1ER GRAN

ROTE
GRUPO 1
A

DEFINICIÓN
La fiebre reumática es un episodio agudo, a diferencia de la cardiopatía reumática que es crónica,
siendo el resultado tardío, no supurativo, de la fiebre.
Es una patología que inicia por un Coco Gram positivo (Streptococcus β hemolítico del Grupo A),
que es una estructura patógena, que dentro de su constitución tiene una membrana celular, la
cual en una parte tiene a la Proteína M, que es de alto poder antigénico, produciendo una reacción
antígeno anticuerpo (reacción antigénica mediada por el complemento), que ocasiona un problema
inflamatorio, como por ejemplo la reacción antígeno anticuerpo en el lupus, esclerodermia,
dermatomiositis, (problemas inmunológicos que llevan a la inflamación). Obviamente la inflamación
lleva a una cascada de una serie de modificaciones de los antígenos y anticuerpos, y la activación de
monocitos, macrófagos, inhibición de la activación de plaquetas, FNT alfa, etc.
Los pacientes que enferman a causa de los cocos a partir del proceso inflamatorio va a dar
manifestaciones inflamatorias sistémicas que afectara en especial a 4 órganos:
1. Articulaciones
2. Cerebro
3. Corazón
4. Tejido Celular Subcutáneo - Piel
La enfermedad producida por los Estreptococos da una
reacción inflamatoria (reacción antígeno anticuerpo),
pero no infecciosa, como toda reacción inflamatoria
ocasionara:
1. ALZAS TÉRMICAS, a veces cuantificadas y otras
no, que genéricamente recibe el nombre de fiebre.
2. Habitualmente AFECTA A LAS ARTICULACIONES.
Por esas 2 razones se llama fiebre reumática, ya que predomina clínicamente la fiebre y el
compromiso articular.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
 En 1812 William Charles Wells hizo notar que existía una relación entre la fiebre reumática y
la inflamación del corazón (carditis), donde se inflama el pericardio, miocardio, endocardio, por
eso se lo denomina PANCARDITIS (se inflama todo), que es la inflamación de estas 3 capas.
Además, aparte de lo anterior existía también afectación del tejido celular subcutáneo,
caracterizado por la aparición de nódulos debajo de la piel.
 En 1904 J. K. Fowler vio que existía una relación entre la fiebre reumática y los problemas
amigdalares (inicio de la enfermedad).
 En 1906 la Dra. Olga Rebecca Lancefield, dio la clasificación de los estreptocos en grupos
A, B, C, etc. El más agresivo era el Estreptococo beta hemolítico del grupo A (genera hemolisis),
con el tiempo las letras del alfabeto se acabaron para colocar el nombre por sero-grupos, por lo
cual se empezó a poner números.
¿Qué es la fiebre reumática?
La Fiebre Reumática es un problema inflamatorio, inmunológico y sistémico, es una colagenopatía al
igual que el lupus y otras enfermedades, la única diferencia es que en estas aún no se conoce el
agente etiológico, como en la fiebre reumática donde se sabe que es el Streptococcus beta
hemolítico del grupo A. Esta enfermedad es consecuencia de la infección por cocos que tienen
respuesta antigénica en: Articulaciones, Tejido celular subcutáneo, Corazón y un cuarto que es el
sistema nervioso central.
En el corazón se produce una carditis, el pericardio se inflama (pericarditis), y si es el miocardio
(miocarditis), y en el endocardio (endocarditis) por lo que en la fase aguda se produce una
pancarditis que deja secuelas en las válvulas cardiacas (valvulopatia reumática) en la fase crónica.
Ocurre presentaciones como una inflamación difusa del tejido conjuntivo.
EPIDEMIOLOGIA
 La fiebre reumática es que es un padecimiento localizado en la región peribucal, es una
enfermedad inflamatoria en el tejido colágeno.
 SOLO SE PRESENTA EN NIÑOS, no hay en adultos, al igual que la polio que tampoco se
presenta en adultos.
 Es más frecuente en NIÑAS en una relación de 3 a 1.
 En los varones se presenta en niños de 3 a 5 años, en niñas de 5 a 15 años, es una
enfermedad de la PRIMERA INFANCIA.
 No olvidar que la fiebre reumática se presenta solo en niños, no en adultos ya que es un episodio
agudo, es por eso que en otras bibliografías se la conoce como FIEBRE REUMÁTICA AGUDA.
