Infecciones Bacterianas - Dermatología - 240310 - 151838

Universidad Veracruzana
Facultad de medicina, región

Veracruz
Infecciones por bacterias
DERMATOLOGÍA NRC 93499
Dra. Celia Molina Grajales
Balderas Rodríguez Joaquín

Hernández Espinoza José Alberto
Contenido
01 02 03
Generalidades Impétigo Foliculitis
vulgar
04 05 06
Furunculosis Hidrosadenitis Erisipela
supurativa
Generalidades 01
Piodermias
Factores de Dos gérmenes piógenos

virulencia frecuentes:
Mecanismos - Staphylococcus aureus
de defensa Patogenicidad de - Streptococcus pyogenes
los
microorganism
os
Integridad,
acidez Alcalinización
Bacterias
comensales, Destrucción de
enzimas celula la
res flora normal
Montes de Oca SG, Saúl AC. Dermatosis bacterianas. En: Saúl: Lecciones de dermatología. Arellano-Mendoza MI, Saúl AC. 17ª ed. México,
D.F.: McGraw Hill Education; 2024. pp. 39-48
CLASIFICACIÓN
Flores R, Villarroel JL, Valenzuela F. Enfrentamiento de las infecciones de piel en el adulto. Rev médica Clín Las Condes [Internet].
2021 [citado el 29 de febrero de 2024]; 32(4):429–441. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmclc.2021.06.004
02
Impétigo vulgar
Impétigo contagioso,
Sinonimia impétigo ampollar,
impétigo de Tilbury-Fox
Caracterizada por ampollas

Dermatosis bacteriana aguda,
efímeras, que son
contagiosa, autoinoculable y
reemplazadas por pústulas,
muy frecuente durante la niñez.
y estás a su vez desecan
para formar costras
melicéricas.
Arenas GR. Infecciones por bacterias. En: Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 7th ed. México, D.
F.: McGraw Hill Interamericana editores; 2019. pp. 391-410
Epidemiología
Prevalencia media global Etiopatogenia

en la infancia es de
12,3% y 4,9% en adultos. La frecuencia en
Páises tropicales y de lactantes se atribuye a:
bajos ingresos.
Neutralizar la Causa las
Falta de
toxina exfoliativa ampollas por
anticuerpos
estafilocócica separación
específicos…
(epidermolisina) epidérmica
El contagio aparece
por contacto directo,
autoinoculación o por
fomites.
Arenas GR. Infecciones por bacterias. En: Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 7th ed. México, D.
F.: McGraw Hill Interamericana editores; 2019. pp. 391-410
De acuerdo
Inicio con causa y
morfología
Clasificación
Estafilocócico
Primario
o ampollar
Estreptocócico
Secundario
o costroso
Arenas GR. Infecciones por bacterias. En: Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 7th ed. México, D.F.: McGraw Hill Interamericana
editores; 2019. pp. 391-410
Cuadro clínico
Primario Secundario Ampollar No ampollar
• Localizado alrededor • Impetiginización • Flictenular o • Representa 70% de

de los orificios • Cualquier parte del estafilocócico los casos.
naturales cuerpo verdadero • Se presenta en
• Lesión inicial: • Eritema>>ampollas>> • Lesión inicial: ampolla, adultos y niños.
ampolla con pústulas>> costras que da imágenes • Predomina en zonas
contenido claro, de melicéricas. circinadas, predomina expuestas
0,5- 2cm, rodeada • Casi siempre se en pliegues. • Inicia con: vesícula
por un halo asienta sobre una • Casi nunca hay de base
eritemaso>> dermatosis linfadenopatía. eritematosa>> se
pústula>> rompen>> pruriginosa previa. • Frecuente entre los ulcera>> costras
costras melicéricas melicéricas
2-5 años.
• Evolución aguda, • Crece
curación en 2-3 centrífugamente y
semanas aparecen lesiones
• Dejan piel erosionada satélites por
• No deja cicatriz autoinoculación.
• Lesiones • Linfadenopatía y
vesiculopustulores fiebre
Arenas GR. Infecciones por bacterias. En: Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 7th ed. México, D.F.: McGraw Hill
Interamericana editores; 2019. pp. 391-410
Datos histopatológicos
En la dermis superficial
Costra compuesta de
existe un infiltrado
exudado seroso y restos
inflamatorio moderado de
nucleares de neutrófilos.
neutrófilos y linfocitos.
Ampolla
subcórnea con
abundantes
neutrófilos
El estrato espinoso inferior

