA
– Especialmente en varones de edad superior a 50 años
– Casi siempre cursa con síndrome nefrótico bien establecido
– 40-45 % manifiestan el síndrome nefrótico antes de
diagnosticar la neoplasia. En un 40 % la neoplasia se
diagnostica a la par que el síndrome nefrótico.

JNEPHROL 2000; 13: 291-316

 NEFROPATÍA MEMBRANOSA

• PRONÓSTICO
– 30- 40 % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15
años.
– 30 % entran en remisión parcial o completa de forma
espontánea.
– Factores de mal pronóstico:
• Sexo (varón)
• Edad > 50 años
• Proteinuria severa: > 7 g/24h
• Insuficiencia renal

• TRATAMIENTO
– IECAs y/o ARAII
– Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil):
Controvertido.
• En todos los casos: Ponticelli
• Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga
• En ningún caso: Schieppati
 NEFROPATÍA MEMBRANOSA

• PRONÓSTICO
– 30- 40 % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15
años.
– 30 % entran en remisión parcial o completa de forma
espontánea.
– Factores de mal pronóstico:
• Sexo (varón)
• Edad > 50 años
• Proteinuria severa: > 7 g/24h
• Insuficiencia renal

• TRATAMIENTO
– IECAs y/o ARAII
– Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil):
Controvertido.
• En todos los casos: Ponticelli
• Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga
• En ningún caso: Schieppati
 TRATAMIENTO

CORTICOIDES

-US COLLABORATIVE STUDY:

Prednisona: 100-150 mg/dias alternos/ 8 ss: dismin la
proteinuria tansit < 2g /d
Recidiva:aumentar dosis x 1 mes post descens progr

-Pulsos de metilprednisolona: 1 gr/d/ 5 dias------cont c/

prednisona VO: mejoria de Fx renal x 6m. Y dism de la
proteinuira. A largo plazo: 1/3 IRC // 1/3 IMA

EVIDENCIA: NO RECOMIENDA EL USO DE CORTICOIDE

VO TTO GMNI. (se: minoria se beneficia)
 TRATAMIENTO
CITOTOXICOS

PONTICELLI Y COLS: Clorambucil + corticoide

pulsos metilprednis:1gr/d/3 primer dias/c mes

+
corticoide VO/diario:
metilprednis:0.4mg/kg/d o
prednisona:0.5mg/kg/d
+
Clorambucil: alternando c/mes: 0.2mg/kg /d

RESULTADOS: 83% remision total o parcial proteinuira// Fx

renal se mantuvo// en 10 años probab de mantener Fx renal:
92% (vs 60%)// NO TIENE RELEVANCIA ESTADIST A LARGO
PLAZO.

- C/ CICLOFOSFAMIDA: = eficaz q clorambucil. En ocasiones

c/< efectos secundarios
 TRATAMIENTO
OTRAS MODALIDADES

-AZA + PREDNISONA: No efectos positivos

- Inmunoglobulinas IV: requiere < estudios

- CyA: 4-5 mg/kg/d: dism proteinur//estab Fx renal, pero

proteinur aumenta al suspender tto // Util en casos de
GMN refractarios.

-MMF: en casos de GMN refractarios. USO RESTRINGIDO

-BIOLOGICOS: Ac monoclonales contra C5 // Ac frente clls B

-TTO apoyo: IECA// ARAII //Hipolipemiantes // anticoagulantes

 GN MESANGIOCAPILAR o
MEMBRANOPROLIFERATIVA

• DEFINICION
– Enfermedad glomerular crónica de curso clínico
variable, cuya característica predominante es la
proliferación mesangial junto con engrosamiento de
la pared capilar glomerular e hipocomplementemia.
– Puede ser primaria o secundaria.
• TIPO I
– Mediada por inmunocomplejos
• TIPO II
– Menos frecuente. En modelos animales y en algunas familias
se asocia a un déficit del Factor H del complemento
• TIPO III
– Mediada por inmunocomplejos

Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418

 GN MESANGIOCAPILAR

• FORMAS SECUNDARIAS
– INFECCIONES – NEOPLASIAS
• Estreptococo* • Carcinoma, linfomas
• VHB, VHC • Disproteinemias
• Endocarditis – METABÓLICAS
• Tuberculosis • Déficit a-1-antitripsina
• VIH, otras.
• Déficit complemento
– ENF AUTOINMUNES • Hipogammaglobulinemi
• LES* a
• Esclerodermia – OTRAS
• Crioglobulinemia • Enf. Células falciformes
• Sjogren
• Sarcoidosis
• Lipodistrofia parcial*
* Asociadas al tipo II
Santana H, Nefrología Clínica 2003
Hasta el 80 % de los pacientes
con GNMC tipo I tienen una
infección por VHC subyacente. GN MESANGIOCAPILAR
• FORMAS SECUNDARIAS
– INFECCIONES
• Estreptococo*
• VHB, VHC
• Endocarditis
• Tuberculosis
• VIH, otras.
– ENF AUTOINMUNES
• LES*
• Esclerodermia
• Crioglobulinemia
• Sjogren
* Asociadas al tipo II
– NEOPLASIAS
• Carcinoma, linfomas
• Disproteinemias
– METABÓLICAS
• Déficit a-1-antitripsina
• Déficit complemento
• Hipogammaglobulinemi
a
– OTRAS
• Enf. Células falciformes
• Sarcoidosis
• Lipodistrofia parcial*
Santana H, Nefrología Clínica 2003
 GN MESANGIOCAPILAR

• CLÍNICA Y DATOS DE LABORATORIO

– Síndrome nefrótico con hematuria (50 %)
– Síndrome nefrítico (25 %)
– Alteraciones asintomáticas (25 %)
– HTA 30 %
– Alteraciones en el complemento C3
• Descendido en el 50 % del tipo I al diagnóstico (C3 y C4)
• En casi todos los casos del tipo II
• C3nef presente en el 60 % del tipo II y en el 30 % del tipo I
– Anemia desproporcionada para el grado de afectación renal
• PRONÓSTICO
– Evolución a la insuficiencia renal. 60-75 % en diálisis a los 10
años.
– En ocasiones se producen remisiones clínicas espontáneas.

Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418

 GN MESANGIOCAPILAR

• TRATAMIENTO

– FORMAS PRIMARIAS. No hay consenso

• Corticoides
• Antiagregantes plaquetarios

– FORMAS SECUNDARIAS
• Tratar el proceso de base.
• Interferón y ribavirina para los casos asociados a VHC.

Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418