Anatomia y embriologia del ojo Paul Riordan-Eva, FRCS, FCOphth, & Khalid F, Tabbara, MD | ANATOMIA LA ORBITA (Figuras 1-1 y 1-2) La cavidad orbilaria esti representada de manera es- quemitica como una pitsinide de cuatro paredes, 1as, . y/ Hendidure orbitaiio superior Superficie orbitaria —= det hueso cigematico Hendidura orbitaria 2 inferior Escotadura infraorbitaria Aquiero infraocbitario son paralelas y estén separadas por la nariz, En cada Grbita, las paredes Jateral ¢ interna forman un Angulo de 45° que originan un dngulo recto entre las dos paredes laterales. La érbita se compara a la forma de una perd, representanco el nervio é.tico su tallo. La circunferencia anterior es algo iis pequena en didmetro que la regisn at del borde, lu cual pripo¥iona un sélido. El volumen de la Grbita del adic mL y el globo ocular ocupa alrededor partedelespacic. | agrasay los 1 Ta mase resiaate, Seerea de 30 la quinta uly sepreseritan -Escetodura supraorbitaria __-Ale mano ~~ al estencides —Aguiere éptico huase etrnoidas Sure legrimal Huose lagrimel Superficie orbitaria del maxilar Bae igura 11. Vista antorior de los huesos de la érbita derecha.2+ Oftalmologia general Figura 1-2; Viste Ej Kimite anterior de la cavidad orbitaria es el tabique orbitario que actiia como una bautera entre Jos parpads y la Grbita (véase adelante), Las 6rbitas se relacionan con el seno frontal por arriba, el seno maxilar pior abajo y los senos etinoidal y esfenoidal en a interna, El delgado piso de la Grbita se lesiona con fucilidad por algtin traumatismo directa al globo ocular, resultando una fractusa por “estallamiento” con herniacién del contenido de 1a ‘Srbita hacia ef imterior de} antro maxilar, La infeceién. dentro de tos senos esfenoidal y etmoidal puede ero- sionar la pared interna tan delgada como un papel (lamina papirécea), afectando el contenido de la 6rbi- ta, La erosién del techo (por ejemplo, en la neurofi- bromatosis) puede causar pulsacianes visibles del globo ocular transmitidas desde el encéfalo, Paredes de Ia orbita El tccho de Ia érbita se compone principalmente por fa l4mina orbitaria del hueso frontal. La glandula (Captiuto 1) Fosa fagrimel ‘Hueso lagrimat Parte orbitorio de hueso frontal Aguiero etmoidal anterior Hueso etmoides ‘Aquiero etmoidal posterior Aquiero éptico Hueso esfenoides Apdfisis orbitaria de! hveso palotino ‘Agujero esfenopolatine - Escotadura infsoorbitaria en a superficie orbitarie del maxilor womna de [a pared Gsea de la ortita izquiorte: lagrimal se localiza en a fost lagrimal en tn care anterolateral del techo. Atras. cl ala menor del huese esfenoides que contiene ef condusto para el nervit Sptico completa el echo. La pared Interal se separa del techo por la hendi urs orbitaria supesir, que divide cl ala menardet ala mayor del hueso esfenoides. La porcién anterior de la pared fateral ta forma Ia superficie orbitaria del huesocigomatico (hueso malar). Estacs la parte mas fuerte de la Grbita 6sea, Los Tigamentos suspensores, el tendén palpebral, y los ligamentos de detencisn tienen su inserci6n de tejido conjuntivoen el tubércu- Jo orbitario lateral. El piso de la érbita se separa de la pared lateral por la hendidura orbitaria inferior. La lémina orbitaria dc los maxilares forma la gran zona central del piso Yconstituye laregién donde acurren con mayor facili- dad las fracturas por estallamiento. La apofisis frontal de los maxilares en la cara interna y el hueso. cigo- mitico en la cara lateral completan el borde orbitario inferior. La ap6fisis orbitaria del hueso palatino for- ‘ma una pequeiia zona triangular en el piso posterior.Los limites de la pared interna son menos pre- cisos. El hueso etmoides tiene el grosor del papel, pero se engrucsa en su cara anterior a medida que se une con el hueso lagrimal. El cuerpo del esfe- noides forma la cara més posterior de la pared interna, y la cara angular del hueso frontal forma Ja parte superior de la cresta lagrimal posterior. La porci6n inferior de la cresta lageimal posterior est formada por el hueso lagrimal. La cresta lagrimal anterior se palpa con facilidad a través del pirpado y la compone la apéfisis frontal de los maxilares. El surco lagrimal yace entre las dos crestas y con- tiene el saco lagrimal. Nervio putétieo Newio frontal Nevo lagrimat ‘perio Fisuro oritaro reseculo eects ‘eterno Miisculo recto ‘nleror Fisura ecbitars inferior Punta de la 6rbita (Figura 1-3) La punta de la érbita es la puerta de entrada para todos los vasos y nervios al ojo, y el sitio de origen para todos los misculos extraoculares, excepto el oblicuo inferior. La hendidura orbitaria superiorse localiza entre el cuerpo y el alamayor y menor del esfenoides, La vena oftélmica superior y los nervios lagrimal, frontal y troclear, pasan a través de Ia porcién lateral de la hendidura que yace por fuera del anillo de Zinn, La division superior ¢ inferior del nervio oculomotor y los nervios abduscens y nasociliar penctran a través Mdscuto twcta superior ascula elevador Newvio dptico Masculo bleu superior To a & |S] Maseulo reco Nervio ceulometor divisiones superioe inferior 'Narvie morar ‘cauler externa Yona oftsica inferior Figura 1-3, Vista anterior del Spico de la érbita derecha.4+ Oftalmologia general de la porei6n media de la bendidura dentro det ani- io de Zinn. E} nervio Sptico y la arteria oftétmica alraviesan el conducto éptico, que también yace den- todel mismo anillo. La vena ofidlmica inferior puede atravesar cualquier parte de la hendidura orbitaria superior, incluyendo la parcién adyacente al. cuerpo del esfenoides que permanece inferomedial al anillo de Zinn, A menudo la vena oftélmica inferior se une con la oftélmica superior, antes de abaadonar le érbite. Yosos de la piomade Arteries cores posteriores cortas Irrigacién (figuras 1-4 a 1-6) El principal aporte sanguinco de la érbita y sus estruc- turas detivadas, proviene de la arteria oftélmica, Ia primera rama principal de la porci6n intracraneal de Ja arteria cardtida interna. Esta ramta pasa junto con el nervio Optico y lo acompafia'a través del conducto 6ptico hacia la érbita. La primera rama intraorbital es Gircunferencie evteviol mayor del iis Votes de la conumtiva osns de la durorredie Figura 1-4. Riego sanguineo del ojo. Todas las ramas artotialas se originan con laartera oftéimica, El drenaje venoso es a través del Seno cavernose y dol plexa plerigoide,cérnea ago de la Ghreunurencio arte yor del iis ‘Cuerpo car Figura 1-5. Riego 5 Anatomy of the Eye la arteria retinal central, que entra al nervio dptico, 8 2.15 mm por detras del globo. Otras ramas dela arteria oftalmica incluyen Is arteria lagrimal, que itriga la glndula lagrimal y el parpado superior; ramas mus: culares a los diversos mésculos de la érbita; arterias ciliaces posteriores corta y larga arterias palpebrales medias hacia ambos pérpados; y las arterias supraor- bital y supratroclear. Las arterias ciliares posteriores cortas irrigan a la coroides y partes del nervio dptico. Las dos grandes arterias ciliares posteriores irrigan el cuerpo ciliar y se anastomosan con cada una y con Jas arterias ciliares posteriores, para formar el circulo arterial principal del iris. Las arterias ciliares anterio- res se derivan de las ramas musculares hacia los misculos rectos. Irrigan la esclerética anterior, epis- cclera, limbo y conjuntiva, asf como son contribuyen- tes.al cfrculo arterial del iris. Las ramas més anteriores de la.arteria oftélmica, contribuyen ala formacién de Jingo det segmanta anterior. (Modificado, vedibujado y reproducida con suit 1 Orit, 4th ed. Blakiston- McGraw, 1954) Vasos da lo conjumniva Romos perorontes ‘Atesio y vena lor anterior Asatiaeiiar posterior larga facion de Wolf E Jos arcos arteriales de los pérpados, que hacen una anastomosis con 1a circulacién cardtida externa, por medio de Ia arteria facial. El drenaje venoso es principalmente a través de las venas oftélmicas superior e inferior, las cuales renan hacia las venas del vértex, venas ciliares ante- riores y vena retiniana central. Las venas oftélmicas se comunican con el seno cavernoso por medio de la fisura orbitaria superior y el plexo venoso pterigoideo por medio de la fisura orbitaria inferior. La vena oftélmica superior se forma de manera inicial a partir de las venas supraorbital y supratroclear, y a partir de una rama de la vena angular, drenando todas Ia piel de la regi6n periorbital. Esto proporciona una comu- nicacién directa entre la piel de fa cara y el seno cavernoso, formandose asfla base de la potencialmen- te mortal trombosis del seno cavernoso, secundaria a una infecci6n superficial de la piel periorbital.Seno sogitel superior, Nene occipital diplside Vena auricular posterior Vena temporal ‘upericia Vena ecciital Vena yugular execna. ‘ena facial posterior eno yugulor interme. Ai Seb (Capitulo 1) Seno cavernaso Figura 