En el piso de la ampolla se
a la ampolla puede
observan células
mostrar espongiosis y
acantolíticas
exocitosis
No son
Diagnóstico indispensables Diagnóstico
-Frotis y tinción de Gram
-Estudios bacteriologicos diferencial
-Medios de cultivo
-Medio líquido de - Herpes simple
tioglicolato de sodio - Dermatitis por contacto aguda
- PCR múltiple y de - Sifílides papulocostrosas
tiempo real - Tiñas inflamatorias
- Pénfigo
-Penfigoide
- Dermatitis herpetiforme
Tratamiento
- Lavados con agua y jabón
- Fomentos húmedos o antiséptico
débil
Pronóstico
Es bueno, mejora dentro
de 3 semanas, si no existe
Antimicrobianos tópicos:
Mupirocina al 2%, ácido fusídico o una infección grave.
retapamulina cada 12 horas por 5 La evolución es dada por
días la variante que este
afectando.
Otras opciones: Bacitracina,

polimixina, gentamicina, rifampicina
y eritromicina tópicas.
En infección diseminada>> menores de

edad>> recomienda antibióticos sistémicos
- Dicloxacilina 100 mg/kg/día divida en 4 dosis
o adultos 500 mg cada 6 horas por 5-7 días.
- Eritromicina 30 mg/kg/día en niños
- Oxacilina 2 g/día en adultos.
- Amoxicilina + ácido clavulánico 500 mg
cada 8 horas o 40 mg/kg/día
Arenas GR. Infecciones por bacterias. En: Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 7th ed. México, D.F.: McGraw Hill Interamericana editores; 2019.
pp. 391-410
Arango-Duque LC, Miranda FM, Pozo RT. Enfermedades bacterianas de la piel. Pediatriaintegral.es. [Internet]. 2021 [citado el 29 de febrero de 2024]; 25(3):
140-145 Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2021/xxv03/04/n3-140-145_LauraArango.pdf
03
Foliculitis
Impétigo de Bockhart
Definición
Infección estafilocócica del Se caracteriza por pústulas
folículo pilosebáceo, con un pelo en el centro.
acompañada de una reacción No deja cicatriz
inflamatoria perifolicular. Localizado en piel cabelluda,
zona de barba y bigote, axilas
o pubis
Es una patología muy frecuente,
tanto en población pediátrica
como en adulta.
Epidemiología Cualquier sexo es susceptible.
Foliculitis queloidea de la nuca
predomina en afroamericanos.
Etiopatogenia
Agente etiológico
Genera una reacción perifolicular.
Gram +: SAMS y SAMR Superficial>> afecta la trayectoria
Gram -: Pseudomona epidérmica del folículo (ostium).
aeruginosa>> foliculitis por “Hot Profunda >> afecta componente
tub” dérmico.
Klebsiella, Enterobacter y
Proteus>> foliculitis en el contexto
de uso crónico de antibióticos
sistémicos.
Cuadro clínico
Localizada en cualquier parte Se caracteriza por una o
de la superficie cutánea varias pústulas de 1-3 mm
Predomina en piel cabelluda, de color amarillento,
zona de barba, bigote, rodeadas de eritema y
extremidades, axilas o pubis. con un pelo en el centro.
Evolución aguda,
asintomática o con Se abren con rapidez
dolor leve. y quedan cubiertas
Cura sin dejar cicatriz de una costra
melicérica
Puede ser primaria La favorecen los
Clasificación o consecutiva a traumatismos o el uso
otras dermatosis… de grasas o alquitranes.
Por su localización y extensión
Forma superficial Forma profunda (Sicosis Foliculitis queloidea Foliculitis decalvante

