HOSPITAL DR.

JOSÉ MARÍA VARGAS

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
MODULO ELECTROCARDIOGRAMA
ELABORADA: DR. MANUEL CONTRERAS V.
ELECTROCARDIOGRAFÍA

Unidad Cardiovascular.
Monitor: Dr. Manuel Contreras.
Fecha: enero de 2016, versión 04
El ECG no es más que un conjunto de ondas que Einthoven denomino P,Q,R,S,T y U
de acuerdo a un orden de aparición en el tiempo. Mediante la teoría del dipolo se razonó por qué
en el ECG determinadas ondas tienen polaridades positivas, otras polaridades negativas,
mientras que otras son isodifásicas.
La positividad registrada por un electrodo significa que la despolarización se dirige
hacia el electrodo o que la repolarización se aleja de el. Un complejo difásico significa tanto
para la despolarización como para la repolarización, que la dirección de los dos procesos es
perpendicular al electrodo considerado.
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
1.- Nomenclatura de las Ondas:
1.1.- Onda P: corresponde a la despolarización auricular.
1.2.- Onda R o complejo QRS: corresponde a la despolarización Ventricular. R es siempre la
onda positiva, Q y S son negativas. Q precede a la R, S siguiendo a la onda R.
1.3.- Onda T: corresponde a la repolarización ventricular.
1.4.- Onda U: inconstante, que parece corresponder a la repolarización lenta de los músculos
papilares.
Para referirnos a las características normales de las ondas en el ECG es necesario
conocer el sistema de inscripción de las mismas.
Sistemas de Inscripción: las ondas que se han descrito se inscriben en una tira de papel
de ECG, el cual rueda y sale del aparato registrador a una velocidad de 25 cm por segundo. El
papel está cuadriculado por rayas horizontales y verticales, determinando cuadrados de 1 mm
de lado y cuadrados más grandes, resaltados con líneas más gruesas, de 5 mm de lado.
El ECG es un grafico bidimensional donde en las abscisas medimos el TIEMPO y en
las ordenadas el VOLTAJE. Por la velocidad a la cual corre el papel, cada milímetro, es decir,
cada cuadrito pequeño, representa 0.04 segundos (4 centésimas de segundo) y cinco cuadritos
pequeños o uno grande: 0.20 segundos. Estos valores permiten medir cuanto dura cada onda o
cada intervalo.

RECORDEMOS:
ABSCISAS: 1 mm= 0.04 segundos= 1cuadrito.
5 mm=0.20 segundos=1 cuadrado=5 cuadritos.
ORDENADAS: 1 mm= 0.1mV=1 cuadrito.
10mm=1mV=10 cuadritos.

Cuadro Nº 1
_____________________________________________________________________________
Intervalo Duración Normal (s) Eventos en el Corazón
Promedio Límites durante el Intervalo.
PR 0.18 0.12-0.20 Despolarización Auricular y Conducción
A través del nodo AV.
QRS 0.08 hasta 0.12 Despolarización Ventricular.
QT 0.40 hasta 0.43 Despolarización Ventricular+Repolarización
Del Ventrículo.
ST (QT-QRS) 0.32 Repolarización Ventricular.

El intervalo PR es muy importante en el ECG ya que nos ayuda a Diagnosticar

Síndromes de pre-excitación ventricular y bloqueo auriculoventriculares.
La repolarización de los ventrículos viene representada, en el ECG de superficie, por el
segmento ST y la onda T.
La onda T, por lo general es de morfología asimétrica, con una rama ascendente más
lenta y una descendente de inscripción más rápida. Su atención se centra en su morfología y
polaridad positiva o negativa, no se suele medir voltajes.
El segmento ST en general es isoeléctrico, se define como el segmento que existe entre
el final del complejo QRS y el principio de la onda T. Las alteraciones en su nivel por encima
Supradesnivel, o por debajo infradesnivel pueden sugerir la existencia de una cardiopatía
isquemica.
La Onda T normalmente es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR que es
negativa, en V1 puede ser negativa o ligeramente aplanada, en ciertos casos puede encontrase
una T negativa en D3 y aVF. La excepción a esta regla es la presencia de una onda T
NEGATIVA desde V1 a V3-4 en los niños menores de 6 hasta 10 o 12 años de edad.
El Intervalo QT se mide desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda T, su
duración normal depende de la frecuencia cardíaca. Es importante porque muchos
medicamentos cardioactivos lo modifican y porque algunas arritmias se asocian a un QT
prolongado.

