Ackerman Eye and Ocular Adnexa Traducido

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Anexos oculares y oculares
45 Carlos G. Eberhart
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
Introducción, 2112 Tumores primarios, 2122
Anatomía normal, 2112 Tumores metastásicos, 2126
Párpados, 2113 Conjuntiva, 2126
Anomalías del desarrollo, 2113 Anomalías del desarrollo, 2127
Inflamación, 2113 Quistes, 2127
Quistes, 2114 Degeneración, 2127
Tumores y lesiones similares a tumores, 2114 Enfermedad de injerto contra huésped, 2128
Glándula lagrimal, 2117 Inflamación, 2128
Enfermedad de Mikulicz/enfermedad relacionada con IgG4, 2118 Tumores y condiciones similares a tumores, 2128
Síndrome de Sjögren, 2118 Tejidos intraoculares, 2131
Tumores y condiciones similares a tumores, 2118 Melanoma maligno, 2131
Vías lagrimales, 2118 Retinoblastoma y lesiones relacionadas, 2134
Canaliculitis y dacriocistitis, 2118 Tumores linfoides y condiciones tumorales, 2137
Mucocele, 2118 Otros tumores primarios, 2137
Dacriolitiasis, 2119 Tumores metastásicos, 2138
Tumores, 2119 Citología, 2138
órbita, 2120
Oftalmopatía tiroidea, 2120
Procesos inflamatorios, 2120
La glándula lagrimal es en gran parte de tipo seroso, con un componente
Introducción mucinoso menor en la porción ductal y una capa de células mioepiteliales en
Este capítulo cubrirá principalmente aquellas entidades que llaman la los conductos periféricos más grandes. Además de la glándula lagrimal
atención del patólogo quirúrgico; por lo tanto, se excluirán la mayoría de las principal en la órbita, las glándulas lagrimales accesorias de Wolfring y
entidades no neoplásicas de los tejidos intraoculares. Las distrofias y Krause están presentes en la base de la placa tarsal y el fórnix conjuntival,
condiciones degenerativas de la córnea también representan un tema respectivamente. Los conductos lagrimales permiten que las lágrimas
complejo que no se tratará aquí. Para una descripción más detallada de producidas por la glándula lagrimal sean transportadas desde el ojo hasta la
estas y otras enfermedades, se remite al lector a uno de los muchos libros cavidad nasal. Las lágrimas entran desde la superficie ocular hacia el punto
de texto especializados disponibles.1–7 Como con todos los especímenes lagrimal superior o inferior y drenan a través del canalículo hacia el saco
quirúrgicos, una descripción completa de la lesión y una historia clínica lagrimal y luego hacia el conducto nasolagrimal, que desemboca en la
significativa son invaluables. Las fotografías clínicas son especialmente útiles cavidad nasal. El canalículo está revestido por epitelio estratificado no
en la patología oftálmica. queratinizado, mientras que tanto el saco lagrimal como el conducto
nasolagrimal están revestidos por epitelio cilíndrico estratificado que contiene células caliciformes
La órbita contiene, además del globo ocular y la glándula lagrimal, las
Anatomía normal Los párpados
siguientes estructuras: el nervio óptico y su cubierta meníngea, la cápsula
se dividen en una porción cutánea y otra conjuntival. de Tenon, los músculos extraoculares, los vasos sanguíneos y una delicada
El primero está compuesto por epitelio escamoso estratificado y el segundo estructura de tejido conjuntivo fibroadiposo.
por un epitelio conjuntival mucho más delgado. Además de las unidades La conjuntiva es una membrana mucosa delgada que recubre la superficie
pilosebáceas estándar, los apéndices cutáneos de los párpados incluyen interna de los párpados y la mayor parte de la superficie anterior del globo
glándulas sebáceas de Zeis, glándulas apocrinas de Moll y glándulas ocular. El epitelio conjuntival se compone de dos a cinco capas de células
sudoríparas ecrinas, así como las grandes glándulas sebáceas de Meibomio columnares que descansan sobre una lámina basal continua. Este epitelio
incrustadas en la placa tarsal fibrocelular gruesa. contiene melanocitos y células caliciformes secretoras de mucina.
2112
Tejidos intraoculares 45
Resumen
El ojo y los anexos oculares contienen varias estructuras especializadas, así como tejidos
similares a los que se encuentran en otras partes del cuerpo. Por lo tanto, la patología en esta
región representa una mezcla de entidades únicas y comunes. Este capítulo revisa la anatomía
y la histología normales del ojo, el párpado y la órbita, así como las enfermedades oftálmicas
neoplásicas y no neoplásicas que encuentran los patólogos quirúrgicos. No se cubren algunos
aspectos especializados de la patología ocular no neoplásica, incluidas las distrofias corneales.
Palabras clave
párpado
de la órbita del ojo
2112.e1
Párpados 45
La carúncula es una pequeña protuberancia carnosa que llena el espacio o la flacidez del párpado, conocida como ectropión, a menudo se corrige
triangular entre los márgenes mediales de los párpados superior e inferior. quirúrgicamente y da lugar a muestras que muestran pérdida de células
Está cubierto por un epitelio similar a la conjuntiva, pero contiene unidades caliciformes conjuntivales y metaplasia escamosa (fig. 45.3).
pilosebáceas y glándulas sudoríparas. El granuloma anular (nódulo pseudorreumatoideo) en ocasiones puede afectar
La córnea consta de seis capas distintas: epitelio, lámina basal epitelial, capa el párpado y la ceja y, en raras ocasiones, los tejidos epiescleral y orbitario;
de Bowman (una estructura acelular formada por fibras de colágeno que no pueden generalmente se presenta en niños y adultos jóvenes.9
regenerarse), estroma, membrana de Descemet (una lámina basal producida por El xantogranuloma necrobiótico con paraproteinemia se caracteriza por
las células endoteliales corneales subyacentes) y una sola capa de células muy múltiples nódulos o placas que afectan las áreas periorbitarias (incluidos los
planas conocidas como "endotelio", pero no relacionadas con el endotelio vascular. párpados) junto con otras partes del cuerpo. Con frecuencia se presenta una
Una región de progenitores epiteliales conocida como limbo rodea la córnea. disproteinemia, y las lesiones también pueden estar asociadas con mieloma
múltiple. Microscópicamente, los granulomas se caracterizan por “necrobiosis” de
La esclerótica gruesa encierra el globo y se compone principalmente de un colágeno junto con macrófagos espumosos y células gigantes de Touton.10
estroma colágeno denso mezclado con fibras elásticas ocasionales y fibroblastos
dispersos.
Los tejidos intraoculares comprenden el tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y
coroides), el epitelio pigmentario de la retina, la retina, el cristalino y los diversos
Chalación
compartimentos intraoculares. Una descripción detallada de estas estructuras y El chalazión es una lesión extremadamente común. Representa un lipogranuloma
cómo envejecen está más allá del alcance de este libro, pero se ha revisado que se desarrolla dentro y alrededor de una glándula de Meibomio como
recientemente.8 consecuencia de los efectos de la obstrucción. El material sebáceo que se
descarga en el tarso provoca una reacción inflamatoria granulomatosa intensa (fig.
45.4).
párpados Aunque el chalazión comienza como un proceso profundo, no pocas veces
La mayoría de los procesos patológicos que involucran los párpados son aquellos erupciona a través de la superficie conjuntival del párpado y
que afectan la piel en general y se consideran en detalle en los Capítulos 2 y 3.
Sin embargo, en este capítulo se da cierta consideración a aquellas lesiones que
son peculiares de los párpados o que se presentan problemas particulares en este
lugar.
anomalías del desarrollo
Los quistes dermoides suelen afectar el párpado superior a lo largo del margen
lateral de la ceja, donde el ectodermo queda atrapado durante la fusión ósea
embriológica y, a menudo, representan la extensión hacia delante de una masa
que es principalmente intraorbitaria (fig. 45.1). Microscópicamente, los quistes
están revestidos por tejidos epidérmicos y dérmicos bien diferenciados que
contienen todos los apéndices cutáneos habituales. La luz está llena de restos
queratinosos, sebo y pelos. En los lugares en los que estos contenidos han sido
expulsados a los tejidos circundantes, se puede observar una reacción inflamatoria
grave por cuerpo extraño (fig. 45.2).
Inflamación
La inflamación de los párpados (blefaritis) puede ser el resultado de infecciones
virales, bacterianas, rickettsiales, micóticas o parasitarias; irritantes químicos o
físicos; estados de hipersensibilidad; o trastornos dermatológicos sistémicos. Estos Figura 45.2 Quiste dermoide orbitario roto que contiene cabello con reacción a cuerpo extraño.
procesos inflamatorios rara vez se biopsian. eversión
Figura 45.3 Ectropión palpebral. El conducto de la glándula de Meibomio también está dilatado
Figura 45.1 Quiste dermoide del párpado superior derecho. (flecha).
2113
45 Ojo y anexos oculares
puede asociarse con un granuloma piógeno suprayacente. Por lo general, esta durante períodos prolongados, pueden invadir la órbita, la nariz o ambas, y puede
lesión se reconoce y trata fácilmente; sin embargo, si se desarrollan una o más ser necesaria la exenteración de la órbita. El examen microscópico de los
recurrencias después del legrado, se debe descartar un carcinoma sebáceo márgenes por sección congelada en el momento de la cirugía es una técnica útil
derivado de la glándula de Meibomio u otra neoplasia. para asegurar que se ha logrado la extirpación total del tumor.
Microscópicamente, el chalazión típico revela múltiples focos de inflamación
granulomatosa (fig. 45.5). En el centro de muchos de los granulomas hay pequeños Los carcinomas basocelulares surgen de la superficie cutánea de la
glóbulos de grasa, que en las secciones de parafina se presentan como espacios párpados y rara vez, si es que alguna vez, de la conjuntiva. Este punto tiene cierta
vacíos, redondos u ovoides. importancia diagnóstica, ya que un papiloma de la conjuntiva palpebral, o más
ominosamente un carcinoma sebáceo que afecta la conjuntiva y el borde del
párpado, puede parecerse al carcinoma de células basales.
Quistes
El carcinoma de células escamosas es responsable del 4% al 12% de todos
Los quistes benignos de la piel de los párpados ya lo largo de los márgenes de los tumores epiteliales malignos del párpado.14 La mayoría de los casos se
los párpados son relativamente comunes y comprenden aproximadamente un localizan en el párpado inferior.14 Un pequeño porcentaje de estos tumores son
tercio de las lesiones extirpadas de los párpados. Los más comunes son los queratinosos.
de tipo adenoide (pseudoglandular o acantolítico).15 Claro el cambio celular o
quistes discutidos en el Capítulo 3. Recientemente se han descrito quistes vesicular también se puede ver en el carcinoma escamoso y puede simular un
queratinizantes intratarsianos de las glándulas de Meibomio , que surgen del carcinoma sebáceo. La expresión de adipofilina vacuolar es útil para distinguir el
epitelio ductal y, a diferencia de los quistes queratinosos cutáneos, son positivos carcinoma sebáceo del carcinoma basocelular o de células escamosas.16,17
para queratina 17 y antígeno carcinoembrionario (CEA).11
Los quistes que surgen de las glándulas sudoríparas bloqueadas son comunes
en la región periocular y se conocen como quistes sudoríferos o hidrocistoma.
Están llenos de un líquido acuoso y pueden ser multiloculares (fig. 45.6). El
hidrocistoma apocrino y ecrino se diferencian por los hocicos epiteliales apicales
altos y la secreción de "decapitación" en el primero, y perfiles epiteliales más
planos en el segundo. En una serie institucional de 5504 casos de párpados, los
hidrocistomas representaron el 8% de todas las lesiones benignas.12
Tumores y lesiones similares a tumores
Tumores y lesiones similares a tumores de la superficie
Epitelio
El carcinoma de células basales es, con mucho, la neoplasia más frecuente que
surge en cualquiera de los tejidos palpebrales.13 La gran mayoría se extirpa
fácilmente sin dejar secuelas. En raras ocasiones, si no se trata
Figura 45.5 Múltiples focos de inflamación granulomatosa con espacios de deserción
de lípidos en el chalazión.
Figura 45.6 La obstrucción del flujo de salida de la glándula de Moll puede provocar un
Figura 45.4 Chalazión del párpado superior derecho. hidrocistoma apocrino.
2114
Párpados 45
El carcinoma de células de Merkel puede ocurrir en el párpado y su solo resaltan las células sebáceas bien diferenciadas. Las manchas de aceite
apariencia morfológica es la misma que en cualquier otra parte de la piel. La rojo O para grasa también pueden ser útiles, pero se limitan a cortes
mayoría de los casos notificados se localizaron en el párpado superior, donde congelados.
se presentaron como una masa grande, no dolorosa, roja o violácea.18 Las Se pueden encontrar pistas valiosas adicionales para el diagnóstico en el
lesiones queratósicas no neoplásicas pueden parecerse mucho a los patrón de diseminación del tumor, ya que la diseminación intraepitelial a
carcinomas de células escamosas. Incluyen entidades tales como papiloma, través de la conjuntiva es bastante común y no se observa en el carcinoma
hiperplasia pseudoepiteliomatosa, queratoacantoma, queratosis folicular de células basales (Fig. 45.9). De hecho, a veces se encuentra carcinoma
invertida, queratosis seborreica irritada, queratosis actínica y cuernos sebáceo intraepitelial en la conjuntiva en ausencia de una masa tumoral
cutáneos. Las características histopatológicas de estas lesiones se describen subepitelial clara. Esto a veces se denomina carcinoma sebáceo "in situ" ,
en el Capítulo 3. aunque no está claro si representa una verdadera lesión conjuntival primaria
o si se diseminó desde un sitio oculto.
Tumores anexiales También puede ocurrir afectación pagetoidea de la piel suprayacente, lo que
Los adenomas y carcinomas sebáceos pueden surgir de las glándulas da como resultado un cuadro clínico de blefaroconjuntivitis crónica, a veces
sebáceas cutáneas, las glándulas de Zeis o las glándulas de Meibomio (fig. sin una lesión de masa clara presente.