(Impétigo de Bockhart) de la barba) (acné keloidalis nuchae
Pústulas pequeñas en la Se presentan abscesos. Foliculitis cicatricial Poco frecuente y afecta

salida del folículo. Varones adultos en la idiopática, localizada en piel cabelluda con
Piel cabelluda de niños zona de la barba y la nuca. pústulas foliculares.
bigote. Origina pústulas>> Dejan áreas cicatrizales
Lesiones abundantes, posterior lesiones de con lesiones activas
crónicas, recidivantes y aspecto queloideo Evolución lenta
con resistencia al tx. separado. Pelos en penacho o
Deforman la región y muñeca con >6 pelos
son dolorosas por unidad folicular.
Datos histopatológicos
Se observa un infiltrado inflamatorio
perifolicular superficial y profundo
Diagnóstico
Clínico
Si existe exudado hacer
tinción de Gram y cultivo
Diagnóstico diferencial
Furunculosis
Elaioconiosis folicular
Pustulosis subcórnea de Snnedon-Wilkinson
Dermatitis herpetiforme
Varicela
Miliaria
Querion de la piel cabelluda
Foliculitis por Malassezia sp
Dermatosis acneiformes
Foliculitis eosinofílica de la infección por VIH
Tratamiento Localmente
Se orienta según el agente etiológico - Aplicar fomentos antisépticos con
sulfato de cobre al 0.1% y toques
yodados al 1% en solución alcohólica
Antibióticos tópicos
Mupirocina, ácido fusídico,
bacitracina y retapamulina
Manejo
Aseo con agua y jabón
Humectación diaria de la piel
No utilizar agentes irritantes
Mantener buena técnica del afeitado
En caso de recidivantes:
• Dicloxacilina 1-2 g/día por VO durante 10 días
• Clindamicina 300 mg cada 6 horas
• Amoxicilina con clavulanato 500 mg cada 8 horas
• Oxacilina 2 g/día
• Minociclina 100 mg/día por VO durante varias semanas
• Trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas por 10-20 días
• Dapsona o diaminodifenilsulfona 100-200 mg/día durante 3 meses
• Azitromicina 500 mg/día durante 3 días
Casos complejos
En foliculitis decalvante
• Dapsona 100 mg/día
Aplicar triamcinolona por vía
intralesional
Pronóstico
durante 3 meses
Extirpación quirúrgica, Generalmente bueno
radioterapia superficial o láser Remiten en un periodo
Foliculitis queloidea
Excimer monocromático o de 2 semanas.
• Isotretinoína por VO
fototerapia con UVB. La mayoría no deja
lesiones visibles.
Diviesos, nacidos
Furunculosis
Infección profunda, produce necrosis e
reacción perifolicular.
Localización: pliegues axilares e inguinales,

muslos y nalgas.
Características: pustulas-abcesos al abrirse dejan

cicatriz. Carbunco estafilocócico
Furunculosis. En: Guzmán R. eds. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 7e. McGraw-Hill Education; 2019.
Factores predisponentes:
• Diabetes
• Obesidad
• Antecedente familiar
Furunculosis • Anemia
Etiopatogenia •
•
Lesiones múltiples
Higiene personal deficiente
Staphylococcus aureus (90%)
• Terapia previa con antibióticos
Necrosis central con destrucción del pelo, folículo y glándula • Hipergammaglobulinemia con
sebácea
eccema
Lesiones profundas + abscesos se intercomunican=ántrax • Inmunosupresión
• Glucocorticoides.
Furunculosis
Cuadro clínico
• Pústulas o abscesos dolorosos de 1 a 3 mm
hasta 1 a 2 cm
• Bien delimitados
• Rodeados de un halo eritematoso
• Fluctuantes
• Pus espeso y amarillento llamado “clavo”
• Dejan una cicatriz
Furunculosis
Cuadro clínico
Cuadro clínico concomitante:
• Evolución es aguda
• Recidivante (más de tres episodios al año
• Adenopatía regional
• Fiebre
• Malestar general
En la nuca o en la parte alta de muslos = plastrón duro o