 La inflamación se puede prolongar (con el tiempo) como una secuela tardía no supurativa (sin
pus) porque no hay microorganismos dentro, esto es una inflamación crónica no supurativa
que después dará una valvulopatía reumática (posterior a la fiebre, se hará crónico).
 El sistema inmune desarrolla anticuerpos contra el Streptococo y los anticuerpos (memoria
inmunológica) persisten, aunque ya no hayan Streptococos, es por eso que en esta enfermedad
inflamatoria no infecciosa jamás encontraremos al microrganismo, en el lugar de la lesión, porque
ya no están, lo único que encontraremos será una inflamación mediada por complejos.
 Es la causa más común de cardiopatía en personas de 5-30 años de edad, todo esto en un
periodo crónico después de haber superado la fase aguda empezando la cronificación, donde
habrá fibrosis y retracción tardía no supurativa.
 Es la causa más común de enfermedad valvular en edad temprana (20-30)) años en países
subdesarrollados, el 25 % de todos los pacientes cardiópatas (en nuestro medio) se internan por
cardiopatía reumática.
HALLAZGOS INMUNOLÓGICOS
Veremos que hay: consumo de complemento, aumento de la IL, existe una enorme cantidad de
serotipos, hay antígenos específicos de histocompatibilidad, por eso es una enfermedad inmune.
 FR, carditis: aumento CD4, disminución CD8 y de CD3.
  Fase activa: aumento IL1 e IL2 (48 semanas)
 Presencia de A.A.P.
 Valvulitis:100% Ig aCl
 HLA Brasil: Drw53, Dr7
 Serotipos más frecuentes: M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 y 24.
 Ac. contra SOF serotipos M25, M22, M4 y M9
 Superantígenos: protM, SPEA, SPEB, SPEC, prot SSA.
PATOGENIA
El Streptococo Beta Hemolítico del grupo A, representa el estímulo endogenico de esta
enfermedad a través de la proteína M la cual se une al monocito y lo activa, este monocito activado
ingresa al torrente sanguíneo y estimula la producción de anticuerpos “antiestreptolisinas” por los
Linfocitos B, que intentan destruir al estreptococo invasor. En los tejidos el monocito se convierte en
macrófago y presenta el antígeno a los linfocitos T, los cuales al ser activados por este producen
linfocinas que inician el proceso proinflamatorio de los tejidos circundantes, es toda una respuesta
inflamatoria microscópica que es el resultado de una respuesta inflamatoria sistémica.
CUADRO CLÍNICO (Fiebre Reumática Aguda)
En los niños las manifestaciones clínicas se dan después de 2 o 3 semanas colonización de los
cocos, después de la faringoamigdalitis.
 ADINAMIA
 ASTENIA
 ANOREXIA, no quiere alimentarse
 FEBRÍCULA: Presenta elevación de temperatura.
 ARTROSIS – ARTRALGIA: Presenta un proceso en las
articulaciones, caracterizado por 2 manifestaciones de
diferente naturaleza y origen: una es dolor articular y la
otra es inflamación articular, es decir se da artralgia y
Inflamación en la articulación
artritis que, junto con la fiebre, dio origen al nombre “fiebre
metacarpofalangica del
reumática”, ya que es lo que más llamaba la atención.
quinto dedo.
 También se presenta la PANCARDITIS que es la
inflamación de las tres capas del corazón.
 Presenta COREA que son movimientos
involuntarios
 Los NÓDULOS DE MEYNET - subcutáneos
 ERITEMA MARGINADO
DIAGNOSTICO
En 1944 después de la segunda guerra mundial, T.
Duckett Jones criterios a seguir basado en las
combinaciones de las manifestaciones clínicas. El
Cuadro clínico es amplio por eso se basa en criterios
diagnósticos que son los criterios de Jones.
CRITERIOS DE JONES: La última Se puede hacer diagnostico por:
revisión periódica fue en 1992, hace  1 CRITERIO MAYOR + 2 MENORES (al mismo tiempo)
aproximadamente una 2 o 3  2 MAYORES (al mismo tiempo)
semanas antes salió un nuevo  5 CRITERIOS MENORES
criterio de Jones que no es clínico, es  1 CRITERIO MAYOR SOLO SI ES DE SNC (Corea de Sydenham)
Ecocardiografico (es un examen
complementario). Tiene criterios mayores y criterios menores.