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS/ELECTRODOS PERIFÉRICOS

 En número de 06, estos electrodos se colocan clásicamente en los extremos de los
cuatro miembros: muñecas, derecha e izquierda, y tobillos, derecho e izquierdo. Solo son
activos los de los brazos y pierna izquierda, mientras que el de la pierna derecha estabiliza el
registro (tierra).
Se llaman derivaciones a un determinado arreglo de los electrodos con los que se recoge
la actividad eléctrica cardíaca. Un ECG consta de doce derivaciones, todas distintas y que
representan cada uno de los puntos de observación de la actividad eléctrica del corazón, como si
estuviésemos tomando fotos de ella desde la izquierda, desde la derecha, desde abajo, desde
adelante o desde atrás.

Derivaciones Bipolares: tres electrodos se denominan bipolares, porque registran la actividad

eléctrica entre dos miembros.

Derivación D1: mide la diferencia de potencial entre el brazo derecho (BD o RA, right arm en
ingles) y el brazo izquierdo (BI o LA, left arm).
Derivación DII: Mide la diferencia de potencial entre el BD y la Pierna Izquierda (PI, o LF.
Left foot).
Derivación DIII: Diferencia de potencial entre Brazo Izquierdo y la Pierna Izquierda.

Derivaciones Unipolares: por la razón inversa, miden la actividad eléctrica de un miembro.

Derivación aVR: registra los potenciales que recibe el BD.

Derivación aVL: registra los potenciales del brazo izquierdo.
Derivación aVF: registra los potenciales de la pierna izquierda.

Derivaciones Precordiales: (06 derivaciones)

 V1 su posición corresponde al 4EID junto al esternón.

 V2 su posición corresponde al 4EII junto al esternón.
 V3 su posición intermedia entre V2 y V4.
 V4 su posición 5EII y LMC.
 V5 su posición 5EII y LAA
 V6 su posición 5EII y LAM.

Estas Doce Derivaciones exploran las distintas caras del Corazón. Así tenemos que:
1.- DI, aVL y V6 exploran la cara lateral del Corazón, Pared libre del Ventrículo Izquierdo.

2.- DII,DIII y aVF exploran la cara inferior o diafragmática.

3.- Precordiales Derechas VI y V2 exploran el Ventrículo derecho y el septum.

4.- Precordiales Medias V3 y V4 exploran la cara anterior y apical del Ventrículo Izquierdo.

5.- Precordiales izquierdas V5 y V6 exploran la pared libre del Ventrículo Izquierdo.

PERMITEN UBICAR EVENTOS ISQUEMICOS.

RUTINA DE INTERPRETACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA

La interpretación del ECG no consiste en hacer un análisis aislado de una determinada
derivación. El ECG representa un conjunto de doce derivaciones, que nos dan una información
global y espacial de la actividad eléctrica cardíaca. Debe ser analizado en su conjunto
considerando la condición clínica del paciente.

El análisis secuencial y rutinario comprende:

1.- Análisis del Ritmo.

2.- Cálculo de la frecuencia Cardíaca.
3.-Cálculo del Segmento PR.
4.- Cálculo del Intervalo QT.
5.- Cálculo del eje eléctrico del QRS en el plano frontal.
6.- Análisis de la morfología de cada onda: P, QRS , segmento ST, Onda T.

El Ritmo Cardíaco normal es SINUSAL. El Ritmo anormal NO SINUSAL, ectópico o

simplemente arritmia.
¿Cuándo el ritmo es SINUSAL?
*.- Siempre debe haber 0ndas P, (negativa en______, Isodifásica en __________) positivas en
el resto de las Derivaciones.
.- Cada onda P va seguida de un complejo QRS.
.- El intervalo RR debe ser constante.
*.-El intervalo PR es de valor constante igual o mayor a: __________. Cuando es menor a 0.12
seg decimos que existe una conducción auriculoventricular acelerada.
*.-La frecuencia cardíaca debe estar entre los valores normales: ___________ latidos por
minuto.Si es menor al valor normal mínimo Bradicardia Sinusal, si es mayor al valor máximo
de referencia Taquicardia Sinusal.
2.- Cálculo de la Frecuencia Cardíaca: en el Ritmo Sinusal la Frecuencia cardíaca puede
calcularse fácilmente en forma aproximada, contando el número de cuadrados grandes que
separan dos ondas R.
1 CUADRADO………………………… 300 LATIDOS POR MINUTO.
2 CUADRADOS ………………………...150
3 CUADRADOS…………………………100
4 CUADRADOS………………………… 75
5 CUADRADOS………………………… 60
6 CUADRADOS………………………… 50
7 CUADRADOS………………………… 42

**Asignación al estudiante:
1.- Investigar otras formas de cálculo de la Frecuencia cardíaca.
2.- Como calcular la Frecuencia cardiaca en casos de Arritmia.

