Dibnotas 3P CX

Tercer parcial
DIBNOTAS DE
CIRUGIA
DIBENHI J. RAMIREZ
A estas notas les impartí mucho tiempo y dedicación, por favor
respeten mi esfuerzo y no las compartan ni intenten tomar captura,
espero que las aprovechen al máximo.
Díbenhi Ramírez
Índice
Apéndice……………………………………………………..…………………………2
Colón y recto…………………………………………………..……………………….8
Ano……………………………………………………………….……………………..14
Hígado………………………………………………………………………………….19
Sistema biliar………………………………………………………………………….27
Páncreas exocrino…………………………………………………………………..36
Pared Abdominal, Ombligo, Peritoneo, Mesenterios, Epiplón y
Retroperitoneo………………………………………………….…………………….48
Hernias……………………………………………………………..…………………..58
Cirugía Pediátrica: Alteraciones Digestivas y de Pared Abdominal en
Niños………………………………………………………………...………………….65
Cirugía en el paciente Geriátrico………………………………..……………….77
Cirugía en la paciente Gestante…………………………………..……………..85
Pared Torácica y Pleura…………………………………………………………….94
Mediastino………………………………………………………………….………..103
Pulmón ……………………………………………………………………….……....111
Aorta: Aneurismas, Enfermedad Oclusiva y Disección Aórtica………..…119
Arteriopatía Oclusiva Periférica………………………………………………....125
Enfermedades venosas…………………………………………………………...132
Linfáticos…………………………………………………………………………...…138
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Díbenhi Ramírez
Apéndice
ANATOMÍA
• El apéndice, íleon y colon ascendente derivan del intestino medio
primitivo
• Aparece por primera vez en la 8ª semana
• Longitud de 2-20cm (9cm en promedio)
• Se encuentra irrigada por la arteria apendicular rama de la
arteria ileocolica.
• Submucosa con folículos linfoides.
• El drenaje linfático es hacia los ganglios ileocólicos anteriores.
• La base del apéndice se sitúa en la convergencia de las tenias cólicas en la cara inferior del ciego
• Variación de situación: retrocecal (más frecuente), posileal, paracecal, subcecal, pélvica, preileal.
apendicitis:
❖ Urgencia más frecuente en cirugía general.
❖ Incidencia máxima entre los 10-30 años
---FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción de la luz apendicular, secundario a:
✓ Fecalitos (es la más frecuente)

✓ Hipertrofia del tejido linfoide
✓ Apendicolitos
✓ Impacto de bario por estudios radiológicos
✓ Semillas de vegetales y frutas
✓ Áscaris lumbricoides
✓ Neoplasias
❖ Distensión luminal: es secundaria a la obstrucción que hace que aumente la cantidad de líquido
dentro de la luz apendicular y ocasiona el dolor visceral periumbilical
- Posterior a esto inicia una congestión vascular importante que lleva a la:
❖ Inflamación del retroperitoneo → y ocasiona el dolor somático en CID
❖ El compromiso del drenaje linfático y venoso origina la isquemia mucosa.
- Puede progresar a gangrena y perforación.
❖ La perforación por lo general ocurre después de las 48 horas y después se forma una cavidad
abscesada y shock séptico.
La flora del apéndice normal es muy parecida a la del colon con gran variedad de bacterias aerobias
facultativas y anaerobias → E. coli, S. viridians, Bacteroides y Pseudomonas
Bacteriología, en apendicitis gangrenosa o perforada se han cultivado:
✓ Bacteroides fragilis
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Díbenhi Ramírez
✓ Escherichia coli
✓ Peptostreptococcus
✓ Pseudomonas
✓ Bacteroides splanchnicus
✓ Lactobacillus
---CUADRO CLÍNICO
• 1. Dolor abdominal, que inicia periumbilical difuso
• 2. Anorexia y nauseas
• 3. En unas horas se localiza en cuadrante inferior derecho, es variable
• Vómitos, fiebre y leucocitosis
• Constipación
• Diarrea en los niños
• Síntomas urinarios cundo el apéndice esta pélvica
• Íleo adinámico, diarrea, obstrucción
---EXPLORACIÓN FÍSICA:
❖ Habitus exterior: parecen enfermos, encamado, posición antiálgica
❖ Febrícula
❖ Abdomen: disminución de ruidos intestinales, defensa muscular, rebote positivo.
---SIGNOS
✓ Sensibilidad en el punto de McBurney (línea de la espina iliaca anterosuperior al ombligo, en la
unión del tercio medio con el tercio externo), oprimimos este punto y al soltarlo abra un dolor
intenso, se considera como rebote (+)
✓ Signo de Blumberg (+)
✓ Signo de Dunphy (+) dolor al toser
✓ Signo de Rovsing (+) dolor en el CID al palpar el CII.
✓ Signo del obturador (+) dolor durante la rotación interna de la cadera
✓ Signo del iliopsoas (+) dolor durante la extensión de la cadera derecha
✓ Signo de Cheig (+)
---LABORATORIO
o Leucocitosis entre 10,000 y 18,000/mm3, con predominio de polimorfonucleares a expensas de
neutrófilos (75%).
- (> 20,000/ml indica complicación como gangrena o perforación).
o Examen general de orina para descartar pielonefritis/ nefrolitiasis
o Hematuria microscópica es habitual.
o Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva
---ESTUDIOS DE IMAGEN
❖ Radiografía de abdomen simple → solo se visualiza el fecalito calcificado en un 5% de los casos
❖ Enema con bario → no se llena el apéndice con contraste (dato positivo).
- Hasta un 20% de los apéndices normales no se llenan
❖ Ecografía → apéndice de 7mm o más de diámetro AP, una estructura luminal no compresible, de
paredes gruesas en sección transversal (lesión en diana) y apendicolito.
- Casos avanzados se ve liquido apendicular
- Se utiliza en niños y gestantes
- Sensibilidad 85% y especificidad de 90%
❖ Ecografía pélvica → útil para descartar la posible lesión pélvica, como un absceso tubo ovárico o
una torsión de ovario.
❖ Tomografía computarizada
- Apéndice distendido de más de 7mm de diámetro y un engrosamiento e inflamación perimetral
de las paredes que puede producir la imagen de un halo o diana
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- Al progresar se pueden visualizar estrías periapendiculares de grasa, edema, liquido peritoneal,
un flemón o un absceso periapendicular
- Se utiliza en pacientes ancianos
- Sensibilidad 90% y especificidad de 80-90%. Prueba más común del diagnóstico.
❖ Laparoscopia diagnostica → Mujeres en edad fértil cuando el eco o el TC pélvicos no permiten
establecer el diagnostico
❖ RM: se reserva en mueres embarazadas, cuando otros estudios no son diagnósticos.
- Apendice inflamado >7mm, engrosamiento >2mm.
COMPLICACIONES
❖ Fistulas
- Apendiculocutaneas o apendiculovesicales
- Generalmente tras una apendicitis perforada
---DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
❖ Apendicitis siempre en los primeros 2 lugares de dx diferencial de abdomen agudo en px jovenes.
❖ Dx difícil en extremos de la vida; ecografía estudio inicial de elección.
❖ Apendicitis es el cuadro quirúrgico abdominal no obstétrico más frecuente durante la gestación.
- 5º mes apéndice en CSD.
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---TRATAMIENTO
• Reanimación hídrica
• Niños se usa tratamiento laparoscópico para reducir la incidencia de infecciones e íleo
postoperatorio, así como el tiempo de hospitalización y costes asistenciales.
• Apendicectomía
- abierta (incisión transversal de Davis-Rockey u oblicua de McArthur McBurney o media y
paramedia)
- laparoscópica, la diferencia es que NO se invierte el muñón apendicular.

• Antibióticos preoperatorio deben cubrir flora cólica aerobia y anaerobia.
• Antibióticos IV postoperatorios en px con apendicitis perforada o gangrenada.
---PRONÓSTICO
❖ Mortalidad post apendicectomía < 1%.
❖ Infección de herida quirúrgica es la complicación más frecuente.
❖ Obstrucción de intestino delgado > 1%.
❖ Puede haber fístulas apendiculocutáneas o apendiculovesicales.
NEOPLASIAS
❖ Dx en apéndice extirpado se pueden encontrar neoplasias:
- Tumores mucinosos son los más frecuentes.
❖ Carcinoides apendiculares:
- 40-50 años,
- Apéndice: sitio más frecuente de carcinoide digestivo, la mayoría se encuentran en la punta
- apendicectomía cura 100% en < 1 cm en extremo del apéndice.
- Si mide 1-2cm, afecta base del apéndice o invade mesoapéndice considerar hemicolectomía.
- Presencia de células caliciformes es de mal pronóstico.
- Colonoscopía para descartar neoplasias.
❖ Tumores no carcinoides:
- se manifiesta como apendicitis en paciente mayor.
- Adenocarcinoma: es rara, puede ser mucinoso, colónico y adenocarcinoide.
-Puede presentarse con ascitis y masa palpable
-De células numinosas es más frecuente y de mejor pronóstico.
- Hemicolectomía derecha si mide > 1 cm.
❖ Mucoele del apéndice: crecimiento progresivo del apéndice por acumulación intraluminal de una
sustancia mucoide
- seudomixoma peritoneal o carcinomatosis mucinosa de origen apendicular si se rompe
mucocele al extirparlo.
❖ Quiste de retención.
❖ Manejo de las neoplasias
- Cuando mide < de 1 cm = apendicetomía
- Cuando mide 1-2cm = hemicolectomía
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Díbenhi Ramírez
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APENDICITIS EN EL EMBARAZO
❖ Diagnóstico difícil
❖ Los síntomas son los mismos
❖ Más frecuente en el primer y segundo trimestre de
embarazo
❖ Tiene mayor peligro de infección abdominal grave y el
feto es más vulnerable al trabajo de parto prematuro
con complicaciones
❖ Se ha constatado que, con apendicitis complicada, el
riesgo de parto prematuro es del 11% y el de pérdida
fetal del 6%.
❖ Apendicectomía laparoscópica es
segura durante la gestación y se considera el patrón
de referencia en embarazadas.
❖ A fin de evitar posibles lesiones del útero grávido, para
la colocación inicial de trocares empleamos
sistemáticamente un abordaje de acceso abierto
(técnica de Hasson).
-Preguntas en para repasar-

La frecuencia de parto prematuro inducido por una cirugía no obstétrica en una embarazada es del
5%. ¿Cuál de las siguientes condiciones quirúrgicas tiene más posibilidad de generar parto prematuro?
Apendicitis aguda y absceso periapendicular
Tumor más común de apéndice: mucinoso
Se evidencia apéndice aumentada de tamaño con datos de inflamación y perforada: apendicitis

aguda complicada.
Síntoma que dan comúnmente los tumores de apéndice en adultos: apendicitis aguda.
Femenina de 18 años, presenta dolor abdominal en fosa iliaca derecha, tiene vida sexual activa sin uso
de anticonceptivos. ¿Qué estudio se le solicitaría? Ecografía y gonadotropinas.
PIE negativa, Ecografía demuestra apéndice de 12 mm, diagnóstico: apendicitis aguda.
Se evidencia apéndice aumentada de tamaño con datos de inflamación y perforada: apendicitis

aguda complicada.
Síntoma que dan comúnmente los tumores de apéndice en adultos: apendicitis aguda.
Masculino de 16 años de edad que por la noche lo despertó un dolor abdominal localizado a
epigastrio que posteriormente cambio a cuadrante inferior derecho de abdomen y se acompañó de
anorexia y vomito, a la exploración física temperatura de 37.8°, pulso de 100 por minuto, localiza el
dolor con la producción de tos en fosa iliaca derecha donde además existe resistencia muscular y
rebote positivo. Su diagnóstico clínico es: Apendicitis aguda
En relación al cuadro clínico de la pregunta anterior, el estudio que usted solicitaría para apoyar su
diagnóstico es: Biometría hemática
Una vez corroborado el diagnostico, su tratamiento seria: Apendicectomía
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Díbenhi Ramírez
Colon y recto
EMBRIOLOGÍA
• Intestino primitivo anterior: hasta la 2ª porción del duodeno es irrigado por la arteria celiaca.
Intestino primitivo medio: entre la ampolla duodenal y porción distal del colon transverso es irrigado
por la arteria mesentérica superior.
• Intestino primitivo posterior: del colon transverso al descendente y recto son irrigados por la arteria
mesentérica inferior.
• Esfínter anal externo se forma a la 10ª semana y el interno en la 12ª.
ANATOMÍA
• Tiene mucosa, submucosa, musculatura circular, musculatura longitudinal externa (en forma de
tenias).
• Colon y recto miden aproximadamente 150 cm.
- Colon ascendente mide 15 cm.
- Colon transverso 45 cm y revestido de peritoneo visceral.
- Colon descendente mide unos 25 cm.
- El recto mide de 12-15 cm, es extraperitoneal, cara anterior de tercio proximal está cubierta por
peritoneo.
- Colon transverso y sigmoides son las porciones más móviles del colon.
• El ángulo esplénico representa un punto de mayor riesgo de dehiscencia de anastomosis.
IRRIGACIÓN
• La mesentérica superior termina en la porción distal del colon transverso
• mesentérica inferior comienza en la flexura esplénica; la arteria marginal comunica estas 2
circulaciones.
• La mesentérica superior tiene 3 ramas cólicas principales para el lado derecho.
- La ileocolica nutre el ileon terminal, ciego y apéndice, colon ascendente y flexura hepática.
- La cólica media se divide en derecha e izquierda e irriga la porción proximal del colon
transverso.
• De la mesentérica inferior deriva la cólica izquierda que irriga colon transverso, flexura esplénica y
colon descendente.
• Arteria de Riolan comunica la mesentérica superior con la inferior.
• Las metástasis se van hacia estructuras del mismo lado
Fisiología
• Absorción de líquidos, compactar heces.
• Producción de gas
• Motilidad
• Hábitos intestinales
❖ El colon recicla los nutrientes y el recto elimina las heces.

- El reciclamiento de los nutrientes depende de la actividad metabólica de la flora cólica, la
motilidad y la absorción y secreción de la mucosa.
- La eliminación de las heces presupone la deshidratación del contenido y defecación.
MICROBIOLOGÍA
• La flora del colon está compuesta en 99% de anaerobios; B. fragilis es el más frecuente.
• Aerobios son coliformes
• Diversas funciones como:
o Producción de gas
o Degradación de sales biliares
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o Síntesis de vitamina K
o Factores de inmunidad
• Producen butirato, frena el crecimiento de colonocitos neoplásicos, inhibe la hiperproliferación
preneoplásica inducida por promotores tumorales in vitro.
▪ Ciego importante actividad metabólica bacteriana.
▪ Colon derecho ondas antiperistálticas actividad fermentativa.
▪ Colon izquierdo almacenamiento y deshidratación de las heces.
¿CÓMO SE ESTUDIA LA PATOLOGÍA COLÓNICA?

✓ Placa simple (ver aire libre subdiafragmático)
✓ Enema baritado (delimitar pared colónica)
✓ Arteriografías
✓ US
✓ TAC y RMN
✓ Endoscopía para visualizar el interior. Puede ser dx o tx, ambulatoria, control de sangrado.
→Colonoscopia diagnóstica
Indicaciones
▪ Enema NO diagnóstico
▪ Hemorragia inexplicable
▪ SIgmoidoscopía anormal
▪ Control postqx
▪ Enfermedad inflamatoria
→Colonoscopia terapéutica
Indicaciones
▪ Poliposis
▪ Hemorragia
▪ Cuerpos extraños
▪ Vólvulos
▪ Pseudooclusión colónica
→Colonoscopía
Contraindicaciones
▪ Colitis tóxica o fulminante
▪ Posible perforación colónica
▪ Anastomosis reciente
▪ Falta de cooperación
▪ Enfermedades agregadas
PATOLOGIAS
---Enfermedad diverticular
• Saco o bolsa anormal que sobresale sobre la pared de un órgano hueco.
- Es verdadero si tiene todas las capas de la pared.

- Pseudodivertículo o falso si carece de la pared normal (son los más comunes).
- 95% en sigmoides.
→Diverticulosis
• Factor de riesgo: poco consumo de cereales (baja en fibra) y alto consumo de azúcar y carne.
• Principalmente en personas mayores.
• Se forman en el borde mesentérico de las tenias antimesentéricas.
• 50% son en sigmoides y 40% en colon descendente.
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• Son divertículos falsos ya que solo la mucosa y submucosa se hernian a través de la capa muscular
en donde los vasos rectos penetran.
→Diverticulitis
• La complicación más frecuente es la diverticulitis que resulta por la perforación de un divertículo.

• Se manifiesta con dolor en fosa iliaca izquierda irradiado a región subrapúbica, ingle izquierda o
espalda. Hay fiebre, escalofríos y urgencia urinaria.
o Diverticulosis: asintomático, generalmente son las complicaciones las sintomáticas,
dolor, estreñimiento y diarrea, hipersensibilidad en CII.
o Diverticulitis: dolor abdominal agudo, hipersensibilidad y masa en CII, fiebre, leucocitosis,
signos rx característicos.
• Dx con anamnesis y EF. Tacto rectal para detectar abscesos pélvicos.
• 4 pruebas: TAC (confirmatorio, estudio ideal, estadiarlo), RM, US (drenaje de abscesos) y enema
con contraste hidrosoluble.
• Complicaciones: perforación libre, abscesos, fístulas, obstrucción parcial.
• Tratamiento:
• Diverticulitis no complicada: tratamiento ambulatorio con antibióticos y modificación de dieta.
(AYUNO, LIQUIDOS Y ANTIBIOTICOS IV) Responden en 48 hrs.
o Médico: ayuno, aspiración NG, hidratación, abx IV, búsqueda de otras lesiones
o Quirúrgico: drenaje percutáneo de abscesos, colectomía en 1,2 o 3 etapas.
---Vólvulo del colon

• Torsión sobre su propio eje parcial y completo
• 5% de las obstrucciones de intestino grueso.
• Es más frecuente en el sigmoides y en la 7ª-8ª década de vida.
• Se manifiesta con dolor abdominal intenso, vómito,
estreñimiento, distensión y timpanismo.
• Dx con signos radiológicos y permiten el tx inmediato.
-Gran dilatación del sigma con aspecto de tubo doblado o
grano de café;
-nivel hidroaéreo.
-TC hay giro mesentérico. Enema con bario pico de pato.
• Tx no quirúrgico→ introducir un tubo rectal por proctoscopio o colonoscopio.
- Reanimación
- Descompresión quirúrgica para pacientes con signos de necrosis.
- Descompresión por sonda rectal o sigmoidoscopio ES LO PRIMERO QUE SE HACE (funcione o no
funcione se hace la cirugía de Hartman)
- Operación de Hartmann laparotomía con resección de sigmoides y colostomía terminal. TX
DEFINITIVO
• Tratamiento, complicaciones y pronóstico:

• Corrección hidroelectrolítica
• Descompresión
• Resección del segmento ocluido en 1 o 2 etapas
• Cecostomía
• Perforación libre
• Mortalidad del 20-40%
---Vólvulo cecal
• Episodios intermitentes de dolor abdominal que remiten cuando el ciego se normaliza.
• Forma de coma en la radiografía.
• Tx con colectomía derecha.
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Díbenhi Ramírez
---Obstrucciones y pseudoobstrucciones
• Obstrucción colónica es causa poco frecuente de obstrucción intestinal, se obstruye más el
intestino delgado, porque 2/3 colon está fijado al retroperitoneo.
• Principalmente es en colon sigmoides.
• Cáncer colorrectal es la principal causa de obstrucción de intestino grueso.
• Obstrucción (dinámicas): hay aumento en la contractilidad intestinal para aliviar la obstrucción.
• Seudoobstrucción (adinámicas): distensión del
colon, con signos y síntomas de una obstrucción
SIN CAUSA FÍSICA REAL, con disminución de la
motilidad (por eso adinámica)
• Causas:
o Intraluminal: fecalito, bario espeso y
cuerpo extraño.
o Intramural: cáncer, inflamaciones,
agangliosis, isquemia, radiación,
intususcepción, estenosis
anastomótica.
o Extraluminal: adherencias, hernias,
tumores vecinos, abscesos.
o Obstrucción total: tratamiento con
colostomía de asa.
o Pseudoobstrucción: la prueba más útil
es el enema con contraste
hidrosoluble.
• Importante considerar la competencia de la
válvula ileocecal.
-Si es competente → impide que retorne
contenido hacia el íleon → se genera alta
presión en ciego → puede llegar a romperlo.
• Signos y síntomas: insidiosos, dolor, estreñimiento,
vómitos, distensión, timpanismo, peritonitis, sangre en recto.
• Dx: La prueba inicial y la mejor forma de diferenciar una obstrucción de seudo obstrucción →
enema con contraste hidrosoluble.
• Rx: colon distendido, ausencia de gas distal, imagen de marco, uso de enema contrastado doble.
NEOPLASIAS
• Cáncer de colon, es el principal cáncer del tubo digestivo.
• 50% están al alcance de rectosigmoidoscopía
• Mayores de 40 años, predisposición genética.
• Factores predisponentes: CUCI, radiación, colitis quística, pólipos y ureterocolostomía.
• Etiología: dieta de alto contenido de grasas y proteínas, bajo contenido en fibras; factores
socioeconómicos; y acción bacteriana sobre los ácidos biliares.
• Diseminación puede ser directa, hematógena, linfática, transperitoneal e intraluminal.
• Clasificación TNM
• Dx: HC, EF, laboratorio (BH, PFH, ACE), rx y endoscopia.