45.7).19 Parecen ser más comunes en los países asiáticos.20 Se debe En la serie de carcinoma sebáceo de Rao et al.25, 23 de 104 pacientes
considerar el síndrome de MuirTorre cuando se diagnostican adenomas o fallecieron por enfermedad metastásica, lo que confirma que el carcinoma
carcinomas sebáceos alrededor del ojo, pero la asociación en este sitio no es sebáceo es una neoplasia más agresiva cuando se localiza en los anexos
tan fuerte como en otras partes de la piel. 21,22 Algunos de estos carcinomas oculares. Las características indicativas de un mal pronóstico fueron invasión
se han visto como una segunda neoplasia maligna después de la radioterapia orbitaria o vascular, afectación de ambos párpados, mal
para el retinoblastoma (RB).23 Los carcinomas sebáceos perioculares pueden
simular clínicamente una variedad de condiciones y con frecuencia se
diagnostican erróneamente como carcinomas de células escamosas o de
células basales.24 Adenomas solitarios Rara vez se observan glándulas de
Meibomio y de Zeis. De hecho, aunque los carcinomas sebáceos pueden
mostrar una variación histológica considerable, en el párpado tienden a
diferenciarse menos que en otros sitios cutáneos (fig. 45.8). Los defectos de
reparación del desajuste del ADN son menos comunes en las neoplasias
sebáceas que surgen en el párpado que en otras partes de la piel . en un
patrón de comedocarcinoma (v . fig. 45.8). Si bien a veces se pueden
identificar células mejor diferenciadas con citoplasma vacuolado,
generalmente son raras y, a veces, están completamente ausentes. En tales
situaciones, se han utilizado inmunotinciones para adipofilina para documentar
la diferenciación sebácea.17 Las inmunotinciones de EMA son generalmente
menos útiles, ya que
Figura 45.8 Carcinoma sebáceo pobremente diferenciado.
Figura 45.7 Montaje completo de carcinoma de glándulas sebáceas que
comprime pero no infiltra el globo ocular. El tumor está bien delimitado y Figura 45.9 Carcinoma sebáceo que reemplaza la mayor parte del
es muy celular y tiene áreas de necrosis. epitelio conjuntival.
2115
diferenciación, origen multicéntrico, tamaño grande, un patrón altamente En el párpado pueden surgir carcinomas en anillo de sello/histiocitoide
infiltrante y diseminación pagetoide.23 En ocasiones, se toman biopsias de morfológicamente similares a los que se observan en otros sitios29. Antes
mapeo de múltiples sitios en el párpado y la superficie ocular antes de la de hacer el diagnóstico de un tumor primario, se debe descartar la posibilidad
escisión definitiva de un carcinoma sebáceo; Las inmunotinciones p16 y de una metástasis en la mama u otros órganos.
p53 pueden ser útiles para resaltar las células tumorales intraepiteliales en
estas situaciones.24
Tumores melanocíticos Los
El carcinoma de glándulas sudoríparas productoras de mucina endocrina
(EMPSGC) del párpado se compone de células blandas, redondas u nevus melanocíticos pueden observarse en la superficie cutánea o
ovaladas, con patrones de crecimiento variablemente sólidos, quísticos y conjuntival de los párpados. El margen del párpado es un sitio particularmente
papilares (fig. 45.10). Estas lesiones se distinguen por su expresión focal común, y el nevo dividido o “besándose” es una variante rara pero
de EMA y marcadores neuroendocrinos como la sinaptofisina y la interesante desde el punto de vista del desarrollo . la glándula de Meibomio
cromogranina, junto con la producción de mucina (fig. 45.11). Parecen (fig. 45.12).
representar un precursor del carcinoma mucinoso invasivo de piel, que
también puede presentarse alrededor del ojo.26,27 La expresión difusa de Una lesión melanótica de los párpados más difusa y profundamente situada
citoqueratina 7, CEA, proteínas receptoras de estrógeno y otros marcadores que se cree que está relacionada con la migración incompleta de precursores
apocrinos es común y puede ser útil para distinguir EMPSGC de otros de melanocitos es el nevus de Ota (melanosis oculodérmica congénita).
tumores de las glándulas sudoríparas.28 Si bien la recurrencia local no es Esta es una forma de mancha mongola extrasacra que afecta la cara en
infrecuente, este grupo de tumores rara vez metastatiza o resulta fatal, y la áreas inervadas por las ramas primera y segunda del nervio trigémino. Este
expresión de marcadores neuroendocrinos no parece tener importancia tipo de nevus ocurre con más frecuencia en asiáticos y negros que en blancos.
pronóstica.27 Se asocia con una mayor incidencia de melanoma y
melanocitoma de los ojos, órbita y meninges, con mutaciones GNAQ
identificadas en lesiones malignas.31 La melanosis ocular es una anomalía
congénita relacionada que se caracteriza por una hiperpigmentación
variable de la conjuntiva, la epiesclerótica, la esclerótica, el tracto uveal y,
ocasionalmente, el nervio óptico. Los pacientes con este trastorno tienen
una mayor incidencia de melanoma maligno ocular.32 La llamada melanosis
adquirida es un trastorno que puede afectar una o ambas superficies del
párpado en asociación con la conjuntiva y se describe en la sección sobre
la conjuntiva.
El melanoma de párpado es raro33 . Puede originarse por un nevus de
muchos años, por una melanosis adquirida de duración variable o de novo.
La metástasis ganglionar en la presentación se ha correlacionado
significativamente con la categoría T del American Joint Committee on
Cancer y el tiempo hasta la recurrencia local o la metástasis.34
Tumores linfoides y afecciones similares a tumores Las
apariencias morfológicas y los problemas de diagnóstico que presentan
estas lesiones cuando se localizan en el párpado son muy similares a los
de lesiones análogas de la piel, la conjuntiva y la órbita; estos últimos se
Figura 45.10 Carcinoma de glándulas sudoríparas endocrinas productoras de mucina que muestra analizan en detalle más adelante en este capítulo. Las únicas diferencias a
un crecimiento predominantemente sólido con pequeños espacios quísticos llenos de mucina. destacar son que el porcentaje de tumores malignos parece ser
Figura 45.11 La expresión de sinaptofisina y otros marcadores neuroendocrinos suele ser focal en el
carcinoma de glándulas sudoríparas productoras de mucina endocrina. Figura 45.12 La inmunohistoquímica de MART1 destaca un nevus melanocítico asociado con la
glándula de Meibomio.
2116
Glándula Lagrimal 45
mayor para las masas linfoides en el párpado que para aquellas en los otros sitios, y que La amiloidosis puede ocurrir en el párpado y la conjuntiva como una masa localizada.
los párpados parecen ser el sitio preferencial de afectación para el raro linfoma anaplásico Se presenta como una masa indolora crónica, por lo general no asociada con ninguna
de células grandes de la región ocular.35 enfermedad sistémica, aunque puede haber mieloma y afecciones relacionadas40.
Tumores mesenquimales y condiciones similares a tumores
Tumores metastásicos
Los angiomas pueden presentarse como pequeñas lesiones confinadas al párpado o
extenderse profundamente en la órbita.19 Los hemangiomas son más comunes que los Los carcinomas de varios sitios pueden metastatizar a uno o ambos párpados, a veces
linfangiomas. Sus características histopatológicas se describen en el Capítulo 3. como la primera manifestación de la enfermedad. Una trampa diagnóstica notoria en esta
área es el carcinoma lobulillar mamario que tiene características histiocitoides llamativas
La denominada mancha en vino de Oporto (nevus flammeus) es de especial interés y simula un proceso inflamatorio (Fig. 45.16).41
no solo por su importante efecto cosmético, sino también porque puede asociarse a
malformaciones en otros tejidos. En el síndrome de SturgeWeber, el hemangioma facial
puede asociarse con hemangioma coroideo, glaucoma y hemangioma meníngeo, todos
Glándula lagrimal
en el lado ipsolateral (fig. 45.13).
Si bien la mayoría de las lesiones de las glándulas lagrimales son orbitarias, pueden
El hemangioma de Masson (hiperplasia endotelial papilar intravascular) puede extenderse al párpado o surgir de las glándulas lagrimales accesorias en la base del párpado.
desarrollarse en el párpado, ya sea de novo o injertado en una lesión vascular Las lesiones de las glándulas lagrimales se dividen en grupos no epiteliales y epiteliales.
preexistente. El hemangiopericitoma también ocurre en el párpado y la órbita, siendo la Entre los tumores epiteliales, el tumor benigno de células mixtas (adenoma pleomorfo) es
interpretación actual que representa un tumor fibroso solitario con un patrón de crecimiento el más frecuente. el no epitelial
similar al hemangiopericitoma.36 También se han informado casos de hemangioendotelioma
epitelioide.37 y mioepitelioma.
38
Los neurofibromas pueden presentarse como lesiones aisladas o como un
componente de la enfermedad de von Recklinghausen. Aunque se cree que están
presentes desde el nacimiento, estos tumores frecuentemente muestran un crecimiento
acelerado durante la niñez o más tarde. Los PEComas (tumores de células epitelioides
perivasculares) pueden afectar excepcionalmente al párpado39. Los xantelasmas son
placas amarillas ligeramente elevadas situadas en la cara medial de los párpados
superior e inferior (fig. 45.14). Rara vez son indicativos de una alteración sistémica grave
y, por lo general, se eliminan por motivos estéticos. La mayoría de los pacientes se
encuentran en la quinta o sexta década de la vida. Los pacientes con hipercolesterolemia
familiar pueden desarrollar estas lesiones a una edad más temprana. Microscópicamente,
estas lesiones muestran histiocitos grandes, pálidos y cargados de grasa en todos los
tejidos subepiteliales (fig. 45.15). Si hay atipia, se debe considerar la posibilidad de
carcinoma histiocitoide primario o metastásico.
Figura 45.14 Xantelasma de párpados superiores en un paciente sin
hallazgos sistémicos (flechas).
Figura 45.13 Síndrome de SturgeWeber. El paciente, un hombre de 42
años, había tenido hemangioma facial toda su vida y estaba ciego del ojo
ipsolateral debido a degeneración retiniana, glaucoma y catarata. Se
encontró hemangioma coroideo en el ojo enucleado, pero el estudio clínico
no reveló evidencia de una lesión intracraneal. (Cortesía del Hospital de la Figura 45.15 Xantelasma de párpado. Se observan grupos de macrófagos
Administración de Veteranos, Hines, IL). espumosos en la dermis en asociación con unos pocos linfocitos.
2117
(adenomas pleomorfos) representan aproximadamente el 50%60%, los tumores mixtos
malignos (carcinomas exadenomas pleomorfos) del 5%10%, los carcinomas adenoides
quísticos del 20%30% y otros carcinomas del 5%10% . Muchos de los tumores mixtos
tienen un componente predominante de células hialinas de presunta naturaleza
mioepitelial (fig. 45.17). También se han informado oncocitomas, carcinomas epiteliales
mioepiteliales y carcinomas mioepiteliales.50–53 Los carcinomas tienen un mal
pronóstico en general, aunque la detección más temprana y la escisión completa han
dado como resultado algunos sobrevivientes a largo plazo.49 La aparición de un
carcinoma invasivo de células escamosas de la glándula lagrimal se puede simular
mediante sialometaplasia necrotizante, de una manera similar a la que se observa
con mayor frecuencia en las glándulas salivales menores (y a veces mayores) . causas
importantes del agrandamiento de la glándula. En una serie orbitaria que incluyó 114
lesiones de glándulas lagrimales, el 55% no eran epiteliales, siendo la dacrioadenitis
crónica inespecífica la más común, seguida del linfoma maligno y la hiperplasia
linfoide reactiva.55 La dacrioadenitis crónica, particularmente cuando se asocia con
esclerosis, puede ser parte de la espectro de enfermedades relacionadas con IgG4.56,57
Sin embargo, la mayoría de los casos de dacrioadenitis leve carecen de un mayor
Figura 45.16 Carcinoma de mama lobulillar metastásico histiocitoide blando que
afecta al párpado y la órbita. número de células positivas para IgG4.58 Los linfomas de la glándula lagrimal suelen
ser MALT u otras neoplasias de células B de bajo grado; sin embargo, formas más
agresivas como el linfoma de células del manto y el linfoma difuso de células B grandes
las lesiones, que constituyen más de la mitad de los casos, incluyen seudotumor también pueden presentarse en este sitio (fig. 45.18).
inflamatorio, hiperplasia linfoide, dacrioadenitis inespecífica, sarcoidosis, enfermedad de
Mikulicz, síndrome de Sjögren y linfoma.
La dacrioadenitis crónica inespecífica, compuesta por infiltrados linfoplasmocitarios
parcheados o difusos, es el tipo que el patólogo observa con más frecuencia. Sin
embargo, se deben considerar algunas condiciones sistémicas específicas.
Los tumores mesenquimales de la glándula lagrimal son excepcionales. Comprenden
algunos informes de casos de tumor fibroso solitario,59 angiofibroma de células gigantes
(una variante morfológica del tumor fibroso solitario),60 fibroma colágeno (fibroblastoma
Enfermedad de Mikulicz (enfermedad relacionada con IgG4) desmoplásico)61 y tumor de células granulares.62,63
Cuando la dacrioadenitis crónica se asocia con agrandamiento de la parótida u otras
glándulas salivales, se denomina síndrome de Mikulicz. Esto puede ser el resultado de
una variedad de enfermedades específicas, que incluyen sarcoidosis, tuberculosis,
sífilis, paperas, enfermedad de Graves, linfoma maligno y leucemia, o asociado con
Pasajes Lagrimales
infiltración linfocítica y formación de lesiones linfoepiteliales históricamente conocidas Las enfermedades de las vías lagrimales que son de importancia para el patólogo
como enfermedad de Mikulicz. Por lo general, en la enfermedad de Mikulicz se encuentra quirúrgico se caracterizan por epífora (drenaje imperfecto de las lágrimas para que
un mayor número de células plasmáticas que expresan IgG4, y ahora se cree que fluyan sobre el borde del párpado hacia la mejilla) y por diversos grados de hinchazón,
representa parte del espectro de enfermedades relacionadas con IgG4.42–44 induración e inflamación del párpado inferior. en su extremo nasal. Aunque las
obstrucciones inflamatorias de estos conductos son comunes, las lesiones neoplásicas
son relativamente raras.