3.- Cálculo del Intervalo PR:

Se mide desde el comienzo de la Onda P hasta el comienzo de la onda Q o R del

complejo QRS. Esta distancia debe ser 0.10-0.20, o lo que es lo mismo 120-200ms.
Cuando mide menos de 0.12 se decimos que existe una conducción AV acelerada, lo
que ocurre en los Síndromes de preexcitación. Cuando es mayor de 0.20 seg, decimos que la
conducción está endentecida, es decir, existe un bloqueo AV de Primer grado.

4.- Cálculo del Intervalo QT:

Representa la sístole eléctrica ventrícular, es decir, el conjunto de la despolarización y la
repolarización ventrícular. Se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la
Onda T, su medida depende de la FRECUENCIA CARDÏACA; así se acorta en FC altas, y se
alarga en FC bajas.Por ello, cuando medimos el intervalo QT luego debemos corregirlo de
acuerdo con la Frecuencia cardíaca (FC). El Intervalo QTc (corregido) puede obtenerse usando
la formula de Bazett mediante la que se divide el valor del Intervalo QT no corregido entre la
Raíz cuadrada del Intervalo RR.

QTc= QT no Corregido/ √ RR

El intervalo Qt es normal cuando no excede en más de 4 unidades respecto al QTc, es

decir de un 10%. En ocasiones es difícil de medir debido a que la pendiente descendente de la
onda T y la Onda U se confunden entre si, no habiendo limites claros.
 Puede estar alargado en casos de: Cardiopatía Isquemica, Miocarditis, Hipocalcemia,
uso de Procainamida, Quinidina y Amiodarona. QT acortado en Hipercalcemia, Hipopotasemia,
Digitalices.

5.- Eje Eléctrico Cardiaco:

Ubicar la derivación más Isodifásica, es decir, aquella cuya amplitud es igual a cero. En
este caso el Vector medio QRS se encontrará en la perpendicular a la Derivación donde el
complejo es Isodifásico. Así, si el complejo QRS es Isodifásico en la aVF, la perpendicular a
esta derivación es D1 y si el vector neto es positivo en está derivación el eje corresponderá a 0º.
En ciertas ocasiones, todas o casi todas las derivaciones del plano frontal muestran
isodifasismo, lo que implica, de acuerdo con la teoría del dipolo, que el vector QRS es
perpendicular a todas las derivaciones, en estos casos se dice que el eje eléctrico es
indeterminado o también que se trata de un corazón con punta eléctrica hacia atrás.

6.- La Morfología de las ondas:

ONDA P
.- Resulta de la Despolarización de las Aurículas.
.- Tiene morfología redondeada.
.- Tiene una duración máxima de 0.10 s (2.5 mm) y un voltaje máximo de 0.25 mV (2.5mm).
.- Positiva en casi todas las Derivaciones, salvo en aVR es negativa, y en V1 isodifásica (+-).