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---Adenocarcinoma de colon y recto

• Es la 3ª causa de cáncer en ambos sexos.
• Factores de riesgo esporádico: 60-80 años y lesión aislada de colon.
• Factores de riesgo hereditario: <50 años, otros tumores, PAF (gen APC), síndrome de Lynch.
---Cáncer en recto
• Se origina en los 15 cm distales del colon.
• Hematoquecia es el síntoma más común; tenesmo, moco y cambios en el hábito intestinal.
• Realizar colonoscopía completa y descartar tumores sincrónicos.
• Proctosigmoidoscopía mejor para determinar ubicación exacta.
• Profundidad de penetración se puede estimular en un tacto rectal:
- superficial (movilizan) o profundos (fijos).
• Tx con resección completa y quimio y radioterapia.
→Secuencia adenoma carcinoma

• Proceso por el que aparecen la mayoría de los carcinomas de colon y recto.
• Los carcinomas invasivos derivan del progreso de pólipos benignos.
---Pólipos
• Masa que se proyecta a la luz del intestino por encima del epitelio.
• Frecuentemente asintomáticos.
• Se manifiestan por sangrado rectal, más microscópico.
• Macroscópicamente: pedunculados (con tallo) o sésiles (planos).
• Neoplásicos – adenomas: tubular, velloso, tubulovelloso.
o Microscópicamente: tubulares (pedunculados, benignos y más
frecuentes) o vellosos (sésiles, malignos, > 2cm es dx de cáncer con
colonoscopía, tx extirpación).
• Hamartomas: pólipo juvenil y pólipo de Preutz-Jeghers
• Inflamatorio: pólipo inflamatorio y pólipo linfoide benigno
• El pólipo benigno más frecuente es el adenoma tubular, representa del 65 al 80% de todos los
pólipos resecados. Entre el 10 y 25% de los pólipos son tubulovellosos, y entre el 5 y 10%, vellosos.
• La incidencia de carcinoma en un pólipo adenomatoso con un diámetro <1 cm es menor del 5%,
mientras que la mitad de los adenomas vellosos (o sea 50%) con un diámetro > 2 cm contiene
células cancerosas (pregunta de examen).
• Los pólipos hiperplásicos (no clasificado) son los más frecuentes del colon.
---Síndrome de Peutz-Jeghers
• Autosómico dominante.
• Polipos hamartomatosos del tracto intestinal con hiperpigmentación de boca, labios y dedos.
• Asociado a mayor riesgo de cáncer del trago gastrointestinal.
• Causa frecuente de obstrucción y hemorragia.
• Tx con polipectomía de todo pólipo >1.5 cm.
---Poliposis adenomatosa familiar

• Gen APC.
• Autosómico dominante.
• Múltiples pólipos en colon, estómago, duodeno y periampulares.
• Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina.
• PAF + osteomas: síndrome de Gardner.
• PAF + tumor cerebral: síndrome de Turcot.
• Tx extirpación de toda la mucosa afectada de colon y recto.
- Proctocolectomía reparadora + anastomosis ileoanal con reservorio.
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Díbenhi Ramírez
---Cáncer esporádico de colon

• Forma más frecuente de cáncer de colon y recto.
• Dx con colonoscopía. Si hay obstrucción completa
se realiza después de exitrpar.
• Tx con operación de Hartmann.
- Hemicolectomía derecha (ciego, colon
ascendente y flexura hepática),
- hemicolectomía derecha ampliada (incluye
colon transverso)
- hemicolectomía izquierda (colon descendente).
TNM
- T1 submucosa.
- T2 muscular.
- T3 subserosa tejidos paracólicos pararectal y no peritoneales.
- T4 órganos vecinos y perfora peritoneo.
-Preguntas para repasar-

Mujer de 75 años, con 18 horas de evolución de dolor abdominal difuso y posteriormente localizado
desde hace 4 horas en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio, se agregó fiebre de 38.2 C, náusea, vómito e
hiporexia. A la exploración física se encuentra con taquicardia 104 latidos por minuto, distensión
abdominal, peristalsis ausente, dolor y resistencia muscular en ambas fosas ilíacas con patrón palpable
doloroso en hipogastrio. Su primer diagnóstico es el de una apendicitis aguda, tomando en cuenta la
edad de la paciente y por frecuencia, ¿cuál otro diagnóstico debe descartar? Diverticulitis colónica
(1 de 3) Hombre de 70 años, diabético, fumador, con 36 horas de evolución, dolor abdominal

localizado en fosa ilíaca izquierda, con náusea y distensión agregándose hace 12 horas fiebre. En el
examen físico encuentra: hipertermia de 39°C, taquicardia de 125 latidos por minuto, TA 90/60, dolor
con rebote positivo generalizado y masa palpable dolorosa en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio. Una
biometría hemática reporta leucocitosis de 18,500 con predominio de neutrófilos. ¿Cuál es su
diagnóstico clínico? Diverticulitis aguda
(2) En el estudio solicitado se reporta con pérdida de planos grasos por inflamación y paredes de colon
engrosadas, con aire libre y absceso pericólico de 6cm más colección retrorectal de 7cm de diámetro
y abundante líquido libre en toda la cavidad abdominal. ¿Cuál es la conducta terapéutica más
indicada en este paciente? Preparación preoperatoria, laparotomía exploradora y técnica de
Hartmann
(3) La tomografía axial computarizada de abdomen es una buena herramienta para establecer un
diagnóstico, ya que ofrece: Una sensibilidad de 90-100% y especificidad de 91- 99%
(1 de 3) Mujer de 64 años, fumadora, con hipertensión arterial y dislipidemias. Acude a consulta por
fatiga crónica y progresiva de 5 meses de evolución, al interrogarla manifiesta astenia, adinamia e
hiporexia y pérdida de peso de aproximadamente 14 kg. En el examen aprecia palidez de
tegumentos, pulso de 98/minuto regular, campos pulmonares bien ventilados, con masa palpable en
fosa ilíaca derecha. En una biometría hemática se reporta hemoglobina de 8.5 gr. Solicita una prueba
de guayaco en heces con resultado positivo. ¿Cuál es el siguiente paso en la evaluación diagnóstica?
Endoscopía superior e inferior
(2) ¿Cuál es su diagnóstico más probable? Neoplasia de colon derecho
(3) ¿Cuál es el sitio donde se originó la enfermedad que señaló anteriormente? Adenoma velloso
¿En cuál de los siguientes casos el tacto rectal, como parte de la exploración física, es obligatorio?
Hematoquecia
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Díbenhi Ramírez
Ano
ANATOMÍA
• Se extiende 4 cm desde el anillo
anorrectal hasta la pelvis vellosa de los
márgenes anales.
• La línea pectínea dentada delimita
anatómicamente la mucosa craneal
plegada de la anodérmica caudal.
• Infección de las glándulas anales puede
ocasionar fístulas que comunicen con la
región pectínea.
• Mucosa encima de la línea pectínea es
de epitelio cilíndrico (adenocarcinoma).
- Por debajo de la línea es escamoso
(epidermoide).
• El esfínter externo está formado por 3
haces de musculo estriado: subcutáneo,
superficial y profundo.
• Los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por eso las lesiones anales se manifiestan
con adenopatía inguinal.
IRRIGACIÓN
• Parte superior por la arteria hemorroidal superior (mesentérica inferior) y la inferior por la
• hemorroidal media (hipogástrica) e inferior (pudenda).
• Vena hemorroidal superior drena a la porta por la v. mesentérica inferior, la media a la hipogástrica
y la inferior a la pudenda.
• La linfa del canal anal drena a los ganglios inguinales.
El sangrado es el síntoma inicial frecuente, dolor por abscesos, fisura y hemorroides externas, secreción
de moco, purulenta o fecal y anomalías del ritmo intestinal.
• Examen completo: inspección, tacto rectal, anoscopía o proctosigmoidoscoíia.

• Exploración en posición de Sims o decúbito lateral izquierdo.
• Si el ano está dilatado puede ser signo de incontinencia y posible prolapso.
- Proctosigmoidoscopía al acabar la exploración.
TRASTORNOS BENIGNOS COMUNES

---Hemorroides
• Dilatación varicosa de una vena del plexo hemorroidal superior o inferior que resulta del aumento
persistente en la presión venosa.
• Factores: Por herencia, posición, embarazo, estreñimiento o diarrea, obesidad, bipedestación,
aumento de presión intraabdominal y tipo de trabajo.
• Manifestación más frecuente: sangrado.
• Solo el 50% de los que se quejan de hemorroides las tienen.
• 3 paquetes hemorroidales:
- anterior derecho
- posterior derecho
- lateral izquierdo.
• Se pueden clasificar en internas (arriba de la línea pectínea) y externas (debajo de la línea).
✓ Las internas → cubiertas de mucosa →no duelen y sangran rojo brillante y prolapso con la
defecación.
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Díbenhi Ramírez
✓ Las externas → cubiertas de anodermo→ están tapizadas de tejido anodérmico y se
manifiestan con inflamación, dolor intenso si se trombosan (color violáceo).
Duelen y no sangran.
• Dx HC, EF con tacto rectal. Anoscopía es la exploración definitiva.
• Tx conservador con higiene y alimentación.
- Medico (grado 1 y 2) → laxantes de volumen, dieta rica en fibras.
• Hemorroidectomía
• 1º y 2º grado se pueden tratar con coagulación infrarroja, escleroterapia yligadura con banda.
• 3º y 4º grado con hemorroidectomía quirúrgica de Ferguson.
❖ complicaciones tempranas: hemorragia, retención urinaria e impactación fecal;
❖ tardías: hemorragia intensa y estenosis anal.
---Fisura anal
• Abertura en el anodermo en la parte media posterior o anterior, justo distal a la línea pectinea.
• Úlcera lineal de la mitad inferior del conducto anal, comisura posterior en la línea media.
• 90% son posteriores.
• La principal causa es por un espasmo involuntario del esfínter interno.
• Por alimentación inadecuada, cirugía anal previa, parto o abuso de laxantes, isquemia, Crohn,
tuberculosis anal, cáncer de ano, CMV, herpes, clamidia y sífilis.
• Dolor y sangrado en la defecación y estreñimiento previo, espasmo perineal o perirrectal.
- El dolor desgarrador al defecar es un síntoma clásico.
• Dx CLINICO, se confirma con EF con tacto rectal y proctoscopía.
- Hemorroide centinela sobre papila hipertrófica → fisura crónica
- Si la fisura es aguda el tacto rectal se hace hasta que mejore el cuadro clínico del px.
• Tratamiento médico:
▪ Fisuras agudas de 3-6 semanas: con baños de asiento en agua tibia después de la evacuación
2 veces al día, salvado, sustancias formadoras de bolo, hidrocortisona y lidocaína, fibras.
▪ Fisuras crónicas >6 semanas: lo de las agudas y nitroglicerina y dinitrato de isosorbida.
Esfinterotomía química reversible.
• Tratamiento quirúrgico: pacientes crónicos que no responden al tx conservador.
- Técnica de Lord (esfinterectomía interna lateral parcial).
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Díbenhi Ramírez
---Absceso anorrectal
• La infección se origina en el plano interesfinteriano, casi siempre en una glándula anal.
• El perianal es el absceso anal más frecuente.
✓ El espacio perianal se continúa con la grasa de los glúteos.
✓ El espacio interesfintariano continúa con el espacio perianal.
✓ El espacio isquiorrectal se encuentra en las regiones posterolaterales.
✓ El espacio posanal profundo está entre el elevador del ano y el ligamento anococcígeo.
✓ El espacio supraelevador está por arriba del elevador del ano a ambos lados del recto.
• Molestia mas frecuente es el dolor anal intenso que se agrava al caminar, toser o por esfuerzos.
• Fiebre, retención urinaria y sepsis.
• Se pueden complicar en el postop con una fistula perianal.
• Tx. Debe drenarse cuando se diagnostique.
- Antibióticos en caso de celulitis extensa, alteraciones inmunitarias, DM o cardiopatía valvular.
• Perianal: incisión horizontal. Isquiorrectal: incisión cruciforme.
• En los abscesos anorrectales agudos hay que hacer una incisión y drenaje en el momento del
diagnóstico.
- Si es superficial y simple, puede hacerse con anestesia local en el consultorio médico.
- Si existe inmunodepresión (sida, DM, quimioterapia), síntomas sistémicos (fiebre) o grandes
abscesos más complicados, el tx definitivo debe hacerse en el quirófano con anestesia.
- Los antibióticos y los cultivos de los abscesos tienen una función limitada en el tx de la
supuración no complicada, pero deben considerarse en los pacientes con inmunodepresión,
enfermedad sistémica o antecedentes de uso de antibióticos prolongado y frecuente.
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Díbenhi Ramírez
---Fístula anal
• Las fístulas son la complicación más frecuente de un absceso
anorrectal
- Es una forma crónica de la infección.
• Fistulas pueden ser:
- I. Interesfinteriano (la más común), II. trasnesfinteriano, III.
supraesfinteriano, IV. extraesfinteriano
• Los pacientes presentan drenaje purulento persistente por ambas

aperturas.
• Se palpa un trayecto indurado que se extiende hacia el sitio de
drenaje.
• Secundario a infecciones por: traumatismos, fisuras, tb, enfermedad
de Crohn, carcinoma, actinomicosas y clamydia.
• Si no se tratan pueden causar infecciones intermitentes crónicas,
episodios de sepsis, carcinoma y muerte.
• Regla de Goodshall: relación habitual entre los orificios fistulosos
primario y secundario.
- Posteriores curvos y anteriores rectos.
• Tx con fistulotomía (transesfintereana es la menos complicada),
legrado o cauterización del trayecto y cicatrización de 2ª intención.
- Fistulas complicadas: tratadas con Seton.
---Enfermedad pilonidal
• Las infecciones pilonidales y senos pilonidales crónicos suceden en la línea media de la piel
sacrococcigea.
• Seno o absceso que contiene pelo e incluye piel y tejidos subcutáneos en la región interglutea
postsacra.
• Frecuente en hombres con hirsutismo, a cualquier edad.
• Absceso en línea media a unos 5 cm del ano.
• Se manifiesta con dolor, tumefacción, drenaje purulento y recurrencia.
• Dx: fosos típicos en la línea media, proceso inflamatorio y examen anal.
• Tx con drenaje del absceso y afeitar el vello semanalmente.
- Plastía de Lindberg (reconstrucción con colgajo plástico).
NEOPLASIAS
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Díbenhi Ramírez

Femenino 33 años, padece constipación crónica la cual se agudizo por parto reciente. Acude a consulta por
dolor anal intenso al evacuar, refiriéndolo como desgarrador, el cual perdura por varias horas después de la
evacuación. Menciona también rectorragia, evidente en el papel de higiene y ocasionalmente en el agua del
inodoro. Al revisarla encuentra una solución de continuidad de la piel en la línea media posterior con un espasmo
anal doloroso al intentar un tacto rectal. ¿Cuál es el diagnóstico clínico? Fisura anal
Hombre 52 años, diabético, con insuficiencia renal en hemodiálisis. Acude por dolor perianal progresivo de 3 días
de evolución. En el examen físico se encuentra en la región perianal una zona indurada dolorosa, con hiperemia e
hipertermia local, su diagnóstico clínico es el de un absceso perianal. ¿Cuál tratamiento seleccionaría para este
paciente? Drenaje quirúrgico más antibióticos
Masculino de 33 años, con 24 horas de evolución que presenta masa dolorosa anal después de periodo agudo de
constipación. Al revisarlo encuentra una tumoración inmediatamente perianal, violácea, cubierta de piel dolorosa
al tacto. ¿Cuál es su diagnóstico clínico? Hemorroide externa trombosada
Mujer de 28 años, con antecedente de constipación crónica agravada por embarazo y parto reciente. Acude
por referir sensación de un cuerpo extraño interglúteo, que se presenta solo al evacuar y requiere reducción
manual con sangrado. En el examen físico encuentra al pedirle que puje una tumoración que afloja, de aspecto
mucoso, saliendo del ano con cambios en la superficie por escoriaciones, con fácil sangrado. Diagnostica por
clínica y exploración física una hemorroide de tercer grado. ¿Cuál es el tratamiento que indicaría a esta
paciente? Hemorroidectomía quirúrgica
Complicación más frecuente del absceso perianal: fístula perianal
Hombre 26 años, VIH positivo, acude por prurito anal y perineal con pequeñas masas palpables que sangran y
con secreción de mal olor. A la exploración física encuentra tumoraciones rosáceas que se agrupan con huellas
de rascado y sangrado. ¿Cuál es su diagnóstico? Condiloma acuminado
Tratamiento A. Resección quirúrgica y cauterización/ resección quirúrgica e imiquimod? (no se cual dieron por
buena, pero yo creo que es imiquimod )
¿Qué es la enfermedad de Paget extramamaria del ano? Adenocarcinoma intraepitelial
Paciente femenina, profesora, presenta trastorno compulsivo y obesidad crónica, con dolor en región interna del
ano que sangra, diagnóstico más probable: fisura anal.
¿Cuál sería el tratamiento en esta paciente? Esfinterectomia anal
¿Qué es la procidencia rectal? EVERSIÓN DE LAS CAPAS DEL RECTO
Con respecto a los tumores de conductos anal y perianal señale lo incorrecto: El tratamiento es igual en todos los
casos aun si está afectando el conducto y el margen anal
Síntoma fundamental en fisura anal: Dolor desgarrador al defecar
Triada de dolor, fistula y hemorroide centinela: Fisura crónica
Con respecto a los paquetes hemorroidales: Existen 2 derechos (uno anterior y uno posterior) y 1 izquierdo (lateral)
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Díbenhi Ramírez
Hígado
EMBRIOLOGÍA
o Se forma a partir de la 3ª SDG.
o Células hematopoyéticas, de Kupffer y tejido conjuntivo de mesodermo.
o 12ª SDG se forma la bilis en los hepatocitos y se desarrolla la vesícula biliar y el colédoco drena la
bilis al intestino anterior.
ANATOMÍA
o Es un órgano sólido de 1200-1600 g localizado en el hipocondrio derecho.
o Tiene 8 segmentos, cada uno con su triada portal.
- Lóbulo caudado: I
- Izquierdo: II, III, IV (iva, ivb)
- Derecho: V, VI, VII, VIII
o La línea de Cantile o cisura porta divide al hígado en derecho e izquierdo.

o Revestido por peritoneo (Cápsula de glisson), excepto, en fosa cística, hilio hepático y ambos lados
de la vena cava inferior.
o Lóbulo derecho (segmento anterior y posterior) izquierdo (segmento medial y lateral).
o La vena porta suministra al higado cerca del 75% del aporte sanguíneo y 50-75% del oxígeno.
- Se origina detrás del cuello del páncreas en la confluencia de la VMS y la esplénica.
- Se divide en ramas derecha e izquierda en el hilio hepático
- Comunicaciones entre sistema venoso portal y sistema venoso general (colaterales porto
sistémica):
▪ Venas submucosas parte proximal de estómago y distal del esófago (varices esofágicas)
▪ Su conexión con la vena gástrica izquierda ocasiona el origen de los sangrados en los px
con hipertensión portal.
▪ Venas umbilicales y de la pared abdominal (cabeza de medusa)
▪ Plexo hemorroidal superior (hemorroides “grandes”)
▪ Retroperitoneales
▪ La venza esplénica tiene comunicaciones con los
vasos gástricos cortos
- La vena porta tiene una relación reciproca de flujo con
la arteria hepática, como mecanismo compensatorio.
- Si durante alguna cx se interrumpe el flujo de la arteria
hepática, aumentara el flujo de la vena porta y lo mismo
sucede al revés.
o La arteria hepática suministra al higado el 25% restante de
aporte sanguíneo y 30-50% del oxígeno.
- Viene del tronco celiaco.
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Díbenhi Ramírez
- La rama izquierda irriga segmentos 1, 2 y 3 (arteria hepática media el 4)
- la derecha 5, 6, 7 y 8. Pasa por el triángulo de calot y da la arteria cística
o Las venas hepáticas son el principal drenaje del hígado.
- La derecha (independiente), media e izquierda (terminan en conducto común).
HEPATOCITOS
o 60% de masa celular y 80% de masa citoplasmática.
o Funciones: captación, almacén y liberación de nutrientes, síntesis de proteínas, formación de
ácidos grasos, producción y secreción de bilis y descomposición y desintoxicación.
SISTEMA BILIAR
o Tríadas portales. Biliar encima de la vena porta.
o El segmento I tiene su propio drenaje biliar.
o Colédoco: unión del hepático común y el cístico. 10-15 cm hasta el esfínter de Oddi.
o Vesícula biliar: cara inferior segmentos IV y V.
o Se debe realizar una colangioRM antes de un procedimiento qx, y si es durante el procedimiento es
una colangiografía (20ml de contraste por el cístico)
HIPERTENSIÓN PORTAL
• El hígado recibe un aporte de 1500 ml de flujo sanguíneo que es un 25% del gasto cardiaco.
• Por aumento de la resistencia venosa portal.
• La vena gástrica izquierda es la que inicia con la fuga a la comunicación general. Que llevan a las
varices en fundus gástrico y en esófago.
- Ligamento redondo es otro sitio de fuga que llega hasta la región umbilical, que se identifican
con las venas en cabeza de medusa
- La vena esplénica o de la mesentérica inferior, otro sitio de fuga por los gástricos cortos. Que
llevan a sangrados variceales de alta mortalidad.
• Presión portal >5 mm/Hg.
• Se requieren >8 mm/Hg para desarrollar venas colaterales portosistémicas.
• Por una obstrucción del flujo de la vena porta hacia la VCI:
- Prehepatica: trombosis de la vena porta (produce cavernomatosis de la porta)
- Intrahepática: cirrosis hepática.
- Posthepatica: síndrome de Budd Chiari.
• La hemorragia digestiva es el escenario de mayor morbimortalidad.
- En el sangrado de origen variceal que predomina en el tercio distal del esófago.
- Tasa de mortalidad de 50% Child C
- En hemorragia aguda idealmente tx médico(endoscopía/ligadura
efectivos 85%).
• Taponamiento a través de la colocación de una sonda en el esófago
del px, que tiene dos globos.
- es muy incómodo y hay resangrado en el 50% al desinflar.
- Es como terapia puente.
• Intervencionismo con derivación portosistémica intrahepática
transyugular (DPIT).
- Se cánula a través de la yugular interna hasta las suprahepáticas y
se trata de colocar un shunt entre una de las venas
suprahepáticas con directamente a una rama de la vena porta.
- Hay mayor riesgo de encefalopatía hepática
• Abordaje quirúrgico: reservado cuando la DPIT no está disponible o
indicada.
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Díbenhi Ramírez
- Seccionar la vena porta y anastomosarla a la VCI = derivación porto cava
- También tiene más riesgo de encefalopatía.
• Prevención del resangrado:
- 70% de los casos habrá resangrado, con mortalidad similar al primer episodio.
- Se puede abordar con: ligadura por endoscopía seriada (cada 3-6 meses), farmacología, DPIT
por intervencionismo (50% de riesgo de estenosis/trombosis al año y el super riesgo de
encefalopatía), quirúrgicas selectivas y no selectivas.
- trasplante hepático MEJOR OPCION
ABSCESO PIÓGENO
• Pacientes 50-60 años.
• La obstrucción biliar es la causa más frecuente.
• Vías secundarias de propagación:
- Vena porta: cualquier proceso infeccioso en cavidad abdominal (apéndice*, divertículos o
páncreas).
- Arteria hepática: cualquier proceso infeccioso en el cuerpo.
- Por contigüidad: colecistitis o absceso perirrenal.
- Traumatismo abierto o cerrado: hematoma intrahepático que se contamina.
- Criptogénica: no se conoce el origen.
• 75% son derechos, 20% izquierdos y 5% caudados.
• 0.1-5 cm, múltiples y septados.
• Son de origen POLIMICROBIANO, mas comunes: Polimicrobiano,E. coli o K. pneumoniae.
• Clínica: Se presenta en 10 % con dolor, fiebre, ictericia y una leucocitosis en 90%.
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Díbenhi Ramírez
• Diferenciar de absceso amebiano por HC, quiste hidatídico por US/TAC o tumor abscesado
por TAC
• Dx por estudio de imagen con Rx (pocos fatos), US (inicial de elección) y TAC de abdomen.
• Tx con drenaje percutáneo y antibiótico. Si los abscesos son < 5 cm y del lado derecho.
- Cirugía reservada para:
- falla al tx percutáneo, tx quirúrgico de la enfermedad primaria o absceso múltiples e izquierdos.
ABSCESO AMEBIANO
• Más común en países tropicales o en vías de
desarrollo.
• Agente Entamoeba histolytica.
• Hombres 20-40 años.
• Antecedente de consumo de alcohol-bebidas
fermentadas.
• Trofozoitos viajan por el sistema porta y se alojan en
los hepatocitos y ocurre lisis de los tejidos.
• Hay necrosis hepática por licuefacción → al realizar
el drenaje percutáneo el líquido se ve
ACHOCOLATADO.
• Clínica:
- Síntomas que se extienden hasta 4 semanas
- Viaje reciente a zonas endémicas.
- Hay dolor sordo en hipocondrio derecho, fiebre
y solo 1/3 tienen diarrea.
- Algunos pueden presentar ictericia si ya hay
obstrucción.
• Dx con imagen por US=inicial (colección
intrahepática) o TAC.
- Serología amebiana positiva.
- Prueba con metronidazol diagnóstica y terapéutica.
- Si no se resuelve punción y drenaje diagnóstica y terapéutica.
• Tx con metronidazol 750 mg IV c/8 horas y después cambiarlo a VO hasta completar los 10 días.
- Aspiración: en ausencia de mejoría clínica con antibioticoterapia, absceso en lado izquierdo.
• Complicaciones tanto piógeno como amebiano: ruptura a peritoneo, cavidad pleural o pericardio.
• Resolución radiográfica a los 3-9 meses
QUISTE HIDATÍDICO
• Enfermedad de los perros.
• Más común en países mediterráneos, Medio Oriente, África Oriental y Sudamérica.
• Hombres de 45 años.
• Echinococcus granulosus, multilocularis y ligarus.
• ¾ son derechos y solitarios.
• Fiebre e ictericia, a veces asintomáticos.
• En ruptura puede haber equinococosis diseminada
con reacción anafiláctica potencialmente mortal. Ya
da sintomas.
• Dx en US hay arenilla hidatídica (es la que da lugar a
la reacción anafiláctica) y en TAC calcificaciones
periféricas***.
• Tx fundamentalmente quirúrgico abierto.
- NO RESPONDE A ANTIBIOTICOS Y NO SE DEBE REALIZA PUNCION PERCUTANEA
- Corticoesteroides preqx.
- Adrenalina a la mano.
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Díbenhi Ramírez
- Cubrir con compresas toda la cavidad abdominal y aislar solo al hígado.
- Punción y aspirado con sistema cerrado
- Lavado con preparados escolicidas (Isodine, solución hipertónica)
- Destechar la lesión, no se reseca la totalidad del quiste + drenaje cerrado (ideal) o se puede
resecar el quiste completo.
NEOPLASIAS
1) Benignas:
- sólidas (adenoma hepático, hiperplasia nodular focal y hemangioma)
- quísticas.
2) Malignas:
- sólidas (hepatocarcinoma, colangiocarcinoma intrahepático y metástasis).
HEPATOCARCINOMA
Tiene 3 patrones de crecimiento:
• Tipo colgante: se comunica con el hígado a través de un pedículo vascular, se extirpa fácilmente
sin sacrificar gran cantidad de tejido hepático.
• Tipo compresivo: contiene cápsula fibrosa y se delimita. Puede extirparse.
• Infiltrante: Invasión de estructuras vasculares.
Tratamiento:
• Debe tomarse en cuenta el estadio, tamaño, extensión, condición del paciente, experiencia del
cirujano.
• Resección único manejo con capacidad curativa (10-20%) (hepatectomía parcial y hepatectomía
completa con trasplante)
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Díbenhi Ramírez
- Child C no resección
- Cirrosis B y HTP no resección
▪ Otras opciones de tratamiento:
• Trasplante
• Ablación (inyección de etanol, ácido acético, crioterapia)
• Quimioembolización y radioterapia.
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Díbenhi Ramírez
PRINCIPIOS DE RESECCION QUIRURGICA
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Díbenhi Ramírez