1-6, Orenaje venoso del ojo, (Reproducide y redibujado con autorizacisn de Woltf E Anatomy of the Eye and Orbit, ath ed. Blakistér-MoGraw, 1954), GLOBO OCULAR El globo ocular del adulto normal es aproximadamen- te esférico, con un didmetro anteroposterior que pro- media 24.5 mm. CONJUNTIVA Es una capa de mucosa delgada y transparente que cubre la superficie posterior de los parpados (conjun- tiva palpebral) y la superficie anterior de las escler6- ticas (conjuntiva bulbar). Se continda con Ia piel en el margen del parpado (unién mucocutdnea) y con el epitelio corneal en el limbo. La conjuntiva palpebral reviste la superficie Posterior de los pérpados y se adhiere firmemente al tarso. En los mérgenes superior e inferior del tarso, la Conjuntiva se refleja hacia atrds (en los fornices supe- ior € inferior) y cubre el tejido episcleral para trans- formarse en la conjuntiva bulbar. ** “Laconjuntiva bulbar se adhiere de manera laxa al tabique orbitario en la regién de los férnices y est plegada varias veces. Lo que permite al ojo moverse libremente y aumenta la superficie secretora dela nyfuntiva. (Los conductillos de las glandulas lagri- abren en el lado (emporal del férnix supe rior). Excepto en el limbo (donde se fusionan lu cépsula de Tenon y Ia conjuntiva a una distancia de casi 3 mm), la conjuntiva bulbar se adhiere de mane: ra laxa a la eApsula de Tenon y a las esclersticas subyacentes. El pliegue semilunar —un pliegue blando, mévil y engrosado de conjuntiva bulbar se localiza en el canto interno y corresponde a l2 membrana nictitante de algunos animales inferiores. La cariincula, una estructura epidermoid pequeiia y membranosa, se adhiere en forma superficial « la porcién interna del pliegue semilunar y es una zona de transicién que contiene elementos cuténeos y mucosas. Histologia . Sobre la carincula y cerca del limbo se localiza el epitelio conjuntival formado por tejido epitelial es- ‘camoso estratificado compuesto a su vez por dos acinco capas de células epiteliales cilfndricas, super- ficiales y basales. Las células epiteliales superficia- Tes contienen células caliciformes redondas u ovales secretorias de moco. A medida que se forma el moco empujaa un lado al ndcleo de las células caliciformes, y es necesario para la dispersiGn apropiada de la pelicula de ldgrimas que reoubre la cérnea. Las eétu- las epiteliales basales se tifien con mayor profundi- dad que las células superficiales, y cerca del limbo pueden contener pigmento. + E] estroma conjuntival se divide en una capa adenoidea (superficial) y una fibrosa (profunda). La capa adenoidea contiene tejido linfoide y en algunas zonas puede contener estructuras semejantes a los folfeulos sin centros germinales. La capa adenoidea no se desarrolla sino hasta después de los 2 0 3 primeros meses de vida, Esto explica el porqué la conjuntivitis de inclusién del recién nacido es de naturaleza papilar y no folicular, y por qué posterior- ‘mentee transforniaen folicular. Laeapa fibrosa sta constituida de tejido conjuntivo que une Ia lémina tarsal de manera hexagonal. Esto explica el aspecto de Ia reaccién pupilar en las inflamaciones de la conjuntiva, La capa fibrosa est dispnesta en forma Yaxa sobre el globo ocular. Las glindulas lagrimales accesorias (de Krause y Wolfring), que se parecen a la gldndula lagrimal en ctura y funcidn, s¢ locatizan en el estroma. La yor parte de las gldndulas de Krause se encuentran en, ke béveda superior; ias restantes, en la héveda landulas de Wolfring se encuentran en, el borde superior del tarso:superior. Alego sanguineo, linfatico einervacion Las arteriag conjuitivates se derivan de fas arterias ciliar anterior y paijebral. Ambas artetias se anasto- mosan libremente y, junto con Jas numerosas venas conjuntivales que por lo general siguen el curso arte- rial, formant una importante red vascular conjuntiva, Los linfaticos conjuntivales estén distribuidos en tas capas superficial y profunda y se unen con los linfé- ticos de los parpados para formar un rico plexo linta- tico, La conjuntiva recibe su inervaci6n de la primera divisi6n (oftdlmica) del quinto nervio, posce una can- (idad relativamente pequeiia de fibras sensitivas. CAPSULA DE TENON (Fascia del bulbo) La cépsula de Tenon es una membrana fibrosa que todea al globo desde el limbo hasta el nervio Sptico. ‘Adyacentes al limbo, la conjuntiva, cdpsula de Tenon “7 Anatomia y embriologta del ojo «7 y episclerética se encuentran fusionadas. Posterior- monte, la superficie interna de la cépsula de Tenon yace contra la esclerética y su parte externa esté en contacto con la grasa orbital y otras estructuras dentro. cl cono muscular extraocular. En el punto en que la capsula de Tenon alcanza los tendones de los miiscu- losextraoculares asu paso para fijarse al globo ocular, envia una reflexiGn tubular alrededor de cada uno de ést0s, que es continua con la fascia de los miisculos; la fascia fusionada envia prolongaciones las estruc- turas circundantes y a los huesos orbitarios. Las pro- longaciones de la fascia son muy resistentes y limitan. la accién de los miisculos extraoculares, por tanto se ‘conocen como los ligamentos de control. El segmen- to inferior de la cdpsula de Tenones prueso y se funde con la fascia del recto inferior y el oblicua inferior, pata formar el ligamento suspensor del ojo (ligamenta de Lockwood) sobre el cual descansa el globo ocular. ESCLEROTICA Y EPISCLEROTICA Es la capa fibrosa protectora del ojo (figura 1-7), blanca, densa y se continta poradelante can la céenea y la Vaina dural del necvio Sptico por atrés, Pocas tiras de tejido eselerstico modificado atraviesan la poreién anterior del nervio Sptica que es la kimina cribosa. La capa externa dita eselerdtica se compone de un tejido elastica delgado y fino, la episclerdtica, que contiene los \s0s sanguineos que nutren a la escle~ rética. La capé dé pigihento pardo en la superficie interna de la esctG¥otiew’es la Lémina fusca, que forma 1a bapa externa del espacio supraceraideo, Ea ta inssteién de tos mésculos rectos, la esele~ rotica es de alfededar de 0.3 mm de grosor; en otros lugares:¢s de casi 1 mun de grosoy, Cerca del neryio Gptico, la esclerdtica ests penetvaiér por las arterias ciliates posteriores larga y corta, y los nervios ciliares largo y corto (figura 1-8). Las atterias ciliares poste riores largas y os nervios ciliares largos pasan del neevio dptico al nervio ciliar en una hendidura estre~ cha en la superficie interna de la esclerética y en los meridianos de las tes y las nueve del reloj. Un poco por detrsdel ecuador, 1as cuatro venas del vortex que drenan la coroides salen de la esclerética, habitual- mente una en cada cuadrante. Alrededor de 4 mun detras del limbo, un poco anterior a Ia insercién del muisculo recto respectivo, las cuatro arterias ciliares y ‘yeoas anteriores atraviesan fa esclerética. La inerva~ cién de laesclerstica es a pantir de los nervios ciliaces. Histolégicamente, la esclerética consiste de bandas de tejido fibraso paralelas y entrelazadas, cada una de las cuales es de 10 a 16 um de grosor y de 100 a 140 um de ancho, La estructura histolégica de la escler6- tica es impresionantemente similar a la de la cémea.Covoides: Exclertyica Aner ctor posterior orca yao ciier largo ies tice! Doramadke Angulo de la ctimara enterior 9 Neves episclersles ~ ‘Sdemm jeter € eae Precsta elon ciliary el conducto de Schlerim, xl cual se unen el iris ¥ cuerpos ciliares. Ios conductos eferemes lel con- ducto de Schlemm (alrededor de 30 conductas colec- tores y 12 venas del humor acuaso) comunican can el sistema venoso epiesclerst RETINA La retina es una capa semitransparente moltiple de tejido neural que recubre la parte interna de los dos tercios posteriores de la pared del globo ocular. Se extiende anteriormente casi tanto como los cuerpos ciliares, y terminan en un borde ondulado, la ora serrata (figura 1-12). En los adultos, la ora serrata es de alrededor de 6.5 mm por detrés de a linea de Schwalbe en el lado temporal y 5.7 mm por detras de él ence lado nasal. La superficie externade laretina ‘sensorial esti opuesta al epitelioretiniano pigmentado y asf esté relacionado eon la membrana de Bruch, el coroides y Ia esclerética. En la mayorfa de las &reas, laretina y el epitclio retiniano pigmentado se separan fécilmente para formar el espacio subretinal, tal como ocurre en el desprendimiento de ta retina. Hacia el disco Sptico y Ia ora serrata, la retina y el epitelio retiniano pigmentado estén firmemente unidos, lo que limita la diseminacién de liquido subtetiniano en el desprendimiento de retina, Esto contrastaconel espa- Figura 1=16. Fotorycroatatia del anguio deta cdmara anterior y estnicturas relacionadas, (Gomesia del. Wood y L, Garon}, cio potencial supracoroideo"entce cl coroides y la esclerétiea, que se extionde hasia el espoldn de