COMPLEJO QRS
.- Conjunto de ondas que representan a la despolarización de los Ventrículos.
.- La duración es de 0.06 seg y 0.10 s.
.- Tiene diferentes Morfologías.
.- Puede ser predominantemente positivo, negativo o bifásico.
.- La primera 0nda positiva que aparece se llama R o r. Si hay más de una onda positiva se
denominará R’ o r’.
.- La primera 0nda negativa que aparece en el complejo y que precede a una onda R o r se
denomina Q o q.
.- La segunda onda negativa que aparece se llama S o s, se inscribe después de la 0nda R o r.
.- Si es totalmente negativa en el ECG se llama QS.
.- Cuando la 0nda R es pequeña menos de 5 mm, se le adjudica la letra minúscula q, r o s
.-Cuando son mayores de 5 mm Q,R o S.
ONDA T
.-Representa la repolarización de los ventrículos. Es positiva en todas las derivaciones salvo en
aVR, donde es negativa. Existen algunas excepciones en las que encontramos 0ndas T negativas
aisladas en caso de personas 0besas en D3, o negativas en (V1 a V4) en menores de 6 años, un
25% de las mujeres y en sujetos de raza negra.
ONDAS U
.- Es habitualmente positiva, de escaso voltaje.
.- Se observa especialmente en las derivaciones precordiales.
.-Se cree se debe a la repolarización de los músculos papilares.
INTERVALO RR
.- Es la distancia que existe entre dos 0ndas RR sucesivas. En un Ritmo Sinusal, este intervalo
debe mantenerse constante, depende de la frecuencia cardíaca. del paciente.
INTERVALO PP
.- Distancia existente entre dos ondas PP sucesivas, es constante en un Ritmo Sinusal. Depende
igualmente de la FC: del paciente.
INTERVALO PR o PQ
.-Representa el retraso fisiológico que sufre el estímulo que viene de las aurículas a su paso por
en nodo AV.
.- Se mide desde el comienzo de la 0nda P hasta el inicio de la 0nda Q o R.
.-Mide entre 0.12 a 0.20 seg. Menor de 0.12 Síndromes de Preexcitación. Mayor conducción
enlentecida, bloqueos de rama AV de Primer grado.
INTERVALO QRS
.- Mide el tiempo total de despolarización ventrícular.
.- Se mide desde el comienzo de la inscripción de la onda Q o R hasta el final de la 0nda S.
.- Valores normales 0.06 a 0.10 seg.
SEGMENTO ST
.- Periodo de inactividad que separa la despolarización ventrícular de la repolarización
ventrícular.
.- Es normalmente isoeléctrico.
.- Va desde el comienzo de del complejo QRS hasta el comienzo de la 0nda T.
.- El punto de unión entre el final de QRS y el segmento ST se llama PUNTO J, el cual
identifica cuándo un segmento está desnivelado con respecto a la línea isoeléctrica. Util en
diagnóstico de Cardiopatía Isquemica.
INTERVALO QT
.- Desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la 0nda T.
.- Representa la Sístole ventricular, es decir, la despolarización y repolarización ventricular.
.- Su valor depende de la FC.
 SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DR. JOSÉ MARÍA VARGAS. CAGUA.
Elaborada: Dr. Manuel Contreras Vásquez.

I PARTE:

1.-Identificar las Distintas Derivaciones: Bipolares, Unipolares y Precordiales. Mediante la

realización de Electrocardiograma a compañero de grupo. Asignación para próxima reunión.

1.1.- Establecer Datos de Identificación. Nombre y Apellido, edad, TA, Hora, Fecha.
1.2.- Identificar las Ondas y Complejos: P-QRS-T.
1.3.- Identificar los Intervalos: PR-QRS-QT-ST.

2.- Establecer la Rutina de Análisis del ECG realizado.

2.1.- Ritmo: _________. Sinusal ( ) Arritmia ( )

2.2.- Frecuencia Cardiaca: ____________.Normal ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ).

2.3.- Segmento PR: 0.12 a 0.20 ( ) Menos de 0.12 s. Más de 0.20 s ( )

2.4.- Valor de QT no Corregido __________ QT Corregido ( )

Formula:

2.5.- Eje Eléctrico Cardíaco:

0º ( ) 30º ( ) 60º( ) 90º ( ) 120º ( ) 150º ( ) 180º( )

3.- Describa la Morfología de la 0nda P y T.

II PARTE: se pregunta.

1.- ¿Que es un ECG y su utilidad clínica?

2.- ¿Porque se registran doce derivaciones y no una sola?

3.- D1-aVL-V6 exploran. ______________________________________________________

4.- DII-DIII y aVF exploran: ____________________________________________________

5.- V1 y V2 exploran: __________________________________________________________

6.- V3 y V4 exploran: __________________________________________________________.

7.- V5 y V6 exploran: __________________________________________________________.

III PARTE:

1.- Ubicar el eje eléctrico en el trazo del Anexo A. Será ECG que se realizara usted mismo.
2. Describir el trazo y comparar con el Anexo B.

2.1- Que hallazgos considera anormal al realizar la comparación del Anexo A y B.

2.3.- Probable Diagnóstico:

2.4.- En que cara ubica la lesión:

IV PARTE

3.- Determinar el eje eléctrico Cardiaco de Anexo 1-2-3

V PARTE:

4.-Comentarios de la TUTORIAL, sugerencias para corregir la misma.

 ONDAS DE ECG EN CONDICIONES NORMALES. GUIA PARA LECTURA
RAPIDA.HJMV. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. JSEPTIEMBRE DE 2015
DR. MANUEL CONTRERAS. MEDICO INTERNISTA.

Onda P: Representa la despolarización de las aurículas. Tiene una morfología redondeada, con
una duración máxima de 0.10s (2.5mm) y un voltaje de de 0.25 mV (2.5 mm). Es positiva en
todas las derivaciones salvo en la aVR del plano frontal que es negativa, y en la derivación V1
del plano horizontal (Ver Figura 2).