Paciente que sale de viaje al sur de México, inicia con cuadro de diarrea y vómito (.......): Dx. Absceso
hepático amebiano
El estudio reporta una lesión bien redondeada, de aspecto heterogéneo, sin flujo vascular, por los
datos anteriores ¿qué estudio se le solicitó? Ultrasonido.
¿Qué tratamiento se le daría? Tratamiento con antibióticos derivados del imidazol (metronidazol)
Estructura vascular que aporta el 25 por ciento del flujo sanguíneo a hígado: Arteria hepática
Tumor hepático más común: Metástasis
Criterio de child b: Ascitis mínima
Enzima hepática que se eleva cuando existe obstrucción de canalículos biliares: Fosfatasa alcalina
Paciente femenina de 65 años la cual presenta ictericia intensa y prurito con dolor tipo sordo en
cuadrante superior derecho de 1 mes de evolución, así como anorexia y pérdida de peso de 10kg en 6
meses. En los exámenes ultrasonograficos se encuentra dilatación de vías biliares intrahepáticas y en la
colangiografía retrograda endoscópica se encuentra una estenosis focal, su diagnóstico más probable
es: Carcinoma de las vías biliares.
En general el tumor hepático maligno más frecuente es: Metástasis hepáticas.
Cual es el tratamiento de un absceso hepático amebiano no complicado: Médico.
Cuál es la causa más frecuente de hipertensión portal en niños: Degeneración cavernomatosa de la

porta
Cuál de las siguientes patologías se caracteriza por tener flujo hepatopetal: Degeneración
cavernomatosa de la porta
Marque lo correcto respecto a la tips (derivación portosistémica transyugular): Su indicación principal

es en el paciente en fase de preparación para trasplante hepático que tiene problemas de sangrado
variceal recurrente.
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Díbenhi Ramírez
Sistema biliar
ANATOMÍA
o Vías biliares extrahepáticas
o Conducto hepático izquierdo y derecho con el cístico forman el colédoco, este más el conducto
pancreático forman el conducto hepatopancreático.
o El conducto hepático izquierdo drena los segmentos 2, 3 y 4 y el derecho los 5, 6, 7 y 8.
o El colédoco se divide en supraduodenal, retroduodenal e intrapancreático.
VASCULATURA
o Extrahepática: distales (gastroduodenal, retroduodenal y pancreatoduodenal) y proximales
o (hepática derecha y cística).
o La vesícula biliar es irrigada por la arteria cística.
o Triangulo de Calot: formado por el conducto cístico,
conducto hepático común y el borde inferior del hígado.
- Contiene la arteria hepática, cística y ganglio linfático
de Calot.
- Fondo → zona de la vesicula que más sufre por
irrigación terminal.
- Su disección es la base de una colecistectomía segura
- Es muy importante la identificación correcta de esta
por la visión critica de Strasberg para realizar una cx
100% segura.
FISIOLOGÍA
o Los conductos biliares (conjugar la bilis), la vesícula y el esfínter de Oddi:
- modifican, almacenan y regulan el flujo de bilis.
- Se producen de 500-1000 ml/día de bilis.
o La secreción responde a estímulos neurogénicos, humorales y químicos.
- Estimulación vagal aumenta y los esplácnicos la reducen.
- Secretina, CCK y gastrina estimulan su secreción.
- La CCK es el principal regulador de la función vesicular.
o Epitelio de conductos biliares absorbe agua y electrolitos.
- Importante en el px con ayuno prolongado., produce una dilatación y sobrepoblación
bacteriana que puede tener una colecistitis aguda con o sin cálculos.
CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA
o 95% de los ácidos biliares se reabsorben y vuelven al hígado a través del sistema venoso portal
(enterohepático) y solo el 5% se excreta en las heces.
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Díbenhi Ramírez
Vesícula biliar
❖ Concentra y almacena la bilis durante el ayuno y la secreta en respuesta a las comidas.
❖ Tiene una notable capacidad de reabsorción de agua.
❖ La bilis se concentra 5-10 veces por una absorción de gua y electrolitos y favorece la formación de
cálculos.
---Síntomas de la vía biliar

• Obstrucción: extramural, intramural o intraluminal.
• Infecciones biliares.
- Ictericia: concentración de bilirrubina >2.5 mg/dL
en las escleras y >5 mg/dL en piel.
- Coluria (orina oscura)
- Se divide en:
- →médica (aumento en la síntesis o descenso en el
transporte o conjugación; anemia hemolítica)
- →quirúrgica (interrupción del transporte; colestasis
hepática e hiperbilirrubinemia conjugada).
- Cuando se encuentran cálculos fuera de la vía
biliar: colecistectomía laparoscópica
- Dentro de la vía biliar: CPRE y despues
colecistectomía lap dentro de las primeras 24h.
• Fiebre: contaminación bacteriana es habitual en
colecistitis aguda o coledocolitiasis con obstrucción.
- Colangitis biliar es una urgencia quirúrgica.
- Triada de Charcot: dolor abdominal (CSD) + fiebre
+ ictericia → colangitis biliar
- Pentada de Reynolds: Triada de Charcot +
alteración mental + hipotensión arterial → colangitis mas severa.
• Náuseas. Vómito
• Dolor abdominal: litiasis biliar e inflamación son lo más frecuente.
- Mas común en hipocondrio derecho
- “en cinturón”.
- Cólico biliar: dolor constante que aumenta de intensidad y puede irradiarse a espalda, región
interescapular u hombro derecho; agravado a la ingesta de grasas.
- Murphy positivo: se refiere al dolor y la posterior apnea (cese de la respiración) que siente el
paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación o
compresión por debajo del reborde costal derecho.
---Pruebas de laboratorio
• El cólico biliar sin alteración en la pared biliar u obstrucción→ no altera las pruebas de laboratorio.
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Díbenhi Ramírez
• Lesión hepatocelular → aumento de bilirrubina no conjugada/indirecta.
• La hiperbilirrubinemia conjugada → es por defecto en la excreción de la bilirrubina.
- Colestasis intrahepática u obstrucción biliar extrahepática.
• Obstrucción biliar → aumento de la FA y bilirrubina directa.
• Colecistitis → aumento de bilirrubina, FA y amino transferasas.
• Colangitis o colecistitis aguda → leucocitosis con neutrofilia.
• Bacteriología: lo más común en litiasis es E. coli y Klebsiella.
---Pruebas de imagen
• Rx simple: se observa solo el 20% de las litiasis.
• US: es el método de elección en patología biliar.
• Colecistografía oral: defectos de llenado de la vesícula.
• TC. ColangioRm
• Colangiografía: método más exacto y sensible.
- Define anatomía de vías biliares
- CPRE y CTP son diagnósticos y terapéuticos.
• Gammagrafía y laparoscopía.
CÁLCULOS BILIARES
o La litiasis vesicular es uno de los trastornos más comunes del aparato digestivo
o Mujeres, obesas, fértiles, 40 años (4 F’s)
o Comidas grasas, múltiples gestas, enfermedad de Crohn, resección ileal terminal, cirugía gástrica,
esferocitosis hereditaria y anemias aumentan el riesgo.
o La patogenia de los cálculos de colesterol se divide en 3 fases:
✓ sobresaturación de colesterol en la bilis
✓ nucleación de cristales
✓ crecimiento de los cálculos
o Clasificación de los cálculos biliares:
- Colesterol. Son los más comunes.
- Otros: bilirrubinato de calcio o carbonato de calcio.
- Pigmentos biliares. Hay negros y marrones.
▪ Negros: pequeños y alquitranados y se asocian a trastornos hemolíticos.
Se localizan más en vesícula biliar.
▪ Marrones: blandos de textura terrosa y se localizan más en conductos biliares.
Tienen más colesterol y palmitato de calcio.
→Barrillo biliar: mezcla de cristales de colesterol, gránulos de bilirrubinato de calcio y matriz de gel de
mucina. Estados de ayuno prolongados y nutrición parenteral.
---COLECISTECTOMIA
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Díbenhi Ramírez
❖ Cuando la colecistitis por el cálculo obstruye al cístico y dura varios días esa vesícula se transforma
en una bolsa purulenta → Empiema vesicular/piocolecistitis.
❖ Discinesia biliar: es un trastorno del vaciamiento de la vesícula, no hay comunicación entre el
esfínter de Oddi y la vesícula. Produce cuadro parecido a colelitiasis.
La base para una colecistectomía exitosa es la disección del triángulo de Calot →

Visión critica de Strasberg
En caso de que no se pueda por endoscopia, se tiene que hacer colangiografía transistica
transoperatoria, se puede introducir a través del conducto cístico un coledocoscopio, para visualizar el
interior del colédoco y manejarlo por este medio mediante la cansasta de Dormia y se retiran los
calculo.
ESFINTEROTOMIA TRANSDUODENAL
Después de la manipulación qx o endoscópica, los cálculos se pueden
atascar en el esfínter de Oddi (zona más estrecha de los conductos
biliares).
Por cx abierta, se realiza el procedimiento.
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Díbenhi Ramírez
---SINDROME POSTCOLECISTECTOMIA
---LESION LAPAROSCOPICA
---HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS
✓ Cirugía común en caso de lesiones de vía biliar completa.
✓ Se anastomosa el muñón hepático con el yeyuno.
✓ Puede producir migración de bacterias dentro de la vía biliar.
✓ Complicaciones: Colangitis recurrentes → fibrosis → cirrosis hepática.
COLECISTITIS LITIÁSICA CRÓNICA

• Inflamación continua con episodios recurrentes de cólico biliar o dolor con obstrucción del
conducto cístico.
• Hay náusea y vómito.
• EF y PFH normales.
• Dx. US barrillo más ataques recurrentes tratar con colecistectomía.
31
Díbenhi Ramírez
• Colesterolosis: acumulación de colesterol de los macrófagos en la mucosa vesicular (vesícula en
fresa).
• Tx con colecistecomía laparoscópica.
COLECISTITIS LITIÁSICA AGUDA

• Se debe al 90-95% a cálculos.
• Proceso inflamatorio en que la pared de la vesícula aumenta de espesor y adquiere color rojizo por
hemorragia subserosa.
• Isquemia y necrosis dan colecistitis gangrenosa, que puede derivar en absceso y empiema dentro
de la vesícula.
• Colecistitis enfisematosa: más común en hombres, (px obeso con DM) hay gas en la luz y paredes
vesiculares.
• Se manifiesta con dolor, fiebre, náusea, vómito, Murphy positivo, leucocitosis, aumento de
bilirrubina, FA, transaminasas y amilasa.
• Sd de Mirizzi: cálculo infundibular que obstruye mecánicamente el conducto biliar.
• Dx con US aumento >4 mm de la pared, líquido rodeando la vesícula, distensión vesicular, cálculos
impactados y signo de Murphy ecográfico.
• Tx con líquidos IV, antibióticos y analgésicos.
- Colecistocomía laparoscópica es el tx de elección.
- Abierta en mayores de edad, hombres, obesos y aumento de pared >4 mm.
COLEDOCOLITIASIS
• Pueden ser únicos o múltiples.
• Cálculos en el conducto colédoco.
• Pueden ser primarios, secundarios, retenidos o recurrentes.
- Primarios: asociados a estasis biliar e infecciones.
- Secundarios: se forman en la vesícula y migran por el conducto cístico; marrones. Lo más
común.
- Retenidos: 2 años posteriores a colecistecomía.
- Recurrentes: más de 2 años posteriores a colecistecomía.
• Se manifiesta con cólico biliar, coluria, acolia, ictericia intermitente, hiperbilirrubinemia, fiebre,
escalofríos, aminotransferasas y FA elevadas.
• Dx US conducto dilatado >8 mm de diámetro. CPRE diagnóstico y terapéutico.
• Tx con CPRE y CTP.
ÍLEO POR CÁLCULO BILIAR

• La obstrucción de la luz intestinal por un cálculo biliar “íleo biliar”, es obstrucción mecánica.
• Obstrucción en cualquier parte del ID, pero más comúnmente, en el íleon distal, proximal a la
válvula ileocecal (punto mas estrecho de la via digestiva)
• Cuadro de oclusión abdominal: distension abdominal, nausea, vomito fecaloide.
• Mujeres >70 años
• Algunas pueden tener antecedentes de cálculos biliares.
• Para que un cálculo de suficiente tamaño obstruya el intestino, primero la compresión ocasiona
isquemia hasta que logro perforar la vesícula biliar y se forma fistula que comunica con duodeno
adyacente para pasar directamente al intestino.
• Dx: rd de torax o abdomen muestra aire en via biliar y niveles hidroaéreos compatibles con
obstrucción de ID, aunque es posible que no pueda identificarse el cálculo causante.
- TC neumobilia
• Tx: enterotomía con extracción del cálculo.
32
Díbenhi Ramírez
COLANGITIS AGUDA
• La colangitis aguda tiene su causa en una
infección bacteriana ascendente aguda del
árbol biliar causada por una obstrucción.
• la colangitis ascendente puede observarse
ante cualquier fenómeno obstructivo
• Las dos condiciones absolutas para el
desarrollo de colangitis aguda son:
- presencia de bacterias en el árbol biliar
- obstrucción del flujo, con aumento de la
presión intraluminal.
• Los patógenos más frecuentes: Klebsiella, E.
coli, Enterobacter, Pseudomonas y especies
de Citrobacter
• Clinica: tríada de Charcot
• Cuando la infección comienza a
manifestarse con shock → péntada de
Reynolds.
• Dx: leucocitosis con pruebas de función hepática anómalas (aumento de transaminasas y FA).
- Ecografía debe ser la primera prueba de cribado y suele mostrar dilatación del árbol biliar.
- CPRE o CTP para dx y tx.
• Tx. Deben instaurarse de inmediato una adecuada hidratación, ayuno y antibióticos IV.
- Px que no responden al tx médico y evolucionan a shock requieren descompresión de urgencia
del árbol biliar mediante drenaje endoscópico percutáneo.
NEOPLASIAS
---CÁNCER DE VESÍCULA
• Más común en mujeres >65 años.
• 5ª neoplasia digestiva.
• Litiasis biliar y vesícula en porcelana son factores de riesgo.
• 90% son adenocarcinomas.
• Se manifiesta con dolor en CSD, pérdida de peso, ictericia, masa abdominal.
• Dx con US (masa heterogénea que ocupa la luz vesicular y pared irregular).
• Tx quirúrgico con colecistectomía o colecistectomía ampliada. La mayoría es paliativo.
---COLANGIOCARCINOMA
• 80% de los tumores malignos de la via biliar.
• Detectado en estadios tardíos y son IRRESECABLES
• 80% en la bifurcación del conducto hepático.
• Tumor de Klatskin: colangiocarcinoma extra-hepático que aparece en la unión de los conductos
hepáticos principales derecho o izquierdo
• Pacientes con colangitis esclerosante primaria suelen ser extrahepáticos.
• 50-70 años hombres.
• Factores de riesgo: hepatolitiasis, VHC, VHB, síndrome de Lynch II, papilomatosis biliar, anastomosis
bilioentérica previa, post esfinteroplastía transduodenal, nitrosaminas y dioxina.
→Clasificación de Bismuth:
- I.- conducto hepático común.
- II.- bifurcación sin alcanzar los conductos intrahepáticos.
33
Díbenhi Ramírez
• Las lesiones de tipo I y II se tratan mediante resección del colédoco, colecistectomía y
resección con un margen de 5 a 10 mm. La tipo II + resección hepática parcial
- III.- hasta los conductos intrahepáticos derecho (a) o izquierdo (b).
- IV.- afecta ambos conductos intrahepáticos.
• Las lesiones de tipo III y IV pueden requerir una resección compleja y la reconstrucción
de la vena porta, la arteria hepática o ambas
✓ Intrahepáticos se da tratamiento igual a un hepatocarcinoma.

- No hay ictericia hasta fases avanzadas.
✓ Perihiliares son los más frecuentes.
- Tx con resección del conducto biliar.
- Ictericia es el síntoma inicial.
✓ Distales da síntomas similares a neoplasias malignas periampulares.
- Ictericia es el síntoma inicial.
• Dx bilirrubina >10, aumento de FA, CA 19-9 aumentado, TC o US.

- Confirmar con colangiografía.
• Tx hepatectomía en atrofia lobular hepática y extensión ductal hepática.
- Paliativo si es irresecable. punción percutánea para drenar bilis como tx paliativo
- En los distales técnica de Whipple.
- En los intrahepáticos resección hepática.
- En los perihiliares resección de los conductos biliares.
QUISTES BILIARES/COLEDOCALES
• Infrecuentes, mayor en mujeres que hombres
• se consideran una enfermedad premaligna que requiere intervención quirúrgica.
• La incidencia de neoplasias malignas en pacientes con quistes biliares oscila entre el 10 y el 30%.
• Habitualmente, son diagnosticados en la infancia, aunque muchos aparecen en la edad adulta.
• Patogenia se basa en la presencia de una unión pancreatobiliar anómala.
• La clasificación original de los quistes coledocales de Alonso-Lej ha sido modificada por Todani
para incluir la enfermedad quística intrahepática.
34
Díbenhi Ramírez
• Dx. TC, pero se clasifica posteriormente mediante CPRM.
• Tx. resección de todo el quiste con reconstrucción quirúrgica adecuada.
---Enfermedad de Caroli
• Parénquima hepático resulta dañado por dilatación biliar difusa y fibrosis periportal.
• Puede producir fibrosis periportal, cirrosis e insuficiencia hepática aguda.
• Jóvenes
• Trasplante hepático da posibilidad de curación.