Síndrome de Sjögren
Canaliculitis y dacriocistitis La canaliculitis y la dacriocistitis
Este síndrome autoinmune crónico ocurre con mayor frecuencia en mujeres de mediana
edad. Los agregados de células mononucleares se encuentran alrededor de los pueden ser el resultado de la propagación directa de procesos inflamatorios en
conductos y los ácinos de las glándulas salivales, lagrimales y labiales y provocan estructuras vecinas, como la conjuntiva o la cavidad nasal, pero más a menudo su
sequedad oral y ocular. Sin embargo, no existen umbrales de células inflamatorias patogenia es oscura.
específicos del tipo utilizado en la biopsia de glándulas salivales labiales para las Se reconocen tipos agudos y crónicos, y la reacción inflamatoria puede ser supurativa,
glándulas lagrimales, lo que dificulta establecer un diagnóstico firme basado en biopsias granulomatosa o necrotizante, con la formación de trayectos fistulosos a la superficie
perioculares. de la piel debajo del párpado cerca de la base de la nariz.
Los conductos lagrimales se llenan de exudado purulento en los tipos supurativos
Tumores y condiciones similares a tumores
agudos, mientras que en las formas crónicas los conductos se estrechan por el
La mayoría de las neoplasias de la glándula lagrimal surgen en el lóbulo orbitario, donde engrosamiento inflamatorio de las paredes del canal o saco lagrimal. Ocasionalmente,
la glándula está firmemente adherida al borde orbitario alrededor de la fosa lagrimal. El hay hiperplasia del epitelio de revestimiento e hipersecreción de moco. A veces, la
hueso tiende a restringir el crecimiento en su dirección; por lo tanto, el tumor que crece hiperplasia reactiva del saco puede ser difícil de distinguir entre neoplasias escamosas
desplaza característicamente el ojo hacia abajo y nasalmente. Un estudio reciente de o de transición.
702 tumores malignos de la glándula lagrimal en la base de datos de vigilancia,
epidemiología y resultados finales (SEER) identificó linfoma (58 %), carcinoma adenoide La sarcoidosis puede afectar el saco lagrimal como una extensión de la enfermedad
quístico (13 %), adenocarcinoma (4 %) y carcinoma mucoepidermoide (4 %) como las del tracto respiratorio superior.64
entidades más comunes.45 Los tumores epiteliales tienen, en general, características
histopatológicas, ultraestructurales e inmunohistoquímicas muy similares a las de las
Mucocele
glándulas salivales (ver Capítulo 6).46–49 Tumores mixtos benignos
El mucocele lagrimal es otra complicación de la inflamación crónica del saco lagrimal.
Una lesión obstructiva de bajo grado con un relativamente
2118
Vías Lagrimales 45
A
Figura 45.18 Linfoma difuso de células B grandes que afecta la glándula lagrimal y la
órbita.
la mucosa intacta y posiblemente hipersecretora puede conducir a una gran
distensión del saco por las secreciones acumuladas.
El contenido del quiste puede ser transparente o lechoso, fluido o gelatinoso,
fibrinoso o floculento, estéril o infectado. Microscópicamente, la pared del quiste
revela diversos grados de atrofia, degeneración, hiperplasia, hipersecreción de la
mucosa e inflamación crónica de los tejidos subepiteliales.
Dacriolitiasis La
dacriolitiasis y las concreciones en el conducto nasolagrimal (“cálculos lagrimales”)
son de patogenia incierta, pero generalmente se cree que son el resultado de
procesos inflamatorios de bajo grado, incluidas las micosis. Si tales concreciones
se trituran y se examinan microscópicamente, se verá que contienen miríadas de
B elementos miceliales incrustados en una matriz relativamente acelular. Otros son
piedras mineralizadas laminadas con formas fúngicas o bacterianas reconocibles.
tumores
Las neoplasias de las vías lagrimales son relativamente raras, pero deben ser
excluidas cuando se encuentra un proceso obstructivo o que ocupa espacio. Los
tumores epiteliales primarios representan aproximadamente el 75% de estos,
siendo los tumores mesenquimales, linfomas, melanomas y otras lesiones raras el
resto4. Clínicamente, no suele ser posible distinguir los tumores malignos de las
vías lagrimales de las neoplasias benignas y pseudotumores. de esta
estructura.
Los papilomas se pueden formar en el punto lagrimal, dentro del conducto
nasolagrimal o en el saco lagrimal. Se reconocen características histológicas
escamosas, transicionales o mixtas, y pueden crecer en un patrón exofítico o
invertido.4,65 Las lesiones que muestran un crecimiento invertido se asocian más
a menudo con recurrencia y transformación maligna. Las características
C microscópicas de los papilomas escamosos son similares a las de otros sitios, con
epitelio escamoso estratificado y disqueratosis focal. Los papilomas de células de
Figura 45.17 Tumor mixto benigno de la glándula lagrimal compuesto en gran parte
por las llamadas células hialinas: A, vista de bajo aumento que muestra la calidad transición están compuestos por células con características intermedias entre el
encapsulada; B, vista de gran aumento que muestra una apariencia eosinofílica difusa epitelio cilíndrico y el epitelio escamoso, incluidos elementos estratificados y células
del citoplasma; C, fuerte inmunorreactividad para la proteína S100. caliciformes o mucina, pero en general no tienen queratina superficial ni puentes
intercelulares prominentes (fig. 45.19).66 El VPH se ha identificado tanto en
papilomas como en carcinomas . del saco lagrimal pero no por todos los
investigadores.67
2119
Figura 45.19 Papiloma de células de transición del saco lagrimal con patrón de
crecimiento invertido. Esta lesión luego reapareció como un carcinoma invasivo.
B
Figura 45.20 A. Exoftalmos de aproximadamente 10 meses de duración en una
Los tumores oncocíticos pueden desarrollarse en el saco lagrimal, pero son
menos comunes que en la carúncula.68 La mayoría de los casos son mujer de 65 años que finalmente falleció por insuficiencia cardíaca congestiva.
B, En la autopsia, se encontró que los músculos extraoculares estaban muy
oncocitomas benignos, pero también se han informado carcinomas oncocíticos.4
engrosados.
Cualquier tumor maligno de las vías lagrimales, excepto el carcinoma, es
extremadamente raro, e incluso el carcinoma es claramente infrecuente.
Cuando ocurren, estos tumores suelen ser carcinomas de células escamosas
moderadamente diferenciados, similares en apariencia a los que surgen de la Oftalmopatía tiroidea
mucosa de la cavidad nasal o en la conjuntiva. También se han informado Una causa frecuente de enfermedad orbitaria y de exoftalmos es la oftalmopatía
carcinomas de células de transición y tienden a tener resultados favorables.4,69 tiroidea (oftalmopatía distiroidea, enfermedad ocular tiroidea, orbitopatía de
Ambos pueden formar proyecciones papilares en la luz y diseminarse a lo largo Graves), en la que existe una disfunción del eje pituitariotiroideo. Los pacientes
de las superficies naturales, pero, como se señaló anteriormente, a menudo se con esta afección pueden ser hipertiroideos, hipotiroideos o eutiroideos. A
infiltran directamente en los tejidos adyacentes. Se pueden encontrar focos de menudo hay antecedentes de hipertiroidismo o alguna forma de tratamiento.
carcinoma con aumento de la tasa mitótica y atipia citológica dentro de papilomas
mejor diferenciados, o toda la lesión papilar puede ser maligna. La afectación orbitaria unilateral se produce con suficiente frecuencia en
ambas formas de oftalmopatía distiroidea como para justificar que esta afección
Otros tumores malignos informados del saco lagrimal incluyen siempre se tenga en cuenta en el diagnóstico diferencial de los tumores orbitarios
carcinoma mucoepidermoide, 70 carcinoma tipo linfoepitelioma, melanoma 71 (fig. 45.20).
72 73
rabdomiosarcoma y linfoma mmaligno,
aligno. Los cambios histopatológicos observados en casos graves, que es más
74
Curiosamente, y en contraste con la mayoría de los otros sitios probable que llamen la atención del patólogo quirúrgico, incluyen edema
perioculares, los raros linfomas del saco lagrimal tienden a ser del tipo difuso de generalizado e inflamación crónica de los tejidos orbitarios.
células B grandes.75 Las alteraciones macroscópicas más llamativas se observan en los músculos
extraoculares, que pueden estar enormemente agrandados. La preservación
relativa de los tendones y la grasa orbitaria puede ayudar a diferenciar la
Orbita orbitopatía tiroidea de la inflamación orbitaria idiopática.6 Las fibras musculares
El sello clínico de la enfermedad orbitaria es el exoftalmos. Es posible que esto se degeneran y se hialinizan. Se observa un gran aumento en el tejido conjuntivo
no sea causado necesariamente por una verdadera neoplasia y, por lo tanto, es intersticial, incluidos tanto los elementos celulares como la sustancia fundamental/
posible que el patólogo quirúrgico nunca encuentre ninguna muestra de los glicosaminoglicanos, particularmente en los músculos.
muchos pacientes que presentan este hallazgo. De hecho, la causa más
frecuente de exoftalmos es la oftalmopatía tiroidea, de la que rara vez se realiza
una biopsia. Procesos inflamatorios
En cuanto a la frecuencia relativa de las lesiones que causan exoftalmos, La inflamación secundaria de la órbita puede ocurrir por lesiones que surgen en
muchas de las estadísticas que se han reportado reflejan simplemente el sesgo la cara, los ojos, la nariz, los senos paranasales, los huesos orbitarios, los vasos
del especialista involucrado. Para el radiólogo, por ejemplo, una de las lesiones sanguíneos, el cerebro y las meninges. Generalmente, sólo cuando dichas
orbitarias más comunes que producen desplazamiento del ojo es un mucocele inflamaciones simulan neoplasias se realiza la exploración orbitaria y se obtiene
que surge de un seno paranasal. Sin embargo, el oftalmólogo colocaría el tejido para el diagnóstico histopatológico, aunque también se realizan biopsias
mucocele muy por debajo de entidades como la oftalmopatía tiroidea, el para el diagnóstico de infección. Tanto la enfermedad orbitaria bacteriana como
hemangioma y el pseudotumor inflamatorio.76 Los procedimientos útiles para la la fúngica deben tenerse en cuenta cuando se reciben muestras inflamadas o
evaluación diagnóstica de las masas orbitarias incluyen la tomografía necróticas. Además, la infección por hongos a veces puede resultar en una
computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la ecografía fina. respuesta fibrosante, con organismos infecciosos presentes en solo una
aspiración con aguja. pequeña fracción del tejido.
2120
órbita 45
Las enfermedades granulomatosas, incluidas las debidas a tuberculosis, La enfermedad relacionada con IgG4 puede afectar a todas las estructuras
micosis, sarcoidosis y poliangitis con granulomatosis (enfermedad de Wegener), orbitarias, incluida la glándula lagrimal, el músculo extraocular y los tejidos
son raras (fig. 45.21). Los granulomas o colesteatomas de colesterol orbitario blandos (fig. 45.23).57 Se puede identificar un número algo mayor de células
generalmente involucran la órbita superior y el hueso frontal.77 Se ha sugerido plasmáticas positivas para IgG4 en una variedad de afecciones, incluidas la
que el término colesteatoma se reserve para los casos en los que se identifica orbitopatía tiroidea y la granulomatosis. con poliangeítis, y los estándares de
un revestimiento epitelial.78 El mucocele es el resultado de una enfermedad diagnóstico en la órbita aún están evolucionando.81,82 Un grupo de consenso
inflamatoria crónica del hueso frontal y/o frontal. senos etmoidales. La lesión en Japón ha propuesto criterios, que son algo diferentes de aquellos en sitios
erosiona la pared del seno para producir un desplazamiento inferolateral del alejados del ojo, para la enfermedad oftálmica relacionada con IgG4.44 La
globo ocular. fibrosis y la flebitis pueden estar ausente en los tejidos perioculares, y se
El inicio suele ser insidioso y el agrandamiento es asintomático y lento. observan con mayor frecuencia folículos linfoides con centros germinales. Una
proporción de células IgG4+ a células IgG+ de 40% o más o más de 50 IgG4+
Histopatológicamente, esta masa quística está revestida por mucosa sinusal
secretora de moco con grados variables de inflamación y cicatrización.
A veces se pueden encontrar láminas de macrófagos que contienen mucina
alrededor de estas lesiones.
La enfermedad de RosaiDorfman (histiocitosis sinusal con linfadenopatía
masiva) puede presentarse en la órbita (fig. 45.22).79 Los niños suelen verse
afectados y la glándula lagrimal también puede verse afectada.80 El infiltrado
está compuesto por histiocitos grandes (algunos con linfocitofagocitosis/
emperipolesis), linfocitos y células plasmáticas; la fibrosis puede ser muy
prominente.
Figura 45.22 Gran masa intraorbitaria en un caso de enfermedad de RosaiDorfman.
B Figura 45.23 Aumento del número de células positivas para IgG4 en un proceso inflamatorio
que afecta a la glándula lagrimal y la órbita. La proporción de células positivas para IgG4/
Figura 45.21 Poliangitis con granulomatosis que afecta a la órbita: A, múltiples granulomas IgG fue superior al 60 % en este caso, y los niveles de IgG4 en suero también estaban
confluentes; B, vasculitis con trombosis. muy elevados.
2121
Se sugirió células por campo de alta potencia. La inflamación xantogranulomatosa edema. El dolor generalmente responde a la terapia con esteroides, aunque
también puede estar asociada con enfermedad orbitaria relacionada con IgG458. esto es menos frecuente en lesiones con esclerosis prominente. La diplopía a
menudo se presenta secundaria a la limitación de la motilidad ocular en uno o
Los pseudotumores inflamatorios de la órbita (inflamación orbitaria idiopática) más campos de la mirada, pero la agudeza visual generalmente no se ve afectada.
son mucho más frecuentes que las infecciones específicas. Puede ocurrir extensión intracraneal.85
Estos pseudotumores representan un grupo etiológica y patogenéticamente La lesión a menudo puede palparse a través de los párpados; si es así, el
heterogéneo6,83,84 . En algunos casos, se han encontrado asociados a cirujano puede alcanzarlo fácilmente para una biopsia. Las lesiones más
afectación de senos paranasales. profundas no son fácilmente accesibles para la biopsia, y si los signos y
Las características patológicas que comparten incluyen las siguientes: síntomas clínicos son característicos de un pseudotumor inflamatorio, los
1. La formación de una masa orbitaria indurada que a menudo rodea el nervio esteroides a menudo se administran sin biopsia, especialmente porque los
óptico e incorpora uno o más de los músculos extraoculares. esteroides sistémicos a menudo producen un alivio espectacular de los signos
y síntomas. La tomografía computarizada puede ser útil para localizar la lesión.