Onda Q: La deflexión negativa inicial resultante de la despolarización ventricular, que precede

una onda R (Ver Figura 2). La duración de la onda Q es de 0,010 - 0,020 seg. no supera
normalmente 0,30 seg.

Onda R: La primera deflexión positiva durante la despolarización ventricular (Ver Figura 2).

Onda S: La segunda deflexión negativa durante la despolarización ventricular (Ver Figura 2).

Onda T: Es la Deflexión lenta producida por la repolarización ventricular (Ver Figura 2).

Onda U: Es una onda habitualmente positiva, de escaso voltaje, que se observa sobre todo en
las derivaciones precordiales y que sigue inmediatamente a la onda T. Se desconoce su origen
exacto, aunque algunos postulan que se debe a la repolarización de los músculos papilares.

Intervalo R-R: Es la distancia que existe entre dos ondas RR sucesivas. En un ritmo sinusal
este intervalo debe mantenerse prácticamente constante, la medida de él dependerá de la
frecuencia cardiaca que tenga el paciente (Ver Figura 2).

Intervalo P-P: Es la distancia que existe entre dos ondas P sucesivas. Al igual que el intervalo
RR, el intervalo PP debe ser muy constante y su medida depende de la frecuencia cardiaca (Ver
Figura 2).

Intervalo P-R: Representa el retraso fisiológico que sufre el estímulo que viene de las aurículas
a su paso por el nodo auriculoventricular. Éste se mide desde el comienzo de la onda P hasta el
inicio de la onda Q ó de la onda R. Debe medir entre 0.12 y 0.20 s (Ver Figura 2).

Intervalo QRS: Este mide el tiempo total de despolarización ventricular. Se mide desde el
comienzo de la inscripción de la onda Q ó R hasta el final de la onda S. Los valores normales de
este intervalo se encuentran entre 0.06 y 0.10s (Ver Figura 2).

Intervalo Q-T: Se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y
representa la sístole eléctrica ventricular, o lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarización
y la repolarización de los ventrículos (Ver Figura 2).
Segmento S-T: Es un periodo de inactividad que separa la despolarización ventricular de la
repolarización ventricular. Este segmento es normalmente isoeléctrico y va desde el final del
complejo QRS hasta el comienzo de la onda T

El ECG presenta una serie de alteraciones, que se correlacionan razonablemente bien

con el tiempo de evolución del infarto (Figura1):

1) Durante las primeras horas, puede apreciarse sólo una elevación del segmento ST
(onda de injuria), que corresponde a una zona de isquemia transmural.
2) Luego aparece una onda Q, que corresponde al registro de los vectores de la pared
opuesta a la ubicación del electrodo, como resultado de la necrosis que hace desaparecer
la actividad eléctrica miocárdica

3) - 4) Posteriormente tiende a disminuir el DPST y a producirse la inversión de la onda

T. (Deflexión Positiva ST)

La necrosis produce alteraciones inespecíficas, como Leucocitosis y aumento de la

VSG. Más específico es la elevación plasmática de la fracción miocárdica de ciertas
enzimas. Las más utilizadas son la creatinfosfokinasa (CPK) y su izoenzima miocárdica
la CPK-MB y la Troponina T. Ambas se elevan en forma precoz, dentro de las primeras
8 hrs, con un nivel máximo a las 24 hrs. La Troponiona T permanece más tiempo
alterada. Se acepta como positivo la elevación sobre 2 veces el límite superior de los
valores normales. El nivel enzimático guarda relación con el tamaño del infarto.

Insuficiencia Cardiaca complicación post IM

La magnitud de la masa necrosada condiciona la aparición de insuficiencia cardíaca y es

el principal factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo. Existe una clasificación
funcional de los pacientes con infarto del miocardio, basado en el grado de Insuficiencia
Cardíaca, que ofrece un muy buen valor pronóstico:

Grado Características Mortalidad

Killip I Sin Insuficiencia Cardíaca (I.C.) 5%

I.C. moderada: congestión pulmonar basal;

Killip II 10 %
disnea; oliguria; galope.

Killip III I.C. grave: Edema pulmonar agudo. 40 %

Killip IV I.C. y shock cardiogénico. 90 %

Como consecuencia de la necrosis y de la isquemia miocárdica, se desencadena una

serie alteraciones fisiopatológicas que pueden llevar finalmente a diferentes grados de
Insuficiencia cardiaca.