(1 de 4) Hombre de 52 años, ingresa con un cuadro de dolor abdominal localizado en hipocondrio
derecho de 48 horas de evolución, que se le ha agregado fiebre de hasta 40 C con escalofrío intenso,
ictericia y coluria. Al examen físico usted advierte un tinte ictérico generalizado con dolor a la
palpación del hipocondrio derecho. Diagnostica por clínica que su paciente tiene una colangitis y
solicita unas pruebas de función hepática. ¿Qué espera encontrar? Elevación de fosfatasa alcalina y
de bilirrubinas a expensas de la directa
(2) El estudio de gabinete ideal para estos pacientes es la ecografía, usted la solicita. ¿Qué espera
encontrar? Vesícula biliar con litos y dilatación de la vía biliar
(3) Está indicada una CPRE previo a la cirugía. ¿Cuál es la finalidad de este procedimiento?
Descomprimir la vía biliar, eliminar la oclusión y resolver la sepsis
(4) Con la CPRE realizada y con el paciente recuperado de la colangitis, ¿cuál es el siguiente paso
ideal? a) Realizar una colecistectomía convencional
b) Esperar a que tenga otro cuadro de colangitis y operarlo
c) Realizar una derivación bilioentérica definitiva
d) Realizar una colecistostomía --> Si la opción dice COLECISTECTOMÍA, entonces esta será la
respuesta, si no será la convencional
Actual tratamiento de la colecistolitiasis: Colecistectomia laparoscópica.
Paciente con dolor en hipocondrio derecho, inflamación en vesícula y coledoco de 8mm: Dx.
Coledocolitiasis.
Cuál sería el tratamiento y confirmación del diagnóstico: CPRE
Qué tratamiento le harías: colecistectomía por laparoscopia.
Femenina de 78 años de edad con antecedentes de colelitiasis diagnosticada hace 15 años,

actualmente no tratada quirúrgicamente. Comienza su sintomatología con distensión abdominal,
náuseas, vómitos y ausencia de evacuación de heces y canalización de gases. obstrucción intestinal
En la radiografía se observan asas intestinales distendidas. De acuerdo al caso anterior, cuál es

etiología de la obstrucción intestinal. ileo biliar
¿Cuál es el paso a seguir? reposición de liquidos, antibioticos, descompresión con sonda
Cuál es el tratamiento de elección para la paciente anterior (ileo biliar). laparatomía para extraer lito y
enterotomía.
Es correcto con respecto al colangiocarcinoma: Los tumores tipo 4 incluyen los conductos
intrahepáticos secundarios y derecho e izquierdo.
¿Qué es la pentada de Reynolds? Tríada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en CSD) + shock
(hipotensión) y alteración en estado mental.
35
Díbenhi Ramírez
Páncreas exocrino
EMBRIOLOGIA
• Aparece en la 4ta semana de 2 esbozos endodérmicos del duodeno
ANATOMIA
• Órgano retroperitoneal situado detrás del estómago y del epiplón menor
• Se extiende desde el duodeno medial y superior a la izquierda hasta el hilio esplénico
• Por delante de la Aorta, vena cava inferior, vena esplénica y glándula suprarrenalizquierda
• Conductos:
- Principal Wirsung (cruza a nivel de T12 L2)
- Accesorio Santorini: es de menor
diámetro que el principal
• Se divide en:
- Cabeza
- Cuello
- Cuerpo
- Cola
---Irrigación
• Irrigada principalmente por tronco celiaco a
través de arteria esplénica y gastroduodenal
y de la arteria mesentérica superior
• Drenaje venoso a través de venas esplénicas, mesentérica superior y porta
---Inervación
• Tiene inervación simpática y parasimpática del sistema neurológico vegetativo
• La vía principal del dolor pancreático la forman fibras nociceptivas del páncreas que se dirigen a
los ganglios celiacos y da nervios esplácnicos y llegan a la cadena simpática torácica
• Generalmente los nervios viajan en sentido de las arterias que irrigan al páncreas
FISIOLOGÍA
El páncreas exocrino sintetiza proteínas a una mayor velocidad que cualquier otro órgano (excepción
glándula mamaria)
✓ Secreta 2.5 lts diarios de jugo pancreático

✓ Líquido claro incoloro, con abundante bicarbonato
✓ Contiene 6-20 gr de proteína
✓ Su función es alcalinizar el duodeno y la digestión de
alimentos.
❖ 90% de las proteínas producidas son proenzimas que
se activan en la luz intestinal.
❖ Casi todos los líquidos y electrolitos secretados por el
páncreas provienen de las células ductales.
❖ La respuesta pancreática a las comidas es trifásica:
- Cefálica (visión olor sabor)
- Gástrica (ingesta)
- Intestinal es en la que más se secreta (ingesta)
Proteínas lamínales = factores estimuladores de la secreción pancreática
36
Díbenhi Ramírez
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
---Páncreas divisum
• Mas frecuente, incidencia de 3 al 10%

• Falta de fusión de los sistemas ductales del páncreas dorsal y ventral en la embriogenia
• Páncreas con un drenaje dividido
• Conducto de Santorini (accesorio) drena en la papila menor
---Páncreas ectópico y accesorio
• Es funcional, acinos pancreticos normales, glandulas e islotes de Langerhans

• Lugares + frecuentes: estomago, duodeno o el ileon, divertículo de Meckel o el ombligo
• Se presenta como un nódulo submucoso e irregular de tejido amarillo duro, con una posible
depresión central
• Dolor, hemorragia
• 2% insulinomas
---Páncreas Anular
• Anillo de tejido pancreático normal con forma de banda que rodea de forma parcial o completa la
2a porción del duodeno
• Curso de la vida (adultos)
• obstrucción duodenal
• Es asintomático a menos que de una pancreatitis = síntomas de obstrucción
• Tx derivación por duodenoyeyunostomia
---Quistes pancreáticos del desarrollo
• Pueden ser
o Congénitos
o Por duplicación
o Dermoides
▪ Se asocian a enfermedad poliquística en el riñón o en el hígado
PANCREATITIS
• Proceso inflamatorio no bacteriano del pancreas

• Puede ser: aguda o crónica
- Aguda-. Inicio repentino de los síntomas en una persona previamente sana y desaparición de
los mismos
- Crónica-. Refieren estudios previos o síntomas de insuficiencia exógena endocrina antes del
episodio actual
• Anatomía Patológica
- Lesión de la pancreatitis aguda = necrosis parenquimatosa y de la grasa peripancreatica así
como una reacción inflamatoria
• Magnitud = intensidad del episodio
• La causa más frecuente de muerte en este grupo de pacientes es el síndrome de la disfunción
multiorgánica.
37
Díbenhi Ramírez
• Etiologia
- 70-80% son de origen biliar (litiasis biliar la más frecuente)
- 10-15% son idiopáticas
- 10-15% son de origen múltiple: (medicamentos, DM, alcohol)
Fármacos tercera causa + común pancreatitis hereditaria
• Pancreatitis leve:
- edema intersticial e infiltrado de células inflamatorias y poca
necrosis
• Pancreatitis grave:
- necrosis extensa, necrosis de los vasos intrapancreaticos, roturas
vasculares y hemorragias intraparenquimatosas
• Pancreatitis crónica:
- fibrosis y destrucción de los elementos endocrinos y exocrinos, su
etiologia mas frecuente es alcoholica
• Otras causas:
- Activación espontánea del tripsinógeno
 Mutación genética de tripsina resistente a la
inhibición o deficiencia del inhibidor de tripsina
 Autosómica dominante
• Cáncer en aquellos con patrón paterno de herencia
• Pancreatitis Autoinmunitaria
- Proceso esclerosante grave e intensa inflamación linfocítica y plasmocitica
- Elevada IgG
- Signo del doble conducto (estenosis de las vías biliares y pancreática)
---Fisiopatología de la pancreatitis aguda y crónica
• Aguda = Obstrucción del conducto pancreático

• Crónica = episodios repetidos subclínicos de pancreatitis aguda . Manifestación inicial del episodio
agudo
• Tratamiento prolongado
o Aguda:
▪ Eliminar causa desencadenante
o Crónica
▪ Lesiones irreversibles
▪ Combatir el dolor y las insuficiencias de páncreas exocrina y endocrino
• Síntomas:
o Dolor abdominal (en epigastrio transflictivo con irradiacion a HCD y HCI, parte baja del
torax, de inicio bruco y progresivo, contante y creciente que se atenua en pocision de
gatillo), nausea y vomito
o Componente pleurítico se refleja en los hombros
o Crónica muy similar
• Hallazgos físicos
o Pocision antalgica
o Inmóviles, postracion
o Hipertermia
o Taquicardia, taquipnea e hipotensión
o Hipovolemia y derrame pleural (diapos)
o Ictericioa, alteracion del edo de alerta, distencion abdominal con induracion
abdominal y eritema (diapos)
o Signos de equimosis por la hemorragia retroperitoneal por pancreatitis grave
▪ Grey Turner (flancos)
▪ Cullen (periumbilicales)
38
Díbenhi Ramírez
---Diagnostico
• Análisis sistémicos de sangre

o Aumento de hemoglobina, hematocrito, nitrógeno en la urea y creatitinina
▪ Hiperbilirrubinemia
▪ Hipertrigliceridemia
▪ Hipocalcemia
o Medición de la amilasa
▪ Suele estas muy elevada >1000
▪ Aumenta de 2-12 hrs. después del inicio de los síntomas hasta los 3-6 días
▪ La medición en orina puede hacerse en mas tiempo
▪ > 1 semana = complicaciones (seudoquiste, ascitis, absceso, etc.)
• Otros:
o Lipasa suele elevarse durante más tiempo que la amilasa
o Biomarcadores
▪ PCR a las 48 hrs del inicio de los síntomas (dx precoz)
▪ Interleucina 6 (predictor precoz de gravedad en las primeras 24 hrs)
▪ Procalcitonina → >0.5 ng/ml y en fase evolutiva si es >1.8 diferenciar necrosis
esteril de infectada.
• Estudios de imagen
o Rx. De tórax → atelectasias en la base con elevación del diafragma
o Rx. Simple de abdomen → patrón gaseoso de íleo paralítico a veces calcificaciones
o ecografía transcutanea → detectar la presciencia de cálculos biliares o dilatación de las
vías biliares
o TC helicoidal con contraste → pancreatitis muy leve
▪ Incertidumbre indicación temprana
• Clasificación tomografica (Balthazar) → criterios radiológicos para predecir la crisis aguda
▪ A Pancreas normal
▪ B Aumento difuso o focal páncreas
▪ C Extension peripancratica, necrosis 25%
▪ D Colección extrapancreatica, necrosis 25-50%
▪ E 2 o más colecciones o abscesos necrosis > 50%
• Dx Diferencial
o Colecistitis o colangitis
o Isquemia o infarto mesentérico
o Obstrucción intestinal
o Perforación de víscera hueca
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Díbenhi Ramírez
---Pronostico del episodio agudo
Signos pronósticos de Ranson
• < 3 signos será́ un episodio leve

• 5-6 signos tratamiento intensivo
• Mortalidad:
o 1- 2 2%
o 3 -4 15%,
o 5 -6 40%
o 7 -8 100%
---Tx del episodio agudo

▪ El episodio agudo tiene 2 fases
o Una de 1-2 semanas-. Proceso inflamatorio y autodigestivo agudo
o Otra de semanas a meses-. Aparición de las complicaciones
▪ Tx. inicial
o Dx, estimación de gravedad, control de los síntomas principales y restricción de progresión
▪ Tx del dolor
o Opiáceos
▪ Corrección de las alteraciones hidroeléctricas
o Es el elemento mas importante
o Se relaciona con el Htco excepción que halla hemorragia
o Sonda nasogastrica
o Control del vomito y la perdida de liquido y electrolitos que este trae
▪ Soporte nutricional
o Pequeñas cantidades de nutrientes vía enteral (siempre que se pueda y si acepta los
requerimientos se le dan)
---Tx de las complicaciones tardías

1. Colecciones agudas de líquidos
▪ Surgen en la primera etapa
▪ Carecen de pared de granulación o de tejido fibroso
▪ Remite de manera espontánea
▪ Peripancreaticas
2. Necrosis pancreática y peripancreatica
o Puede estar estéril o infectado
o Consistencia de masa o pasta
o Pueden dar seudoquistes o fibrosis
3. Seudoquiste pancreático
o Colección de jugo pancreático que se encuentra rodeado de una pared no epitelizada
compuesta por tejido fibroso y de granulación
o La mayoría son extrapancreáticos
o No aparecen antes de la 4-6 semana del inicio de los síntoma
o La pus en seudoquiste se le conoce como Absceso pancreático
o El escape de liquido del seudoquistico en la cavidad peritoneal da una ascitis pancreática
o Fístula pancreaticopleural es la erosión de un seudoquiste en el espacio pleural
4. Absceso pancreático y necrosis pancreática infectada
o Colecciones intraabdominales circunscritas de pus
o Son consecuencia de una pancreatitis
o Absceso = poca necrosis y consistencia liquida
o Necrosis pancreática = destrucción y material pastoso o de consistencia de masilla
40
Díbenhi Ramírez
→Tratamiento
o Tx de líquidos:
▪ Estériles: remiten espontáneamente; no Tx
▪ No se recomienda drenar las colecciones de liquido en la fase aguda
o Tx de las necrosis estériles e infectadas
▪ Estéril: tx conservador
▪ Infectado: abordaje convencional (laparotomía c/2-3 días y desbridamiento qx del
tejido infectado y desvitalizado)
▪ En el ultimo se realiza colocación de drenaje y una yeyunostomia para alimentación
o Tx de los seudoquistes pancreáticos
▪ No tx a menos que exista complicación
▪ Depende de su tamaño
▪ Lo mejor para seudoquistes sintomáticos es el drenaje
▪ Tx de la ascitis pancreática y de las fístulas pancreaticopleurales
▪ Tx inicial es conservador: disminuir la secreción pancreática, eliminando la nutrición
enteral, instituyendo un drenaje nasogastrico y administrando la hormona
antisecretora (somatostatina)
▪ Paracentesis
▪ Persistente: Vía endoscópica o Qx
---Escala de Bisap
Modelo de predicción de la severidad de pancreatitis aguda
✓ BUN > 25 mg/dL

✓ alteración del estado mental
✓ síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (dos o más criterios)
✓ edad mayor de 60 años
✓ derrame pleural.
La existencia de tres o más de estos criterios en las primeras 24 horas de hospitalización se asocia con
aumento de la mortalidad intrahospitalaria.
PANCREATITIS CRÓNICA
❖ Inflamación persistente y fibrosis irreversible asociada a atrofia del parénquima pancreático.
❖ Pérdida de la función exocrina o endócrina, o de ambos.
---Etiologia
▪ Antecedente de alcoholismo → CAUSA MAS FRECUENTE (70-80%)
o Más de 15 años de consumo
o Consumo mayor a 100 gr /día de alcohol
o Hacen PC del 3-6 % de los consumidores de alcohol.
o En necropsias de alcohólicos el 35-50% tenían alteraciones fibróticas del páncreas sin
síntomas previos.
o La histología alterada precede al cambio funcional.
o Aumentan concentración de litostatina y glucoproteína 2.
▪ Mutaciones genéticas
o Gen de la serina proteasa 1: Pancreatitis hereditaria
o Gen SPINKI 1: Pancreatitis alcohólica y hereditaria, Pancreatitis tropical
o Gen CFTR: Fibrosis quística (mutación homocigótica) Leve: Pancreatitis alcoholica
▪ Autoinmune
o Más común en hombres, 80% más de 50 años
41
Díbenhi Ramírez
o Tipo I: Infiltrado linfoplasmático, las cél. plasmáticas se tiñen con Aps vs inmunoglobulina
IgG4
o Tipo 2: Infiltración de neutrófilos, linfocitos y c .plasmáticas
o Anticuerpos ANA y ACAI y ACAII (Anticuerpo contra la anhidrasa carbónica)
o Tx. Respuesta a esteroides
▪ Idiopática
o Forma Juvenil
▪ Se inicia alrededor de los 20 años
▪ Crisis de dolor recurrente, evolución lenta.
o Forma Senil
▪ Inicio después de la 6ta década, es indolora
▪ Debuta con Esteatorrea y/o Diabetes
▪ Pérdida de peso y astenia
▪ Se confunde con el Ca de Páncreas
---Diagnostico
✓ Cuadro clínico insidioso
✓ Dolor epigástrico irradiado a espalda desencadenado por alimentos o alcohol
✓ No se diferencian clínicamente de los ataques agudos
✓ 60-80% de los pacientes con antecedente de alcoholismo
✓ DM, esteatorrea: pérdida parte de la función pancreática: Triada 30%
✓ Labs: 2/3 tienen PFH normales
✓ Aumentos leves de bilirrubinas, AST, ALT, FA, albumina baja
✓ Elastasa fecal:
- normal + 200ug/gr
- leve 100-200ug/gr
- severa 100ug/gr
---Imagen:
❖ Rx o TC -. Que demuestre las calcificaciones pancreáticas son dx de pancreatitis crónica
❖ Test del aliento
- Permite medir la función pancreática exocrina en forma rápida y monitorear respuestas a
tratamientos
- Se dan Triglicéridos marcados con C13 y Octanoato de Colesterol
- El sustrato es digerido por la lipasa y se elimina como CO2 marcado en el aire espirado.
❖ Pruebas de función pancreática
- Se requiera perdida del 90% de la función para
que haya esteatorrea
▪ Aparece después del cuadro de dolor crónico
▪ Mas de 7g/día de grasas
- Prueba con tubo
- Prueba sin tubo
---Tratamiento
▪ Tx medico
o Manejo del dolor
o Cesar el hábito alcohólico
o Comidas pequeñas
o Suplementos de enzimas pancreáticas
o Octeotride
o Técnicas neuroablativas
42
Díbenhi Ramírez
o (Bloqueo de nervios celiacos)
o Tratamiento endoscópico: CPER (stent o esfinterotomía)
o Litotripsia
▪ Tx Qx de la Pancreatitis crónica
o 2 indicaciones
▪ Dolor
▪ Sospecha de cáncer
o Tx ideal es crear una comunicación anastomotica entre el conducto dilatado y la luz
intestinal
o
▪ Técnicas de reseccion
o Pancreatectomia distal = reseccion del cuerpo y la cola
o Técnica de Whipple = reseccion de la cabeza y el páncreas menor
---Complicaciones
o Seudoquiste: 30-40%
o Obstrucción biliar 6%
o Obstrucción duodenal 1-2%
o Ascitis y derrame pleural
o Trombosis venosa
o Seudoaneurisma
TUMORES EXÓCRINAS BENIGNOS

▪ Casi todos son quísticos
▪ Equivalen al 10-15% de los tumores pancreáticos
▪ Cistoadenoma seroso
o Masas esféricas grandes que contienen liquido acuoso y una cicatriz central, estrellada y
calcificada
o + frecuente en cuerpo y cola = asintomáticos
o Cabeza = sintomáticos
o Está indicada la reseccion
▪ Tumor muscinoso o cistoadenoma muscinoso
o Potencialmente malignos
o 2 tipos:
▪ Parecido al estroma ovárico
• Mujeres
▪ Cola pancreática
• No parecido al estroma ovárico
• El más frecuente de los 2
• Cualquier parte del páncreas
• Lesiones compuestas por uno o más quistes grandísimos (en imagen) o
microquisticas
▪ Tumores muscinosos papilares intraductales

o Ambos sexos
o Puede dañar los conductos principales o los menores
o Mas frecuente encontrado en la cabeza
o Dx si en estudio de imagen se observa salir moco de un orificio papilar grande en forma de
boca de pez en la endoscopia
43
Díbenhi Ramírez
o Clasificación de las neoplasias intraepiteliales del páncreas (PanNI)
▪ PanNI- 1 displasia minima o nula
▪ PanNI -2 displasia moderada
▪ PanNI -3 displasia intensa o carcinoma in situ
---Tx de las neoplasias quísticas pancreáticas

o Pancreatectomia distal = reseccion del cuerpo y la cola
o Técnica de Whipple = reseccion de la cabeza y el páncreas menor
▪ Tumor seudopapilar sólido del páncreas
o Mujeres jóvenes
o Benigna
o Reseccion local usualmente curativa
o Son grandes masas, redondas y bien delimitadas en cualquier sitio del páncreas
TUMOR PANCREÁTICOS MALIGNOS

▪ 4a o 5a causa de muerte por cáncer
▪ Varones
▪ Raza negra
▪ Antecedentes de: pancreatitis hereditaria o crónica, fumar y exposición ocupacional
acarcinógenos
▪ 80-90% son adenocarcinomas ductales
▪ 70% aparecen localizados en la cabeza del páncreas
▪ Por lo general al momento del diagnóstico miden más de 3 cm
▪ Son frecuentes las zonas de invasión vascular y linfática alrededor del tumor
▪ Factores de riesgo
• Pancreatitis crónica
• Alcoholismo / tabaquismo
• Historia familiar
• Dos familiares de primer grado
• Otros síndromes genéticos
• Síndrome de Peutz-Jeghers
• Poliposis Adenomatosa Familiar
---Adenocarcinoma ductal (el mas frecuente de los de páncreas)

• Cabeza (70%) o páncreas menor
• 9 causa de muerte por cáncer en EU
• Más frecuente en hombres
• 80% ocurre alrededor de los 50-60 años
• Menos del 2% afecta a menores de 40 años
• Masas duras, irregulares y arenosas de color gris amarillo o > de 3 cm = metástasis distantes
---Carcinoma de células acinares

• 40-60 años
• Masa en el cuerpo y cola del páncreas
---Pancreatoblastoma
• Afecta a niños pequeños
44
Díbenhi Ramírez
---Desarrollo y biología molecular

• Se los relaciona con mutaciones del oncogén K-ras
• Mutación con el gen supresor p53
---Signos y síntomas
• Dependen de la localización
• Episodios inexplicables de pancreatitis, ictericia
indolora, náuseas, vomito, esteatorrea y
adelgazamiento inexplicable
• Diabetes mellitas de reciente comienzo (primer síntoma de cáncer de páncreas)
• Esplenomegalia e hipertension portal selectiva con varices gastricas y esofagicas (por
obstruccion de la vena esplenica)
• Síndrome de Trousseau-. Tromboflebitis migratoria
• Ganglio de la hermana María José (supraumbilical)
• Repisa/cascara de Blummer (peritoneales pélvicos)
• Linfadenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de virchow)
• Signo de Courvoisier -. Vesícula palpable con ictericia indolora
---Análisis de sangre
• Quimica sanguinea, EF. Marcadores tumorales CEA y Ca 19-9 (elevado en el 75%; tiene valor
pronostico y utilidad de seguimiento)
---Estudios de imagen
• La mayoría es una ecografía transcutanea diagnóstica: lesiones >2cm, determina el estado
de la vía biliar y la existencia de metástasis hepáticas
• US Endoscopico puede detectar tumores <2cm y es muy útil para valorar resecabilidad.
Sensibilidad 92% y especificidad 100%.
• US por laparoscopía es útil en el diagnóstico de extensión
• Tumores mayores 3cm con Ag19.9 + 100u/ml
• TC helicoidal con contraste, evalúa la localización, tamaño, la extensión local y a distancia
del tumor. Es la prueba de elección
• Fase arterial
• Fase parenquimatosa
• Fase venosa
• Suele aparecer como una masa hipodensa de bordes mal delimitados
▪ CPRE
▪ Ictericia obstructiva y sin una masa en el TC
▪ RM
▪ Biopsia para confirmar la presencia y el tipo
---Estadificación del cáncer pancreático

• Sistema TNM
• Metástasis distantes es a hígado o pulmón
---Tratamiento
Cirugía de reseccion de tumores de la cabeza y páncreas menor
45
Díbenhi Ramírez
▪ Pancreatoduodenectomia, con preservación del piloro y la porción proximal del duodeno.
▪ Complicaciones
• Deshiscencias anastosomicas-. Es la mas frecuente
• Abscesos intraabdominales
• Retraso en el vaciamiento gástrico
• Tiene una supervivencia baja a largo plazo
Cirugía de reseccion de los tumores de cuerpo y cola del páncreas
▪ Generalmente se encuentran extendidos localmente a los linfáticos, nervios o vasos al dx.