Pueden establecer con gran probabilidad el diagnostico de fiebre reumática.
CRITERIOS MAYORES
 CARDITIS: (Manifestación cardiaca) El corazón es el único lugar que tendrá secuela tardía
no supurativa, en las demás alteraciones no hay secuelas, todo lo demás se restituye, por esta
razón no se les toma tanta importancia a los demás síntomas. En una pancarditis hay:
 Pericarditis: La inflamación del pericardio genera en el paciente frote pericárdico.
 Miocarditis: Provoca en el paciente taquicardia y ritmo de
 3 ruido TUM TUM TUM
tres tiempos, lo normal es de solo 2 tiempos. Entonces el ruido
 4 Ruido TUM-TUM-TUM
de 3 tiempos más taquicardia genera: Ritmo en Galope que
puede ser por tercer o por cuarto ruido. En ambos se
escuchan solo 3 ruidos, la diferencia entre ambos está en la
cadencia, el tercero suena a Galope como tal y el cuarto suena
a tren. Y en otros pacientes se puede mezclar ambos ruidos a
lo que se conoce como Galope de suma que son ruidos
característicos de compromiso miocárdico.
 Endocarditis: En el compromiso endocardio el flujo sanguíneo
provocara soplos.
 POLIARTRITIS: (Manifestación articular) Es una poli artritis de GRANDES ARTICULACIONES
es decir en tobillo, rodilla, caderas, muñecas, codos y hombros, no es de articulaciones
pequeñas. La poli artritis es ASIMETRICA: no es ambas rodillas o ambas muñecas, puede ser
por ejemplo un Codo con una cadera o una rodilla y una muñeca (asimétrica) y además es
MIGRATORIO donde el paciente se queja de dolores en un lugar, pero luego en otro, ya no es en
el mismo lugar, se da en distintos lugares. Entonces la poli artritis es de grandes articulaciones
asimétrica y migratoria. Las artralgias son igualitas son de grandes articulaciones migratorias y
asimétricas, pero no estamos hablando de artralgias ahora, eso es parte de otro criterio
 COREA DE SYDENHAM: (Manifestación del SNC) También llamado
Mal de sambito o corea menor. La Corea es una serie de
movimientos involuntarios producido por depósitos de
inmunocomplejos a nivel talámico, subhipotalámico y en corteza
motora que hace que el bebe tenga movimientos incordinados, que no
tienen ningún propósito, incluso le dicen movimientos
coreoatetósicos (como de pulpo), es por compromiso motor por
inflamación del SNC, entonces él bebe se asusta porque está haciendo movimientos reiterativos
que no entiende y que trata de ocultar, entonces podemos ver al pequeño que está moviendo su
manito tratando de ocultar, tapándose con una sábana o tratando de darle alguna connotación a
su movimiento (disimula el movimiento).
 La corea puede ser: hemicorea, corea solamente de brazos, solamente de piernas o puede ser
un movimiento coreico completo que avergüenza mucho a los pequeños, como esto es un tema
del SNC este debe remitirse, porque va ceder la inflamación y se van a atenuar los movimientos.
Debe hacerse, tratamiento con fenobarbital en dosis pediátricas por kilo peso, lo característico de
estos movimientos coreoatetósicos es que están presentes solo cuando el pequeño esta
despierto, cuando está durmiendo no se mueve, razón por la cual se debe tomar el ECG cuando
el pequeño está durmiendo, porque cuando este despierto no se va dejar, y aunque se deje el
movimiento será completamente anormal en el trazo por que no se va quedar quieto, es
exclusivamente de vigilia, porque desaparece durante el sueño.
 NÓDULOS SUBCUTANEOS: (Manifestación cutánea) Son el resultado
de depósitos de inmunocomplejos y toda una corte inflamatoria de células
en empalizada a nivel del tejido celular subcutáneo, son bolas que parecen
cuentas de rosario mentidas debajo de la piel y que están sobre los
tendones de extensión.
 ERITEMA MARGINAL: (Manifestación cutánea) Es una reacción
eritematosa, como tipo alergia, la característica de estas alergias es que
se solevanta la piel, es pruriginoso, tiene un borde geográfico y
eritematoso en forma de meseta, lo interesante es que es un fenómeno
inmunológico que es como rash, aparece sin escocer y periféricamente
(no aparece hacia la línea media) por eso se llama eritema marginado.