2. Una reacción tisular que incluye exudación de líquido, producción excesiva
de sustancia fundamental, movilización de células inflamatorias crónicas,
proliferación vascular e hiperplasia del tejido conjuntivo.
Tumores primarios
3. La ausencia de agentes etiológicos demostrables o de alteraciones
Tumores mesenquimales y condiciones de tipo tumoral El
histopatológicas diagnósticas indicativas de entidades patológicas
específicas como linfoma, vasculitis, infección o lupus eritematoso. Ahora rabdomiosarcoma es el sarcoma de partes blandas de la órbita más frecuente
se cree que un subconjunto de lesiones previamente diagnosticadas como en la infancia55 . Los tipos observados en este grupo de edad son embrionario
inflamación orbitaria idiopática representa una enfermedad relacionada con y alveolar, asociándose este último a un curso clínico más agresivo. Algunos
IgG4.82 Sin embargo, esto no quiere decir que las características casos se han presentado como un segundo tumor primario después de la
microscópicas sean uniformes de un caso a otro (fig. 45.24). En algunos irradiación para RB bilateral.86
casos, la proliferación de vasos sanguíneos y sustancia fundamental se parece El hemangiopericitoma y el tumor fibroso solitario están estrechamente
a la del tejido de granulación exuberante. A veces, hay hiperplasia linfoide con relacionados y forman parte de un continuo morfológico.87,88 El primer término
formación de folículos. Otros casos con compromiso prominente de músculos se ha utilizado cuando el tumor es difusamente hipercelular y la vascularidad es
extraoculares sugieren la posibilidad de oftalmopatía distiroidea. prominente, mientras que el último se ha empleado generalmente cuando
contiene colágeno similar a un queloide. y una alternancia de áreas hipercelulares
e hipocelulares (fig. 45.25).89 Está presente una fuerte inmunorreactividad para
En ciertos casos se observa una reacción granulomatosa bien desarrollada CD34 y BCL2, particularmente en los casos con un patrón de tumor fibroso
alrededor de pequeños charcos de grasa. Tales lesiones pueden sugerir solitario.90,91 útil.92 Los casos raros se comportan de manera maligna,
necrosis grasa traumática. Otros que contienen grandes cantidades de particularmente cuando están presentes características de hemangiopericitoma.
hendiduras de colesterol y muchos macrófagos espumosos y células gigantes
sugieren un área de supuración o hemorragia antigua. La periflebitis es
prominente en ciertos casos, y algunos de ellos pueden presentar una eosinofilia El angiofibroma de células gigantes se caracteriza por una proliferación
tisular significativa, lo que sugiere la posibilidad de una angeítis por ricamente vascularizada de células fusiformes que contienen espacios
hipersensibilidad, una infección parasitaria o la enfermedad de Kimura. seudovasculares y células gigantes multinucleadas, a menudo del llamado tipo
Los pacientes con pseudotumores orbitarios suelen estar entre la tercera y florete.93 El CD34 es positivo. Esta lesión, que no se limita a la órbita, ahora se
la quinta décadas y gozan de buena salud. El exoftalmos tiene un inicio cree que representa una variante del tumor fibroso solitario rico en células
relativamente repentino y en al menos la mitad de los pacientes se asocia con gigantes.88,92,93 El sarcoma alveolar de partes blandas puede presentarse
dolor orbitario de moderado a intenso y con dolor palpebral y conjuntival. como un tumor orbitario primario.94 La edad de aparición El aspecto
microscópico y la evolución son similares a los observados en la otra localización
de este tumor (ver
Figura 45.24 Pseudotumor inflamatorio de órbita. Linfocitos, células Figura 45.25 Tumor fibroso solitario de la órbita. Es característica la
plasmáticas y células fusiformes de aspecto fibroblástico/miofibroblástico alternancia de áreas hipercelulares e hipocelulares. El colágeno tiene una
impregnan el tejido adiposo de la órbita. calidad de tipo queloide. Este tumor fue fuertemente inmunorreactivo para CD34.
2122
órbita 45
Figura 45.27 Hemangioma cavernoso bien delimitado de la órbita en un adulto.
orbitotomía; algunos son quísticos.107 Los neurofibromas orbitarios suelen ser,
aunque no siempre, una expresión de la enfermedad de von Recklinghausen.108
Puede haber una gran deformidad de la órbita y el párpado y, a la palpación, el
párpado se ha denominado “una bolsa de gusanos”.
Otros tumores mesenquimatosos benignos que se han observado en
109
este sitio son lipoma, condroma, miofibroma infantil orbital y osteoma.
También se producen proliferaciones de tipo tumoral dentro de la órbita,
B incluida la fascitis nodular110 y la hiperplasia endotelial papilar intravascular
(hemangioma de Masson).111 Un tipo particularmente interesante de lesión
Figura 45.26 A, Sarcoma alveolar de partes blandas de la órbita. B, Este grado pseudomaligna se observa como resultado del prolapso de la grasa orbitaria
de inmunorreactividad de la desmina es inusual, pero constituye una fuerte intraconal debajo de la conjuntiva, que puede simular una lesión atípica. tumor
evidencia de diferenciación muscular.
lipomatoso microscópicamente.112 Esta lesión no neoplásica, conocida como
grasa orbitaria herniada subconjuntival o “grasa orbitaria prolapsada”, muestra
adipocitos con vacuolas intranucleares (“Loch kern”), abundantes células floret
Capítulo 25; Figura 45.26). El curso clínico es indolente, las metástasis a (similares a las que se observan en el lipoma pleomórfico). ), y células
distancia ocurren a veces 10 años o más después de la terapia inicial.95 Se ha inflamatorias, pero no células con grandes núcleos hipercromáticos dentro de
informado osteosarcoma , a veces como una complicación tardía de la los tabiques fibrosos, como se ve regularmente en los verdaderos tumores
radioterapia en el área.96 lipomatosos atípicos.
La histiocitosis de células de Langerhans puede afectar la órbita y provocar
97 98
los tumores, todos extremadamente raros, incluyen liposarcoma, un exoftalmos prominente. La inmunorreactividad de S100 y CD1a es útil para
leiomiosarcoma, fibrosarcoma,
99 angiosarcoma
condrosarcoma y sarcoma 100
mesenquimatoso, de Ewing/PNET. 101
distinguir estos casos de las enfermedades de ErdheimChester y Rosai
102 Dorfman, que también pueden ocurrir en este sitio. Al igual que en el SNC, la
Los angiomas son tumores orbitarios relativamente comunes; los enfermedad localizada generalmente se asocia con un buen pronóstico.113 La
hemangiomas se presentan con mucha más frecuencia que los enfermedad de ErdheimChester de la órbita generalmente se reconoce
linfangiomas.103,104 En el lactante, estos tumores blandos, azules y fácilmente debido a la presencia de una enfermedad sistémica que afecta
comprimibles son difusos por toda la órbita y, a menudo, se extienden hacia los párpados.
a los huesos largos, pero ocasionalmente tiene una presentación
La extirpación quirúrgica es difícil; afortunadamente, sin embargo, la mayoría predominantemente periocular.114 Se caracteriza microscópicamente. por
de los hemangiomas remiten espontáneamente a los 4 años de edad. Si el inflamación xantogranulomatosa difusa, y generalmente no se detectan S100
tumor es tan grande que el eje visual está cubierto y el ojo está en riesgo de y CD1a. Sin embargo, al igual que en la histiocitosis de células de Langerhans,
desarrollar ambliopía por privación, tales lesiones a menudo se pueden reducir comúnmente se identifican mutaciones BRAF V600E.115
de tamaño usando esteroides sistémicos o propranolol oral. En el adulto, estos
tumores suelen ser hemangiomas cavernosos encapsulados, situados cerca
de la parte posterior del ojo y que pueden “extirparse” quirúrgicamente. Estos
Glioma del nervio óptico Los
tumores rara vez presentan dificultades en el diagnóstico histopatológico, ya
que no son significativamente diferentes de los angiomas en otros lugares. En gliomas del nervio óptico propiamente dicho son tumores relativamente raros
el lactante la lesión suele ser de tipo capilar (expresando la mayoría GLUT1, a de crecimiento lento que pueden surgir dentro de los segmentos intracraneales
diferencia de la malformación vascular) y en el adulto de tipo cavernoso (fig. u orbitarios del nervio. Debido a su comportamiento indolente y apariencia
45.27)105,106 . radiológica típica, se les realizan biopsias con menos frecuencia que en el
El schwannoma y el neurofibroma representan un pequeño porcentaje de pasado.116 De hecho, los tumores limitados al nervio óptico a veces dejan de
los tumores orbitarios. Casi todos los schwannomas orbitarios son tumores bien crecer espontáneamente y pueden requerir poca o ninguna terapia. A medida
encapsulados que se pueden extirpar por completo mediante cirugía. que estos gliomas aumentan de tamaño, tienden a formar un agrandamiento bulboso del
2123
Figura 45.28 Glioma que ha producido un agrandamiento masivo del
segmento orbitario del nervio óptico. El tumor ha borrado por completo
los rasgos arquitectónicos característicos del nervio y sus meninges.
Figura 45.30 Meningioma del nervio óptico. Las meninges están muy
engrosadas y el nervio óptico muestra compresión severa y atrofia
(flechas).
Se debe considerar la posibilidad de un astrocitoma pilocítico celular con
cambios degenerativos o reactivos antes de diagnosticar un astrocitoma de
alto grado en este sitio.
Los gliomas del nervio óptico suelen manifestar su presencia durante la
primera década de la vida, con exoftalmos mínimos, atrofia del nervio óptico o
papiledema y con un engrosamiento característico del nervio en la tomografía
computarizada o la resonancia magnética. Hay una clara asociación de estos
tumores y la enfermedad de von Recklinghausen, y la presencia de
astrocitomas bilaterales del nervio óptico es esencialmente patognomónica de
neurofibromatosis tipo 1 (NF1). Las duplicaciones que resultan en fusiones del
gen BRAF se identifican en la mayoría de los gliomas de la vía óptica no
Figura 45.29 Astrocitoma pilocítico con fibras de Rosenthal prominentes asociados con NF1, y la identificación de este cambio molecular puede ser útil
(flechas). para distinguir estos tumores de la gliosis piloide reactiva u otras neoplasias.116
nervio (fig. 45.28). También se extienden a lo largo del nervio periféricamente
Meningioma Los
hacia el ojo y centralmente hacia el cerebro. Otro patrón de crecimiento
exhibido por la mayoría de los gliomas del nervio óptico es la infiltración a meningiomas de la órbita pueden ser lesiones primarias (es decir, derivadas
través de la piamadre y la aracnoides. Esto conduce a un engrosamiento de las meninges del nervio óptico) o lesiones secundarias que invaden la
significativo de las leptomeninges y puede incluir tanto glía neoplásica como órbita desde el reborde esfenoidal (fig. 45.30).118 Ocasionalmente, los
células meningoteliales reactivas, aunque generalmente predominan las primeras. meningiomas orbitarios sin vínculos claros con las cubiertas del nervio óptico
Microscópicamente, casi todos los gliomas ópticos son astrocitomas o del cerebro son identificados. Los meningiomas orbitarios generalmente
pilocíticos, similares a los que ocurren en el cerebelo y en otras partes del producen pérdida visual, atrofia óptica y, en ocasiones, exoftalmos. Los que
SNC. Por lo general, hay fibras de Rosenthal y cuerpos granulares eosinofílicos, surgen de la porción interna de la cresta esfenoidal pueden causar una
y en ocasiones se observa una proliferación vascular florida (fig. compresión severa del nervio óptico dentro del canal óptico, lo que resulta en
45.29). También se encuentra a menudo un cambio microquístico. Existe una papiledema o atrofia óptica. Las tomografías computarizadas y las resonancias
variación citológica considerable, no solo de un caso a otro, sino también en magnéticas han facilitado el diagnóstico y la localización de estos tumores; el
diferentes porciones de un tumor dado. Se observan diversos grados de meningioma primario a menudo muestra una extensión en “vía de tranvía” a lo largo del nervio (fig.
celularidad, pero generalmente estas neoplasias se caracterizan por un bajo Microscópicamente, la mayoría de los meningiomas orbitarios son del tipo
grado de anaplasia con células blandas, redondas u ovaladas, que muestran meningotelial, aunque se encuentran muchos subtipos (fig. 45.32).118 El
procesos bipolares similares a cabellos. En algún momento hay áreas de diagnóstico diferencial incluye hiperplasia aracnoidea/meningotelial exuberante,
degeneración mixoide dentro del tumor. Sin embargo, las lesiones que son hemangiopericitoma/tumor fibroso solitario, enfermedad de RosaiDorfman y
monomorfas con una orientación perivascular de células blandas, cambios lesiones como el carcinoma metastásico. con desmoplasia asociada prominente.
mixoides prominentes y falta de fibras de Rosenthal pueden representar el
astrocitoma pilomixoide algo más agresivo. Esta variante es particularmente
común en la región hipotalámica, pero todavía se cree que forma parte del
Tumores linfoides y afecciones similares a tumores Algunas
espectro de los astrocitomas pilocíticos debido a su capacidad de madurar en
una histología pilocítica clásica.117 Los gangliogliomas a veces se encuentran neoplasias linfoides perioculares se desarrollan en el curso de un linfoma
en el nervio óptico y también son de bajo grado. Los astrocitomas malignos, maligno o una leucemia previamente reconocidos. Otros se presentan
caracterizados por celularidad densa, alto índice mitótico, marcado inicialmente alrededor del ojo, y aunque la afectación sistémica finalmente se
pleomorfismo, necrosis y proliferación vascular, son extremadamente raros en documenta en un subgrupo de pacientes, en muchos la enfermedad permanece
el nervio óptico propiamente dicho. localizada en la órbita, la conjuntiva o el párpado.119
2124
órbita 45
Figura 45.31 Tomografía computarizada que muestra meningioma perióptico de la órbita izquierda (flecha).
Figura 45.32 Meningioma de órbita. El tumor tiene un aspecto típico meningotelial.