▪ Pancreatectomia distal, asociada a esplenectomia o no (invadida) o Complicaciones
▪ Absceso subfrenico
▪ Escapes por el conducto pancreatico
▪ Estas dos obedecen a medidas no Qx
Tx No Qx paliativo de los Ca de pancreas
• Dx y aliviar los síntomas de ictericia, obstrucción de la salida gástrica y dolor

• Endoscópico o endoprotesis
• Analgésicos para el dolor
• La mayoría de los síntomas son tx de esta forma
Tx Qx paliativo del Ca de páncreas
• Descompresión de las vías biliares o Cistoyeyunostomia

• Conductos no dilatados cuya unión entre el conducto cistico y el colédoco queda alejada del
tumor pancreático
• Coledocoyeyunostomia
• Si el tumor se aproxima o se encuentra en la unión entre el conducto cistico y el colédoco y la vía
biliar esta dilatada
• Obstrucción duodenal
• Gastroyeyunostomia laterolateral
TRAUMATISMOS PANCREÁTICOS Y PANCREATICODUODENALES
▪ 2/3 = traumatismos pancreáticos; 1/3 = contusiones

▪ Traumatismos epigástricos
▪ Dx Amilasa elevada o TC con
contraste
• El método de elección
• Depende de la localización y
del grado
▪ Tratamiento: Laparatomía
• Desbridación, hemostasia,
reparación, drenaje
• Resección distal y anastomosis
en Y Roux
• Exclusion pilórica
• Pancreaticoduodenectomía

Principal causa de pancreatitis en mujeres: Colecistolitiasis
46
Díbenhi Ramírez
Tratamiento para ca de páncreas: Cirugía de whipple (en caso de ser solo la cabeza), Si es el cuerpo
o cola se hace una pancreatectomia total depende si se invade o no el bazo es con/sin
esplenectomía.
Mujer de 36 años, refiere dos meses de evolución con dolor abdominal en mesogastrio y flanco
izquierdo constante, con sensación de masa. En la exploración física advierte una tumoración mal
delimitada en el sitio señalado por dolor. Solicita una tomografía abdominal y reportan una lesión
quística de la cola del páncreas rodeada de calcificaciones como anillo y con aparentes tabiques
finos con un nódulo de la pared del quiste. ¿Cuál es el diagnóstico? Neoplasia quística mucinosa
Complicación más frecuente de psudoquiste pancreático: infección
Las siguientes condiciones son de mal pronóstico en el paciente con pancreatitis aguda, excepto:
Hiperamilasemia en las primeras 24 horas
Tratamiento de elección del pseudoquiste pancreático mayor de 5 cms. De más de 12 semanas de

evolución: Drenaje interno quirúrgico
¿Qué diferencia existe entre la tumoración del páncreas que existe en la cabeza con las que existen
en cuerpo y cola? Ictericia no dolorosa
Signo que consiste en vesícula biliar palpable e ictericia no dolorosa. R: Curvoisier
Tx de pancreatitis: analgesia, hidratación y oxigeno suplementario
Primera escala de pancreatitis: Ranson (correcta)
Diagnóstico diferencial de hiperamilasemia: Perforación de víscera hueca.
Masa maligna en cuerpo y cola de páncreas: ESPLENECTOMIA Y PANCREATECTOMIA DISTAL
47
Díbenhi Ramírez
Pared abdominal, ombligo, peritoneo,

mesenterios, epiplón y retroperitoneo
Pared abdominal y ombligo

EMBRIOLOGÍA
❖ Pared abdominal a partir de placa lateral del mesodermo intraembrionario
- Capa esplácnica: formación de vísceras
- Capa somática: pared abdominal
❖ Se aproximan los componentes de la pared abdominal cordón umbilical
❖ Al final del 3er mes de gestación se cierran las paredes corporales, excepto el anillo umbilical.
ANATOMÍA
❖ 9 capas en pared abdominal:
1. Piel
2. Tejido subcutáneo
- Fascia de Camper: Capa superficial de grasa subcutánea
- Fascia de Scarpa: tejido conjuntivo fibroso, se continúa
con la fascia lata del muslo
3. Fascia superficial
4. Músculo oblicuo externo
5. Músculo oblicuo interno
6. Músculo transverso del abdomen
7. Fascia endoabdominal o transversal
8. Tejido adiposo y areolar extraperitoneal (preperitoneal)
9. Peritoneal
MÚSCULOS Y FASCIAS DE REVESTIMIENTO

El tejido subcutáneo se compone de la fascia de Camper (capa superficial de grasa subcutánea) y la
de Scarpa (tejido conjuntivo fibroso, que se continua con la fascia lata del muslo)
Músculos: oblicuos externo e interno, transverso
✓ Originan vaina del músculo recto en cara anterior

✓ Aponeurosis del oblicuo externo: cubre cordón espermático (ligamento inguinal o de Poupart)
✓ Aponeurosis de oblicuo interno: se divide en láminas anterior y posterior de revestimiento del
músculo recto del abdomen, encima de línea semicircular.
- Solo la anterior por debajo de la línea alba
- Debajo de línea semicircular, las aponeurosis de oblicuo interno van a estar cubriendo la parte
anterior al músculo recto del abdomen
✓ Fascículos musculares inferiores de oblicuo interno forman músculo cremáster
❖ Fascia transversal cubre superficie profunda de músculo transverso del abdomen
- Forma revestimiento fascial completo, cubriendo toda la integridad estructural de la pared
abdominal
- Por definición, hernias obedecen a defecto de la fascia transversal>\:
• Hernias crurales: se abren detrás del ligamento inguinal
• Hernias inguinales: se abren por delante y encima del ligamento inguinal
48
Díbenhi Ramírez
❖ Músculos rectos del abdomen soportan pared del abdomen y protegen su contenido.
- Contenidos dentro de la vaina del recto
- Separados por línea alba
ESPACIO PREPERITONEAL Y PERITONEO

Situado entre fascia transversal y peritoneo parietal, contiene:
✓ Arteria y vena epigástricas inferiores

✓ Ligamentos umbilicales mediales
✓ Ligamento umbilical medio
✓ Ligamento falciforme del hígado
✓ Peritoneo parietal, capa más interna de pared abdominal
Por debajo del espacio preperitoneal, se encuentra el peritoneo parietal, capa más interna de pared
abdominal
---Vasos y nervios de pared abdominal

❖ Pared anterolateral:
- irrigación arterial de seis últimas intercostales y cuatro lumbares, epigástrica superior e inferior y
arterias ilíacas circunflejas profundas
❖ Drenaje venoso:
- venas superficiales supraumbilicales desembocan en vena cava superior,
- venas infraumbilicales desembocan en la vena safena
- La dilatación de la vena paraumbilical da el signo de cabeza de medusa
❖ Drenaje linfático:
- región supraumbilical drenan hacia los ganglios axilares,
- región infraumbilical drenan hacia los ganglios inguinales superficiales
❖ Vasos linfáticos del hígado se comunican con pared abdominal
❖ Signo patognomónico de Hepatocarcinoma = adenopatía de la hermana María José (a nivel
periumbilical)
49
Díbenhi Ramírez
---Inervación
❖ Seis nervios torácicos superiores dan sensibilidad cutánea a nivel de esternón
❖ Nerios 7º y 8º emiten ramos motores para los músculos de pared abdominal
❖ 10º nervio, piel de ombligo
❖ 12º nervio, piel de hipogastrio
ANOMALIAS CONGENITAS
ANOMALÍAS ADQUIRIDAS DE LA PARED ABDOMINAL

---Diástasis de los rectos
• Anomalía benigna
• Adelgazamiento de línea alba en epigastrio con protrusión de pared anterior cuando el px realiza
maniobra de Valsalva
50
Díbenhi Ramírez
---Hernias de la pared anterior del abdomen
• Hernias epigástricas: entre la apófisis xifoides y el ombligo.
• Hernias de Spigel: zona de transición entre la fascia del musculo recto anterior y las vainas de las
vainas de los músculos anchos del abdomen.
- Se extiende desde el reborde costal hasta el pubis
- Lugar mas frecuente: debajo del ombligo
---Hematoma de la vaina del recto

• Dolor abdominal agudo y masa en pared abdominal
• Más en mujeres y adultos mayores
• Signo de Cullen y de Grey Turner
NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA PARED ABDOMINAL

---Tumor desmoide (fibromatosis agresiva)
• Esporádico o como parte de la poliposis adenomatosa familiar (PAF)
• Superficial (fascial), también llamada fibromatosis de Dupuytren: crece lentamente, pequeño, no
invade
• Profundo (musculo aponeurótico): crece rápido, gran tamaño, afecta músculos de tronco y
extremidades
• Aparecen en mujeres jóvenes durante el embarazo, o durante el año siguiente al parto
• Función reguladora de los estrógenos
• Pacientes con masa expansiva indolora
• Infiltración difusa que tiende a recidivar localmente
• Metástasis sistémicas poco frecuentes
• Tratamiento: resección completa (+ radioterapia)
---Sarcoma de la pared abdominal

• Subtipos: liposarcoma, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma e histiocitoma fibroso
maligno
• Los de la pared abdominal se presentan como masa indolora
• Sospechar neoplasia maligna de la pared abdominal cuando:
- Lesiones irreductibles que surgen de debajo de la aponeurosis superficial
- Más de 5 cm de diámetro
- Aumento de tamaño reciente
- Fijación a la pared abdominal
- Fijación a los órganos del abdomen
SÍNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES INTRAABDOMINALES REFERIDOS A LA PARED

ABDOMINAL
---Dolor visceral
✓ Debido a inflamación, distensión o isquemia
✓ Dolor sordo en epigastrio, periumbilical o hipogastrio
✓ Se caracteriza por espasmos, ardor o retortijones
✓ Asociado a efectos vegetativos secundarios
---Dolor somatoparietal
✓ Debido a inflamación del peritoneo parietal
✓ Intenso y localizable
✓ Dolor en apendicitis aguda: visceral inicial (periumbilical), seguido de somatoparietal (punto de
McBurney)
51
Díbenhi Ramírez
---Dolor referido
✓ En regiones anatómicas alejadas del órgano afectado
✓ Dolor de hombro por irritación del diafragma
✓ Dolor escapular asociado a enfermedad aguda biliar
✓ Dolor testicular o en labios genitales por inflamación retroperitoneal
Peritoneo y cavidad peritoneal

ANATOMÍA
• Superficie de 1 a 1.7 m2
• Peritoneo parietal y visceral
• Ligamentos o mesenterios peritoneales:
1. Ligamentos coronarios,
2. Gastrohepático,
3. Hepatoduodenal,
4. Falciforme,
5. Gastrocólico,
6. Duodenocólico,
7. Gastroesplénico,
8. Esplenorrenal
9. Frenocólico,
10. Mesocolon transverso
11. Mesenterio de intestino delgado
• Espacios intraabdominales:
✓ Subfrénico derecho e izquierdo
✓ Subhepático
✓ Supramesentérico e inframesentérico
✓ Desfiladeros paracólicos derecho e izquierdo
✓ Pelvis
✓ Trascavidad de los epiplones
IRRIGACIÓN
❖ Peritoneo visceral: vasos sanguíneos esplácnicos
❖ Peritoneo parietal: vasos intercostales, subcostales, lumbares e ilíacos
FISIOLOGÍA
o Controla cantidad de líquido
o Propicia secuestro y eliminación de bacterias
o Normalmente hay <100 ml de líquido seroso estéril dentro de la cavidad
ASCITIS
---Fisiopatología y Etiología
• Acumulación patológica de líquido en cavidad peritoneal (>100 ml)
• Cirrosis, responsable del 85%
• Factores implicados: retención renal de sodio y agua y la hipertensión portal
• Enfermos con neoplasias malignas:
- Metástasis hepáticas
- Focos de células malignas liberan líquido rico en proteínas
- Obstrucción de vasos linfáticos retroperitoneales por el tumor ocasiona rotura de los conductos
y salida de líquido viscoso
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Díbenhi Ramírez
• Escape de jugo pancreático o de bilis a la cavidad
---Manifestaciones clínicas
• Abdomen globoso y prominente, con matidez en los flancos
• Matidez a la percusión = 1.5 L de líquido
• Signos de cirrosis
- Eritema palmar
- Circulación venosa colateral llamativa y tortuosa
- Arañas vasculares múltiples
• Signos de insuficiencia cardíaca congestiva
---Análisis de líquido ascítico

• Paracentesis: método más rápido y rentable para conocer la causa
- Preferible en cuadrante inferior izquierdo
- Contraindicaciones: CID o fibrinólisis clínicamente manifiesta
• Aspecto macroscópico: amarillento y transparente
• >250 neutrófilos/mm3 = proceso inflamatorio agudo (peritonitis bacteriana espontánea)
• Gradiente de albúmina entre suero y líquido ascítico
- > 1.1 g/dL Hipertensión portal
- <1.1 g/dL No hay hipertensión portal
---Tratamiento de la ascitis en pacientes cirróticos

• Restricción de sodio: Restringir a 2 g/día el sodio de la dieta
- Deben perder 78 mmol/día de sodio en orina
• Diuréticos: Espironolactona y furosemida 100:40
• Paracentesis: con infusión intravenosa de albúmina durante la misma para no volver a tener
perdida de proteínas y no volver a tener ascitis.
---Ascitis quilosa
❖ Obstrucción de conductos linfáticos, exudado de quilo
❖ Salida de quilo por fístula linfoperitoneal (puede ser por traumatismo)
❖ Exudación de quilo por paredes de megalinfáticos retroperitoneales (por una obstrucción,
habitualmente por un proceso oncologico)
❖ Causa más frecuente en adultos son las neoplasias malignas intraabdominales que obstruyen los
conductos (linfoma)
❖ Distensión abdominal indolora
❖ Paracentesis: liquido de aspecto lechoso con alto contenido de proteínas y grasa
PERITONITIS
• Primaria: infección por bacterias, clamidias, hongos o micobacterias
• Secundaria: consecuencia de las perforaciones
✓ Enfermedad ulcerosa péptica perforada
✓ Apendicitis aguda perforada
✓ Divertículos perforados de colon
✓ Enfermedad pélvica inflamatoria
---Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)

• Infección de la cavidad peritoneal, pero sin foco intraabdominal identificable
• Patógenos:
- E. coli y Klebsiella pneumoniae
- Niños con ascitis: gram +, Streptococcus del grupo A, S. aureus y S. pneumoniae
• Diagnóstico: paracentesis reporta > 250 neutrófilos/mm3 en líquido de ascitis en situación clínica
compatible
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Díbenhi Ramírez
• Iniciar tratamiento empírico con antibiótico de amplio espectro: cefalosporina de 3ra generación
cuando es asociado a gram -, cefalosporinas de 1ra generación cuando se asocian gram +
---Peritonitis tuberculosa
• Peritoneo como sexto lugar de tuberculosis extrapulmonar
• Reactivación de enfermedad peritoneal latente
• Padecimiento crónico
• Aumento de perímetro abdominal secundario a ascitis en más del 80% de los casos
• Dolor abdominal vago y difuso
• 60% con síntomas generales
• Prueba cutánea de tuberculina positiva
• GASA en líquido ascítico >1.1 g/dL, con aumento de eritrocitos y leucocitos a expensas de linfocitos
• Diagnóstico por laparoscopia con biopsia peritoneal dirigida
- Nódulos blanquecinos dispersos por peritoneo visceral y parietal (granulomas caseosos)
---Peritonitis asociada con la diálisis peritoneal ambulatoria crónica

• Dolor abdominal, fiebre
• Dializado peritoneal opaco con >100 leucocitos/mm3, más de la mitad neutrófilos
• 75% microorganismos grampositivos
- Staphylococcus epidermidis
NEOPLASIAS MALIGNAS DEL PERITONEO

❖ Primarias: Mesotelioma maligno y subtipos
❖ Secundarias (la mayoría)
✓ Metástasis de carcinoma gastrointestinal: Estómago, colon o páncreas
✓ Urogenital: Ovario
✓ Extraabdominal: Mama
---Mesotelioma peritoneal maligno

• Neoplasia primaria más común
• Estadío avanzado al momento del diagnóstico
• Dolor abdominal, ascitis y pérdida de peso
• 50-70% antecedente de exposición a asbesto
• Invade superficies peritoneales y confinado al abdomen
---Seudomixoma peritoneal
• Se origina a partir de adenocarcinoma de ovario o de apéndice perforados
• Tumor secretor de moco
• Más en mujeres, 50-70 años de edad
• Síntomas tardíos, dolor y distensión abdominal
Mesenterio y Epiplón
EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Epiplón menor o ligamento gastrohepatico
- Borde libre forma borde anterior de hiato de Winslow
- Borde libre: conducto hepático común, vena porta y arteria hepática
• Epiplón mayoro ligamento gastrocolico
- Delantal epiploico
• Eliminación de sustancias extrañas y de bacterias
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Díbenhi Ramírez
HERNIAS INTRAABDOMINALES (INTERNAS)
---Hernias internas por defectos en el desarrollo
• Hernias mesocólicas (o paraduodenales)
- Intestino delgado se hernia detrás del mesocolon
- Derechas o izquierdas en 75%
- Síntomas de obstrucción aguda o crónica de intestino delgado
---Hernias mesentéricas
• El intestino se hernia a través de un orificio anómalo del mesenterio del ID o del colon
• Cerca de unión ileocólica, lugar más común
• Ocasionan obstrucción intestinal
---Hernias internas adquiridas

• Defectos mesentéricos anómalos después de intervenciones quirúrgicas o traumatismos
• Herniación de intestino delgado, que posteriormente causara la obstrucción intestinal
ENFERMEDADES
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Díbenhi Ramírez
---Cierre de úlcera perforada con parche epiploico de Graham
NEOPLASIAS MALIGNAS DE MESENTERIO

❖ Lo más común son metástasis de adenocarcinoma intraabdominal
❖ Desmoide mesentérico
- Primaria maligna más común
- Común en poliposis adenomatosa familiar
Retroperitoneo
ANATOMÍA
• Entre pared posterior y peritoneo parietal
posterior, desde diafragma hasta suelo de la
pelvis
• Fosa lumbar
- Glándulas suprarrenales, riñoes, colon
ascendente y descendente y duodeno
• Fosa ilíaca
- Vasos ilíacos, uréter, nervio genitofemoral,
vasos espermáticos u ováricos y ganglios
linfáticos ilíacos
ABORDAJES QUIRÚRGICOS RETROPERITONEALES

• Aorta, vena cava, vasos ilíacos, riñones y glándulas suprarrenales
• Extirpaciones (suprranelectomía y nefrectomía), aneurismorrafias aórticas y trasplantes de riñón
• Ventajas:
✓ Menos íleo postoperatorio
✓ Ausencia de bridas
✓ Menos pérdida de líquido
✓ Menos complicaciones respiratorias
---Abscesos retroperitoneales
• Primarios: Por propagación hematógena
• Secundarios:
- Infección de órgano adyacente
- Riñón: monomicrobianas, bacilos gramnegativos → Proteus mirabilis y E. coli
- Tubo digestivo: E. coli, Enterobacter, enterococos y anaerobios como Bacteroides
• Síntomas: dolor abdominal o en el flanco, fiebre y escalofríos, malestar general y pérdida de peso
• Síntomas duran más de 1 semana
• Frecuentes enfermedades crónicas asociadas
• Tratamiento: antibióticos y drenajes adecuados
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Díbenhi Ramírez
---Hematomas retroperitoneales
• Por traumatismo contuso o penetrante, aneurisma de aorta abdominal o arterias viscerales, o
después de anticoagulación
• Dolor abdominal o en el flanco, irradiación a ingle, labios genitales o escroto
• Masa palpable e íleo
---Fibrosis retroperitoneal
• Proliferación de tejido fibroso
• Idiopático 70% (enfermedad de Ormond)
• Espacio central y paravertebral entre arterias renales y sacro
• Diagnóstico por historia clínica y urografía intravenosa
• Suele ser bilateral
NEOPLASIAS MALIGNAS RETROPERITONEALES

❖ Crecimiento extracapsular de neoplasia primaria en órgano retroperitoneal
❖ Neoplasia primaria de células germinales
❖ Neoplasia primaria del sistema linfático
❖ Metástasis a un ganglio linfático
❖ Neoplasia maligna de los tejidos blandos del retroperitoneo
Sarcoma retroperitoneal
• Neoplasia maligna primaria más común del retroperitoneo
• Masa abdominal asintomática
• TC e IRM para tamaño y localización precisa
• Diagnóstico histológico por biopsia si se sospecha linfoma o tumor de células germinales