Idesclerdti¢a. Los desprendimiemos corcidens se ex tienden mas alld de la ora serrata por debiijo de la parte plana del cuerpo ciliac y la parte plegada del.euerpo ciliar. Las capas epiteliales de la superficie interna del Cuerpo ciliar y la superficie posterior del iris, repre- sentan euensiones anteriores de la retina y epitelio retiniane pigmentado. La superti na estd opuesti al vittco, Las capas de Ja retina iniciando desde su parte interna, son las siguientes: 1) membrana limitante interna; 2) capa de fibras nerviosas, que contienen los axones de las célutas panglionares que pasan hacia el nervio Optico; 3) capa decélulas ganelionares; 4) capa plexiforme interna que contiene las conexiones de las células ganglionares con las células amacrinas y bipo- lares; (5) capa nuclear interna de cuerpos celulares bipolares, amacrinos y horizontales; 6) capa plexifor- me externa, que contiene las conexiones de las células bipolares y horizontales con los fotorreceptores; 7) capa nuclear externa de niicleos celulares fotorrecep- tores; 8) membrana limitante externa; 9) capa fotorre- ceptora de bastones y conos, segmentos interno ¥ externo; y 10) epitelio retiniano pigmentado (figura 1-17). La capa interna de la membrana de Bruch es en realidad la membrana basal del epitelio pigmenta- do retiniano, c interna de la reti-Membrona de Bruch Epitelio Pigmentodo Bastones y conoe Membrane limiarte enerna ‘Cape plexiforme Cope nucloor Copa de céiulos ‘sanglionaree one lieitaate ina, (Reditasjado y Je Wollt © Anzfomy of the Eye and Orbit, McGraw, 1954] La retina tiene 0.1 min de grosoren la. ora serrata y 0.23 mm de grosor en el polo posterior. En el-centro de la retina posterior se encuentra la macula. Esta se pue © camo el drea de pigmen- laciin atarillenta que es e! resultado de Ia presencia de pigmenta luteal (xantéfile), que tiene 1.5 mm de didmetro. Uns definicién histolégica camo aliernati- vaes la parie de la retina en la cual lacapa de células ganglionares es de mis de una célula de grosor. Cli- hicamente esto coresponde al area recubierta por las arcailas vasculares retinianas temporales, Bn el centro de la m la alrededor de 3.5 mm lateral al disco Sptico, se encuentra la {6vea, clinicamente obvia co- mo una depresiGn que crea una reflexién particular cuando se aprecia oftalmoscépicamente. Correspon- de ala zona retiniana avascular de la angiografia con fluorescefna. Histolégicamente lafovea se caracteriza Por adelgazamiento en la capa nuclear externa y au- sencia de otras capas parenquimatosas como resulta do del curso oblicuo de los axones celulares fotorreceptores (capas de fibras de Henle) y desplaza- miento centrifugo de las capas retinianas que estén més cercanas a la superficie tetiniana interna, La fe foveola es la porcién més central de Ja fSvea, on la’ cual Tos fotorreceptores todos son conos, y la parte més delgada de la retina. Todas estas caracterfsticas histoldgicas proporcionan una discriminacién visual fina. Blespacio extracelular delaretina, normalmente vacfo, es potencialmente mayor en Ja macula y las enfermedades que llevan ala acumulacién de material extracelular provocan adelgazamicnto considerable enesta rea, La retina recibe su irrigacién de dos orfgenes: los coriocapilares inmediatamente por fuera de la mem- brana de Bruch que irrigan el tercio externa de la retina, incluso las capas plexiforme externa y nuclear externa, los fotorreceptores y el epitelio pigmentado retiniano; y las ramas de 1a arteria retiniana central, que inervan los dos tercios internos (figura 1-4), La f6vea esté irrigada totalmente por los coriocapilares y es susceptible de daito irreparable cuando se despren- de la retina. Los vasos sanguineos retinianos tienen endotelio no fenestrado que forman la barrera interna homatorretiniaita. £1 endotelio de los vasos eorvideos es fenestrado. La buvvern hematorietiniana yace al nivel del epitelia de pigenients rejinianc VITREO Es un cuerpo focma dos teivie elespacio limitasks iret sey Sptivo (figura i ~membeana bis! susparente y awascule que lun Hoje: Lena ‘aretinay el disea (Tu la superficie externa del vitreo — dorinalments esti en contacto con las siguienis estructuras: la edpsula posterior del cristalino, fibras onufares, lu parte plana del euer- pociliardel epiteliv. retina y eabees'des neevio Gptico. La base del vitree mantienc una u; rine duran’ oda la vida al epitelio de la pane plana del cuerpo fy Ta retina inmediatamente por detsds de Ia ora serrata, La unidin de la eapsila y cabeza de) nervio Sptico es firme al principio de Ja vidu pero pronto desapavece. EI viteeo es alrededor de 99% agua, El restante 1% incluye dos componentes, colageno y acide hi lurénico, que dan al vitreg una forma y consisienci similar a un gel debido a su capacidad para captar grandes voltimenes de agua. LIMITES ANATOMICOS EXTERNOS En muchos procedimientos quirirgicos esimportante lalocalizacién precisa de la posicion de las estructuras internas con referencia a la superficie externa del globo ocular. La distancia externa a partir del limbo de las estructuras, es mayor que su extensiGn segtin se a eaee 16+ Oftalmologta general * mide en la superficie interna del globo ocular. Ex- ternamente, Ja ora serrata est situada aproximada- mente 6 mm del limbo en la parte medial y 7 aun de la parte temporal del globo ocular. Esto corres- ponde al nivel de insereién de los misculos rectos, Extendiéndose por 4 mm anteriores la ora serrata, esti la parte plana del cuerpo ciliar y las inyeccio- nes en la cavidad del humor vitreo deberén aplicar- se a través de esta regién, de 4a 5 mm desde el limbo en el ojo faquico, En el ojo afaco, es imposi- ble inyectar0.5.a 1 mm més anteriormente. La parte plegada de} cuerpo citiar que es el blanco para los procedimientos ciclodestructores en el tratamiento de glaucoma intratable, ogupa de 2.a3 mm directo posterior al limbo. s MUSCULOS EXTRAOCULARES Seis mésculos extraoculares controlan ¢} movimiento ‘te cada ojo; cuatro rectos y dos oblicuas, Musculos rectos Los cuatro misculos reetos se ariginan en unt anille Jinaso comin (el aniflo de Zinn), que rodea el » Gptico en el extremo posterior de ta srbita sara }-3). Se denominan de acuerdo a sv insercia on [a esclerdtiew en las superficies interna, externa, inferior y superior det ojo, La accién principal de los nulsculos respectivas es por fo tanto aducir, abd bajar y elevar el globo ocular (véase capitulo 12). Los tnuisculos tienen alrededor de 40 mm de longitud y se hacen tendinosos 4 a 9 mm desde el punto de su Recto O10 DERECHO. Reco inlevioe eee ey (Capitulo 1) inserci6n, donde tienen alrededor de 10 mm de ancho, Las distancias aproximadas de los puntos de insercién a pactir det limbo cormeal son las siguientes: recto interno 5 mm; reeto inferior, 6 mm; recto externo, 7 mim; y recto superior, 8 mm (figura 1-18). Con el ojo ena posicién primaria, los misculos rectos verticales hacen un dngulo de alrededor de 23 grados con él eje Sptico. Misculos oblicuos Los dos mésculos oblicuos controlan principalmente los movimientos de torsi6n y un poco menos los movimientos hacia arriba y hacia abajo del globo ocular (véase capitulo 12). El oblicuosuperior es el mas largo y delgado de los misculos oculares. Se origina por arriba y hacia adentro del arificio éptico y se empalma de manera parcial sobre el origen del misculo palpebral clevador superior. Prescata un pandco delgado y fusiforme (40 inm de longitud) y pasa adelante en forma de un tengién hacia su trécieao polea. Luego se refleja hacia atfa8 y hacia abajo, y se adhiere en form’ de abanico @ la esclerdtica por debajo del recto superior. La trdclea es una estructura cartilaginosa adherida al taueso frontal 3 vam por detras del borde orbitario. Th blicuo superior esta envuelto eg, una vaina sinovial al pasar a través de la troclea E] misculo oblicuo inferior se origina del lado nosal de la pared orbitaria, justo detrds del borde orbitario inferior y del lade externo del conducto nasolagrimal. Pasa por debajo del recto inferior y Juego del recto externo para insertarse en la esclersti- a por ua tendén corto. La inserciGn se encuentra en “Rocio Figura 1-48. Distancia aproximada dé los milsculos ractos desde el limbo, y longitud proximarda de fos tendones.el segmento posterotemporal del globo y justo so- bre el drea de la macula. Mide 37 mm de longitud. En la posicién primaria, el plano de los miisculos oblicuos superior ¢ inferior forma un éngulo de 51 a '54 grados con el eje Optico. Fascia Todos los misculos extraoculares estin recubiertos por una fascia. Cerca de los punt6s de insercién de estos misculos la fascia se contintia con la cépsula de Tenon, y las condensaciones fasciales a las estruc- turas orbitales adyacentes sirven como ligamentos de chequeo (figuras 1-19 y 1-20). Inervacion El nervio oculomotor (ITT) inerva Tos miisculas