fluctuante que da salida a pus espeso =ántrax estafilocócico
Furunculosis
Datos
histopatológicos
• Presencia de pústula subcorneal sobre el
infundíbulo folicular.
• Abscesos perifoliculares profundos
• Infiltrado de polimorfonucleares y linfocitos.
Furunculosis
Datos de
laboratorio
• Leucocitosis
• Frotis y cultivo del exudado purulento
• Presencia de S. aureus en las lesiones.
Furunculosis
Diagnostico
diferencial
• Foliculitis
• Tuberculosis nodulonecrótica
• Esporotricosis
Furunculosis
Tratamiento
Manejo no farmacológico:
• Aseo con agua y jabón
• Uso de polvos secantes=talco
• Soluciones antisépticas de yodo al 1%
• Fomentos húmedos calientes
• Incisión y drenaje quirúrgicos
Farmacológico tópico: bacitracina,

mupirocina, fusidato de sodio (ácido
fusídico), eritromicina y retapamulina
Furunculosis
Colonización e infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos. En: Saavedra AP, Roh EK, Mikailov A. eds.
Fitzpatrick. Atlas de Dermatología Clínica, 9e. McGraw-Hill Education; 2023.
Furunculosis
Furunculosis
Hidrosadenitis
supurativa
Golondrinos, hidradenitis supurativa, apocrinitis,
acné inverso
”Enfermedad cutánea inflamatoria que afecta zonas

intertriginosas donde se encuentran glándulas
apocrinas ligadas al folículo pilosebáceo”.
Inicia en la pubertad y desaparece en la vejez. Rara vez

afecta a recién nacidos.
Hidrosadenitis
supurativa
Hidrosadenitis supurativa
Epidemiologia
▪ Predomina en los trópicos y en climas
calurosos.
▪ Se presenta 1 caso por cada 3 000 adultos.
▪ Predomina en adultos, en obesos, y en
mujeres, con relación de 2 a 5:1.
Etiopatogenia
Factores predisponentes:
▪ Obesidad
Enfermedades relacionadas: ▪ Síndrome metabólico
• Enfermedad de Crohn de ▪ Acné
localización perianal ▪ Uso de ropa entallada
• Linfedema ▪ Maceración
• Pioderma gangrenoso ▪ Humedad
• Síndrome nefrótico ▪ Mala higiene
• Amiloidosis ▪ Traumatismos y tabaquismo
Oclusión folicular como un paso fundamental en la aparición

Etiopatogenia
Oclusión folicular como un paso fundamental en la aparición

Etiopatogenia
Secuencia del desarrollo:
1. Hiperqueratosis y taponamiento folicular
2. Dilatación de la unidad pilosebácea
3. Rotura y extrusión de contenido folicular a dermis
4. Reacción inflamatoria secundaria
5. Llegada de células inflamatorias con liberación de citoquinas
que perpetúan el proceso
6. Inflamación crónica de la unidad pilosebácea -->formación de
abscesos y trayectos fistulosos.
Tríada de oclusión folicular
Cuadro clínico
Localización: axilas e ingles, perineo, región perianal,

pubis, areola y ombligo
Características: abscesos profundos y dolorosos =
plastrones subcutáneos
“signo del acordeón”
Cuadro clínico
“signo del acordeón”
Escala de Hurley:
•
•
Estadio I: abscesos, sin fístulas ni cicatrices
Estadio II: abscesos recurrentes, fístulas y
Cuadro clínico
cicatrices
• Estadio III: múltiples abscesos y fístulas
interconectadas. Requiere intervención
quirúrgica
Manifestaciones extracutáneas:
• Fiebre
• Malestar general
• Artritis
• Queratitis intersticial (hidradenitis
supurativa fulminans).
Cuadro clínico
Criterios de diagnóstico:
1) Abscesos profundos, dolorosos e
inflamados, fístulas, comedones
abiertos, estas lesiones confluyen y
cicatrizan.
2) Superficies afectadas clave para
diagnóstico, en áreas de mayor
concentración de glándulas apocrinas.
3) Cronicidad y recurrencia.
Datos
histopatológicos
Lesiones iniciales:
• Foliculitis
• Perifoliculitis en la mitad más profunda del folículo
• Quistes foliculares
• Apocrinitis.
Lesiones activas:
• Infiltrado inflamatorio mixto perifolicular
• Periglandular
• Formación de abscesos
• Fístulas que se abren a la superficie de la piel.
Fibrosis y destrucción del epitelio folicular y glandular