Microscópicamente, estas últimas lesiones se dividen en tres grupos:
1. Lesiones que son obviamente malignas, por lo general linfomas no Hodgkin. Estos
son bastante raros e incluyen linfomas difusos de células B grandes, incluido un
subgrupo positivo para el virus de EpsteinBarr observado en ancianos120 y
linfoma anaplásico de células grandes, que a menudo se localiza en el párpado.35
Un estudio cooperativo internacional que incluye 106 Los pacientes con linfoma
de células bicelulares con enfermedad en los anexos oculares encontraron que
Figura 45.33 A, Proliferación linfoide maligna de la conjuntiva compuesta por células
el tumor sistémico estaba presente en solo el 43 % de los casos.121 tumorales pequeñas con características plasmocitoides prominentes. B, Hay una
fuerte inmunorreactividad para la cadena ligera kappa.
2. Lesiones que son ejemplos bastante obvios de hiperplasia reactiva con polimorfismo
considerable, una variedad de tipos de células, proliferación vascular y folículos los problemas más difíciles en el diagnóstico diferencial122 Cuando son
prominentes con centros germinales. neoplásicas, la mayoría de estas lesiones pertenecen a la categoría de linfoma
La enfermedad esclerosante relacionada con IgG4 es una causa posible de la extraganglionar de la zona marginal (linfoma MALT); sin embargo, también se
formación de tales lesiones.42 Como se discutió anteriormente en esta sección, pueden encontrar linfoma folicular, linfoma de células del manto y linfoma
la inflamación orbitaria idiopática (pseudotumor orbitario) también puede linfocítico pequeño.122–124 En contraste , los linfomas difusos de células B
presentarse de esta manera, aunque los folículos con centros germinales son grandes predominan en el saco lagrimal.75 La apariencia microscópica de los
generalmente menos comunes. linfomas tipo MALT orbitarios es similar a la de otros sitios, incluida la presencia
3. Lesiones que se caracterizan por una proliferación bastante uniforme y monótona inconsistente de células plasmocitoides y el cambio secundario excepcional
pero generalizada de linfocitos pequeños, frecuentemente asociada con la conocido como histiocitosis de almacenamiento de cristales (aunque las lesiones
afectación de la grasa orbitaria, los vasos sanguíneos y los nervios (figs. 45.33 y linfoepiteliales son relativamente infrecuentes).125
45.34). Es este grupo el que presenta la
2125
Figura 45.35 El llamado sarcoma granulocítico de la órbita. Esto representa un
foco localizado de leucemia mielocítica aguda.
para el linfoma anexial ocular fueron del 86 % en una serie, y el aumento del estadio
puede estar asociado con una supervivencia libre de enfermedad más corta.131
Un grupo italiano132 ha hecho una provocativa afirmación de que los pacientes
con linfoma anexial ocular tienen una alta prevalencia de infección por Chlamydia
psittaci (el agente etiológico de la psitacosis) tanto en el tejido tumoral como en las
células mononucleares de sangre periférica, lo que sugiere que este organismo puede
contribuir al desarrollo de los linfomas. . Sin embargo, otras series de otras partes del
mundo han arrojado resultados muy diferentes124. Se han descrito algunos casos de
linfoma ocular en el contexto de enfermedad esclerosante relacionada con IgG442,133.
La leucemia mieloide aguda puede afectar a la órbita como una lesión inicialmente
localizada .
lesión (sarcoma granulocítico; fig. 45.35).
Tumores metastásicos
La diseminación directa a la órbita desde estructuras adyacentes puede ocurrir con
tumores intraoculares primarios como RB o melanomas uveales malignos.
Los carcinomas de los senos paranasales pueden no producir síntomas diagnósticos
hasta que se produce la extensión orbitaria.
Las metástasis hematógenas a la órbita se pueden ver con muchos tumores
diferentes, pero rara vez son las manifestaciones iniciales de un carcinoma. El cáncer
de mama representa la metástasis a distancia más común en adultos, y el carcinoma
renal representa el segundo tipo más frecuente en un estudio.134 El carcinoma
lobulillar de mama a menudo se infiltra a través del tejido blando orbitario como células
únicas o en líneas cortas y puede ser difícil de identificar en desmoplásicos o
B especímenes inflamados.
Figura 45.34 Proliferación de linfocitos pequeños en la órbita. A. Aspecto de
bajo aumento que muestra un infiltrado monótono de pequeñas células linfoides. En los niños, el neuroblastoma tiene una reputación notoria de hacer metástasis
B, Tinción PAS en otro caso, que muestra inclusiones intranucleares PAS en la órbita, pero rara vez lo hace antes de que aparezcan otros signos de diagnóstico.
positivas compuestas de inmunoglobulina espesa (cuerpos de Dutcher). La El rabdomiosarcoma embrionario primario no debe malinterpretarse como un tumor
aparición de estas formaciones favorece un carácter neoplásico para la proliferación.metastásico.
Los tumores carcinoides de pulmón o intestino delgado también pueden
La mayoría de los estudios centrados en este tercer grupo de lesiones han metastatizar a la órbita o al globo ocular135; ocasionalmente se encuentra un tumor
demostrado que es muy difícil predecir cuáles de ellas se convertirán en linfomas carcinoide orbitario en ausencia de cualquier otra enfermedad, lo que sugiere la
sistémicos, ya sea que se evalúen mediante criterios morfológicos estándar, mediante posibilidad de que pueda ser primario en este sitio.136
análisis de marcadores celulares o mediante técnicas de reordenamiento génico.126,127
Muchos pacientes con pequeñas proliferaciones linfocíticas localizadas en los tejidos
Conjuntiva Las muestras
oculares disfrutan de un curso clínico relativamente indolente.128,129 Los infiltrados
linfoides de la conjuntiva se asocian con una menor incidencia de linfoma extraocular de la conjuntiva son delgadas y tienden a plegarse en patrones distorsionados cuando
(20%) que los de la órbita (35%) o el párpado (67%). 0,130 Tasas generales de se colocan en fijador. Para preparar el tejido de modo que pueda orientarse
supervivencia a 5 años correctamente, el cirujano debe extender el
2126
Conjuntiva 45
lesión en un pequeño trozo de papel de filtro y deje que se seque durante unos la identificación de células caliciformes en el revestimiento y secreciones positivas
segundos antes de colocar suavemente el papel de filtro con la muestra adherente para ácido peryódico de Schiff (PAS) en la luz son las claves diagnósticas, aunque la
en el frasco con el fijador. Los especímenes nunca deben colocarse sobre esponjas metaplasia escamosa focal en la pared del quiste a veces puede oscurecer la
porque se expandirán cuando se coloquen en el fijador, distorsionando así el naturaleza de la lesión.
espécimen.
Degeneración La
anomalías del desarrollo pinguécula es un proceso degenerativo frecuente que afecta principalmente a los
Los “tumores” dermoides de la conjuntiva bulbar son masas opacas elevadas, firmes tejidos conectivos subepiteliales de la conjuntiva bulbar en la región interpalpebral.
y localizadas que normalmente se presentan en el limbo, a menudo invadiendo la Esto da lugar a una lesión amarillenta elevada sobre la cual el epitelio puede atrofiarse
córnea (fig. 45.36). Son masas sólidas coristomatosas, que no deben confundirse o engrosarse. Dado que estas lesiones no son progresivas, rara vez se extirpan.
con los quistes dermoides de la órbita. Sobre la lesión, el epitelio superficial y el tejido Histológicamente, el rasgo más característico es la elastosis actínica que afecta una
conjuntivo subepitelial presentan los rasgos histológicos característicos de la epidermis zona en forma de banda debajo del epitelio, que se destaca con las tinciones de
y la dermis, respectivamente. Unos cuantos pelos típicamente se proyectan desde el Verhoeffvan Gieson. También se pueden observar hialinización secundaria y
tumor. degeneración calcárea. El epitelio sobre las pinguéculas típicamente se vuelve
La mayor parte de la masa se compone de gruesos haces de colágeno. En algunas atrófico, pero a veces se vuelve acantósico y disqueratósico. Debe descartarse
lesiones, los apéndices cutáneos son escasos y hay tejido adiposo; estos se conocen displasia intraepitelial en la pinguécula, así como en las demás lesiones que se
como dermolipomas (fig. 45.37). A veces también pueden estar presentes elementos comentan más adelante.
coristomatosos adicionales, incluido el tejido glandular. Los dermoides oculares
pueden ser parte del síndrome de Goldenhar, en el que con frecuencia hay lesiones Los pterigiones se extienden sobre la córnea y, por tanto, son una lesión
limbares bilaterales, así como apéndices extraauriculares y anomalías vertebrales. clínicamente más importante que la pinguécula (fig. 45.38). Microscópicamente,
representan epitelio conjuntival con pérdida variable de células caliciformes y un
estroma subyacente fibrótico variable (fig. 45.39). Suele haber algo de elastosis
actínica estromal, pero también una cantidad variable de inflamación aguda y crónica.
Quistes
La atipia reactiva es común en el epitelio y debe distinguirse de la displasia escamosa
Los quistes de inclusión benignos revestidos de epitelio de la conjuntiva pueden de la superficie ocular, que generalmente presenta bordes laterales más definidos.
surgir después de un traumatismo accidental o quirúrgico o, rara vez, de novo. Microscópico
Figura 45.36 Dermoide limbal en un niño.
Figura 45.38 Pterigión que ha crecido sobre el eje pupilar y ha interferido con la visión.
Figura 45.37 Dermolipoma limbar con cabello y tejido adiposo en el estroma.
Figura 45.39 Tejido de pterigión que se extiende sobre una córnea.
2127
las neoplasias también pueden surgir de estructuras anexiales en la carúncula.68
Enfermedad de injerto contra huésped
Los principales cambios histopatológicos que se observan en los ojos de los Los papilomas son lesiones relativamente comunes de la conjuntiva con
pacientes que se someten a un trasplante de médula ósea afectan a la tendencia a la recurrencia después de una aparente escisión completa. En los
conjuntiva, la córnea, la coroides y la glándula lagrimal. El principal cambio en niños los papilomas suelen ser múltiples. Las lesiones tienen un aspecto
la superficie ocular es la queratoconjuntivitis.137 superficial típico papilomatoso o en “mora” con pequeños vasos que salen a la
superficie.
Microscópicamente, el papiloma típico revela acantosis pronunciada y
Inflamación
grados variables de queratinización, coilocitosis e inflamación inespecífica. Por
Los linfocitos dispersos y las células plasmáticas son componentes normales lo general, las células caliciformes se conservan al menos en forma focal (fig.
de la sustancia propia conjuntival, pero a veces se obtienen biopsias de las 45.40) y se pueden resaltar con tinciones PAS. En estas lesiones se ha
lesiones inflamatorias prominentes de la conjuntiva. En muchos casos, solo se encontrado el virus del papiloma humano (VPH) tipo 6/11 mediante hibridación
presenta un aumento inespecífico de la inflamación crónica, pero algunos in situ o PCR en muchos casos145. Los papilomas conjuntivales ocasionalmente
patrones específicos de enfermedades no neoplásicas pueden detectarse contienen focos displásicos, aunque cuando la inflamación es prominente se
microscópicamente. También se deben considerar los linfomas de células B de debe considerar la posibilidad de atipia reactiva.
bajo grado, generalmente linfoma de la zona marginal extraganglionar (linfoma Los carcinomas papilares pueden surgir en la conjuntiva y en muchos casos
MALT). representan un cambio papilomatoso secundario en una lesión que
La conjuntivitis folicular se caracteriza clínicamente por elevaciones de originalmente era plana.
color blanco grisáceo con centros avasculares, que representan folículos La neoplasia intraepitelial conjuntival (CIN) casi siempre surge en la
linfoides subepiteliales, muchos con centros germinales bien formados.6 Esta superficie ocular en lugar del párpado y varía considerablemente en su
proliferación linfoide suele ser una reacción a una infección viral o bacteriana. apariencia clínica. Pueden presentarse clínicamente como un área de
La conjuntivitis por clamidia, también conocida como tracoma, se observa en leucoplasia, como un crecimiento papilomatoso o como una complicación de
adultos como una queratoconjuntivitis bilateral aguda o crónica. Puede mostrar pterigión o pinguécula (fig. 45.41). La incidencia de NIC aumenta
una apariencia microscópica de conjuntivitis folicular indistinguible de una significativamente en pacientes inmunodeprimidos. Las características
infección viral, y en etapas posteriores es prominente el pannus inflamatorio. histopatológicas de la NIC de la superficie ocular son algo similares a las
El diagnóstico se basa en el hallazgo de las denominadas inclusiones de observadas en otras membranas mucosas, aunque el grado de displasia a
HalberstaedterProwazek en células epiteliales en raspados conjuntivales o menudo no es tan pronunciado. Esto es particularmente cierto en el caso de
inmunoensayos más específicos.6,138 La conjuntivitis papilar (también lesiones que clínicamente parecen papilares, en las que el examen microscópico
conocida como conjuntivitis primaveral) se observa típicamente en el puede revelar engrosamiento del epitelio con pérdida de células caliciformes,
párpado y se asocia con una reacción alérgica. mitosis suprabasales, crecimiento desordenado y falta de maduración superficial
Los focos inflamatorios elevados tienen núcleos fibrovasculares y contienen apropiada, pero solo un crecimiento celular moderado y atipia nuclear. En tales
linfocitos y células plasmáticas con eosinófilos dispersos. La conjuntivitis casos, la identificación de bordes nítidos en los bordes de la lesión puede ser
papilar gigante también puede ser causada por reacciones de hipersensibilidad fundamental para diferenciarla de cambios reactivos no neoplásicos en el
al uso prolongado de lentes de contacto.6 epitelio. Clínicamente, las lesiones leucoplásicas suelen mostrar más
La sarcoidosis puede resultar en una inflamación granulomatosa no diferenciación escamosa y paraqueratosis superficial, pero también tienen
caseificante de la conjuntiva; estos granulomas son generalmente bastante bordes bien definidos (fig. 45.42). A menudo falta el cambio coilocitario y los
discretos y se localizan en la sustancia propia. estudios más recientes sugieren que el VPH de alto riesgo generalmente no
La conjuntivitis leñosa es una forma peculiar de conjuntivitis está presente en la NIC o el carcinoma conjuntival.146 Algunos han sugerido
seudomembranosa crónica que se presenta como una induración leñosa de que los subtipos cutáneos del VPH pueden desempeñar un papel en el
los párpados, junto con la formación de una seudomembrana en la conjuntiva desarrollo de la neoplasia escamosa de la superficie ocular, están
tarsal. Histológicamente, la característica cardinal es la presencia de grandes inmunodeprimidos debido a la infección por el VIH.147
masas hialinas que pueden simular amiloide.139 Se cree que la enfermedad
se debe a la deficiencia de plasminógeno.140
El granuloma actínico puede desarrollarse en la conjuntiva bulbar; su
apariencia microscópica es equivalente a la de su contraparte cutánea más
común, con inflamación granulomatosa que rodea una región de degeneración
elastótica.141 El síndrome de Sjögren se manifiesta en la conjuntiva por un
infiltrado inflamatorio polimórfico en el estroma, acompañado de metaplasia
del epitelio y una disminución del número de células caliciformes.142 Penfigoide
cicatricial ocular es el nombre que se le da al penfigoide de la membrana
mucosa que afecta a la superficie ocular. Las ampollas son raras y el
diagnóstico se basa en pruebas de inmunofluorescencia directa, aunque a
menudo son negativas en pacientes que clínicamente se cree que padecen la
enfermedad.143
Tumores y condiciones similares a tumores
Tumores epiteliales La
gran mayoría de los tumores epiteliales de la conjuntiva surgen del epitelio
superficial, pero unos pocos se originan en una glándula lagrimal accesoria Figura 45.40 Papiloma de la conjuntiva bulbar que contiene células caliciformes de color
ubicada dentro de la conjuntiva.144 Oncocitoma y otros gris pálido (flecha).