rectos, interno, inferior, superior y oblicuo inferior. E] motor ocular externo (VI) inerva al misculo recto extemno; el nervio patético (IV) inerva al mésculo oblicuo superior Riego sanguinieo Los siniscuilos éxtraocnlares reciben ramos de fa arte- rig oftélmiea. Los rectos externas y el oblicuo inferior Masculo obliew inlerioe Figura 1-19. Aponeurosis alrededor de los misculos y del globo ocular (cépsula de ‘Tenen). Anatomia y embriologta del ojo" 17 también reciben ramas de Ja arteria lagrimal y la arteria infraorbitaria, respectivamente, ANEXOS OCULARES 1. CEJAS Las cejas son plicgues de piel engrosada cubierta de pelo, que descansan sobre fibras musculares subya- Contes, La glabela es la prominencia sin pelo entre los ojos. 2. PARPADOS Los parpados superior inferior son pliegues de piel modificados que se pueden cerrar para proteger ta parte anterior del globo ocular (figura 1-21). El parpadeo ayuda a distribuir la capa de Iigrimas que protege a la cornea y conjuntiva contra la deshidrata- cidn. Fl parpado superior termipa en Ia’ cejas; cl inferior se pierde en larmejilla. Los parpados consisten en cinco planos de tejidos principales. Desde la superficie hacia la profundidad, se encuentran Ia capa de piel, el méscula estriacio ‘Mascule recto inlerioni 5 18+ Oftalmologta general Ligomentor de contol ‘del misculo eco intema tigamenias de control do] moeculo rece enema Figura 1-29. Ligarientes de control de tos misculos recto intamo y recto exter, 0 derecho (Giagramético). (orbicular ocular), el telido areolar, el tejide fibroso (placas tarsales) y una capa de mucosa (conjuntiva palpebral) (figura L Estructuras de los pérpados A. Capa cuténea Laie) de las parpados difiere de la piel de la mayorta de las demds partes del cuerpo ya que es delgada, lax y eldistica, v posee muy pocas folicules pilosos y no tiene grasa subcuténea, B. Muscuto orbicular ocular Al masculo orbicular ocular to inerva el nerviv facial; su funcidn es cerrar los pirpados. Sus fibras muscula- res rodean la fisura palpebral en forma coneéatrica y se diseminan una distancia corta alrededor del margen orbitario. Algunas fibcas corren basta 1a mejitla y be frente. La porcidn del miisculo que se encuentra en el p&rpado se conoce como porcidn pretarsal; 1a parte sobre el tabique arbitaria es ta parci6n preseptal; el segmento fuera del parpado se llama porcién orbita- ria, El orbicular de los parpadas es inervado por el nervio facial. C. Tejido areolar El tejida areolar submuscular que yace profando al masculo orbicular de los parpados, se comunica con Ja capa subaponeurstica del cuero cabelludo. D. Placa tarsal La principal estructura de sostén de los parpados és una capa de tejido fibroso dense que, panty Gon wit pequefia cantidad de tejido elistica. se denomina pla: ca tarsal. Los dngulos externa c injerno y las extensid nes de las placas tarsales sc insertan en el margen orbitario a través Ge los ligamentos palpebrales inter no y externo, Las plicas tarsales superior e inferior tambign estan acheridas, mediante una fascia delgada y eondensada, a los mérgenes orbitarios superior & inferior. Esta fascia delgada forma el tabique erbita- 80, E. Conjuntiva palpebral Las pirpados en su cara posterior estén revestidos por una capa mucosa, la conjuntiva palpebral, que se adhiere firmemente al tarso. Una incision quirirgica a través de Is linea gris del margen de los parpados (véase adelante) divide el parpado en una lamina anterior de piel y el misculo orbicular, y una li- mina posterior dé la piaca tarsal y fa conjuntiva par pebral. Margenes de los parpados El borde libre del parpado mide de 25 a 30 mm de ongitud y casi 2 mm de ancho. Esté dividido por 1a linea gris (unién mucocuténea) en un borde anterior Y posterior.Porci6n ortitaria del pérpodo Poreién torsal del pérpado Canta externa Figure 1-21. Puntos extemes dal ojo. La esclarstica esti cubieria por conjuntiva tra ley ridas se modificaron leveriente). A. Margen anterior 1. Pestafias. Se proyectan desde los marge- nes de los parpados y estan distribuidas de mane- ra irregular, Las pestaflas superiores son mas largas y numerosas y se dirigen hacia arriba; las inferiores hacia abajo. 2. Gliindulas de Zeis. Son glandulas sebé- ceas pequciias modificadas que se abren en los foliculos pilosos en la base de las pestafias. 3. Glindulas de Moll. Son glindulas sudo- iparas modificadas que se abren en una hilera cerca de la base de las pestafias. jarente. (Foto por HL Gibson ‘do: Modical Radiography and Photography. Las B. Margen posterior El margen posterior del pirpado esti en contacto estrecho con el globo, y alo largo de este margen hay pequefios orificias de las glindulas sebaceas modifi- cadas (gléndulas de Meibomio o tarsales). C. Orificio tagrimat Enel extremo interno del margen posterior del parpa- do, se observa una pequefia elevacién con un pequeiio orifico central que puede observarse en el parpado superior ¢ inferior. Este sirve para transportar lasConjuntive ligrimas hacia abajo a tras del cans pondicnte al sato lagrisnal, Fisura palpebral Es el espacio eliptico entre los parpados abjertos, La fisura termina en los cantos internes y externas. FE] canto externa se encuentra a casi 0.5 em del borde lateral dela 6rbita y formaun dngulo agudo; cl interno ¢smas cliptico y rodea cl lago lagrimal (figura 1-21), Enel lage lagrimal se identifican dos estructuras: caréneula lagrimal, una elevacién amarillenta de pie! modificada que contiene glandulas sudoriparas y glindulas sebdceas modificadas que se abren en los foliculos que contienen. pelo fino (figura \-9); y el pliegue semilunar, un remanente vestigial del tercer arpado de las especies animales inferiores, En los orientales, un pliegue dérmico conocido como epicanto pasa del extremo interno del pérpado superior al interno del parpado inferior ocultando Iz cardncula, Se puede presentar de manera normal en Fecién nacidos 0 lactantes menores de todas las razas y desaparece con e desarrollo del puente nasal, pero bersiste en los orientales durante toda la vida, Grose ortitoria -Masculo orbicular ocular Tabique arbitorio Aponeurosis del elavador de! parpada Masculo torso! superior Gondola de Meiboria 2 la ploca tarsal Pestova Tabique orbitario tabique orbitario es Ia fascia detrés de la poreién ‘Yel mtisculo orbicular que yace entre el borde orbita- tio yl tarso y sirve como una barrera entre el pi y la drbita. El tabique orbitario es perforado por los vasos y nevvios lagrimales, Ia arteria y él nervio supratracles- Fes, Ios vasos y nervios supraotbitarios, el nervio anfratroclear (figura 1-23), Ia anastomosis entre fa vena angular y la vena oftélmica, y el msculo palpe- bral superior elevador E| tabique orbitario superior se mezcla con el tendén del elevador palpebral superior y el tarso su- perior, cl tabique orbitario inferior se mezcla con el tarso inferior, mado, Retractores de los parpados Los retractoies de los pérpados originan su apertura. Estén compuestos por un complejo musculofacial, ‘con elementos musculares tanto lisos como estriados, conocidos como complejo elevador en el parpado superior y como fascia capsulopalpebral en el inferior.‘Orbiculor superior adelante del torso Aseria y neti lageimoles Aneto y neni. Sgomaticotemporates ‘Tendén palpebral externa Newio cigomaticefacial . ‘teria y new infcoartitarios Ry Week ‘Anatomia y embriologta del ojo + 2 Ateria ynervio suproorbiterios 2 New supratedeer ~ Nene inirtratear Arteria nasal dorsal ‘Tendén palpebral inlerno } ‘Odbievler inferior adelante dol tarso Figura 1-23. Vasos y nervios 0 tas estructuras extracculares. En el p&rpado superior, la porcién muscular ¢s- tiada es el palpebral superior elevador, que sc ‘a de la punta de la drbita y pasa por atrais para Gividirse en una aponeurosis y una porcién mas pi- funda que contiene las fibris musculares Visas de niisculo de Miller (palpebral superior) (figura 1-225. La aponeurosis eleva la limina anterior del irpadg, insertdndose en la superficie pasterior de tt Gchita ocular y a través de ésta hacia Ia piel supriva cente para formar la cresta de fa piel del parpaue supetior. El mésculo de Milller se inserta hacia el bore de ta placa palpebral y en el fenix superios hintiva, elevando asf la kimina posterior. En el parpado inferior, el principal retractor es el ‘misculo recto inferior, del cual se extiende tejido fibroso para envolver al mifsculo oblicua iaferior © inscrtarse hacia el burde inferior de la lamina palpe bral y la 6rbita ocular: Fi relacién con esta aponeura~ sis. Se encuentran Tas fibras musculares lisas del misculo palpebral inferior Nervios simpaticas inervan los elementos mus- culares lisos del retractor del parpado. Los misculos elevador y recto inferior se inervan por el tercer par craneal (oculomotor). Asi, la ptosis es una carat lica tanto del sindrome de Horner como de la paralisis