Este eritema marginado es fugaz aparece y se desaparece, es por eso que en un ir y venir ya no
estaba. Como se darán cuenta de acuerdo a esta expectativa y teniendo la posibilidad de hacer
diagnostico a partir de criterios pudiendo utilizar un solo criterio mayor para diagnostico siempre y
cuando este diagnóstico sea la corea.
Podemos ver que hay:
 Fiebre reumática sin carditis
 Fiebre reumática con carditis: Leve, Moderada y Severa.
Puede estar acompañada de:
 Cardiomegalia
 Cardiomegalia e Insuficiencia Cardiaca
Es decir, cada vez se va aponer peor. Por ejemplo, en una niña de 6 años que tenga una rodilla
inflamada y la otra no (es asimétrico), con eritema marginado, paciente con carditis y cardiomegalia.
CRITERIOS MENORES
 CLINICAS
 ARTRALGIAS: Inespecíficas, asimétricas, migratorias y de grandes articulaciones
 FIEBRE: Inespecífica, a veces por su intensidad es que le da el nombre de fiebre reumática
 ANTECEDENTE DE UN BROTE REUMÁTICO PREVIO: Es decir todo lo anterior, pero con
carácter previo, que no es lo mismo un antecedente de cuadro faringoamigdalar, sino el
antecedente de cuadro articular: dolor articular, corea, no es suficiente el antecedente de
amigdalitis, sino tiene que ser todo el cuadro completo.
 LABORATORIALES - COMPLEMETARIOS
 ELEVACIÓN DE LOS REACTANTES DE FASE AGUDA
  INTERVALO PR PROLONGADO EN ECG: Como se inflama todo el corazón (el endocardio,
miocardio y pericárdico) es posible que existe una reacción inflamatoria como una
colegenopatía del colágeno del plano valvular. Todas la válvulas están a la misma altura (mitral
tricúspide, aortica y pulmonar), entonces la matriz del tejido colágeno de las válvulas se puede
inflamar y como el nódulo aurícula ventricular está ahí, el nódulo sinusal descarga y la
inflamación retarda su conducción, por lo tanto se prolonga el tiempo de activación auriculo
ventricular, lo que lleva a la PROLOGACION DEL INTERVALO PQ o PR. Entonces si se
prolongan estos intervalos es un dato de inflamación del sistema específico de conducción.
 EVIDENCIA DE INFECCION STREPTOCOCICA (Grupo A)
 EXUDADO FARINGEO
 CULTIVO DEL EXUDADO FARINGEO
 BIOMETRIA HEMATICA: Donde podemos encontrar anemia normocitica, normocrómica, con
desvió izquierdo, etc.
 PROTEINA C REACTIVA
 TEST DE ANTIESTREPTOLISINA O O ANTIESTREPTOCIMA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se realiza con padecimientos que cursan con dolor o inflamación articular:
 Artritis Reumatoide Juvenil
 Artritis Infecciosa
LABORATORIO
Es conveniente destacar que hasta la fecha NO EXISTE ningún examen de laboratorio o de
gabinete específico para diagnóstico de la fiebre reumática. Algunos refieren que el ASTO (+)
diagnostica, pero eso no es cierto, el ASTO (+) es un criterio de laboratorio menor y un criterio no
hace diagnóstico, por eso no existe prueba de laboratorio que haga el diagnostico
TRATAMIENTO
 Lo primero es un TRATAMIENTO ANTI-INFLAMATORIO, hay que definir si el Niño tiene o no
Carditis. Ya que si tiene carditis el proceso es diferente:
 SI EL PACIENTE NO TIENE CARDITIS O SI SU CARDITIS ES LEVE: Se pude empezar con
Salicilatos (Ácido Acetil Salicílico) en dosis de 75 a 100 mg/kg/día. Hay niños que tienen 14
años pero que pesan mucho (obesos), en este caso se usa el criterio de adultez que en
medicina no es por edad, sino por peso; toda persona que tenga 40 Kg o más es un adulto
así sea niño. Este criterio de adultez sirve para la dosis de medicamentos, puede ser niño
que recibe dosis de adulto, porque pesa como adulto. Un estudio reciente ha demostrado hace
poco que el 58% de los niños en etapa escolar tienen sobre peso u obesidad en este país.