2128
Conjuntiva 45
Figura 45.43 Carcinoma de células escamosas de conjuntiva que crece
extensamente dentro de la órbita y comprime el globo ocular.
Figura 45.41 CIS de conjuntiva y córnea.
Figura 45.42 La neoplasia intraepitelial conjuntival suele mostrar bordes
periféricos definidos con epitelio no displásico.
Figura 45.44 Lesión conjuntival ligeramente pigmentada que resultó ser un
nevus benigno.
La displasia en la NIC generalmente se clasifica como leve, moderada o
Tumores melanocíticos y condiciones similares a tumores
grave según el espesor del compromiso epitelial.4 Los casos en los que
esencialmente todo el epitelio es anormal, sin una maduración superficial Los nevos de la conjuntiva bulbar, al igual que los de la piel, se pueden
normal, se clasifican como carcinoma in situ (CIS). La NIC y el CIS conjuntival observar desde el nacimiento o se notan por primera vez en cualquier momento
pueden progresar en el carcinoma escamoso invasivo. durante la infancia, la adolescencia o más tarde. A veces, un nevo que se
sabe que ha estado presente desde la infancia parece volverse mucho más
La disqueratosis intraepitelial benigna hereditaria es una enfermedad grande y más pigmentado en la pubertad. Característicamente, los nevus
autosómica dominante caracterizada por lesiones leucoplásicas gruesas que conjuntivales son lesiones discretas, planas o ligeramente elevadas ubicadas
afectan a la conjuntiva bulbar de forma bilateral. La acantosis, la disqueratosis en el globo ocular en la zona interpalpebral, pero varían mucho en tamaño,
y la paraqueratosis pueden simular un carcinoma, pero la afección es benigna. forma y posición. También exhiben mucha variación en el grado de
Se encuentra con mayor frecuencia en descendientes de tribus nativas pigmentación, y un número significativo son esencialmente amelanóticos (Fig. 45.44).
americanas de Carolina del Norte, pero también puede ocurrir en otras Microscópicamente, los nevus conjuntivales son generalmente de las
poblaciones.148 variedades de unión, compuesto o subepitelial, correspondiendo este último al
El carcinoma de células escamosas invasivo de la conjuntiva generalmente nevus intradérmico de la piel. Unos pocos son del tipo Spitz o blue nevus.153
surge de la displasia intraepitelial y es relativamente raro en regiones donde Con frecuencia, hay numerosas inclusiones sólidas y quísticas de epitelio
las lesiones tempranas "precancerosas" o "cancerosas in situ" se extirpan de conjuntival íntimamente incorporadas al componente subepitelial de estos
manera eficiente. La diseminación metastásica es infrecuente, e incluso la nevus (Fig. 45.45). A veces, las inclusiones epiteliales pueden dominar tanto
enfermedad local agresiva a menudo puede tratarse con cirugía (fig. el cuadro clínico e histopatológico que se pasa por alto la naturaleza nevoide
45.43).149,150 En cuanto a otros tipos de neoplasia escamosa de la superficie de la lesión, y MITF, MART1 u otros marcadores pueden ser útiles para resaltar
ocular, la exposición al sol y la inmunosupresión debida a la infección por VIH el componente melanocítico. La presencia de inclusiones epiteliales es
representan factores de riesgo importantes. Los carcinomas conjuntivales evidencia de benignidad, ya que son raras en los melanomas. La dilatación o
invasivos con características adenoescamosas (“mucoepidermoides”) a proliferación de estos componentes epiteliales quísticos también puede
menudo se comportan de una manera más agresiva.151 El carcinoma de explicar el crecimiento clínico en lesiones que parecen no proliferativas
células fusiformes de la conjuntiva es otra variante, que puede invadir con más microscópicamente.
frecuencia el globo ocular y la órbita.152
2129
Figura 45.47 Melanosis adquirida primaria (MAP) con atipia moderada que muestra
proliferación lentiginosa de melanocitos atípicos en la base conjuntival y cierta diseminación
pagetoide.
preocupación, y se ha estimado que aproximadamente el 75% de los
Figura 45.45 Nevus conjuntival con muchas inclusiones epiteliales quísticas asociadas.
melanomas conjuntivales surgen de la MAP.157 Sin embargo, como se
Las pequeñas células redondas alrededor de los quistes grandes no son células
inflamatorias sino células nevus.
analiza más adelante, se cree que solo la MAP con atipia grave suele dar
lugar a melanomas. La MAP también se conoce como melanosis
precancerosa , hiperplasia melanocítica atípica, neoplasia intraepitelial
melanocítica conjuntival (CMIN) y melanoma maligno in situ . es el de una
pigmentación granular difusa no elevada de la conjuntiva. El sitio más
común es la conjuntiva bulbar, pero también puede afectar la córnea, la
carúncula o la conjuntiva palpebral. La extensión de la lesión y el grado de
pigmentación pueden fluctuar a lo largo de los años. La MAP generalmente
se divide en lesiones sin atipia y aquellas con atipia leve, moderada o
severa, aunque se utilizan varias variaciones de este esquema
general.4,157,162,163 Muchos ahora consideran lesiones en las que los
melanocitos atípicos involucran más del 75% del espesor epitelial o
esfacelo. de la superficie para representar el melanoma in situ.
Microscópicamente, la MAP sin atipia consiste en un aumento de la
pigmentación del epitelio conjuntival con poco o ningún aumento de
melanocitos y ausencia de atipia melanocítica citológica.157,164 En la
MAP con atipia, se observa un aumento en el número de melanocitos a lo
largo de la capa basal, individualmente o en grupos, asociados con
diversos grados de atipicidad y, a veces, diseminación pagetoide (fig.
45.47).160,163,164 La naturaleza y el significado de esta lesión han sido
controvertidos.
Se ha postulado que todos los casos de melanosis adquirida que muestran
Figura 45.46 Nevo compuesto conjuntival "juvenil" inflamado en un niño de 10 años. Las atipia son melanomas malignos in situ.158 Sin embargo , la mayoría de
inmunotinciones MITF resaltan las células melanocíticas en la base conjuntival y los los investigadores han encontrado que solo un subconjunto de lesiones
quistes y nidos epiteliales invaginantes circundantes, mientras que la región más profunda con atipia más severa dan lugar a melanoma invasivo. En la serie de
muestra una inflamación crónica densa.
Folberg et al.164, ninguna de las lesiones sin atipia progresó a melanoma
invasivo, mientras que el 40% de las atipias sí lo hicieron. Sugiura et al.165
Los nevus conjuntivales en niños, que suelen ser de tipo juntural o dividieron sus 29 casos en un grupo de bajo y alto riesgo basándose
compuesto, tienden a mostrar un patrón confluente de crecimiento principalmente en la morfología nuclear y las características epitelioides, y
lentiginoso y falta de maduración que puede conducir a un sobrediagnóstico el grupo de alto riesgo mostró una alta asociación con el melanoma
de melanoma.154 También pueden crecer rápidamente y mostrar un maligno. Escudos et al. informaron sobre 311 ojos con MAP divididos en
aumento de la atipia citológica cuando están inflamados, y muchos grupos sin atipia, con atipia leve y con atipia severa.157 La progresión a
consideran que el nevo conjuntival juvenil inflamado es una entidad distinta melanoma nunca ocurrió en casos sin atipia o con atipia leve y solo en el
(fig. 45.46).155 La melanosis conjuntival es un término confuso que 13% de los pacientes con MAP con atipia severa. Por lo tanto, parece que
suelen utilizar los oftalmólogos y los patólogos oftálmicos para describir solo las lesiones de PAM con proliferación melanocítica prominente y atipia
una serie de entidades. Muchas son benignas, como la pigmentación citológica tienen probabilidades de progresar a melanoma invasivo.
asociada a la tez congénita, también conocida como melanosis conjuntival Parte de la confusión que rodea a la PAM se debe al uso del término
“racial”, que suele ser bilateral y no crece.156 La melanosis adquirida “melanosis” para describir tanto la hipersecreción de melanina como la
primaria (MAP) es la lesión clínica más frecuente. proliferación de melanocitos. Por lo tanto, se ha sugerido que la
2130
términos hipermelanosis conjuntival y CMIN en lugar de PAM para describir linfoma (81%) o linfoma folicular (8%).167 La enfermedad de RosaiDorfman
lesiones sin o con proliferación melanocítica.160 Este sistema propuesto por también puede presentarse como lesiones carnosas o papilomatosas en la
Damato y Coupland también incluye un sistema más estandarizado para conjuntiva, el limbo y la córnea.168
clasificar la atipia basado en la diseminación radial y vertical de melanocitos,
así como características citológicas .
El melanoma maligno de la conjuntiva, una lesión rara, puede surgir sin
Otros Tumores
una lesión precursora aparente, o puede ser la secuela de un nevus o PAM El mixoma se ha informado como un tumor primario en la conjuntiva, la córnea,
(figs. 45.48 y 45.49).157,160 El aspecto microscópico es similar al de su el párpado y la órbita. Macroscópicamente, las lesiones conjuntivales tienen
contraparte cutánea. El pronóstico está relacionado con el subsitio y el tamaño una apariencia suave, carnosa y gelatinosa. La escisión local es curativa.169
del tumor primario, que son fundamentales para los criterios de estadificación Los tumores vasculares que afectan a la conjuntiva incluyen el hemangioma y
actuales del American Joint Committee on Cancer. La presencia de células el sarcoma de Kaposi.170 El carcinoma de células de Merkel se ha visto como
epitelioides también se asocia con peores resultados clínicos. En la serie de un tumor conjuntival aparentemente primario.171
382 casos reportada por Shields et al., la mortalidad a 10 años fue del 9% para
los tumores derivados de MAP o nevus y del 35% para los que surgieron de
Tejidos Intraoculares
novo.166 Los factores predictivos de muerte en el análisis multivariante fueron
origen de novo, ubicación del fórnix y nodularidad. El tratamiento varía desde Como se indicó en la Introducción de este capítulo, solo se discutirán los
la escisión local hasta la exenteración del ojo, según la extensión de la tumores y las condiciones similares a tumores de estas estructuras.
enfermedad.
Melanoma maligno
Tumores linfoides y condiciones similares a tumores Las
apariencias morfológicas y los problemas de diagnóstico que plantea el linfoma
Características generales y clínicas
cuando se presenta en la conjuntiva son similares a los de lesiones análogas Los melanomas que surgen de las células pigmentadas o potencialmente
del párpado y la órbita, como se mencionó anteriormente. productoras de pigmento de la úvea son las neoplasias intraoculares primarias
El aspecto clínico del linfoma conjuntival es el de masas lisas de color salmón. más frecuentes en adultos. En raras ocasiones, ocurren en adolescentes y
La mayoría son zona marginal extranodal niños.172 Se cree que muchos surgen de nevos benignos preexistentes,
aunque solo una pequeña fracción de los nevos uveales progresan a
melanoma.2,173 Los factores de riesgo para el melanoma uveal, además de
los nevos, incluyen una tez clara, iris, melanocitosis oculodérmica y ocular, y
enfermedad de von Recklinghausen.2,174 El melanoma maligno puede estar
ubicado en cualquier punto del tracto uveal, pero la mayoría surge en la
coroides, y menos de una cuarta parte se encuentra en el cuerpo ciliar o el
iris.2 Melanoma del iris por lo general se presenta como una masa elevada
con diversos grados de pigmentación, pero también puede consistir en
múltiples nódulos pequeños (melanoma de tapioca iris) o generar una amplia
alfombra de crecimiento en la superficie (fig. 45.50). El melanoma coroideo
también puede variar en la pigmentación, pero se caracteriza por ser un tumor
subretiniano irregular, gris pizarra, sólido, que produce un desprendimiento de
retina suprayacente y disminución de la visión (fig. 45.51). Generalmente
aparecen como una masa discoide, globular o en forma de hongo, pero pueden
Figura 45.48 Melanoma maligno que surge en un nevus conjuntival, con nidos
nevoides negativos para HMB45 a la izquierda de la muestra y células positivas
para HMB45 más difusas a la derecha.
Figura 45.50 Melanoma del iris que se había observado durante un período de 10
años, tiempo durante el cual se hizo progresivamente más grande e invadió la
pupila. La iridectomía reveló que era del tipo de células fusiformes A. El tumor
recurrió y requirió enucleación por glaucoma secundario 15 años después de la
Figura 45.49 Células de melanoma conjuntival correspondientes a la región iridectomía. (Cortesía del Dr. ME Nugent, Bismarck, ND.)
positiva para HMB45 de la figura 45.48.
2131
Figura 45.53 Melanoma coroideo compuesto predominantemente por células A fusiformes.
Figura 45.51 Melanoma maligno de la coroides que, al erupcionar a través de la
membrana de Bruch, ha formado una masa subretiniana en forma de hongo.
Figura 45.54 Melanoma coroideo compuesto predominantemente por células B fusiformes.