del tercer nexvia craneat Musculo palpebral superior elevador Se origina en un tendén corto por debajo de Ja ‘superficie del ala menor del esfenoides, por arriba y adelante det atificio éptico. El tendéa se mezcla cou cl origen subyacente del misculo recto superior. La cinta del elevador pasa hacia adelante, forma tuna aponeurosis y se extiende como un abanico. EI misculo, incluso es componente del miisculo liso (miisculo de Miller) y su aponeurosis, forma parte del retractor del pérpado superior (véase antes). El seg- thvento palpebral del misculo orbicular actiia como su Antagonista. Las dos extremidades de la aponeurosis del ele- valor se conocen como Cuero intern’ y externo. E! cucrao interno es delgado, se adhiere por debajo de la sutura frontolagrimal y en el ligamento: palpebral interno. El cuerno externo pasa entre las porciones cxbiturias y palpebrales de bi gldndule'lagrimal y se inserta en ¢) tubgrculo orhitario y el ligamento palpe- bral externa. La vaina del elevador superior del pérpado se adhiere al reeto superior en forma inferior. La super ficie superior foriaa una banda engrosada que se adhiere por suslado interno’ la tréclea y en su lado extern ala pared externa de Ta 6rbita, a banda forma los ligamentos de contrat det méscelo; la banda tam- bign se conoce coma ligamento de Whitnall Al clevador lo inerva la sana superior del nervio ‘eculomotor (IM), El riege sanguines de} elevador superior del pérpado se deriva de la rama musculat externa de Ja arteria oftilmica Inervacién La inervacién sensitiva de los pacpades se deriva de fa primera y segunda divisién del nervio trigémino (¥). Los poquefios nervias lagrimal, supraorbitario, supratroclear, infratroclear y nasal externo son ramias de la divisién oftélmica del V par. Los nervios infraor- bitario, cigomaticofacial y cigomaticotemporal son ramas de la divisién maxilar (segunda) del nervio trigémino. Riego sanguineo y linfaticos El ricgo sanguineo de los pérpados se deriva de las arterias lagrimal y oftélmica a través de sus ramas22 Oftalmologta general palpebrales externas e internas. Las anastomosis entre las arterias palpebrales externas e internas forman los arcos tarsales que yacen en el tejido areolar submus- cular. El drenaje venoso de los pérpados se vacta en la vena ofidimica y las venas que drenan la frente y regi6n temporal. Las venas se distribuyen en plexos prey postarsales (figura 1-6). _. Los linfaéticos del segmento externo de los pérpa- dos se ditigen a los ganglios preauriculares y paroti- deos. Los linfaticos que drenan el Jado interno de los parpados se vacian en las ganglios lintaticas subman- dibulares. APARATO LAGRIMAL El complejo lagrimal consiste de la glindula lagrimal, las gldndulas lagrimaes accesorias, los canaliculos, el saco logrimal y el conducto nasolagrimal (figura 1-24) La glinduta lagrimal consta de las siguientes cestructuras: : 1) La porcién orbitaria en forma de almendra, Jocalizada en la fosa kagrimal en el seemento temporal anteriosuperior de la érbits, estd s8parada’ de la por- cidn palpebral por et cusrno lateral def musculo ele- valor del parpado. Durante Ja eirupfa, para leear a esta porcién de la glanduly, se debe eortar la pie! mdsculo orbicular ocular y tabique orbitatio. Oiiticéa superior iii inion 2)Laporcién palpebral més pequefia se localiza justo arriba del segmento temporal del f6rnix conjun- tival superior. Los conductas secretores lagrimales, que se abren alrededor de 10 orificios pequefios, co- neetan las porciones orbitarias y palpebrales de Ja glandula lagrimal al focnix conjuntival superior. La extipacién de la porcidn palpebral de la glandula elimina todos los conductos conectores y evita asf Ja secreci6n por toda la glndula. Las glindulas lagrimales accesorias (gléndulas de Krause y Wolfring) estén localizadas en la sustan- cia propia de la conjuntiva parpebral. Las ldprimas drenan a través de los puntos supe- rior inferior y los canaliculos hacia cl saco lagrimal que yace en la fosa lagrimal. EI conducto nasolagri- mal continta hacia abajo desde la fosa y se abre en el meato inferior de la cavidad nasal en la parte externa del cornete inferior. Las lagrimas se dirigen hacia el punto lagrimal por (u atraccién eapilar y la gravedad in del parpadeo. Las fuerzas combinadas de Ia atraccién capilar en los canaliculos, la gravedad ylaaccién de borabeo del masculo de Horner, que e: una extensién del mdsculo orbicular ocular hasta punto detrds del saco lagtimal, contindan el flujo ce las lagrimas a través del conduct nasolabial hasta la avi Riego sanguineo ¥ linfaticos Fi viego sanguineo de ta ptindula lagrinil se deriva , de la artesia lagrimal. La vena que dren la ghindula, Concliela superior { cuntculo interior i s Condocte osolagtimel Cornet interior \Covidod nasat Figura 1-24. Sistema do drenaje tagrimal. (Redibujado con modificaciones y reproducide con autorizacién 44a Thompson J. Elstrom ER: Radiography of the nasolacrimal passageways, Med Radiogr Photogr 1949;25(3}-66),se une a la vena oftalmica. El drenaje linfético se une ‘alos linfaticos conjuntivales para drenar en los gan- ‘lios linfaticas preauriculares. {nervacién La inervacign de la gléndula lagrimal es por 1) el necvio lagrimal (sensitivo), una rama de Ia primera divisidn del trigéming; 2) el nervio petroso superior mayor (secretor), el cual viene del ndcleo salival superior, y 3) los nervios simpéticos que acompaian a laarteris lagrimal y al nervio lagrimal. Estructuras relacionadas El ligamento palpebral interno conecta las placas tarsales superior inferior a la apéfisis frontal en el canto interno anterior al saco togrimat. La porciémn del saco lagrimal por dehajo del ligamento est cubierta por pocas fibras del médsculo orbicular. Estas fibras ofrecen poca resistencia aa inflamacién y distensidn del saco lagrimal, El grea por debajo del Ligamento palpebral interno esté wmefacto en la dactiocistitis aguda y cop frecuencia se abren fistulas en el drea, La. vena y la aneria angular yacen justo en Ja profundidad de la piel, 8 mm hacia el lado nasal det canto interno, Los corles dérmieos en los procedi- mientos quirdrgicos sicmapre se deben efeetuar 2a 3 0 nasal del eanta interno para evitar nun hacia el fa estat vasos. Vere cone! ee rating El tronco del nervio éptico consiste de casi un millén deaxones que se originan de las células ganglionares de la retina (capa de fibras nerviosas). El nervio 6ptico surge de la superficie posterior del globo a través de un orificio corto y circular en laesclerstica, casi I mm por debajo y 3 mm hacia el lado nasal del polo posterior del ojo (figura 1-8), Las fibras nerviosas se mielinizan al salir del ojo, lo que aumenta su diame trode 1.5mm (dentro de laesclerdtica) a3 mm (dentro de Ja drbita), EI segmento orbitario del nervio mide 25 a 30 mm de longitud; viaja dentra del cono mus cular Sptico y entra por el orificio dptico dseo a la cavidad eraneana, La porcidn intracanalicular mide de 4a9 mm. Después de un curso inteacraneal de 10 nm, el nervio se une.al nervio éptico opuesto forman- do el quiasma éptico. E1 80% del nervio consiste en fibras visuales que hacen sinapsis en las neuronas del cuerpo geniculado, cuyos axones terminar en la corteza visual primaria de los I6bulos occipitales. El 20% de tas fibras son pupilares y no hacen relevo en el cuerpo geniculado en direccién al drea pretectorial. Ya que las células ganglionares de ta retina y sus adones son parte del sistema tiervioso central, cuando son seccionados no seregoneran, i Envolturas del nervio éptico (figura 1-25) Las cubiertas fibrosis yite emieiven al nervio éptico sé contindan con‘tas.meninges. La piamadre esta {spocis subduro Expecio ‘siseraensides Piomodre Figura 1-25. Corte transversal del nervio. Sptica, (Redibuljads y reproducido con ormiso de Woltf E: Anatomy of the Eye and Odtit, 6th ed. Biakiston-HMoGraw, 1968).Be eg 24+ Oftalmologta general unida de manera laxa alrededor del nervio cerca del quiasma y s6lo por una corta distancia dentro de! crd- neo, pero esti estrechamente unida alrededor de Ia mayorfa de las porciones intracanaliculares y toda la porci6n intraorbital. La piamadre consta de algo de tejido fibroso con numerosos vasos sanguineos pe- quetios (figura 1-26). Divide las fibras nerviosas en haces al enviar diversos septos hacia la sustancia nerviosa. La piamadre se contintia cart la esclerstica con una pocas fibras que cosren hacia ta coroides y Ja lamina cribosa, La uracnoides se pone en contacto con el netvio 6ptico en el extremo intracraneal del conducto éptico y acompafia al nervio hacia el globo ocular donde termina la esclerética yduramadre subyacente, Esta vaina es an tejido conjuntive diéfano con muchas conexiones septadas con la piamadre, ala cual semeja esizechamente, Bstd asociada més estrechamente con Ja pia que con Ja duramadre. La duramadre, que