Entonces al niño se le da 100 mg (tiene que tener menos de 40 Kg), ya que cada pastilla tiene
500 mg (8 pastillas) eso es muy gastrolesivo, por eso hay que darles dosis bajitas y
espaciárselas, nunca sobre-pasar los 6 gr en total.
 SI EL PACIENTE TIENE UNA ARTRITIS MODERARA, CARDITIS LEVE SIN
CARDIOMEGALIA, CARDITIS MODERADA: Tenemos que dar además de salicilatos,
corticoides a 1 a 2 mg/kg/día y hay que ir bajando porcentualmente cada semana, se
empieza con 2 semanas con 1 mg/kg/día por ejemplo: a un niño que pesa 40 Kg le damos 40
mg de prednisona por 2 semanas, al cabo de esas 2 semanas le tengo que quitar el 20% de
esa dosis inicial entonces le quitare 8 mg; entonces la 3 y 4 semana le daré 30mg (porque no
 le puedo dar 32mg), en la quinta semana le tengo que quitar el 20 % a la última dosis. Le tengo
que quidar de 20% en 20% hasta que se quede con 5 mg que lo que va a durar todo el tiempo
hasta que sea dado de alta y conjuntamente se la da aspirina.
 REPOSO EN CAMA (6-8 semanas): Indispensable en la fase aguda y sobre todo si hay carditis.
 PACIENTE SIN CARDITIS O CON CARDITIS LEVE: Se le da 2 meses de reposo absoluto
(no se mueve para nada) y 2 meses de reposo relativo
 PACIENTE CON CARTIDITIS: Se le da 3 meses de reposo absoluto y 3 meses de reposo
relativo, ósea va a perder medio año.
 PACIENTE CON CARDITIS Y CARDIOMEGALIA hay que darle 4 meses de reposo
absoluto y 4 meses de reposo relativo
 PACIENTE CON CARDITIS, CON CARDIOMEGALIA E INDUFICIENCIA CARDIACA: Hay
que darle 6 meses de reposo absoluto y 6 meses de reposo relativo. Entonces cuando un
niño llega con estas características hay que decirles a sus padres que va a perder el año,
también hay que mencionar que no podrá realizar educación física, ni ningún esfuerzo físico.
 Debe orientarse a eliminar el germen, controlar la inflamación, y a prevenir las posibles
secuelas. El Tratamiento Es Agudo porque ese niño con fiebre reumática tiene una inflamación
puesta en su garganta, entonces hay que hacer tratamiento erradicador para que este coco deje
de alimentarse de tejido bueno.
 De elección penicilinas. En el tratamiento se le da Penicilina benzatidica 1200000 si el
pequeño es macizo, 60000 U IM en ese momento, se pude utilizar Penicilina B, en este periodo
agudo no se utiliza las sulfotiazidas. Se puede utilizar ERITROMICINA 40mg/kg si es alérgico a
la penicilina. Las normas indican que se debe iniciar con este esquema no con otra.
PROFILAXIS
PROFILAXIS SECUNDARIA: Tratamiento para que no le vuelva a dar, cuando es dado de alta y
para que no le vuelva a dar se le debe dar un tratamiento de profilaxis secundario, donde se usa la
penicilina V, eritromicina, sulfonamidas, preferiblemente la penicilina benzatinica 1200000 UI por
vía intramuscular. La norma dice cada 3 semanas, pero es muy difícil que cumpla eso, es así que
en el Hospital de Clínicas se usa la fecha de su cumpleaños para que no se olvide, se le dice por
ejemplo que cada 30 del mes se ponga la inyección y por lo menos así cumple de manera mensual
para que sea erradicado. Se le debe dar de acuerdo:
 SI NO HUBO CARDITIS: Se debe dar hasta 5 años después del último brote, por ejemplo, si
el niño hizo el último brote a los 14 años, hay que darle hasta los 19 años.
 SI HUBO CARDITIS: Este tratamiento es de por vida. Supongamos que un paciente ha hecho
cardiopatía reumática, truena la válvula mitral, se le tiene que cambiar la válvula mitral, así y todo,
con prótesis el tratamiento será para toda su vida
PREVENCIÓN
 PREVENCION PRIMARIA: Es la prevención de los ataques, ahora que hay seguros, toda
mama debe llevar a su niño a hacerle el control del niño sano, lo ideal es hacer un seguimiento a
niños en edad escolar o pre escolar porque los niños de 5 a 9 años están en contacto con otros
que tienen la costumbre de toser o expectorar en la cara, por eso debería hacerse. Es muy difícil
hacer la prevención primaria en el sistema público, porque el 70% de los niños no cuenta con un
seguro.