Síndrome asociado a sarcoma retroperitoneal: Compresión de tejidos adyacentes
En un principio el inicio de un cuadro de peritonitis causada por una ulcera péptica perforada se
denomina: Peritonitis química
Cuál de los defectos de la pared abdominal no es correcto: Los defectos de la pared abdominal no
ocasionan onfalocele
Con respecto al epiplón todo es correcto excepto: Los quistes del epiplón son más frecuentes que los
del mesenterio
Con los problemas del mesenterio todo es correcto excepto: Los quistes del mesenterio son
generalmente malignos
El músculo cremaster se origina del: Músculo oblicuo interno
Los síntomas de los tumores retroperitoneales estan dados por: Compresión de tejidos adyacentes
Adherencias: Complicación de Cirugía abdominal
57
Díbenhi Ramírez
Hernias
❖ Protrusión de órgano o tejido a través de un defecto de las paredes de la cavidad que lo contiene.
❖ Sin protección de músculo estriado.
❖ Una hernia se compone de anillo, saco y el contenido.
❖ Los sitios más frecuentes de una hernia están en la pared abdominal.
❖ La probabilidad de estrangulación y la necesidad de hospitalización también aumentan con el
envejecimiento.
❖ La estrangulación, la complicación grave más común de las hernias, ocurre solo en un 1-3% de las
inguinales y es más frecuente en los dos extremos de la vida.
❖ Se caracteriza por ser:

- Reductible: coercible (cuando se reduce la hernia se queda en la cavidad de donde salió) y/o
incoercible (se puede reducir, pero después vuelve a salir espontáneamente)
- Irreductible (encarcelada): no se puede reducir ni espontanea ni manualmente.
- Estrangulada: se gangrena y necrosa el contenido herniado, debido a la isquemia.
❖ Tipos:
- Externas: protruye a través de todas las
capas de la pared abdominal.
Cuando alguna víscera o tejido sale de la
cavidad abdominal a través de uno de los
anillos, sigue el trayecto del conducto
inguinal.
- Internas: protrusión del intestino a través de
un defecto de la cavidad peritoneal.
- A través de la ruptura del mesenterio se
hernio un asa del intestino delgado.
- Interparietales (hernia de Spiegel), sucede
cuando el saco herniario está contenido
dentro de la capa musculoaponeurótica de
la pared abdominal.
- Incisionales: sale a través de una incisión
hecha en una cx, por defecto en la sutura,
problema postoperatorio, etc.
HERNIAS DE LA REGIÓN INGUINAL

o Por arriba del ligamento inguinal:
✓ Directas: sobresale hacia fuera y hacia
delante y se sitúa medial al anillo inguinal interno y de los vasos epigástricos inferiores.
- Salen a través de la pared abdominal en el triángulo de Hesselbach, por dentro de los vasos
epigástricos y por fuera del recto anterior
- Principalmente en hombre: px con estreñimiento, px con hiperplasia prostática, tos crónica u
otras causas que ocasionen aumento en la presión abdominal.
✓ Indirectas (más frecuentes): atraviesa oblicuamente el anillo inguinal interno en dirección al
anillo inguinal externo y acaba en el escroto.
-Aunque es principal en mujeres.
-Hernia inguinoescrotal es un ejemplo
✓ Combinadas (en pantalón): puede salir por el triángulo de Hesselbach y por el anillo inguinal.
o Por debajo del ligamento inguinal:
✓ Femorales (mujeres): son las que más frecuentemente se estrangulan, y se diagnostica por lo
general cuando ya esta complicada. Por eso recomienda reparar todas las hernias femorales
en cuanto se diagnostiquen.
58
Díbenhi Ramírez
ANATOMIA
La pared posterior del conducto inguinal es la fascia transversalis, la pared anterior (limite superficial) la
forma la aponeurosis del oblicuo externo, la pared superior el oblicuo interno y el transverso del
abdomen. El triángulo de Hesselbach se refiere a los bordes del suelo del conducto inguinal.
Los vasos epigástricos inferiores se utilizan de referencia. Si están por fuera de estos es hernia indirecta.
Si esta por dentro de los vasos epigástricos es directa, la cual destruye al triángulo de Hesselbach.
La posición de la cintilla iliopúbica lateral al anillo inguinal interno sirve como referencia del límite
inferior por debajo del cual no se colocan grapas, ni siquiera helicoidales, durante una reparación
laparoscópica, ya que los nervios: femoral, cutáneo femoral lateral y genitofemoral, se localizan por
debajo de la cintilla iliopúbica.
DIAGNOSTICO
Abultamiento (que aparece por el esfuerzo y desaparece con el reposo), dolor (las hernias inguinales
no suelen causar mucho dolor salvo que se encarcelen o estrangulen), parestesias.
Diferenciales: hidrocele (liquido en la bolsa escrotal, dx con transiluminación), adenitis, varicocele (mas
frecuente en testículo de lado izquierdo, se describe como si se palpara una bolsa con gusanos) y
criptorquidia.
EF y HC: son las que hacen el dx.
1. Para facilitar la identificación de la hernia se puede pedir al paciente que tosa o efectúe una
maniobra de Valsalva.
2. El examinador debe introducir la yema de un dedo en el conducto inguinal y repetir la
exploración.
3. Por último, se colocará la yema de un dedo en el conducto inguinal, invaginando el escroto
para detectar una pequeña hernia.
4. Toda protrusión que se desplace de la cara lateral a la medial en el conducto inguinal sugiere
una hernia indirecta.
5. Si el abultamiento progresa de la parte profunda a la superficial, a través del suelo inguinal, se
sospechará una hernia directa.
6. Si se puede introducir todo el dedo y el px realiza esfuerzo se puede palpar el saco, se trata de
una hernia. Si no se palpa el saco se trata de un anillo complaciente.
7. Si no se sabe con certeza realizar ultrasonografía.
Ultrasonografía: estudio de imagen más útil, porque es dinámico; TAC y RM.
59
Díbenhi Ramírez
Si se sospecha que ya hay oclusión solicitamos rx simple de abdomen en decúbito y bipedestación.
CLASIFICACION DE NYHUS
CLASIFICACIÓN DE GILBERT MODIFICADA POR RUTKOW Y ROBBINS
TRATAMIENTO
La mayoría de los cirujanos recomienda la cirugía en cuanto se descubra la hernia inguinal, por la
evolución natural (ensanchamiento y debilitación progresivos), más el riesgo de encarcelamiento y
estrangulación.
Vigilancia activa: puede ser una estrategia de manejo rentable en algunos px seleccionados con
pocos o nulos síntomas o que tienen un riesgo quirúrgico subóptimo.
Reparaciones anteriores constituyen el abordaje quirúrgico más común en las hernias inguinales. Hoy,
la norma es la reparación sin tensión y se conocen diferentes modalidades.
60
Díbenhi Ramírez
---Reparaciones CON tensión
❖ Ya no se utilizan las reparaciones con tensión porque daban recidivas en >50%.
❖ Sin embargo, en las hernias estranguladas en las que hay que resecar un segmento intestinal están
contraindicadas las mallas protésicas y hay que optar por una reparación tisular.
❖ Técnica de Bassini (la más antigua y más utilizada): para las hernias indirectas
Se basa en suturar los arcos musculoaponeuróticos del transverso del abdomen y del oblicuo
interno o el tendón conjunto (si existe) al ligamento inguinal, sin ningún tipo de malla
❖ Tecnica de McVay (de reparación del ligamento de Cooper): para las hernias inguinales directas.
Uniendo la aponeurosis del músculo transverso del abdomen con el ligamento de Cooper, es de
alta tensión.
Se tiene que agregar una incisión de relajación antes o después de haber unido al ligamento.
---Reparaciones abiertas SIN tensión CIRUGÍA ABIERTA

❖ Método preferido para reparar las hernias inguinales.
❖ Técnica de Lichtenstein: reparación abierta con malla protésica no absorbible sobre el piso
inguinal, se rodea el cordón espermático y se refuerza.
❖ Técnica de Gilbert <<plug and mesh>>: Lichtenstein + un cono de malla introducido en el anillo
inguinal, que se despliega de arriba abajo, como un paraguas al abrirse, ocluyendo la hernia.
A lado del cordón espermático para evitar progresión, doble reforazamiento. No sirve de mucho.
❖ Técnica de Shouldice: pone el énfasis en una reparación imbricada y multiestratificada de la pared
posterior del conducto inguinal con una técnica de sutura continua.
❖ Resultados reparación sin tensión
- Recidivas 0%-3.5%
- Complicaciones nerviosas 4.5%-33%
---Reparación preperitoneal.
❖ El abordaje preperitoneal abierto: para reparar las hernias inguinales recidivantes, las hernias por
deslizamiento, las hernias estranguladas y las hernias femorales.
❖ El abordaje posterior evita la movilización del cordón espermático y la lesión de los nervios
sensoriales del conducto inguinal.
---Reparaciones laparoscópicas (sin tensión):

❖ Malla que protege los 3 anillos
❖ Indicado en hernia inguinal bilateral, recidivas o complicaciones.
❖ La laparoscopía se considera como posibilidad terapéutica, menos dolorosa, pero no se propone
como primera elección por sus complicaciones muy serias.
❖ Ventaja en px obesos
❖ TEP: totalmente extraperitoneal. Incisión cerca del oblicuo, se introduce un aparato que va
disecando espacio peritoneal hasta llegar al anillo inguinal y se coloca la malla sobre los anillos.
❖ TAAP: Hernioplastia transabdominal preperitoneal. Se accede al espacio preperitoneal después de
entrar inicialmente en la cavidad peritoneal.
- Los riesgos por fuera son lesiones nerviosas y por dentro vasculares.
HERNIA FEMORAL
• 3% de todas las hernias inguinales
• Ocurren en el conducto femoral y son mediales a los vasos femorales
• Más en mujeres, ancianas y multíparas.
• Aproximadamente el 50% de los hombres con hernia femoral presentan hernia inguinal directa
• Masa irreductible en la base interna del triángulo de Scarpa.
• Son más frecuentes del lado derecho (al igual que las inguinales indirectas)
• Tiene el mayor índice de estrangulación.
• Tx quirurgico en cuanto se diagnostique.
61
Díbenhi Ramírez
- Por una reparación estandarizada del ligamento de Cooper, el abordaje preperitoneal o un
abordajelaparoscópico.
- En caso de compromiso intestinal, la técnica de elección es la del ligamento de Cooper, ya
que la malla está contraindicada
PROBLEMAS ESPECIALES
-Hernias deslizantes:
o cuando un órgano interno comprime una parte de la pared del saco herniario.
o Las vísceras implicadas con más frecuencia son el colon y la vejiga urinaria.
o Hay que reducir el contenido de la hernia hacia la cavidad peritoneal, y ligar y seccionar lo que
pueda sobrar del saco herniario.
-Hernias recidivantes:
o obligan casi siempre a colocar prótesis para repararlas satisfactoriamente.
-Hernias estranguladas:
o el abordaje preperitoneal es el más sencillo para su reparación
-Hernias bilaterales:
o El uso de un refuerzo protésico gigante del saco visceral (reparación de Stoppa) o la reparación
laparoscópica son las técnicas preferidas para reparar simultáneamente.
-Complicaciones crónicas: Orquitis isquémica y atrofia testicular, neuralgia y recurrencias

HERNIAS VENTRALES
✓ Protrusión a través de la pared abdominal anterior.
✓ Espontáneas 10% pueden ser: Epigástricas, umbilicales e hipogástricas.
✓ Adquirida: Postincisionales son el 15-20% de todas las hernias.
---Hernia umbilical:
• Sitio más común de herniación; más en mujeres.
• Mujeres embarazadas y los sujetos con obesidad, ascitis o distensión abdominal crónica son
precursores comunes
• Común que se estrangulen colon y epiplón.
• Si miden <1 cm → reparación con tensión
• Si miden >1 cm → reparación sin tensión
• También son comunes en lactantes y cierran solas si tienen un defecto aponeurótico de < 1.5 cm
(hasta los dos años, por eso hay que esperar).
- Si persisten más allá de los 5 años, suelen repararse en el quirófano, aunque las complicaciones
de estas hernias infantiles son muy raras.
• La reparación clásica es con la hernioplastía de Mayo: hoy se aplica muy poco debido a la mayor
tensión que impone y a unas tasas de recidiva de casi el 30%
• Los defectos pequeños se cierran por primera intención después de separar el saco herniario del
ombligo que los recubre y la aponeurosis que los rodea.
• Para cerrar los defectos de más de 3 cm se emplea una malla protésica
---Hernia epigástrica:
• Protrusión de grasa preperitoneal y peritoneo a través de la decusación de las fibras de la vaina del
recto en la línea media entre el xifoides y el ombligo.
• La mayoría no se reducen.
• Más en hombres. 3-5% de la población general.
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Díbenhi Ramírez
• Defectos pequeños que suelen causar un dolor desproporcionado a su tamaño debido a la
incarceración de la grasa preperitoneal.
• Hasta un 20% de los pacientes presentan varias hernias y aproximadamente el 80% se localizan justo
al lado de la línea media.
• Tratamiento: reducción y reforzamiento
- Reparación con incisión cutánea vertical.
---Hernia incisional:
• Tensión excesiva y cicatrización inadecuada de una incisión previa, a menudo asociada con
infecciones del sitio quirúrgico.
• Aumentan de tamaño con el tiempo y producen dolor, obstrucción intestinal, incarceración y
estrangulación.
• La obesidad, el envejecimiento, la malnutrición, la ascitis, el embarazo,infección, EPOC y esteroides
y los estados que aumentan la presión intraabdominal constituyen factores predisponentes de la
eventración
• Problema quirúrgico grave.
• Suele ser secundaria a laparotomías repetidas.
▪ Eventración
✓ Pérdida de integridad de la pared abdominal.
✓ Característica de disfunción respiratoria por función diafragmática ineficaz.
✓ La presión intraabdominal reducida causa edema del mesenterio y estasis en el sistema venoso
esplácnico y la VCI.
✓ Dolor de espalda por retracción muscular.
✓ La piel y tejidos subcutáneos de las hernias incisionales se estiran y dañan
✓ Piel atrófica, hipóxica y sin grasa subcutánea.
✓ Pérdida de “Derecho de habitación” sucede tras tener muchos años los órganos fuera del lugar,
Además, da lugar a edema intestinal, congestión del sistema venoso esplácnico, retención de
orina y estreñimiento.
✓ Técnica del neumoperitoneo útil para facilitar el retorno de las vísceras y mejorar la función
diafragmática.
✓ Tratamiento: hernioplastia inicisional con malla y reconstrucción de la pared abdominal.
---Hernioplastia incisional
❖ ▪ Es la reconstrucción anatómica de la pared abdominal
❖ Consiste en:
- Cerrar el defecto parietal
- Restituir la presión normal intrabdominal
- Reinserción de los músculos laterales en las hernias de la línea media
---Hernia postincisional:
• Reparación con mallas: polipropileno (riesgo de fistulas), PTFEe, compuestas, biosintéticas y
técnicas de colocación.
HERNIAS INUSUALES
---Hernia de Spiegel:
• Son muy raras y son ventrales
• A lo largo de la porción subumbilical de la línea de Spiegel a través de la fascia de Spiegel (fusión
entre el oblicuo menor y transverso del abdomen).
• Estas hernias suelen ser interparietales y el saco herniario produce una disección posterior a la
aponeurosis del músculo oblicuo externo.
• Casi todas son pequeñas (1-2 cm de diámetro) y surgen en la 4ta-7ma décadas de la vida.
• A menudo, los pacientes presentan dolor localizado en la zona, sin protrusión
63
Díbenhi Ramírez
• Más común entre el ombligo y la línea que une las espinas iliacas anterosuperiores, y debajo del
ligamento arqueado.
• Se detectan con US o TC.
• Debe repararse debido al riesgo de incarceración asociado con su cuello, relativamente estrecho.
----Hernia lumbar
• Pueden ser: congénitas, espontáneas, traumáticas.
• A través del triángulo de Greynfeltt: superior.
- Son las mas comunes.
- Limitado por la última costilla, el oblicuo interno del abdomen y el músculo sacroespinal.
• A través del triángulo de Petit: inferior.
- Limitado por el músculo dorsal ancho, el oblicuo externo del abdomen y la cresta iliaca.
• No predisponen a la incarceración.
• Las hernias lumbares pequeñas son con frecuencia asintomáticas. Las de mayor tamaño pueden
asociarse a dolor de espalda.
• TC es útil para el diagnóstico.
• Tanto las reparaciones abiertas como las laparoscópicas resultan de utilidad.
---Otras hernias inusuales:

✓ ▪ Isquiáticas
✓ ▪ Obturatriz
✓ ▪ Perineal
✓ ▪ Intraparietal
Conceptos importantes
▪ ▪ Nervio ileoinguinal → transcurre por arriba del cordón espermático
▪ ▪ Nervio que viaja en el cordón espermático → rama genital delgenitocrural
▪ ▪ Hernia en un solo lado del intestino → hernia de Richter
▪ ▪ Hernia asociada al divertículo de Meckel → hernia de Littre

La hernia umbilical se opera cuando: No cierra espontáneamente en menos de dos años de evolución
En la hernia inguinal directa cual es la verdadera: El ciego forma la pared posterior de la hernia
Mujer mayor de 70 años con masa palpable en muslo y perístasis de esfuerzo: Hernia femoral
estrangulada.
En relación a la hernia femoral cual no es correcta: Pasa por arriba del ligamento inguinal
Hernia con más frecuencia de estrangulamiento: Hernia femoral.
¿Qué significa que una hernia esté estrangulada?: Isquemia (no irrigación).
Causa más común de hernia: Hernia por deslizamiento
Paciente que se consulta por presentar masa en ingle al realizar esfuerzo que cede con el reposo:
Hernia inguinal
Paciente femenino con dolor abdominal, vomito e imposibilidad para evacuar, a la exploración física
se presenta abdomen distendido, rigidez y peristalsis de lucha, junto con una tumoración de 4cm por
debajo del ligamento inguinal: Hernia femoral estrangulada
¿Cuál es el tratamiento de la hernia incisional? Abierta y cierre con malla
¿Cuál es el tratamiento de la hernia estrangulada? Tratamiento conectivo inmediato
Hernia crural: Debajo de vasos femorales

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Díbenhi Ramírez
Cirugía pediátrica: alteraciones digestivas

y de pared abdominal en niños
LESIONES DE CABEZA Y CUELLO
---Quistes dermoides y epidermoides:
• Son lesiones benignas de crecimiento lento, que suelen aparecer en el cuero cabelludo y en
cráneo.
• Masa que se encuentra por debajo de la piel, bien definida que no causa dolor.
• En general aparecen en la frente, el ángulo lateral de la ceja, la fontanela anterior o el espacio
postauricular.
• Se desarrollan a partir de tejidos dérmicos o epidérmicos, y forman pequeños quistes llenos de
componentes cutáneos normales.
• Los dermoides pueden contener pelo, dientes o glándulas cutáneas.
• Los epidermoides habitualmente contienen solo tejido epidérmico y residuos de queratina.
• Tx quirúrgico requiere extirpación completa.
---Adenopatías:
• Adenopatías son las tumoraciones más frecuentes a nivel cervical en pediátricos.
• Localizadas en mayor frecuencia a lo largo del borde del musculo esternocleidomastoideo y casi
siempre agrupadas.
• Diagnóstico: historia clínica + exploración física detalladas para determinar las indicaciones
quirúrgicas
• Masas palpables, < 2cm, pequeñas, móviles, elásticas, en triangulo cervical anterior, son lesiones
benignas.
• Dolorosas en caso de infección
• Si es mayor a 2 centímetros → se tiene que biopsiar
• Cualquier ganglio en región supraclavicular, no doloroso, fijo a planos profundos, que aumenta
progresivamente de tamaño, es MALO, hasta que se demuestre lo contrario.
---Higroma quístico (malformación de vasos linfático):

• Patología congénita, localización mas frecuente a nivel cervical.
• El higroma quístico son cavidades quísticas multiloculadas revestidas de células endoteliales que se
producen por una malformación linfática.
• La mayoría afectan los sacos yugulares linfáticos y aparecen en la región cervical posterior.
• Tratamiento: extirpación quirúrgica completa, aunque puede ser muy difícil porque se
comprometen muchas estructuras vasculares importantes o nervios a nivel cervical.
- Por tal, se intentan tx como escleroterapia de primera línea.
---Quiste del tirogloso:

• Lesión congénita más frecuente de la región cervical.
• Situada en la línea media del cuello
• Se origina en la base de la lengua, en el agujero ciego y desciende por la parte central del hioides.
• Diagnóstico: ecografía y los estudios radioisotópicos.
• Tratamiento: Técnica de Sistrunk: técnica que consiste en extirpar el quiste hasta su origen, el
agujero ciego incluyendo el hueso hioides (parte central) y el tejido hasta la base de la lengua.
- Para evitar recidiva.
• También puede presentarse como lesión en la línea media con proceso inflamatorio y secreción
mucoide (como saliva filante). Tx con antibioticoterapia + resección quirúrgica.
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Díbenhi Ramírez
---Vestigios del surco faríngeo
• Masa cervical lateral en niños pequeños. Habitualmente a nivel del tercio
medio del esternocleidomastoideo hacia la parte posterior.
• Se presentan como cavidades, fistulas, o restos cartilaginosos en los
lactantes.
• 1er arco → surco o agujero preauricular
• 2do arco → esternocleidomastoideo
• 3er arco → en la base del cuello
• Tratar quirúrgicamente.
TÓRAX
---Hernia diafragmática congénita (Buchdaleck)
• Causada por la falta del cierre del conducto pleuroperitoneal del feto en vías de desarrollo
• Cuando falla este proceso, el conducto pleuroperitoneal no se cierra y se produce un defecto
diafragmático posterolateral. Esta hernia posterolateral se denomina hernia de Bochdalek
- se diferencia de la hernia anteromedial, llamada hernia de Morgagni (asintomáticos)
• La mayoría (80%) ocurren en el lado izquierdo, aunque tambien puede ser bilateral.
• Comunican posterolateral de tórax a abdomen <<urgencia fisiológica>>
• Ambos pulmones se encuentran hipoplásicos → esto conlleva a hipertensión pulmonar → y esto
lleva a la muerte
• Disminuyen las ramificaciones arteriales pulmonares y bronquiales
• Pulmón de menor peso y volumen
• Manifestaciones: sufrimiento respiratorio al nacer, respiración quejumbrosa, retracciones
intercostales, disnea y cianosis con un abdomen escafoideo.
- hipoxia, hipercapnia, acidosis metabólica
• Criterios prenatales de alto riesgo:
- Polihidramnios
- Diagnóstico temprano antes de las 20 semanas
- Anomalías cromosómicas (trisomía 18 y 21)
- Estomago dilatado en tórax
- Relación pulmón/tórax baja
- Anomalía cardiaca (asociadas en 40%), cerebrales o de aparato urinario
- Hipoplasia pulmonar
• Tratamiento prenatal:
- cirugía fetal abierta NO proporciona ninguna ventaja en cuanto a supervivencia global, por lo
que se ha abandonado. Se realizaba histerotomía a la madre gestante y cerrar el defecto
diafragmático (puede ser por toracoscopia), pero la tasa de morbimortalidad es muy alta para
madre y bebe.
- Se prefiere la obstrucción prenatal de la tráquea, que se realiza por broncoscopia
transabdominal fetal, donde se introduce un globo dentro de la tráquea para ocluirla.
• Insuficiencia respiratoria
✓ hipoplasia pulmonar
✓ persistencia de circulación fetal
✓ hipertensión pulmonar (causa por la que mueren)
• Tratamiento: el objetivo preoperatorio es revertir la hipertensión pulmonar, luego cirugía una vez
estable el px.
- Neonatos que no responden a tx intensivo, candidatos ECMO (oxigenación de membrana
extracorpórea)
▪ Las principales indicaciones para ECMO neonatal: son aspiración de meconio, síndrome
de sufrimiento respiratorio, HTPP, sepsis y hernia diafragmática congénita.
- El abordaje quirúrgico preferido pasa por una incisión abdominal subcostal.
- Se reducen las vísceras dentro de la cavidad abdominal y se cierra el defecto posterolateral
del diafragma con una sutura interrumpida no absorbible.
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Díbenhi Ramírez
- El saco herniario, cuando existe (10-15% de los casos), se extirpa.
MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES
---Quiste broncogeno
• Lesión quística más común del mediastino
• Cuadro clínico: disfagia, neumotórax, tos, hemoptisis, infecciones
• Infecciones en fases posteriores de la vida.
• Diagnostico: rx de tórax de rutina y se confirma por TC.
• Tratamiento: Los quistes broncógenos se resecan por sistema, incluso los asintomáticos.
- La resección se acomete toracoscópicamente o con cirugía abierta (por minitoracotomía).
---Deformidades de la pared torácica