reviste Ia superficie interna de Ja bxiveda craneal, se encuentra con el nervio Optico en susalida del orificio éptico. Alentrarel nervioaladrbita a través del orificio éptico la duramadre se divide, una capa (periéebita) reviste 1a cavidad orbitaria y ta otra, forma la cubierta dural externa del nervio 6ptico. La duramadre, fibrosa y resistente, se continéa con los dos ios externos de la eselerdtica. La duramadre consta de tejide duro, fibtoso, relativamente avascislar, recu- bierto por endowelio en su superficie interna. we Reina | eros ‘Ateria elie |exsesico ta Disco éplica (Capitulo 1) ir Elespacio subdural se encuentra entre la durama- dte y la aracnoides; el espacio subaracnoideo esta entrela piamadrey la aracnoides. Ambos son espacios ms potenciales que reales en condiciones normales, pero son continuaciones directas de sus espacios intracraneales correspondientes. El liquido subarac- noideo o subdural con suficieme presidn llenard estos espacios potenciales alrededor del nervio Gptico. Las capus meningeas son adherentes una a la otra y al nervio éptico y el hueso que le rodea dentro del agujero éptico, lo que hace al nervio dptica resistente a la accidn de cualquiera de sus dos extremos, Aporte sanguineo (figura 1-26) La capa superficial del disco éptico recibe sangre de las ramas de las aieriolus retinianas, El resto del nervio entfrente de la ldmina cribosa esté icrigado por ramas de los vasos coroideos peripapilares, En la regidn de la Lamina cxibosa, la ierigaci6n arterial pro- viene de las arterias ciliates posteriores cortas. EL nervio Gptico retroiaminar recibe algo de sangre de ramasde laatteria retiniana central. El resto del nervio intraorbital asi como las porciones intracanaliculares c intracraneales, son inrigalas por wna ted de vasos de Ja piummadre derivados de diversas ramas de ta atteria ofkdlmiea y otras Tamas de las cardtidas internas. Dursimadie —— pecereides po ee aE Vera central de la retina ‘Ateia central de la roino Figura 1-26. Riego sanguine del nervio optico. (Redibulado y reproducido con permiso de: Hayreh SS: Trans ‘Amn Acad Ophthaimo! Otolaryngol 1974:78:240)..QUIASMA OPTICO Ei quiasma Optico se localiza, de manera variable, cerca de la porcién superior del diafragma de la silla turea, con mayor frecuencia, hacia atrds y 1 em por arriba de la misma y en un dngulo de 45 grados hacia arriba de los nervios 6pticos en su’salida de los con- ductos 6pticos (figura 1-27). La l4mina terminal for- ma la pared anterior del tercer ventrfculo; las arterias cardtidas internas yacen justo por fuera, adyacentes a Jos senos cavernosos. El quiasma esté formado por la unién de los dos nervios Optics y proporciona el cruce dé las fibras naSales ala via éptica contralateral y el paso de las fibras temporales a la via éptica ipsilateral. Las fibras maculares estén dispuestas en forma similar al resto de las fibras excepto que su decusacidn es més posterior y superior. El quiasma recibe muchos vasos sanguineos pequefies del circulo de Willis vecino. VIAS VISUALES RETROQUIASMALES in cintilla Gptica se origina en el dngulo posteroia- jasmia y se extiende alrededor de la parte superior de] pediinculo cerebral para terminar en el cuerpo geniculado externo. Las fibras pupilares afc la cintilla justo antes del cuerpo genicu- lado y se introducen en el mesencéfalo después de Sustaneid porforada posterior WV For Por inti ollenevia atravesar el brazo del colfculo superior (en la figura 14-2 se esquematiza la via pupilar). Las fibras visua- Jes aferentes terminan en las células del cuerpo geni- culado externo que da origen al fasciculo geniculocalcarino. Este fasciculo atraviesa la parte posterior de la cépsula interna y luego se extiende dentro de un extenso haz. que se conoce como radia- ciones Spticas. Las fibras de este haz bacen una curva hacia atrds alrededor de la porcién anterior del cuerno temporal del ventriculo lateral y luego sedirige hacia adentro hasta alcanzar la corteza calcarina del Iébulo ‘occipital, donde termina. Las fibras més inferiores, que tansportan las proyecciones de la porcién supe~ viot de 1a mitad contralateral del campo visual, se desplazan anteriormente dentro del Iébulo temporal en una estructura conocida como e! asa de Meyer. Las lesiones del 16bulo temporal que se extienden 5 cm hucia atrds de la punta anterior afectan estas fibras y pueden producir defectos cuadrantendpticos dei cani- po visual superior. La corteza visual primaria (area 17) ocupa los. bores superior e inferior y el intesioy y las profundi- dudes de la parte postetior de Ja fisura calearina en 1a porcicn interna del lébulo occipital, Cada Iébulo re~ cif impulsos desde las mitades ipsolaterales de las dos retinas, Los que gepresentan la mitad contraluterat del campo de visién binocular. La proyeccién det compo visual en la corteza visual se Teva a eabo en us patnsn retinotépico preciso y ordenado, La macula esid representada en ef polo posterior, y las partes Infundioule| ‘uber cinorouen Sustancla ‘parloradia ‘anterior Puente Figura 1-27. Relaciones del quiasma éptico visto por su cara inferior, (Redibujado y reproducioo con permiso de Duke-Elder WS: System of Ophthaimology Vol. 2. Mosby, 1961).26+ Oftalmologla general periféricas de la retina se proyectan en la porcién mas anterior de la corteza calcarina. E] area 18 conecta las areas 17 y 19 a través de vias interhemisféricas, El 4rea 19 es de asociacin 0 integracién visual, que realmente se localiza en el Iébulo parietal posterior y Iébulo temporal posterior y se relaciona con movi- mientos oculares de rastreo o persecucién. NERVIO MOTOR OCULAR COMUN (III) El nervio motor ocular comiin se origina en medio de los pediinculos cerebrales y pasa cerca de la arteria comunicante posterior del cfrculo de Wilis. Lateral a la glindula hipofisaria, se aproxima a [a cintilla 6ptica y aqui perfora la duramadre para seguir por la pared lateral del seno cavernoso. A medida que el nervio abandona el seno cavernoso, se divide en ra- mas superior ¢ inferior. La rama superior penctra alto dentro del anillo de Zinn adyacente al nervio troclear (figura 1-3). La rama inferior penetra por la pate baja el anillo de Zinn y pasa debajo del netvio dptivn pata inervara losrectos inferiore interno. Una rama zrande de la divisidn inferior se extiende hacia adelante para inervar e} oblicuo inferior. Una ramita del exireme proximal del nervio va al oblieuo inferior pu: fibras parasimpéticas.al ganglio ciliar NERVIO PATETICO (IV) vigs craneales (figura 1~3), tiene el trayect® craneal mds largo, y también es el inico nervio que ace en la parte posterior de la superticie del tallo ‘cerebral. Las fibras se entrecruzan antes de queemer- jan del pedGnculo cerebral, justo antes de los tu jos cundrigéminos y en este piinto estan sujetas a lesién por la tienda del cercbelo. BI nervio airavie~ sa laduramadre por attés de lasilia turcayy viajadentro de la pared externa del seno cavernoso para entrar a la hendidura orbitaria superior, interno en relacién can el nervio frontal, Desde este punto viajadeniro de Ia periérbita del techo sobre e! miscula elevador has- ta la superficie superior del midsculo oblicuo superior. NERVIO TRIGEMINO (V) (Figura 1-3) El nervio trigémino se origina del puente y sus rafces sensoriales del ganglio tigémino. La primera de fas tres divisiones (oftélmica) pasa a wavés de la pared lateral del seno cavernoso y se divide en el nervio lagrimal, el frontal y el nasociliar. La cara superolate- ral de 1a hendidura orbitaria superior transporta al nervio lagrimal, una rama de Ia primera divisién (oftélmica) del tcigémino. Esta ramita permanece fue- ra de la zona de otigen de los rectos (anillo de Zinn) y-continga su curso lateral en la drbita, terminando en la gléndula lagrimal, y asf proporciona su inervaci6n sensorial. Algo medial al nervio lagrimal dentro de la hendidura orbitaria superior esté el nervio frontal, que es el ms grande de la primera divisién de ramas del trigémino. También cruza sobre el anillo de Zinn y sigue un curso sobre el elevador hasta la cara interna de la debits, donde se divide en los nervios supraorbi tario y supratroclear. Estos proporcionan la sensacisn a la ceja y a la frente, El necvia nasociliac da ta inervacién sensitiva al ojo. Despugs de entrar a través de la porcién medial al anillo de Zinn, yace entre el recto superior y el nervio Optico. Las ramas al ganglio ciliar y aquellas que forman los nervios ciliares pro- porcionan apoyo sensitivo a Ii cérnea, iris y cuctpo cilia. Las ramas terminales son el nervio intratro- lear, que irriga la poreién medial de la conjumtiva y parpados y el nervio etmoideo anterior, que propsr- ciona sensibilidad a ta punta de ta navir. Pos tanto, e8 posible encontrar una afeccién sobre la picl de ln punta de la natiz con lesiones vesiculares antes de leaparicisn del