con reacción granulomatosa
Datos de
•
•
Patógenos encontrados:
Estafilococos
Estreptococos
laboratorio
• E. Coli
• Proteus spp.
Se observa:
Aumento de la sedimentación globular, de
la proteína C reactiva
Casos graves:
• Anemia
• Insuficiencia renal.
Diagnostico
diferencial
Tuberculosis colicuativa
coccidioidomicosis
actinomicosis
Tratamiento
No farmacológico:
• Evitar traumatismos repetidos
• Evitar uso de ropa ajustada
• Humedad
• Maceración
• Aplicación de antisudorales en las axilas.
• Perder peso si hay sobrepeso u obesidad
• Lavado con agua y jabón
• Aplicación de polvos secantes como talco
Etapas I y II Hidrosadenitis supurativa
Antibióticos
Tratamiento
• Clindamicina
• Rifampicina
• Azitromicina
• Moxifloxacino Ciclosporina A y retinoides orales
• Ertapenem • Isotretinoína
• Acitretina, 0.5 a 1.3 mg/kg/día
En forma secundaria: Glucocorticoides
• Eritromicina • Triamcinolona por vía intralesional
• Tetraciclinas
• Minociclina
• Doxiciclina
• Sulfamidas o dapsona
(diaminodifenilsulfona [DDS])
Quirúrgico
Tratamiento
• Incisión y drenaje
• Desbridamiento
Otros
• Legrado (curetaje)
• Extirpación en bloque
• Electrocoagulación
• Cierre directo
• Cierre asistido por presión
• Colgajos
negativa de 100 a 120 mmhg
• Plastia en Z
[VAC]
• Cicatrización por segunda
• Criocirugía,
intención
• Radioterapia,
• Exteriorización
• Láser de CO 2
(marsupialización) o el
• Terapia fotodinámica
“destechamiento
Terapia biológica
• Infliximab,
• Secukinumab
• Adalimumab
Dermitis estreptocócica.
Erisipela
• Infección dermoepidérmica,
• Estreptococo β-hemolítico del grupo A
• Penetra por una solución de continuidad
y origina una placa eritematoedematosa
Erisipela
Epidemiología
Tamaulipas, Nuevo León, Quintana Roo, Campeche y Yucatán.
Predomina en adultos con otras

enfermedades intercurrentes: • Complicaciones en 28%
• Hipertensión • mortalidad es de 2.5% relacionada con
• Insuficiencia vascular periférica bacteriemia.
• Diabetes
México: 1990 y 2002 se informaron 317
• Obesidad
858 casos en la población general
Grupos más afectados:
• 45 a 64 (30.4%)
• 25 a 44 (27.6%)
• 65 o más años de edad (18%)
Erisipela
Etiopatogenia
Estreptococo β-hemolítico del grupo A, C o G y B. Staphylococcus aureus.
El agente causal penetra con rapidez