 PREVENCION SECUNDARIA: Es evitar las recaídas a partir de una fiebre reumática ya
atendida.
 PREVENCION TERCIARIA: Es a todo paciente que haya tenido Fiebre Reumática con
Carditis, que ha quedado un secuela cada vez que se le haga un procedimiento rectal o
urogenital se le debe hacer una prevención para que no haga una endocarditis bacteria;
porque como se ha sensibilizado el endocardio después de la endocarditis de la fiebre reumática
es posible que el asiento de ese tejido lábil vayan a caer bacterias que provengan de la flora oral
o genital, por eso si es pequeño se le da AMOXICILNA 40 mg/kg, y a niños más grandes se le
da Amoxicilina 2 g, 1 hora antes del procedimiento oral o urogenital, una hora antes del
procedimiento del manejo del área.
EPIDEMIOLOGÍA EN BOLIVIA
 En 1968 hubo una conferencia panamericana de la américas y fueron enviados de Bolivia
representantes de la Caja Nacional De Seguridad Social De Salud Y El Instituto Nacional Del
Tórax (entregado el 9 de abril de 1953) donde fueron el Dr. Luis Otero Calderón y el Dr. Julio
Ibarnegaray y en esas conferencias se hizo una intención para consolidar que es lo que sucede
con la fiebre reumática y la cardiopatía reumática en las américas. Más o menos se mantuvo
esa secuencia por 20 años. En una publicación de 1988 se veía que en La Paz la cardiopatía
reumática en niños secundaria a fiebre reumática era de 17 por cada 1000, estábamos por
encima de las Islas de Rarotonga que tenían 18 por 1000, que ahora tiene erradicado la fiebre
reumática.
 Para 1968 El Dr. Pedro Haguarita, el Dr. Francisco Delgadillo (doctor cardiólogo del Hospital
de Potosí) y la Dra. Zulema Sainz Beltrán (cardióloga del Hospital de Barcelona) hicieron un
estudio en el INT donde se vio que la incidencia ya era de 17%, ósea que 17 de cada 100 niños
se enfermaban, es decir empeoramos.
 En el 2003 el Dr. Roberto Armando Morrales de la caja nacional de salud, hizo una
comparación con Barriales de cuantos eran cardiópatas reumáticos que regresaban y hacían
arritmias, se vio que en el Hospital Obrero eran un 45%.
 1997 Valvulopatia mitral y fiebre reumática activa. El Dr. Octavio Aparicio Otero, Dr. Hernan
Criales Alcazar vieron que ese 17% 10 años después se volvió 31% por esa época en otros
países: Venezuela 32%, Perú 75%, Santiago de Chile 53%, todos habíamos ido mal, pero todos
estos han modificado con campañas serias
 En el Hospital de clínicas (1988) el Dr. Amado Morales Guzman hizo un estudio que mostro
que el 20.82% de los pacientes que ingresaban con falla cardiaca eran por cardiopatía reumática
(una 1/5 parte).
 Esto se replicó años después el año 2003, donde subió al 25%. En las décadas de los 80, 90 y
2000 se ha modificado desalentadoramente ya que subió de 17% a 20, 23, 25 hasta un 31%.
 El Ultimo Workshop de Cardiología hecho en Rio de Janeiro en 2014 mostró que el 25% de
los pacientes con cardiopatía reumática es secundaria a fiebre reumática.
 En el manual de prevención y control de enfermedades no transmisibles del plan nacional 2006 –
2009 que está vigente hasta ahora, que es un plagio, que no ha modificado nada. Dice: otras
enfermedades que tienen importancia en la salud pública son la fiebre reumática y la artritis
reumática que no es muy conocido en Bolivia, a pesar que se conoce hace 50, y esta gente que
ha juntado el manual de prevención y control: ha puesto a la fiebre reumática en el capítulo de
Reumatología (ministerio). El 2012 salió las normas de manejo de enfermedades de cardiología,
resulta que en enfermedades de válvulas y valvulopatias. La información es muy escasa (64-79
pag.), cuestionable y nada concreto.