herpes zoster oftilmico La segunda divisin (maxilar superior) del trigé: ming pasa a través del orificio redondo mayor y penetra a la Grbita a través de la hendidura orbitasia inferior. Corre a través del conducto iiifraorbirario y sale por el orificio infraorbitario, inervando con fibras sonsoriales al pargado inferior a Ja mejilla adyacente, Con frecuencia sc lesiona en las fracturas del piso de ta drbita, NERViC hOTOR OCULAR EXTERNO (VI) El inotor ocular extemo (figura 1-3) so origina entre Ja pronuberancia y el bulbo raquideo y se extiende hasta la apétisis clinoides posterior, penetra la dusa- sade y pasa a través del seno cavernoso. (Todes los deinias nervies atraviesan la pared lateral del seno cavernoso). Después de pasar a través de la hendidura orbitaria superior, dentro del anillo de Zinn, el necvio continéa su recarrido lateral, para inervar al recto externe. Il EMBRIOLOGIA DEL OJO Eloja deriva de tres capas embrionarias primitivas: eb ectodermo de superficie, que incluye su derivado lacresta neural; electodermo neural y el mesociermo. El endodermo no entra en la formacién del ojo. Mesén- quima es e! término para el tejido conjuntivo embrio- nario. Se pens6 previamente que los tejidos conjuntivos oculares y anexos se derivaban del meso- dermo, pero ahora se ha demostrado que Iz mayorfa del mesénquima de toda la regién de la cabeza y cuello, esta derivado de la eresta neural del erneo. El ectodermo de superficie da lugar al cristali- no, glandula lagrimal, epitelio de la eérnea, conjunti- vay glindulas anexas, y la epidermis de los parpados. Lacresta neural que se origina del ectodermode superficie en la regién ixmediatamente adyacente a los pliegues ncurales del ectodermo neural, origina la formacién de los queratocitos de la cérnea, endotelio de la cGrnea y enrejada trabecutar, estroma del iris y corvides, miscula ciliar, fibroblastos de Ia esclerSti- ca,el vitreo y las meningesdel nervio 6ptico. También estf con.prometido en la formacién de cartilage y hueso orbitarios, nervios y teJide conjuntive de a Grbita, masculos extraoculares y capas subsepidérm: cas de los piirpados, Electodermoneural de lugarala vesicula dptice y lvctipula dptica y es responsable de la formacién'de retina y epitelio pigmentado retiniano, capas pigmen- tada y no pignentada del epitelio ciliar, epitelio pos- terior, los mdsculosdilatndor y esfinterde) iris y Fibras: diel nersi nptico y la glia En la actualided se piensa que el mesoderme contribiay© sélo @ tos musculos extrtoculares: y el endotelio orbital y vascular ocular. Etapa die ta vesfeula éptica 1a placa embrionaria es la e desarrollo fetal en la que se dite: encion Ias esteucturas Los bordes del sureo neural se engrosan y forman los plicpues neurales en la etapa de 2,3 mm (segunda semana) (figura 1-28); luego se fusionan Para formar el tubo neural, que se hunde en el meso- demo subyacente y se desprende del epjtelio de su perficie, En los plicgues neurales cefilicas a ambos lados y paralelos al surco neural, esta el sitio del sureo orbitario, esto ocurre a fas tres semanas, cuando co- mienzan a cerrarse los pliegues neurales. Electodermo neural crece hacia afuera y hacia el ectodermo de superficie en ambos lados para formar las vesiculas 6pticas esféricas, que se conectan con el cerebro anterior mediante pediculos Opticos, en Ia etapa de 9 mm (cuatro semanas), justo antes de que {a porcisn anterior de tubo neural se cierre por com- pleto. En esta etapa, un engrosamiento del ectodermo de superficie (placa del cristalino) empieza 2 formar los extremos opuestos de las vesiculas 6pticas. amis temprana en el Al presentar invaginacién ta vestcula éptica para pro- ducir la ctipula éptica, la pared externa original de la vesicula se acerca a su pared interna. La invaginacién de la superficie ventral del pediculo éptico y tas vesiculas 6pticas ocurre en forma simultdnea y crea un surco, ls fisura éptica (fetal). Luego, los margenes del pedicula dptico ereven alrededor de la fisura dpti- a. Al mismo tiempo, la placa del eristalino se inva- gina para formar primero una cdpula y luego una esfera hueca conocida como vesicula del cristalino, La vesicula del cristalino se separa del ectodermo de superficie y se encuentra libre en el borde de ctipula 6ptica, en la etapa de 9 mm (cuatro semanas). La fisura éptica permite que el mesodermo vas- cular entre al pediculo dptice y finalmente, forme el sistema bialino de 1a cavidad vitrea. Al terminar la invaginacién, la fisura dplica se esirecha y cera durante Is etapa de 13 mm (seis semanas). dejando un orificio pequeiio y permanente en el extremo anterior del pediculo sptico que atraviesa la arteria hialoide. En Ia etapa de 100 min (cuatro meses), la artesia y vena de Ja retina atraviesan este orificiu: La estr Wa general del ojo tainbign se determina en esta etapa, El desarrolla postérior del ojo consiste on la difereneiucién de las esteucturas dpticas individuss les, la que se presenta de manera mas riipida en ef segmento posterior de! oj que en el anteriar duran te las ctapas tempranas y en forma rus idinide en el segmenta anterior durante las tapas (erdias de gestacién, EMBRIOLOGIA DE ESTRUCTURAS ESPECIFICAS noe Parpados y aparato lagrimat Los pirpados se desarrollan a partir del mesénquima, except la epidermis, la piel y el epitelio de laconjun- (iva, Ja cual se derivardel eetodermo superficial. Por primera vez se abservan los brotes de los piupados que erecen frente al ojo a las seis semanas (16 mm), donde se encuentran y fusionan en Ia etapa de 37 mm {ocho semanas). Se separan durante el quinto mes. Las Pestahas y las glindulas de Meibomio y otras gliindu- las del parpado, se desarrollan coma crecimiento ha- cig abajo de la epidermis, El lagrimal y las gliindulas lagrimales accesorias se desarrollan del epitclio conjuntival. El sistema de drenaje tagrimal (canalfculo, saco lagrimal y conduc- * to nasolagrimal) también son derivados ectodérmicos de superficie, que se desarrollan a partic de un cordénee {(Capttulo 1) [7 ‘ 28 + Oftalmotogia general ‘Edremo abierto del tubo neural Depresin dptica Ecoderma de. ‘superficie Ectodermo’ neural Etopa de 2.5 mm Corebre anterior de emrién de 4 mm, elope de la vesicle éptica Copa exterss de to vesievla Spica Estero: neural sfeula del Jvaginocién de ta vestoula cfvaine el erstalinn Mesoderr Cope interna de les westele price ons de supe apa de 8 wren, Formation inicio de la edpola Etopa de # rn, lu vastulo del erstaina se ho sepore: optce ilante imaging, dl eceterio de supcrtice y ree le ome borde de laetpnes tpi bos cords Plomertodo de Eterna ner! Pérpado error yf reine wntemo Fecdere de i soperiae Soro | i conjuntival A eee Vesicle del cisating Corea Nervio doco Sistem ar tilde on onterioe desorio mer Rersanents Tales laps de 13 mim. Fisure corsidl cerrada. Las e#lulos del {xistaline posterior crecen hace delonte tana de 65 mm (res semanes) Figura 1-28, Desarrollo embvionavio de las extructuras oculares. (Redisujado y reproducido con autorizacién de Mann IC: ‘The Development of the Human Eye, 2nd ed. British ‘Mesical Association, 1950),epitelial sélido que se hunde entre las salientes nasal y maxilar de las estructuras faciales en desarrollo, Este cordén se canaliza justo antes del nacimicnto, Esclerotica y musculos extraoculares Se formana partirde condensaciones del mesénquima que rodean a la ciipula dptica y se identifican fr primera vez en la etapa de 20 mm (siete semanas). EL desarrollo de estas estructuras esté muy avanzado para el cuarto mes. La cdpsula de Tenon aparece alrededer de las inserciones de los musculos rectos.en la etapa de 80 mm (12 semanas) y se completa a los cinco ineses. : Segmento anterior El segmento anterior del globo ocular esté farmado por invasién de las células de la cresta neural al espacio entre el ectodermio de superficie que se trans- formaenel epitelio corneal y la vesicula del cristalino, que s¢ ha separado de él. La invasi6n de células de la crest noural se presenta en tres etapas: la primera es responsable de la formacién del endotelio corneal, la segunda de la formacién del estroma corneal y fa tercera dé Ia formacisin del estroma del iris. El éngulo de la camats anterior esti formado de una condensi- cidn residual oe mesénquima en el anillo anterior de la cdipula dprica. FL mecenismo de formacién de ba y por fo tanto de las estructuras del est en debate, pero ciertamente parece abarcer Wispesiriones de la migracidn de las eétulas de la crests sicural y cambios subsecuentes on sty estructura ms que escisién del tejido mesndérmica segdn se pens6 previamente, EJ epitelio y eadotelio cornea! Se aparecen por camara anteriss Angulo~ ain primera vez a 1a etapa de 12 mm (© semanas). Las esiulas endoieliales aplanadas secretan la membrana de Deseemet para la etapa de 75 mm (13 semanas), EI stroma se engvosa de manera Jenta,en