-Pectus excavtum
• Deformidad mas frecuente
• Es más común en hombres
• Crecimiento desequilibrado de cartílagos costales inferiores
• La mayoría son asintomáticos, solo algunos cursan como dolor, disnea
o palpitaciones
• Diagnóstico: radiografía de tórax y TAC
• Índice de Haller: realizado a nivel de mayor depresión del esternón.
- Indice >3.25 indicación quirúrgica
• Otras indicaciones qx: cosmética, factores psicológicos, problemas
pulmonares o cardiacos.
• Tratamiento: quirúrgico mínimamente invasiva con la colocación de Barra de
Nuss por laparoscopia.
- Es la que se prefiere (imagen derecha). Edad optima entre los 10 y 14 años.
• Técnica de Ravitch (tx convencional), se hace una desinserción de todos los
cartílagos costales hacia el esternón, y después una osteotomía→
complicación: no les crece el tórax (hipoplasia de cavidad torácica)
-Pectus carinatum (tórax en quilla)

• Deformidad por protrusión.
• Tratamiento: esternotomía, osteotomía
TUBO DIGESTIVO
---Atresia esofágica con fistula traqueoesofagica
• Atresia esofágica: Alteración congénita con discontinuidad del esófago, que causa una
obstrucción del esófago proximal
• Fistula traqueoesofágica: fistula anómala que comunica esófago con tráquea, la C (III) de Gross-
Vogt, es la más frecuente. 20% tiene cardiopatías congénitas.
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Díbenhi Ramírez
• Predominio masculino
• Normalmente es un bebe que en el embarazo curso con polihidramnios
• La imposibilidad de introducir una sonda nasogástrica en el estómago es un hallazgo cardinal para
el diagnóstico
• Regurgitación y babeo, tos y asfixia a la alimentación.
• Diagnóstico: la sonda al estómago no pasa, contraste, ecocardiografía, broncoscopía.
- En una radiografía en la tipo C, sí hay aire en el tracto gastrointestinal
- En la tipo A hay imposibilidad de pasar una sonda nasogástrica, sin ningún signo radiológico de
aire en el tubo digestivo → atresia esofágica aislada.
• Tratamiento:
- Mantener caliente al paciente, en paciente estable toracotomía lateral, posición 30°,
antibióticos y sonda, aspiración de saco superior atrésico (sin saliva) colocando doble sonda.
- Px estable: técnica quirúrgica habitual es la toracotomía abierta con disección extrapleural
→ sección y sutura de fistula → liberación del cabo proximal → anastomosis en 1 plano
→ gastrostomía en caso de que no se haya logrado la cx de primera intención.
- Livaditis/ esofagomiotomía circular o espiral de la bolsa superior: procedimiento de
alargamiento esofágico, en px en los cuales los cabos esofágicos están muy separados.
• Reparación tardía o en etapas
1. Recién nacido con anomalías graves o prematurez extrema→ Primero gastrostomía
2. Inestables ventilatoriamente→ Toracotomía. Sección y sutura de fístula
3. Anastomosis esofágica
4. Supervivencia de 90% en pacientes estables
• Complicaciones: estenosis 10-20% → hay que hacerle dilataciones
- otra complicación es el RGE (funduplicatura de Nissen) y fistula traqueoesofágica recurrente.
• Cuidado postoperatorio: NPT, vigilar sonda en tórax, trago de contraste semanal.
-Atresia esofágica tipo A (I)

• No hay comunicación del esófago proximal con distal, terminan con esófago ciego.
• No hay paso de contenido.
• Abdomen escafoide
1.Manejo inicial con gastrostomía
2.Dilatar y alargar cabo proximal 6- 10 semanas
3.Ya que se alargaron lo suficiente se prepara para toracotomía con anastomosis primaria
4.Si siguen estando muy separados los cabos → Esofagostomía izquierda
• Interposición de colon o tubo gástrico inverso
-Fistula traqueoesofágica aislada en H, tipo E (V)

• Esófago y tráquea permeables, pero hay comunicación aérea y digestiva.
• Características clínicas sutiles
• Ahogamiento a la alimentación
• Dilatación gaseosa del intestino
• Neumonías recurrentes por aspiración
• Diagnóstico: Estudios radiográficos de contraste y broncoesofagoscopía
• Tratamiento: Sección y sutura de la fístula
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Díbenhi Ramírez
---Estenosis pilórica hipertrófica:
• Es la disminución de la luz intestinal a nivel del píloro
debido a hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular
de la porción antro-pilórica del estómago,
- la cual se torna anormalmente engrosada y se
manifiesta clínicamente como obstrucción al
vaciamiento gástrico.
• Ondas peristálticas que van cursando de lado
izquierdo a derecho.
• 2da o 4ta semana de vida se presenta obstrucción
completa.
• Ocurre 2-8 semanas de vida
• Es más común en niños, primogénito.
• Causa QUIRÚRGICA más frecuente de vómito en el lactante
• Lo típico es el vómito (no biliosos) en proyectil por días a semanas, acompañado de
deshidratación grave con alcalosis metabólica por la deficiencia de cloro y potasio (pH urinario
alto).
• Diagnóstico: exploración física → oliva pilórica, ondas gástricas visibles en abdomen, US (95%)
(mide > 3mm una de las paredes del píloro, > 14mm el diámetro transverso del píloro, > 16mm la
longitud del píloro)
• Tratamiento:
- Antes de cx:
- Reanimación de líquidos, corrección de alcalosis metabólica y electrolitos
- Glucosada al 5% + salina al 0.45% + 2-4 mEq/Kg/24 horas.
- Volumen de 150- 175 ml/Kg/día
- Cirugía: Piloromiotomía de Fredet-Ramstedt
- Ayuno por 24 a 48 hrs y se reinicia con leche diluida o leche materna.
- Los vómitos son frecuentes después de la operación, aunque suelen remitir de forma
espontánea en poco tiempo.
---Reflujo gastroesofágico:
• Respuesta fisiológica común en los recién nacidos que se resuelve espontáneamente a los 6-12
meses de vida.
• Incompetencia del EEI.
• Cuadro clínico: vómito (mas frecuente), retraso en el crecimiento, aspiración del contenido
gástrico, tos, sibilancias, apnea, neumonía, bronquitis. Irritabilidad y llanto.
• Diagnóstico: HC + esofagoscopia
- Monitorización de pH esofágico durante 24 hrs
• Tratamiento
✓ Conservador (habitual):
- Fórmula con cereales
- Disminución del volumen de la toma
- Maniobras posturales
- Suprimir el ácido con medicación.
✓ Quirurgico: RGE grave sin respuesta al tratamiento conservador intensivo, si ha sufrido episodios de
cuasi muerte súbita del lactante, retraso del crecimiento o estenosis esofágica.
- Funduplicatura de Nissen (envoltura del esófago de 360°)
- funduplicatura aplicada, la laparoscopia se ha convertido en la técnica de referencia.
---Atresia intestinal
• Afecta igual hombres que mujeres. Accidentes vasculares mesentéricos.
✓ Tipo I: atresia mucosa con muscular intacta.
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Díbenhi Ramírez
✓ Tipo II: extremos atrésicos unidos por banda fibrosa.
✓ Tipo IIIA: los dos extremos separados con defecto en mesenterio en
V.
✓ Tipo IIIB: deformidad en apariencia de cáscara de manzana o
árbol de navidad.
✓ Tipo IV: múltiples atresias con forma de tira de salchichas o collar de
cuentas.
• Se manifiesta con vómito biliar, distensión abdominal progresiva.
• 12% tiene calcificaciones en las radiografías.
• Perforación intestinal y peritonitis meconial.
• Cirugía urgente. LAPE
---Atresia duodenal:
• 85% es distal al ámpula de Vater.
• Presentan vomitos biliares.
• No distensión abdominal.
• Dx inicialmente en la ecografía prenatal.
- Rx simple de abdomen, realizada inmediatamente después del parto: Signo de la doble
burbuja sin aire distal
• Causa obstrucción completa.
- Incompleta por membrana o estenosis duodenal, páncreas anula o malrotación intestinal.
• Se asocia a distintos trastornos: prematuridad, el síndrome de Down (1/3 de los px), el
polihidramnios materno, la malrotación, el páncreas anular y la atresia biliar.
• Tratamiento
- Manejo con sonda NG, soluciones IV, búsqueda de anomalías cardiacas.
- No es una urgencia quirúrgica, a menos que sea por malrotación.
- Incisión transversa supraumbilical derecha en CSD. Anomalías asociadas: páncreas anular,
malrotación, vena porta anterior, segunda membrana distal y atresia de vías biliares.
- Duodeno: derivación quirúrgica de la obstrucción duodenal mediante duodenoduodenostomía
laterolateral o romboidal (desde la parte transversa proximal a la longitudinal distal)
- Complicaciones: megaduodeno, trastornos de la motilidad y reflujo duodenogástrico.
---Atresia yeyunoileal:
• Es la atresia gastrointestinal más frecuente
• Cuadro clínico: vómitos biliosos, distensión abdominal, incapacidad para eliminar el meconio
• No se asocia de forma característica con otras anomalías, salvo la fibrosis quística (10%)
• Radiografía de abdomen: niveles hidroaéreos sin gas distal
• Tx: Los lactantes son tratados por la obstrucción del intestino neonatal.
- Se coloca una sonda orogástrica y se procede a la reposición adecuada de líquidos por vía i.v.
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Díbenhi Ramírez
---Malrotación intestinal y vólvulo del intestino medio:
• Urgencia QUIRÚRGICA por isquemia progresiva de las asas
intestinales
• Cuadro clínico: vómitos biliosos, recién nacido muy
somnoliento o letárgico, dolor abdominal crónico,
distensión abdominal, saciedad precoz, adelgazamiento,
retraso del crecimiento, malabsorción y diarrea
• El vólvulo de intestino medio constituye una verdadera
urgencia quirúrgica por la isquemia progresiva de las asas
intestinales.
• Diagnóstico: radiografía de abdomen → obstrucción
intestinal alta o abdomen sin gas
• Ante un niño postrado con un vólvulo del intestino medio y
obstrucción hay que proceder a la corrección quirúrgica
inmediata y se dispone de muy poco tiempo para la
reposición i.v. de líquidos, sondaje o administración de
antibióticos de amplio espectro.
*El tiempo es clave para el rescate del intestino*
• Tratamiento: técnica de Ladd es la preferida.
---Enterocolitis necrosante
• Es la urgencia quirúrgica gastrointestinal más común en el
período neonatal.
• Falta de irrigación intestinal
• Sitio de mayor frecuencia: íleon terminal.
• Factores comunes: isquemia intestinal, colonias de bacterias en intestino, alimentación entérica
con fórmulas sintéticas, hipoalbuminemia puede ser predisponente.
• En el 80% de los casos se presenta en el primer mes.
• A medida que progresa la ECN se observa sepsis, con deterioro hemodinámico y coagulopatía.
• Cuadro clínico: distensión abdominal aguda, dolor a la palpación, intolerancia a la nutrición,
sangre en heces macroscópica u oculta, vómito
• Gas venoso portal es signo grave.
• Diagnóstico: radiografía de abdomen → signo patognomónico: Neumatosis intestinal
• Tratamiento: Suspender alimentación ante la sospecha.
- descompresión con sonda nasogástrica
- reposición de líquidos
- transfusión de hemoderivados,
- antibióticos de amplio espectro,
• Px que presenta complicaciones y no funciona lo anterior: resección quirúrgica de los segmentos
dañados y creación de un estoma de derivación (ileostomías).
- Cirugía. Buscar bacterias y contenido intestinal en la punción abdominal dx.
- Resección de intestino con necrosis franca y exteriorizarse estomas.
- En necrosis extensa Cx de 2ª mirada al día.
- Postoperatorio con NTP por 2 semanas.
- Complicaciones: 20% estenosis (dx con enema de contraste).
• A pesar del tx médico apropiado puede evolucionar a: peritonitis, acidosis, sepsis, CIV progresiva y
muerte.
---Enfermedad de Hirschsprug:
• Patología congénita, no hay inervación adecuada del tracto GI distal.
• Ausencia de células ganglionares en los plexos mientérico (Auerbach) y submucoso (Meissner)
• Afecta de distal a proximal
• Lo más común, afectación del rectosigmoides (75%).
• Hay dilatación proximal.
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Díbenhi Ramírez
• Cuadro clínico: distensión abdominal, vómitos biliosos,
incapacidad para evacuar meconio en las primeras 24 horas.
- constipación o diarrea paradójica, desnutrición.
- En el examen rectal hay recto vacío y evacuación explosiva.
• Causa + frecuente de muerte→ enterocolitis (diarrea-
estreñimiento, fiebre, hematoquecia y peritonitis)
• Diagnostico: Colon por enema en el 80% de los px.
- Imagen clásica después de la 3ª y 4ª semana de vida.
- Después de la 3ª semana: megacolon, retención de bario,
rectosigmoides no distendido y zona de transición.
- Signos radiológicos: obstrucción intestinal, el enema se ve
opaco***
• Diagnóstico definitivo: histopatológico por biopsia transrectal→
ausencia de células nerviosas
• Tratamiento: colostomía de nivelación inicial a través de una
incisión quirúrgica en el cuadrante inferior izquierdo. Tx final al año cuando pese >8 kg.
• Diferencial: con ileo meconial, tapón de meconio, estenosis anal o rectal y atresia intestinal.
---Malformación anorrectal
• Varía desde estenosis hasta persistencia de la cloaca,
• El más común es el ano imperforado con una fistula entre la porción distal del colon y la uretra en
los niños o entre el colon y el vestíbulo vaginal en las niñas.
• Afecta más a los niños (58%).
• NORMALMENTE: El tabique urorrectal se desplaza caudalmente a las 6 semanas de gestación,
dividiendo la cloaca en un seno genitourinario anterior y el conducto anorrectal posterior. Si no se
forma este tabique se produce:
- Niñas + frecuente → fistula vestibular
- Niños + frecuente → fistula rectouretral
• La malformación anorrectal coexiste, a
menudo, con otras lesiones; hay que plantearse
la asociación VACTERL durante el estudio:
✓ V - Vertebral anomalies
✓ A - Anorectal malformations
✓ C - Cardiovascular anomalies
✓ T - Tracheoesophageal fistula
✓ E - Esophageal atresia
✓ R - Renal (Kidney) and/or radial anomalies
✓ L - Limb defects
MASCULINO *Anorectoplastia sagital posterior (ARPSP) FEMENINO
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Díbenhi Ramírez
Tratamiento: Los neonatos con una lesión baja pueden someterse a una reparación primaria en una
etapa sin colostomía. La curación de la estenosis anal, si el orificio anal se encuentra en una posición
normal, suele conseguirse, en general, solo con dilataciones seriadas.
Los lactantes con lesiones intermedias o altas requieren generalmente colostomía de derivación como
primera fase de la reconstrucción en tres etapas.
---Invaginación intestinal
• Las más frecuente es en la porción ileocecal
• 8-12 meses, varones
• Se produce cuando una parte del intestino se pliega como un telescopio y un segmento penetra
dentro de otro.
• Ocurre de forma idiopática sin una cabeza anatómica evidente. Asociado a infecciones virales.
• Causa más frecuente: hipertrofia de las placas de Peyer. Otras: pólipos, linfomas, div. de Meckel.
• Cuadro clínico:
✓ Episodios paroxisticos de dolor agudo tipo colico, comportamiento normal entre ataques
✓ Vómitos intermitentes
✓ Heces en jalea de grosella
✓ Grado avanzado de enfermedad, letargo.
• Si la invaginación no se reduce → se grangrena
• Diagnóstico: EF→ masa alargada en CSD, signo de Dance (ausencia de intestino en CID), Enema
con aire o con contraste.
• Tratamiento: enema de aire y medio de contraste → dx-terapéutico. No presión >120 mm/Hg.
- tratamiento preferido para la reducción hidrostática
- Contraindicado en caso de peritonitis e inestabilidad hemodinamica.
- Signos de reducción: reflujo de asas de intestino delgado y mejoría súbita.
- Alimentación temprana después de la reducción.
- Éxito hasta de 90% y recurrencia del 5%.
✓ Exploración quirúrgica: incisión en CID. Reducción manual exprimir de distal a proximal (maniobra
de Taxis).
- Apendicetomía. Intestino gangrenado debe resecarse. Antibióticos.
---Divertículo de Meckel
• anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo y se da en un 2% de la población.
• Localizado anti mesentérico al íleon terminal.
• Presentación casual o inflamación que simula apendicitis; sangrado y heces marrones.
• Falta de regresión normal del conducto vitelino, que tiene lugar entre la 5ta y 7ma semana de
gestación.
• Divertículo verdadero que contiene todas las capas normales de intestino.
• Se sitúa a una distancia de 60 cm de la válvula ileocecal, mide unos 5 cm y suele ocasionar
síntomas al alcanzar los 2 años de vida.
• Clínica: hemorragia digestiva baja, masiva e indolora de un niño menor de 5 años.
• Diagnostico: US umbilical, rx lateral con contraste.
- Se confirma con Estudio con gamagrama con pretectenato de Tc99.
• Tx. Quirúrgico: resección en cuña (diverticulectomía simple en V, con cierre transversal del íleon)
cuando la base es angosta o resección intestinal con ileo-ileo anastomosis cuando el defecto es
muy grande.
DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

---Onfalocele
• Defecto central de la pared abdominal.
• El defecto suele tener un diámetro > 4 cm.
• El saco membranoso se encuentra intacto y se compone de capa externa de amnios e interna de
peritoneo.
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Díbenhi Ramírez
• Masa de intestino y víscera sólida en abdomen central recubierto por una membrana.
• El onfalocele también se acompaña de anomalías cromosómicas, trisomías 13, 15, 18 y 21.
• Identificado por US prenatal.
• El hígado ocupa gran parte del defecto y no tolera la compresión.
• 60-70% tienen anomalías concomitantes (cardiacas y alteraciones
cromosómicas).
• Síndromes con onfalocele: extrofia de la cloaca y anomalías de
Beckwith-Wiedemann.
• Tx. Cierre qx primario en defectos de tamaño pequeño o intermedio.
- Recubrir la lesión con gasa empapada en solución salina y
envolver el tronco en forma circunferencial.
- NO presionar para intentar reducirlo.
- Indicaciones para tx no qx: onfalocele gigante y otras anomalías
que pongan en riesgo la vida, anomalías que complican la reparación quirúrgica, anomalías
graves concurrentes que probablemente no sean compatibles con la supervivencia.
---Gastrosquisis
• Casi siempre se encuentra a la derecha del ombligo.
• Con mayor frecuencia el intestino es grueso, edematoso, color anormal y
recubierto con un exudado.
• Anomalía acompañada es la atresia intestinal.
• Tx. Antes de cx: reposición i.v. inicial de líquidos y antibióticos por vía i.v.
- Quirúrgico urgente. Puede hacerse un cierre primario.
- Si no se logran reducir, se coloca un silo a la cabecera del enfermo y
se reducen seriadamente los intestinos eviscerados durante 5-7 días;
luego, se cierra la fascia en el quirófano.
---Hernia inguinal en niños

• Se operan a partir de los 4-5 años
• Más frecuentes localizadas en el lado derecho (60%).
• Todas las hernias son indirectas, no existen directas porque en niños no hay un debilitamiento de la
pared. Pasa a través del canal inguinal.
• En pacientes masculinos la más común es la hernia inguinoescrotal.
• Diagnóstico se establece por la historia clínica y la exploración física únicamente.
• El principal factor de riesgo para la hernia inguinal es la encarcelación intestinal, con posible
estrangulación
• Tratamiento: reparación quirúrgica.
- la mayoría de los cirujanos pediátricos la recomiendan antes del alta hospitalaria de los
prematuros, dado el riesgo importante de encarcelación.
- Sin embargo, si se diagnostica al niño después del alta hospitalaria, se hasta que el lactante
tenga una edad posconcepcional segura de más de 52-55 semanas, por menor riesgo de
apnea postoperatoria.
---Hernia umbilical
• Defecto de cierre del anillo umbilical.
• Cubierta por piel y tejido celular subcutáneo.
• <1 cm cierre espontáneo hacia 2-3 años, en la mayoría de los casos
• Protrusión grande cirugía temprana hasta los 5 años.
---Criptorquidia
• Ausencia de descenso escrotal de uno o ambos testículos
• Con mucha frecuencia se localizan en el conducto inguinal
• Diagnóstico: US y exploración física, se palpan en la región inguinal.
• Tratamiento: orquidopexia, laparoscopía → dx y terapéutica
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Díbenhi Ramírez
---Torsión testicular
• URGENCIA genitourinaria mas común de la infancia.
• Ocurre en neonatos o en la adolescencia
• Cuadro clínico: dolor escrotal de naturaleza brusca o gradual, edema y un aumento en el dolor
con la palpación.
• Diagnóstico: US→ valorar si hay flujo vascular
• Tratamiento: detorsión quirúrgica inmediata con fijación testicular para aliviar isquemia testicular
aguda.
ALTERACIONES DE LAS VÍAS HEPÁTICAS Y BILIARES

---Atresia biliar
• Ictericia patológica: elevación de bilirrubina >2 semanas.
• Etiología: anormalidad del desarrollo, problema inmune o infeccioso.
• 25% anormalidades asociadas: poliesplenia, malrotación, vena porta preduodenal o cava
intrahepática.
• Se manifiesta con ictericia desde el nacimiento o poco después. Crecimiento y aumento de peso
normales y luego retraso. Estigmas de hipertensión portal.
• Dx. PFH, gamagrama con Tc 99m IDA. Biopsia hepática percutánea. US abdominal.
• Síndrome de bilis espesa: nutrición parenteral, hemólisis y fibrosis quística.
• Tx. Cirugía de Kasai (hepatoportoeneterostomía).
-
- El éxito aumenta si es antes de las 8 semanas, después de las 12 el pronóstico es malo.
- Operado antes de 60 días la ictericia se resuelve en 2 meses, después de 60 días no recuperan
color o lo hacen después de 6 meses.
• Complicaciones: fibrosis hepática, colangitis ascendente, hipertensión portal, sangrado de várices
esofágicas. Curación solo en 25-30% con sobrevida a 5 años de 60%.