Figura 45.52 Los melanomas del iris suelen verse a través de la córnea. Características microscópicas
Por lo tanto, su duración y velocidad de crecimiento suelen ser conocidas por el paciente
o la familia mucho antes de que aparezcan otras manifestaciones subjetivas u objetivas. Microscópicamente, los melanomas uveales se han dividido tradicionalmente en tres
tipos: fusiforme A, fusiforme B y epitelioide, que pueden ocurrir solos o en combinación .
figura 45.53). Las células fusiformes B son más grandes y más pleomórficas,
a veces se propaga de manera difusa o se extiende a lo largo de los canales esclerales fusionándose por un lado con las células fusiformes A y por el otro con las células
hacia la órbita. La alteración visual causada por el desprendimiento de retina es una de epitelioides. Por lo general, poseen grandes núcleos ovoides que contienen nucléolos
las quejas de presentación. A veces, los melanomas malignos de la úvea posterior no se prominentes (fig. 45.54). Tanto los tumores del huso A como los del huso B tienden a
descubren hasta que el ojo enucleado se examina en el laboratorio. ser bastante cohesivos. Algunos de estos tumores tienen un patrón claramente fascicular
de crecimiento. Las células epitelioides son todavía más grandes y más irregulares (fig.
El diagnóstico y la estadificación pueden ser problemáticos en casos con tumores 45.55). Tienen abundante citoplasma y pueden ser verdaderamente gigantes. Los
clínicamente insospechados cuando las muestras fragmentadas se extirpan mediante núcleos son grandes y sus nucléolos a menudo son sorprendentemente prominentes.
evisceración.175 Los tumores de iris se reconocen con mayor frecuencia en etapas Se pueden observar formas multinucleadas o células balonadas. Las células epitelioides
tempranas, ya que el paciente y la familia pueden verlos mucho antes de que aparezcan son característicamente menos cohesivas que las células fusiformes. Es bastante inusual
los síntomas (fig. 45.52). que estos tumores estén compuestos por un solo tipo de célula. Son comunes las
Clínicamente, hay muchas lesiones que simulan el melanoma uveal maligno.176,177 mezclas de células fusiformes A y B o mezclas de células fusiformes y epitelioides.
Las más importantes son el carcinoma metastásico, la hemorragia localizada debajo de
la retina o entre el epitelio pigmentario y la coroides, las áreas focales de proliferación
del epitelio pigmentario de la retina, la escleritis posterior y los tumores benignos como
como nevos y hemangiomas. Otras lesiones melanocíticas de la coroides que deben El diagnóstico diferencial microscópico del melanoma uveal primario incluye nevus
distinguirse del melanoma incluyen el melanocitoma y la proliferación melanocítica uveal pigmentados benignos, y puede ser difícil distinguir un melanoma fusiforme pequeño de
difusa bilateral (BDUMP). un nevus. Las lesiones del iris son particularmente problemáticas, ya que a menudo son
pequeñas y citológicamente blandas. Él
2132
Figura 45.55 Melanoma coroideo compuesto predominantemente por células epitelioides.
Figura 45.56 Células de melanoma uveal que se extienden a través de un canal escleral.
la presencia de nucléolos y signos de proliferación, así como la invasión de estructuras
adyacentes, son útiles para establecer un diagnóstico de melanoma. Los melanomas iridectomía o iridociclectomía, mientras que los tumores más grandes o diseminados
uveales primarios también deben distinguirse de las metástasis intraoculares del que surgen en este sitio pueden requerir radioterapia o enucleación.173 Los
melanoma maligno cutáneo. Además, los melanomas amelanóticos plantean el melanomas de tamaño pequeño a moderado de la coroides y el cuerpo ciliar
diagnóstico diferencial con el carcinoma metastásico, y los melanomas de células generalmente se tratan con radioterapia (placa o haz de protones) o, con menor
fusiformes con un patrón de crecimiento fascicular pueden parecerse a neurofibromas, frecuencia, termoterapia transpupilar. La enucleación del ojo produce mejores
schwannomas o leiomiomas. Esta última consideración se aplica particularmente a resultados con tumores más grandes.173,176,177 Lamentablemente, los tratamientos
los tumores del cuerpo ciliar. para la enfermedad metastásica tienen una utilidad limitada.
Pronóstico La
Inmunohistoquímica y Genética Molecular mortalidad global por metástasis de melanoma del tracto uveal 15 años después de la
Características enucleación es cercana al 50%, con un éxito muy limitado en el tratamiento de la
enfermedad metastásica.173,176 El pronóstico de este tumor depende de múltiples
Inmunohistoquímicamente, los melanomas malignos son reactivos para la proteína factores clínicos, patológicos y moleculares, que se resumen aquí: 1. Tamaño del
S100, HMB45, MITF y Mart1 (MelanA). tumor y proliferación. Los tumores más grandes tienen un peor pronóstico que los
Citogenéticamente , las alteraciones comunes de importancia clínica incluyen la más pequeños.173,179 Para los tumores de coroides y de cuerpo ciliar, tanto el
pérdida del cromosoma 3, la ganancia del cromosoma 6p y la ganancia del cromosoma mayor diámetro basal en contacto con la esclerótica como el grosor deben medirse
8q . en el oncogén sis.173,181 Se cree que las mutaciones en BAP1 ocurren más y jugar un papel clave en los protocolos de estadificación patológica actuales.186
tarde en la progresión del tumor y son comunes en las lesiones que hacen El índice mitótico también debe medirse. ser informado
metástasis.182,183 La evaluación inmunohistoquímica de la pérdida de BAP1 también
puede tener utilidad diagnóstica.184
2. Ubicación. Los tumores localizados en el iris generalmente tienen mejor pronóstico.
Por el contrario, el melanoma que afecta al cuerpo ciliar se asocia con una
supervivencia más corta.179,186
3. Extensión y crecimiento extraescleral. La extensión extraescleral solo ocurre en
una minoría de pacientes con melanoma uveal, pero se asocia con peores
Propagación y Metástasis resultados, particularmente cuando el tumor forma una gran masa fuera de los
Los canales linfáticos no están presentes en el ojo, por lo que el melanoma uveal se límites del globo ocular.179 4. Tipo de célula. Los tumores fusiformes A se asocian
disemina por vía hematógena, principalmente al hígado, los pulmones y la piel.185 La con los mejores resultados y los tumores epitelioides con los peores. Muchos casos
extensión extraocular a través de los canales esclerales es rara (fig. 45.56), pero el muestran una mezcla de células fusiformes y epitelioides.
crecimiento extraescleral extenso generalmente provoca la exenteración orbitaria.173
La invasión El melanoma uveal a lo largo del nervio óptico es muy raro. Tanto la 5. Infiltración linfocítica. Se ha encontrado que la presencia de una gran cantidad de
pérdida del cromosoma 3 (monosomía 3) como los perfiles de expresión génica linfocitos en el estroma del tumor se asocia significativamente con una menor
específicos se han utilizado para predecir la diseminación metastásica y la supervivencia.187
supervivencia del paciente.183 Cada vez más, la FNA se realiza para obtener tejido 6. Vascularización. Los patrones específicos de "mimetismo vascular" de las células
para análisis molecular.180,183 neoplásicas se han asociado con el resultado. Los melanomas con “asas
vasculares cerradas” resaltados en las tinciones de PAS se comportan de manera
más agresiva que otros.
Tratamiento 7. Pérdida del cromosoma 3. La pérdida del cromosoma 3 (monosomía 3) es un
El tratamiento del melanoma uveal depende de la localización del tumor y de múltiples cambio molecular bien establecido fuertemente asociado con la diseminación
factores clínicos. Los melanomas pequeños del iris se pueden tratar con tumoral metastásica.188
2133
8. Perfil de expresión génica. Los estudios de perfiles de expresión génica han hacia el vítreo (tipo endofítico; fig. 45.59), a menudo con siembra vítrea, o pueden
demostrado que los melanomas uveales se agrupan en dos grupos crecer entre la retina y el epitelio pigmentario (tipo exofítico). a menudo hay focos
moleculares: los tumores con la firma de clase 1 rara vez hacen metástasis, diminutos de calcificación en estas áreas de necrosis (fig. 45.60). De hecho, estas
mientras que aquellos con la firma de clase 2 tienen una tasa muy alta de áreas de calcificación pueden apreciarse mediante un examen de rayos X antes
metástasis.189 La baja expresión de genes en 3p también está asociada de de la enucleación.
mal pronóstico190 . 9. Mutación del gen BAP1. Las mutaciones en el gen
BAP1 también son frecuentes en la metástasis del melanoma uveal.182 La pérdida
inmunohistoquímica de la proteína BAP1 detectada mediante Algunos pacientes han presentado RB bilateral y una neoplasia intracraneal
inmunohistoquímica también se asocia con la diseminación del tumor y malos morfológicamente similar, generalmente localizada en la región
resultados.184,191 Los melanocitomas son tumores benignos densamente
pigmentados que generalmente surgen cerca de la cabeza del nervio óptico,
pero que ocasionalmente se desarrollan más anteriormente.192 En las
preparaciones con lejía, las células son epitelioides pero tienen núcleos blandos.
Debido a que son benignos y rara vez progresan, es clínicamente importante
distinguir entre el melanocitoma uveal y el melanoma.
Retinoblastoma y lesiones relacionadas
Figura 45.58 Reflejo blanco prominente atribuido a retinoblastoma presente en la
Características generales pupila dilatada del ojo izquierdo.
El RB es la neoplasia intraocular más frecuente en niños. Durante mucho tiempo
se pensó que surgía de las células madre o progenitoras de la retina, y estudios
recientes sugieren tanto progenitores tempranos como precursores de conos
como células de origen para distintos grupos moleculares de tumores . 2 años de
edad, con casos hereditarios que surgen en bebés más pequeños.
Aproximadamente el 60% de los casos son unilaterales y el otro 40% son
bilaterales (fig. 45.57); todos los casos bilaterales y el 15% de los casos unilaterales
representan una forma hereditaria de la enfermedad.196 El gen responsable se
localiza en el cromosoma 13q14 y RB designado .
197
Los pacientes con RB hereditario tienen una mutación de
células germinales en un alelo y desarrollan el RB como resultado de una mutación
somática en el segundo alelo, mientras que en los pacientes con RB esporádico
ambas mutaciones son somáticas.198 Este modelo, conocido como “twohit” de
Knudson hipótesis”, se ha convertido en un paradigma de la tumorigénesis.199 La
incidencia anual de mutaciones hereditarias de RB es de 1 en 15.000 a 20.000
nacidos vivos.196
Características clínicas y macroscópicas Figura 45.59 Retinoblastoma que se presenta como una neoplasia altamente celular
con escaso estroma. El tumor tiende a crecer más que su suministro de sangre y
Los RB se presentan característicamente como leucocoria (reflejo pupilar blanco;
comúnmente se observan áreas irregulares de necrosis.
fig. 45.58) o, con menos frecuencia, como estrabismo. En raras ocasiones, la
manifestación de presentación es la extensión extraocular con la formación de
una masa orbitaria.
Los RB pueden ser planos y difusos o elevados y pueden mostrar focos de
origen multicéntricos, especialmente en el tipo hereditario. pueden sobresalir
Figura 45.57 Retinoblastoma bilateral que muestra una masa blanca que consta de
retina desprendida y tejido neoplásico inmediatamente detrás del cristalino en cada Figura 45.60 Retinoblastoma con un collar de células viables alrededor de los vasos
ojo. de nutrientes con células necróticas más alejadas. La calcificación se ve a la izquierda.
2134
de la glándula pineal, de acuerdo con la naturaleza de "tercer ojo" de esta última proteína, antígeno S retiniano, proteína de unión retiniana interfotorreceptora, opsina
estructura.200 Estos se denominan RB trilaterales y se encuentran de cono y opsina de bastón . 207209 Curiosamente, el antígeno S retiniano también
en el 35% de los casos hereditarios.201 se ha detectado en tumores de la glándula pineal y en meduloblastomas cerebelosos .
El diagnóstico diferencial clínico de RB incluye cualquier proceso patológico que 209,210 El etiquetado MIB1 índice es extremadamente alto.
lleve a un desprendimiento de retina o una masa retrolental en un niño menor de 6 La inmunotinción p53 limitada está presente en más de la mitad de los casos. A
años.195 Las lesiones en esta categoría incluyen desprendimientos de retina diferencia del sarcoma de Ewing/PNET, la mayoría de los neuroblastomas son
traumáticos o idiopáticos, vitreorretinopatía exudativa familiar, vítreo primario negativos para CD99.211 Además de las mutaciones de pérdida de función en el gen
hiperplásico persistente vasculatura fetal), gliosis retiniana masiva, coloboma, RB , otras alteraciones genéticas comunes en RB incluyen ganancia de 1q, 2p,
enfermedad de Coats, toxocariasis, hamartoma astrocítico de la esclerosis tuberosa 6p y 13q y pérdida de 16q. 212–215 Algunos casos también muestran amplificaciones
y meduloepiteliomas. Algunos de estos trastornos se analizan en otra parte de este del gen NMYC , MDMX o MDM2216 En casos raros, la amplificación de NMYC puede
capítulo. sustituir la pérdida del gen RB como un evento genético iniciador, y estos tumores
tienden a ser más anaplásicos en su apariencia microscópica.217
Características microscópicas
Microscópicamente, los RB se componen de masas densas de células pequeñas y
redondas con núcleos hipercromáticos y citoplasma escaso.202 En las áreas
Propagación y Metástasis
necróticas, a menudo se observan calcificación distrófica y depósitos de ADN El RB tiene tendencia a invadir el nervio óptico, desde donde puede extenderse al
hematoxófilo dentro y alrededor de las paredes de los vasos sanguíneos. Tanto Homero ncerebro
euroblástico
o ser transportado allí por el líquido cefalorraquídeo (fig. 45.65).217 Grandes
Se pueden encontrar rosetas de Wright que contienen una maraña central de tumores exofíticos con glaucoma secundario
procesos y rosetas de FlexnerWintersteiner con luces verdaderas, siendo estas
últimas más frecuentes en pacientes más jóvenes (fig. 45.61). En tumores bien
diferenciados, se observan “fleurettes” en las que células citológicamente blandas
producen un ramillete de procesos eosinófilos que recapitulan los segmentos internos
de los fotorreceptores. Los tumores que muestran un grado extremo de diferenciación
se denominan retinocitomas y se consideran benignos (fig. 45.62).195,203 Estas
lesiones conllevan los mismos cambios genéticos iniciales que los RB convencionales;
se presentan como pequeñas lesiones placoides, no invasivas, compuestas en su
totalidad por células de apariencia benigna con numerosas fleurettes, que carecen
de necrosis o actividad mitótica . RB y se asocian con peores resultados clínicos (fig.