gran parte por tun aumento en el numero de fibras elisticas, y forma uuna condensacién anterior justo debajo del epitelio conacide como la capa de Bowman en Ia etapa de 100 mm (cuatro meses), Para el cuarto mes esta pre- sente uns unign corneoesclerdtica definida. La doble capa del epitelio del iris posterior es una extensisin hacia adelante del anillo anterior de la cipula éptica Esta crece hacia adelante durante el tercer mes (etapa de 50 mm) para yacer posterior a las células de la cresta neural que forman el estroma del iris. Estas dos capas epiteliales se pigmentan en el itis, mientras que sGlo 1a capa externa se pigmenta en e! cuerpo ciliar. Haciael quinto mes (etapade 150 mm) el misculo de! esfinter de la pupila se desarrolla a partir de un brote de epitetio no pigmentado derivado de la capa epite- lial anterior del iris cercano al margen pupilar. después del sexto mes, los miisculos dilatadores apa- recen en la capa epitelial anterior cercanos al cuerpo ciliar. Aparece a las siete semanas (20 mm) y permane- ce muy superficial hasta el nacimiento, De las 9 a 10 semanas (65 mm) aparece el conducto de Schlemm como un conducto vascular a nivel del receso del Angulo y de manera gradual se localiza relativamente mds anterior al desarrollarse el receso del angulo. El iris, que en las primeras etapas del desarrollo es muy anterior, en forma gradual yace relativamente més posterior al desarrollarse el receso del dingulo de la cémara, con mayor probabilidad debido a la diferen- cia en la velocidad del crecimiento de las estructuras del segmento anterior. La red trabecular se desarrolla a partir del tejido mesenquimatoso vascular laxe que yace originalmente en e! margen de la ctipula éptica El sistema de drenaje acuoso est listo para funcionar antes del nacimieno, Cristalino Poco después de que [is vesfeuld del eristalina se encventea libre en ef bore de la cdpula dptica (etapa de 13 mon seis semanas), las clulas de su pared posterior se alargan, se incrustan en ta cavidad vacia ¥ por tltima ta llenan (etapa de-26 mm 9 siete sema- nas), Alrededor de esia etapa (13 mm o seis semanas), las células del eristafino secietan una eapsula hialina Las fibras secundarias.del vistaliuo se dlargan a pactir de la regién ecuatorial y crecen hueia delante por debajo del epitelio subcapsalas, que permanece como una eapa dnicude eslulas eptvliales cuboides, y hacia atris por debajo de la edpsula del cristatino. Estas fibras se encuentran para formar las sutusas del ¢ talino (¥ en la parte anterior y Y invertida cn la pare posterior), que se completan en el séptimo mes. (Este crecimiento y proliferacia de fibras secundarias del cristalino continiia a una velocidad decrevienteduran- te toda hi vida; por tanto el eristalino sigue czeeiendo en forma lenta, causando compresién de las fib cristalino). Cuerpo ciliar y coroides El epitelio cifiar se forma de la misma extensién anterior de Ia ciipula dptica que origina el e iris posterior, Sdlo se pigmenta la membrana externa. EI mdsculo ciliar y los vasos sungufneos se derivan del mesénquima, Una red de capilares rodea a la vesfcula éptica y se transforma en la coroides en la etapa de 6 mm (312 semanas). En el tercer mes, los conductos venosos intermedios y grandes de la coroides estan desarrolla- dos y drenan en las venas vorticosas para salir del ojo,J+ Oftalmologta general Retina Lacapa externa de la cpula éptica permanece como tuna capa tinica y se convierte en el epitelio pigmentado de la retina. La pigmentacién se inicia en Ia etapa de 10 mm (cinco semanas). La secrecién de la capa in- terna de 1a membrana de Bruch se presenta a la etapa de 13 mma (seis semanas). La capa interna de le cuipula 6ptica sufre una diferenciacién complicada cn las otras nueve capas de la retina, esto se presenta de manera lenta durante toda la gestaci6n, Para el sépti- mo mes, la capa celular més externa (que consiste de los nticleos de los bastones y conas) est4 presente, asi como las células bipolares, amacrinas y ganglionares y las fibras nerviogas. La regién macular es mas Bruesa que el resto de [a retina hasta el octavo mes, cuando empieza a desarrollarse una depresién macu- lar. E] desarrollo macular anatémico no termina hasta el sexto mes después del nacimiento. Cuerpo vitreo A. Primera etapa (Viireo primario, 4.5 a 13 mm o de 3 a6 semanas de edad), Alrededor de la etspa de 4.5 mm, las eélelas mesenquimatosas y fibroblastos derivados del mesin- quima en el anillo de Ia edpula ptica o retacionas, con el sistema hialoide vascular, junto con comb ciones menores de! cristalino embrionario y caps in- terna de la vestcula dptica, forman las hibrillas vite Gel vitreo primario, Finalmente, el vitteo pricsario viene a yacer justo detrés del polo posterior dei cris. talino en relacién con remanentes de los vases hii des (conducto de Cloquet). B. Segunda etapa (Virezo.secundaria, 13 a 65 mm o etapa de 6 a 10 5). Las fibrillas y células (hialocito) det vitreo secundario, se piensa que se originan del vitreo pri mario vascular, Anteriormente, fa unin firme de} vitreo secundario a la membrana Emitante interna de Taretina constituyen las etapas tempranasde la form cidn de la base del vitreo. El sistema hialoide desarro- Hla un grupo de vasos vitreas asi como vasos sobre la superficie de la capsula det cristalino (tunica vascutor delcristalino), este sistema se encuentra en su maxima alos 40 mm y luego se atrofia en sentido posteroan- terior. C. Tercera etapa (Vitreo terciario, a partir de los 65 mmo 10 semanas). Durante el tercer mes se esta formando el haz margi- nalde Drualt, queconsiste en condensaciones fibrillas vitreas que se extienden a partir del epitelio.ciliar futuro de la cGpula éptica hacia el ecuador del crista- lino. Luego, las condensaciones forman el ligamenta Suspensor del cristalino que est4 bien desarrollado (Capitulo 1) para la ctapa de 100 mm o euatco meses. El sistema hialoide se atcofia en forma completa durante esta etapa Nervio éptico Los axones de la capa de células ganglionares de Ia retina forman la capa interna de as fibras nerviosas Las fibras forman lentamente el pediculo éptico y luego el nervio dptico (etapa de 26 mm). Los elemen- tos mesodérmicos entran al tejido circundante para formar los tabiques vasculares del nervio, La mielini- zacidn se extiende desde el cerebro hacia la periferia hhasta el nervio éptico, y al nacimiento aleanza la lamina cribosa, La mielinizacién termina a Jos tres meses, Vasos sanguineos Las arterias ciliares Yargas se desprencen del bialoide en la ctapade 16 mm o seis semanas y seanastomosan alsededor del margen de lactipula épticacon et circulo, mayor de} itis en Ia etapa de 30 mr (siete semanas) El sistema hialoide,(véase Cuerpo vitroo, antes) se-atrofia de manera completa en el octavo mes. 1.8 arteria hialoide origina la arteria centeal de Ia vetina y sus ramas (etapa de 100 min 0 cuatro mneses), Enipic zan a erecer brotes hacia la retina y'se desuecollit la Sireulaeién retiniana, que aleanza la ora serrata los ‘ocho meses. Las ramas de la vena central de ki tt se desarrellan en forms simulténea. lll. CRECIMJENTO Y DESARROLLO DEL OJO Globo ocular Alnacimiento, el ojo es mayor en telaci6n con el r del cuerpo a diferencia que en los nifios y adultos. relacién con su tamaio final (aleanzado a los siete u ‘ocho afios), es comparativamente corto, promediande 16.5 mm de didmetro anteroposterior (la tiniea dimen- sién con significado dptico), lo que harfa al ojo muy hiperéptico si no exisiiera el poder reftactario del etistalino casi esférico, Cérnea El recién nacido tiene una cérnea relativamente gran- de que alcanzael tamaiio adulto a los dos afios, Es més plana que la cornea adulta y su curvatura es mayor ena periferia que en el centro. (En los adultos se prescn- taalainversa), Cristalino Al nacimiento, el cristalino es més esférieo, produ- ciendo un mayor poder de refraccién que ayuda a compensar el didmetro anteroposterior mas corto del ojo. Elcristalino crece durante toda la vida al afiadirse nuevas fibras a la periferia haciéndcto més aplanado. Laconsistencia del material del cristatino cambin durante toda la vida. Al nacimiento, se puede compa- rar con un plstico blando; en los ancianos, e) erista- liao tiene consistencia de vidrio, to que explica |a Anatomta y embriologia del ojo* 3) - mayor resistencia a cambiar de forma en la acomoda- cign al envejecer. Iris Al nacimiento, existe poco o nada de pigmento en la superficie anterior del iris; 1a capa posterior de pi mento que se observa a través del tejido translicido da a los ojos de In mayoria de los nifos un color aauloso, Al aparecer el pigmento en la superficie anterior adquiere su color definitive. Si se depasita mucho pigmento, Jos ojos son pardos. La menor pis mentacién del estroma del iris da por resultado la coloracién azul, avellana 0 verde, Hl