en la dermis por una solución de
continuidad.
Factores predisponentes : Factores de riesgo:
• Trastornos circulatorios • Linfedema
• Focos infecciosos • Mastectomía con disección
• Traumatismos ganglionar
• Eccema • Insuficiencia venosa
• Tiña de los pies • Obesidad
• Mala higiene
• Diabetes
• Desnutrición
Localización: Cara 17% Piernas 76%
Erisipela
Cuadro clínico
Características de la lesión:
• Constituida por una placa eritematoedematosa
• Piel roja
• Caliente
• Brillante
• Dolorosa
• Varios centímetros de diámetro
• Piel de naranja
• Límites precisos, pero bien demarcados
• Se cubren de vesículas y ampollas
Síntomas generales:
• 40 °C
• escalofríos
• malestar general
• astenia
• adinamia
• cefalea
• náuseas y vómito (elefantiasis nostra)
Erisipela
(elefantiasis nostra)
Cuadro clínico
Erisipela
(elefantiasis nostra)
Cuadro clínico
Erisipela
Datos de
laboratorio
Leucocitosis:
• Estreptococo a partir de un exudado
faríngeo
• Aumento de la sedimentación globular
• Proteína C reactiva
Erisipela
Complicaciones
• Abscesos
• Glomerulonefritis
• Gangrena
• Miocarditis
• Trombosis del seno cavernoso (en
cara)
• Bacteriemia
• Celulitis
• Fascitis necrosante tipo II (gangrena
estreptocócia)
Erisipela
Tratamiento
• Reposo en cama
• Inmovilización
No farmacológico • Elevación de la región afectada compresas húmedas con solución
salina o de burow
• Fomentos sulfatados al 1 por 1 000.
Erisipela
Tratamiento
• Penicilina G procaínica, 800 000 U (IM) 10 días;
• penicilina benzatínica, 1 200 000 U IM cada ocho días durante 1
a 2 meses.
• penicilina benzatínica, 1 200 000 U IM cada mes durante cinco
años
Farmacológico
• Amoxicilina con clavulanato, 500 mg cada 8 horas
• dicloxacilina, 500 mg cuatro veces al día,
• Tetraciclina, 1 a 2 g/día durante 10 días, o
• trimetoprim-sulfametoxazol, 80/400 mg dos veces al día
• diosmina como esquema de apoyo (flebotónico y linfotónico)
Referencias bibliográficas
1. Arenas GR. Infecciones por bacterias. En: Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 7th ed.
México, D.F.: McGraw Hill Interamericana editores; 2019. pp. 391-410
2. Montes de Oca SG, Saúl AC. Dermatosis bacterianas. En: Saúl: Lecciones de dermatología. Arellano-
Mendoza MI, Saúl AC. 17ª ed. México, D.F.: McGraw Hill Education; 2024. pp. 39-48
3. Flores R, Villarroel JL, Valenzuela F. Enfrentamiento de las infecciones de piel en el adulto. Rev
médica Clín Las Condes [Internet]. 2021 [citado el 29 de febrero de 2024]; 32(4):429–441. Disponible
en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmclc.2021.06.004
4. Arango-Duque LC, Miranda FM, Pozo RT. Enfermedades bacterianas de la piel. Pediatriaintegral.es.
[Internet]. 2021 [citado el 29 de febrero de 2024]; 25(3): 140-145 Disponible en: https://www.
pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2021/xxv03/04/n3-140-145_LauraArango.pdf
5. Pozo RT. Infecciones cutáneas: impétigo, celulitis, abscesos, infecciones virales y micosis,
mordeduras y exposición a agujas. Adolescere.es. [Internet]. 2023 [citado el 29 de febrero de 2024];
11(3): 73-84. Disponible en: https://www.adolescere.es/revista/pdf/volumen-XI-n3-2023/2023-
n3-73-84_Tema-de-revision-Infecciones-cutaneas.pdf

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Dra. Celia Molina Grajales

Balderas Rodríguez Joaquín

Factores de Dos gérmenes piógenos

Caracterizada por ampollas

Prevalencia media global Etiopatogenia

• Localizado alrededor • Impetiginización • Flictenular o • Representa 70% de

El estrato espinoso inferior

Otras opciones: Bacitracina,

En infección diseminada>> menores de

Por su localización y extensión

Forma superﬁcial Forma profunda (Sicosis Foliculitis queloidea Foliculitis decalvante

Pústulas pequeñas en la Se presentan abscesos. Foliculitis cicatricial Poco frecuente y afecta

Localización: pliegues axilares e inguinales,

Características: pustulas-abcesos al abrirse dejan

En la nuca o en la parte alta de muslos = plastrón duro o

• Abscesos perifoliculares profundos

• Infiltrado de polimorfonucleares y linfocitos.

• Frotis y cultivo del exudado purulento

• Presencia de S. aureus en las lesiones.

Farmacológico tópico: bacitracina,

”Enfermedad cutánea inflamatoria que afecta zonas

Inicia en la pubertad y desaparece en la vejez. Rara vez

▪ Se presenta 1 caso por cada 3 000 adultos.

▪ Predomina en adultos, en obesos, y en

mujeres, con relación de 2 a 5:1.

Oclusión folicular como un paso fundamental en la aparición

Oclusión folicular como un paso fundamental en la aparición

Tríada de oclusión folicular

Localización: axilas e ingles, perineo, región perianal,

Fibrosis y destrucción del epitelio folicular y glandular

Predomina en adultos con otras

El agente causal penetra con rapidez

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