45.63).204
microscópico electrónico, inmunohistoquímico y
Características genéticas moleculares
Se han encontrado pruebas ultraestructurales de fotodiferenciación en las células
tumorales de RB (fig. 45.64).205,206 Inmunohistoquímicamente, hay reactividad para
proteínas neuronales generales como la sinaptofisina, así como marcadores de Figura 45.62 Retinocitoma con células blandas pequeñas, fleurettes y un índice
diferenciación retiniana como la unión a la retina. de proliferación Ki67 muy bajo.
Figura 45.63 Retinoblastoma anaplásico con células muy pleomórficas que
Figura 45.61 Retinoblastoma con algunas rosetas de FlexnerWintersteiner y muestran un moldeado y una envoltura angulares, así como nucléolos prominentes.
Homer Wright. Esta lesión se amplificó en el locus NMYC.
2135
Figura 45.66 El retinoblastoma invade desde el espacio subretiniano en la parte
Figura 45.64 Micrografía electrónica de retinoblastoma. Una porción del centro
inferior de la imagen hacia la coroides suprayacente (flechas).
de una roseta rudimentaria de FlexnerWintersteiner que ilustra un proceso
citoplásmico que contiene microtúbulos apicales bulbosos y numerosas uniones
celulares. (Cortesía del Dr. Robert A Erlandson, Centro de Cáncer Memorial
Sloan Kettering).
Figura 45.67 Retinoblastoma endofítico a la derecha con semillas vítreas
blancas dispersas (flechas) detrás del cristalino, que aparece de color amarillo.
las lesiones se extirparon mediante enucleación.219,220 Más recientemente, se
ha puesto mayor énfasis en la quimioterapia. La terapia de quimiorreducción
sistémica seguida de consolidación que incluye crioterapia para tumores
anteriores pequeños, termoterapia/fotocoagulación con láser para tumores
Figura 45.65 Los retinoblastomas muestran una tendencia a extenderse fuera
del globo ocular a través del nervio óptico (flechas). Por lo tanto, es de suma posteriores y radiación en placa/braquiterapia para tumores más grandes produce
importancia para el patólogo quirúrgico determinar si se ha producido dicha muy buenos resultados.195 Algunos centros ahora usan la administración
extensión del nervio óptico y, si es así, en qué medida. intraarterial local para mejorar las complicaciones sistémicas.221 lesiones
grandes o recurrentes, a veces todavía se requiere la enucleación. El uso de
tratamientos más agresivos puede depender de la estadificación patológica.
están en mayor riesgo de invasión del nervio óptico. El RB también puede invadir
el tracto uveal, y la invasión coroidea “masiva” de más de 3 mm se asocia con
metástasis hematógena (fig. 45.66). La siembra vítrea también se asocia con Pronóstico
quimiorresistencia y malos resultados (fig. 45.67). Las metástasis a distancia En los países desarrollados, casi todos los niños con RB son sobrevivientes a
pueden estar limitadas a la bóveda craneal o involucrar sitios distantes, largo plazo. Las características microscópicas que se correlacionan con el
particularmente el sistema esquelético.218 pronóstico y la necesidad de un tratamiento más agresivo en la RB y que, por
tanto, deben ser analizadas cuidadosamente por el patólogo195,222 son las
siguientes: 1. Invasión del nervio óptico. En una operación por sospecha de
Tratamiento neuroblastoma, el cirujano intentará obtener un segmento largo del nervio
El tratamiento de la RB depende de la extensión de la enfermedad, incluida la óptico unido al globo ocular. Las secciones transversales de este nervio
presencia de lesiones bilaterales, pero ha cambiado significativamente en la deben examinarse microscópicamente en los niveles prelaminar y
última década. Históricamente, los primeros casos se manejaban con radiación retrolaminar, incluido el margen quirúrgico.222 Los niveles de invasión del
unilateral, criopexia o fotocoagulación con arco de xenón, mientras que los más grandes nervio óptico por RB se han dividido en prelaminar, laminar,
2136
y retrolaminar, esta última a su vez subdividida en lesiones con o sin en niños, pero se han encontrado unos pocos en el nervio óptico o la retina.
afectación de la línea de resección.222 El pronóstico disminuye con cada Se componen de túbulos y bandas de células neuroectodérmicas pobremente
uno de estos niveles.118,223,224 diferenciadas que recubren una membrana basal positiva para PAS (fig.
2. Invasión de la coroides. La invasión masiva de la coroides por células RB, 45.70). Se reconocen grupos teratoides y no teratoides, y el primero contiene
definida como una extensión de 3 mm o más, es un signo de pronóstico una variedad de elementos heteroplásticos como cartílago o músculo.
desfavorable . 45.68). Los grupos dispersos de células tumorales Estudios genéticos recientes indican que son distintos del meduloepitelioma
transportadas sobre la coroides durante el procesamiento de la muestra del sistema nervioso central.231 Los leiomiomas pueden desarrollarse en el
tampoco deben diagnosticarse como verdadera invasión tumoral. cuerpo ciliar o en el iris. Algunos de estos tumores se consideran de
posible origen en la cresta neural y se designan como leiomiomas
mesectodérmicos.232 Se han notificado tumores del músculo liso asociados
Los sobrevivientes a largo plazo tienen una mayor incidencia de desarrollo con el virus de EpsteinBarr en pacientes inmunodeprimidos.233
de tumores malignos. La incidencia ha oscilado entre el 6% y el 20% a los 10 Hemangioblastomas (generalmente como un componente de von Hippel
años y en una serie ha llegado al 90% a los 30 años. Los tipos más comunes Lindau enfermedad) a veces se encuentran en la retina. Los médicos a
han sido el osteosarcoma y el rabdomiosarcoma, pero se han encontrado veces denominan a los tumores "angiomas retinianos" pero presentan el
varios otros tipos, incluidos los tumores rabdoides.225,226 Esta predisposición mismo estroma neoplásico que se observa en la misma entidad en el cerebro
a una segunda neoplasia maligna, que debe distinguirse de una recurrencia (Fig.
del RB,227 se observa casi exclusivamente con la forma hereditaria . de la 45.71). Se ha descrito un caso de PEComa en el cuerpo ciliar.39 Los
enfermedad.228 hamartomas astrocíticos de la retina ocurren en pacientes con esclerosis
tuberosa y tienen una apariencia similar a los astrocitomas subependimales
de células gigantes en el cerebro. Generalmente son benignos, pero en
Tumores linfoides y afecciones similares a tumores Los pacientes con
ocasiones crecen de forma más agresiva.234
leucemia pueden tener infiltrados neoplásicos en la coroides, la retina, el
vítreo y la cámara anterior, en particular en la autopsia, pero rara vez se
encuentran en muestras quirúrgicas.
El linfoma maligno intraocular es una enfermedad relativamente rara. A
diferencia de otras porciones del aparato ocular, en las que predominan los
linfomas tipo MALT, la mayoría de los linfomas intraoculares son linfomas
agresivos difusos de células B grandes.229 En más del 90% de los casos, la
lesión ocular anuncia la presencia o el desarrollo de un linfoma extraocular
en el sistema nervioso central Al igual que en el cerebro, las células tumorales
son grandes con nucléolos prominentes y, a menudo, están rodeadas de
desechos apoptóticos extensos, que pueden oscurecer el componente diagnóstico.
Otros tumores primarios El adenoma
de Fuchs (epitelioma ciliar benigno, epitelioma de Fuchs) es un tumor benigno
del cuerpo ciliar que generalmente se encuentra incidentalmente en un ojo
enucleado quirúrgicamente o en un examen post mortem. Microscópicamente,
está formado por trabéculas entrelazadas de células epiteliales ciliares
uniformes, no pigmentadas, rodeadas por un material amorfo, hialino, PAS
positivo (fig. 45.69).230 Figura 45.69 El adenoma de Fuchs son lesiones benignas, generalmente incidentales,
El meduloepitelioma, también conocido como dictioma, es un tumor raro compuestas por células epiteliales ciliares no pigmentadas y material hialino amorfo.
que histológicamente se parece a la retina embrionaria o al epitelio medular
del cerebro. La mayoría de los casos surgen del epitelio ciliar.
Figura 45.68 Las células de retinoblastoma se extienden por debajo del epitelio
pigmentario de la retina, pero no invaden la coroides suprayacente a través de la Figura 45.70 Meduloepitelioma del cuerpo ciliar (no teratoideo) con células
membrana de Bruch (flecha). neuroectodérmicas primitivas que recubren superficies bien definidas.
2137
Figura 45.72 Un tumor astrocítico retiniano "reactivo" que creció como una lesión
Figura 45.71 Este hemangioblastoma de gran tamaño creció dentro del ojo durante relativamente discreta durante aproximadamente 1 año. Las tinciones PAS resaltan
varias décadas. Las células neoplásicas vacuoladas, pálidas, se entremezclan con los vasos prominentes entre proliferaciones sólidas de glía fusiforme.
vasos en proliferación. La formación de hueso secundario está presente en el lado
izquierdo de la imagen.
Los tumores astrocíticos retinianos “reactivos” pueden ocurrir después de un eran asintomáticos para los síntomas oculares mientras vivían. Las lesiones
traumatismo o como un hallazgo aparentemente espontáneo. A veces también primarias más comunes involucradas están en la mama en la mujer y en el
se denominan tumores vasoproliferativos de la retina cuando el componente pulmón en el hombre, seguido por el tracto gastrointestinal en frecuencia.237 La
vascular es prominente o gliosis retiniana masiva cuando el crecimiento es metástasis ocular ocasionalmente puede ser la manifestación inicial de la
particularmente difuso. Las células primarias dentro de la lesión son glía fusiforme enfermedad, y la lesión primaria se descubre solo después de la enucleación del
positiva para GFAP (fig. 45.72). No está claro si se trata de neoplasias clonales o ojo. La coroides posterior es el sitio más común de estas metástasis.238
puramente reactivas, pero hasta el momento no se han identificado cambios Compromiso de la úvea anterior
genéticos distintivos.235 es mucho menos común y las metástasis retinianas son raras. El engrosamiento
El xantogranuloma juvenil puede ocurrir en el iris y dar como resultado hipema difuso de la coroides a lo largo de ambos lados del nervio óptico es la presentación
espontáneo y/o glaucoma secundario. Ocurre casi exclusivamente en niños más común, pero también se pueden observar masas tumorales voluminosas
pequeños y se asocia con lesiones cutáneas de apariencia microscópica que se asemejan a melanomas malignos.
similar.236
Citología En
Tumores metastásicos ciertos casos, se puede llamar al patólogo para que examine el material que se
Los tejidos intraoculares pueden verse afectados por el carcinoma metastásico y, ha aspirado del líquido acuoso o vítreo y se ha procesado como cytospins o se
con menor frecuencia, por el melanoma cutáneo metastásico y el sarcoma ha pasado a través de un filtro Millipore.
metastásico. De hecho, si se hicieran cortes seriados de forma rutinaria en todos El principal diagnóstico diferencial en el vítreo es infección, uveítis, trauma o
los ojos de autopsia, los casos de carcinoma metastásico superarían en número condiciones reactivas/degenerativas y linfoma difuso de células B grandes.
a los tumores primarios. La diferencia, por supuesto, es que la mayoría de los pacientes
Referencias
1. Campbell R. Tipificación histológica de tumores del ojo 8. Grossniklaus HE, Nickerson JM, Edelhauser HF, et al. 13. Yin VT, Merritt HA, Sniegowski M, Esmaeli B.
y los anexos. Londres: Springer; 1998. Alteraciones anatómicas en el envejecimiento y Carcinoma de párpado y superficie ocular: diagnóstico y
enfermedades oculares relacionadas con la edad. tratamiento. Clin Dermatol. 2015;33(2):159169.
2. Heergard S, Grossniklaus H. Eye Pathology, una Invertir Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(14):ORSF23O
guía ilustrada. Heidelberg: Springer; 2015. RSF27. 14. Donaldson MJ, Sullivan TJ, Whitehead KJ,
9. Chiang K, Bhalla R, Mesinkovska NA, et al. WilliamsonRM. Carcinoma de células escamosas de los
3. Spencer WH. Patología oftálmica: un atlas y un libro de Granuloma anular periocular: reporte de un caso y párpados. Br J Ophthalmol. 2002;86(10):11611165.
texto. Filadelfia: Saunders; 1996. revisión de la literatura. Pediatr Dermatol.
4. Font R, Croxatto J, Rao N. Tumores del Ojo y Anexos 2014;31(6):722725. 15. Caya JG, Hidayat AA, Weiner JM. Un
Oculares (Atlas de Patología Tumoral de la AFIP). 10. Guo J, Wang J. Enfermedad estudio clinicopatológico de 21 casos de carcinoma
Washington, DC: Registro Estadounidense de Patología xantogranulomatosa orbitaria del adulto: revisión de adenoide de células escamosas del párpado y la región
en colaboración con el Instituto de Patología de las la literatura. Laboratorio de Arch Pathol Med. periorbitaria. Soy J Ophthalmol. 1985;99(3):291297.
Fuerzas Armadas; 2006. 2009;133(12):19941997.
5. Harry J.M.G. Patología Clínica Oftálmica: 11. Jakobiec FA, Mehta M, Iwamoto M, et al. 16. Ostler DA, Prieto VG, Reed JA, et al.
Principios de las enfermedades del ojo y estructuras Quistes queratinosos intratarsianos de la glándula de Expresión de adipofilina en tumores sebáceos y otras
asociadas. Oxford; Boston: Butterworth Heinemann; Meibomio: características clinicopatológicas e lesiones cutáneas con histología de células claras: un
2001. inmunohistoquímicas distintivas en 6 casos. Soy J estudio inmunohistoquímico de 117 casos. Modo
6. Eagle RC Jr. Eye Pathology: un atlas y texto. 2ª ed. Ophthalmol. 2010;149(1):8294. Pathol. 2010;23(4):567573.
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 12. Deprez M, Uffer S. Clinicopatológico 17. Milman T, Schear MJ, Eagle RC Jr. Utilidad diagnóstica
Características de los tumores de la piel de los párpados. de la inmunotinción de adipofilina en carcinomas
7. Cummings TJ. Patología oftálmica: una guía concisa. Estudio retrospectivo de 5504 casos y revisión de la literatura. perioculares. Oftalmología. 2014;121(4):964971.
Nueva York: Springer; 2013. Am J Dermatopathol. 2009;31(3):256262.
2138

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