Paciente masculino de 8 meses con dolor agudo y vomito: Invaginacion intestinal
Cuál es el estudio diagnóstico: ECO (invaginaciones e hipertrofias piloricas)
RN de 36 semanas con 2.8 kg de peso, presenta vomito y dificultad respiratoria, sialorrea, soplos
estertores y riñón en herradura ¿dx?: Atresia de esofago
Paciente pediátrico con antecedente de polihidramnios, ausencia de evacuaciones, al pasar sonda al

estómago se obtiene gran cantidad de contenido gástrico: Obstrucción intestinal (atresia duodenal).
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Díbenhi Ramírez
Paciente masculino de 2 años de edad llevado por su madre tras estar irritable. Al tacto rectal,
presenta heces hematoquecias, endoscopia superior e inferior sin alteraciones: Dx. Divertículo de
Meckel.
Método diagnóstico para la evaluación en este paciente: gammagrafía con pernectato de sodio
Patología más frecuente del RN ictérido: Atresia de vías biliares
Procedimiento de Kasai se utiliza en: Atresia de vías biliares en 2 meses de evolución
Diuresis adecuada en un paciente pediátrico 2ml/kg/hr
Paciente pediátrico con abdomen agudo se le realiza lo siguiente excepto: Enema evacuante
Paciente masculino de 7años de edad con tumoración en el cuello que drena liquido claro:
Remanente branquial
Tratamiento del remanente branquial: Resección y seguir trayecto
Hernia umbilical Hernioplastia: después de los 2años de edad si no cerró espontáneamente
Mejor método dx para la hipertrofia pilórica: US
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Díbenhi Ramírez
Cirugía en el paciente geriátrico

Cirugías prevalentes en el paciente anciano:
✓ Cataratas
✓ Cáncer de colon
✓ Cáncer gástrico
✓ Cirugía aortocoronaria
❖ La edad no es un factor tan importante, es más importante las enfermedades y comorbilidades
❖ En el paciente geriátrico solo el 17% de los cuadros de apendicitis cursan con los síntomas típicos,
el resto no los presenta, debido a:
- Atrofia de músculos abdominales
- Disminución de la sensibilidad al dolor
- Utilización crónica de medicamentos analgésicos
❖ Hasta el 40% de los pacientes geriátricos con abdomen agudo, no tienen fiebre o leucocitosis
❖ 60% de los pacientes tienen una Enfermedad Crónico-Degenerativa (ECD) 32 % tienen más de 1
ECD
❖ 70% toma al menos 1 medicamento
❖ 15% toma más de 3 medicamentos
Los pacientes geriátricos suelen cursar con cuadros atípicos, en ellos, no hay patrón, presentación o
evolución natural de la enfermedad bien establecida.
Hay que tomar en cuenta enfermedades crónicas y valorar el riesgo de morbimortalidad antes de
someterlos a cualquier procedimiento quirúrgico.
-Declive Fisiológico: Ocurre en todos los sistemas con el envejecimiento, aunque las reservas
fisiológicas son suficientes para mantener homeostasis en un estado de reposo.
Si a un px geriátrico lo sometes a un esfuerzo adicional (Cirugía/EnfermedadAguda), las reservas

fisiológicas merman: Homeoestenosis.
Reserva fisiológica: es la capacidad física y metabólica que se encuentra en reposo en condiciones

basales de funcionamiento celular y que se activa como respuesta para el restablecimiento de la
homeostasis en condiciones de estrés fisiológico
Cambios fisiológicos: metabólicos, cardiovasculares, respiratorios, neurológicos, renales y

musculoesqueléticos
Los problemas respiratorios son las complicaciones postoperatorias más comunes en pacientes de
edad avanzada
VALORACIÓN PREOPERATORIA
✓ HC, Anamnesis (uso de fármacos, adicciones, antecedente de caídas)
✓ Valorar el estado cognoscitivo → Minicog o MMSE
✓ Valorar el estado afectivo → ya que la depresión se asocia a una mayor morbilidad.
✓ Valorar el resigo de delirum
✓ Antecedentes de demencia son un factor adverso de complicaciones posoperatorias
✓ Evaluación Cardiaca, Pulmonar y del estado nutricional
COMPLICACIONES POSTOPERATORIASESPECÍFICAS
→DELIRIO
▪ Trastorno de la conciencia y función cognitiva que se presenta en un breve periodo de tiempo.
▪ Alta morbilidad y mortalidad.
▪ Hospitalizaciones prolongadas y costosas.
▪ Primera indicación de una complicación postoperatoria grave.
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Díbenhi Ramírez
---Complicaciones postoperatorias
• Diagnóstico y tratamiento: Confussion Assessment Model para dx del delirio.
• Positivo: inicio agudo y curso alterno, falta de atención con alteración del
pensamiento o del nivel de conciencia.
- Se debe iniciar tx de forma inmediata
• Mejor tx es la prevención.
• Movilización fuera de cama, ciclos de sueño-vigilia, evitar deshidratación.
• Factores precipitantes: infecciones, hipoxia, trastornos metabólicos,
medicamentos inadecuados (como tramadol, buprenorfina, morfina) y
dolor no tratado.
→ASPIRACIÓN
❖ Causa frecuente de morbilidad y mortalidad post operatoria.
❖ Neumonía post operatoria por aspiración 9-10 veces mayor en >80 años.
❖ 1/3 refieren dificultad para deglutir. Por trastornos de motilidad esofágica.
❖ Otros factores de riesgo: ACV, demencia previa y Parkinson.
❖ La necesidad de intubación prolongada se asocia a disfunción de la deglución y a aspiración, al
igual que el uso de sondas de alimentación enteral.
- La incidencia de íleo postoperatorio también predispone a aspiración.
❖ Valoración del Riesgo: Prueba de deglución (beber 90ml Agua sin detenerse)
❖ Presencia de dispositivos que pasan por la orofaringe alteran mecanismos de deglución.
→PÉRDIDA DE LA CONDICIÓN FÍSICA

❖ Entidad clínica diferenciada y caracterizada por cambios
específicos en la función de muchos sistemas.
❖ Tiempo prolongado de inmovilidad por hospitalización
posterior a cirugía mayor (>2 días de inmovilidad).
❖ Un factor de riesgo importante es la existencia de una
limitación funcional preexistente.
❖ Reposo prolongada causa más complicaciones: úlcera
por presión y caídas.
CIRUGÍA DE LOS PRINCIPALES SISTEMAS ORGÁNICOS

---CIRUGIA ENDOCRINA
-ENFERMEDAD TIROIDEA
• Hipotiroidismo:
- Afecta al 10% de las mujeres y al 2% de los hombres mayores de 60 años.
- Tiene su causa en enfermedad autoinmunitaria, cirugía o radioablación previa o en fármacos
que interfieren en la síntesis de hormona tiroidea.
• Hipertiroidismo
- Se registra en el 0,5 al 6% de las personas mayores de 55 años.
- Suele tener su causa en bocio multinodular tóxico y enfermedad de Graves.
• La incidencia de nódulos aumenta con la edad.
- Frecuencia 4:1 mujer-hombre, con mayor riesgo de cáncer en hombres.
• Cáncer tiroideo bien diferenciado: papilar y folicular.
- La edad es un factor pronóstico negativo para la supervivencia.
- Px >60 años presentan riesgo incrementado de recidiva local y metástasis a distancia.
• Cuando está indicada la tiroidectomía suele ser segura en >80 años.
- se deben valorar de manera cuidadosa los riesgos y los beneficios de la cirugía.
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Díbenhi Ramírez
-ENFERMEDAD PARATIROIDEA
• Hiperparatiroidismo primario es la causa más común de hipercalcemia en el anciano.
• La incidencia aumenta con la edad. 2% de los ancianos, más en mujeres (3:1).
• Ca sérico elevado y PTH elevada.
• La mayor parte es por adenomas solitarios.
• Se recomienda cirugía en pacientes por lo demás asintomáticos si:
- Aumento del Ca >1 mg/dl encima de lo normal,
- aumento la excreción urinaria de Ca en 24 h (>400 mg),
- reducción de densidad ósea > 2,5 DE, por debajo de la masa ósea pico (puntuación T < 2,5)
- Seguimiento difícil por enfermedades concomitantes o px <50 años.
• La paratiroidectomía es el tx de elección.
• La cirugía paratiroidea mínimamente invasiva ha ganado aceptación con la adopción de la
cirugía dirigida por sestamibi y gamma-sonda, el análisis intraoperatorio de la hormona
paratiroidea y la cirugía videoscópica.
-ENFERMEDAD DE LA MAMA
• Mundialmente 1/3 de los casos de cáncer de mama es en >65 años.
• Síntoma más frecuente es una masa indolora.
• En mujeres mayores, es probable que un nuevo bulto en el pecho corresponda a un tumor maligno
• El American Geriatrics Society Position Statement recomienda:
- mamografía anual o bianual hasta los 75 años.
• >75 años las mamografías deben ser bianuales o trienales, si la esperanza de vida es > 4 años.
• En general, los CA de mama en ancianas tienden a asociarse a factores pronósticos más positivos.
• Al aumentar la edad los tumores se asocian a una biología tumoral más favorable.
• Sin embargo, px ancianas son más propensas a tumores más grandes y avanzados y aumenta la
implicación linfática con la edad.
• Tratamiento:
- Actualmente las opciones de tx suponen toxicidad y riesgos a corto plazo que no compensan
los beneficios de supervivencia a largo plazo.
- El patrón de referencia a cualquier edad es la cirugía.
- Se recomienda terapia endócrina adyuvante en mujeres mayores con cá ER +.
- Tamoxifeno e inhibidores de aromatasa (anastrozol) mejoran la supervivencia global y reducen
la tasa de recidiva local y riesgo de cá contralateral, después de un procedimiento
mínimamente invasivo
---CIRUGÍA DIGESTIVA
-ESÓFAGO
1. Trastornos de la motilidad:
• Disminuye la presión y relajación del esfínter superior
• aumenta la duración de la deglución orofaríngea
• aumenta el riesgo de estancamiento faríngeo y probabilidad de aspiración
• aumenta la incidencia de divertículo de Zenker.
2. ERGE:
• Aumenta la incidencia; hernia hiatal por deslizamiento, esofagitis erosiva, esófago de Barret y
adenocarcinoma de esófago.
• La funduplicatura laparoscópica de Nissen es una alternativa a la medicación de por vida.
• 90% refiere alivio de síntomas.
3. Hernia paraesofágica:
• En la actualidad, para las hernias asintomáticas se recomienda la espera vigilante, mejor que la
cirugía inmediata.
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Díbenhi Ramírez
4. Disfagia:
• Síntoma frecuente que puede causar problemas post operatorios.
• Disfagia orofaríngea: afecta mecanismos neuromusculares de lengua, faringe y esfínter superior.
ACV, Parkinson y miastenia gravis.
• Disfagia esofágica: trastornos que afectan al esófago. Acalasia, espasmo, esclerodermia,
cáncer.
5. Cáncer esofágico:
• resección esofágica es el único tx curativo para el cáncer de esófago y cardias gástrico
• Es extensa y tiene considerables riesgos de complicaciones.
-ESTÓMAGO
1. Úlcera péptica:
- AINES e infección por HP aumentan el riesgo.

- 80% de las muertes relacionadas a úlceras son en >65 años.
- tres factores de riesgo para mortalidad operatoria en la úlcera perforada: presencia de
enfermedad concomitante, shock preoperatorio y más de 48 h de perforación.
2. Cáncer gástrico:
- Mayoría de los px se encuentran entre 50-70 años.

- Gastritis atrófica crónica, cirugía gástrica previa e infección crónica por HP son factores de
riesgo.
-ENFERMEDAD DE LAS VÍAS BILIARES

• La prevalencia de cálculos biliares aumenta con la edad.
• es la causa más frecuente de síntomas abdominales agudos en >65 años.
• Las indicaciones para el tratamiento de la enfermedad de cálculos biliares en ancianos son las
mismas que en los pacientes jóvenes.
• Tx para colecistitis aguda más seguro y eficaz es antibióticos y la colecistectomía laparoscópica
temprana (preferido), o drenaje percutáneo seguido de colecistectomía retrasada.
• Si hay sospecha de coledocolitiasis debe intentarse una esfinterectomía y extracción por CPRE.
-HÍGADO
• La mortalidad asociada a resección hepática en >65 años ha disminuido.
• La edad no es contraindicación para la resección de tumores malignos colorrectales y metástasis
hepáticas.
• Si hay enfermedades concomitantes que causen un riesgo de resección del cáncer puede
hacerse embolización radiológica, crioterapia y ablación por radiofrecuencia.
-OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• La obstrucción del intestino delgado es el trastorno funcional del ID más frecuente y con mas
importancia quirúrgica que se registra en ancianos.
• De las muertes asociadas a obstrucción del ID 50% es en >70 años.
• Las causas en orden son:
✓ adherencias (antecedente de cx abdominal),
✓ hernia encarcelada,
✓ neoplasias
✓ Enfermedad inflamatoria intestinal
✓ objetos ingeridos deliberadamente (fitobezoares, concreciones de gran tamaño de frutas y
verduras mal digeridas, en geriátricos con dentición deficiente, disminución del acido gástrico y
de la motilidad gástrica)
✓ Cálculos biliares.
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Díbenhi Ramírez
• Dos cuestiones importantes determinan la estrategia terapéutica:
- diferenciación entre obstrucción funcional y mecánica
- obstrucción simple o estrangulada.
• En pacientes de cualquier edad que se sospeche de obstrucción de ID por adherencias, el
procedimiento estándar no quirúrgico es descompresión con sonda nasogástrica e hidratación I.V.
- TRATAMIENTO ESTANDAR ES NO QX.
- 30% de los px requieren cirugía.
• Complicaciones:
- La sonda NG prolongada se asocia a un aumento en la incidencia de aspiración y neumonía
- El reposo prolongado aumenta la incidencia de estasis venosa →embolia pulmonar; disminuye
la condición física.
-APENDICITIS
• 5-10% de los casos se presentan en ancianos.
• Es responsable del 2.5-5% de enfermedad abdominal en pacientes >60-70 años.
• La mortalidad es apenas del 0.8%
- La tasa de mortalidad después de la apendicetomía está relacionada con la edad y va desde
0.007/1000 a 164/1000 en >90 años.
- Mueren porque son muy tardemente diagnosticados
• La presentación “clásica” (dolor de inicio periumbilical que posteriormente migra hacia fosa iliaca
derecha, fiebre, anorexia y leucocitosis) se presenta en <20% de los px geriátricos.
• Solo entre 50-75% tienen dolor localizado en el CID y casi 1/3 tiene dolor no localizable.
- Por esto >50% padecerá apendicitis perforada identificada en la intervención.
- Hay más riesgo de complicación y muerte.
• Estos px pueden beneficiarse de un abordaje laparoscópico pues reduce el tiempo de
hospitalización.
• Pero se observa incidencia mayor de apendicitis complicada, lo que conduce a una intervención
abierta.
-HERNIAS
• La incidencia de hernia de pared abdominal en >65 años es mayor en hombres.
• En >70 años:
✓ 65% son inguinales,
✓ 20% femorales,
✓ 10% ventrales,
✓ 3% umbilicales
✓ 1% hiatos esofágicos.
• La decisión de operar hernias asintomáticas o levemente sintomáticas se toma sopesando las
posibles consecuencias de la espera vigilante frente a los riesgos quirúrgicos.
• Reparación abierta con malla en hernias inguinales, femorales y umbilicales puede realizarse
ambulatoriamente.
- Tasa de mortalidad es baja incluso en px con enfermedad concomitante.
- La reparación laparoscópica se limita a hernias inguinales recidivantes y bilaterales.
• Reparación laparoscópica: a hernias inguinales recidivantes y bilaterales.
-CÁNCER DE COLON Y RECTO

• Tercer tipo más frecuente de cáncer y 2ª causa de muerte relacionada a cáncer.
• Incidencia directamente relacionada con la edad (siendo un factor de mal pronóstico).
• 40 veces mayor en >85 años.
• Tumores en colon derecho: hemorragia oculta, fatiga, debilidad, síncope o caída.
• Tumores en colon izquierdo: estreñimiento, diarrea o cambio en el calibre de las heces.
• Dado que las caídas, estreñimiento y disfunción intestinal son aceptadas como consecuencias
comunes del envejecimiento son a menudo ignorados.
• El dx se establece hasta que causa complicaciones.
• Cribado en personas de riesgo medio debe comenzar a los 50 años.
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Díbenhi Ramírez
• Recomendaciones:
- prueba anual de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia flexible c/5 años con colonoscopía
cuando sea positiva la prueba de sangre oculta en heces o pólipo adenomatosos en la
sigmoidoscopia.
- Colonoscopía cada 5-10 años.
- Px geriátricos muestran mayor incidencia de cáncer de colon del lado derecho y dado que
>50% no presentan lesiones dentro del área de alcance del sigmoidoscopia flexible, la
colonoscopia puede ser una herramienta de cribado más efectiva.
• Resección quirúrgica es el único tratamiento curativo para el cáncer colorrectal resecable,
independientemente de la edad.
---CIRUGÍA VASCULAR
❖ Enfermedades vasculares periféricas más frecuentes son los aneurismas aórticos abdominales
(AAA), enfermedad de la carótida y la oclusión arterial periférica.
❖ En condiciones programadas y px con enfermedad concomitante bien tratada la cirugía es segura
y eficaz.
-AAA:
• Mortalidad por corrección en general es <5% en >65 años.
• Hombres de >85 años presentan mortalidad perioperatoria 5 veces mayor que más jóvenes.
• Y las mujeres tienen una mortalidad 10 veces mayor.
• Diagnostico a la EF al palpar la aorta, dolor lumbar.
• >80 años son más difíciles de tratar con reparación endovascular por menor adecuación
anatómica y mayor incidencia de complicaciones.
• La recuperación de la calidad de vida demanda más tiempo (>12 meses).
• Complicaciones en 1/3 de las correcciones abiertas del AAA con pinzamiento infrarrenal y en>50%
en pinzamiento suprarrenal.
• Reparación abierta por perforación se asocia a mortalidad operatoria >50% y tasa
extremadamente alta de morbilidad en los que sobreviven la cirugía.
-ENFERMEDAD DE LA CARÓTIDA:
• El tratamiento de la enfermedad de la carótida para la prevención de accidentes
cerebrovasculares es frecuente en pacientes de edad avanzada.
• Personas entre 65-80 años, la tasa de ACV por cirugía es del 2-8% y mortalidad de 2.4%
• Tx perioperatorio con implante de endoprótesis (por angioplastia) demostró más riesgo de ACV y
los sometidos a endarterectomía (se retira la placa que obstruye la luz) carotídea más riesgo de
infarto de miocardio.
-ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:

• La cirugía vascular periférica para salvar una extremidad está indicada para: el dolor isquémico en
reposo, úlceras que no cicatrizan o gangrena manifiesta.
• >80 años la tasa de mortalidad asociada es <5%
• Tasa de recuperación de la extremidad en un periodo de 3-5 años es entre 50-90%.
• Se busca mejorar la calidad de vida y el mantenimiento de la independencia funcional.
• Tasa de supervivencia a largo plazo después de la amputación es escasa. Al año del 50%.
---ENFERMEDAD CARDIOTORÁCICA
❖ enfermedad cardiovascular ha sido la primera causa de muerte en EE. UU durante casi un siglo.
❖ Los pacientes de edad avanzada muestran excelentes resultados después de cirugía cardíaca.
-ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA:

• Cirugía temprana y programada es preferible.
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Díbenhi Ramírez
• La de urgencia se asocia a mortalidad 2-10 veces mayor.
• Los pacientes > 80 años corren un mayor riesgo asociado a la edad,
equivalente a la presencia de shock o infarto agudo de miocardio
(< 6 h).
• Complicaciones:
- insuficiencia pulmonar que requiere intubación prolongada,
- episodios neurológicos
- infección de herida esternal aumenta con la edad, mayor
mortalidad postoperatoria
- necesidad de marcapasos
- infarto perioperatorio
- infección de la herida superficial.
• Tratamiento: ventriculectomía parcial izquierda, con una mortalidad
y un resultado funcional en pacientes mayores de 65 años similares
a los observados en pacientes más jóvenes.
-SUSTITUCIÓN VALVULAR:
• mortalidad operatoria entre 3-10% y supervivencia a largo plazo de 75-80%.
• la mayoría de los ancianos receptores de nuevas válvulas refieren una notable mejoría en su
calidad de vida.
• El bajo gasto cardiaco es un problema especial después de la sustitución de la válvula mitral.
• La elección del material para la válvula es importante a tener en cuenta en ancianos.
- Las válvulas mecánicas son extremadamente duraderas, pero requieren anticoagulación de
por vida. En pacientes mayores de 75 años, la mortalidad por anticoagulación a largo plazo es
casi del 10% por año.
- Las válvulas bioprotésicas son algo menos duraderas, pero no requieren anticoagulación y
pueden ser suficientes para pacientes con una esperanza de vida inferior a 10 años.
---CÁNCER DE PULMÓN
• Generalmente adenocarcinoma o carcinoma epidermoide.
• Consumo de tabaco es el factor de riesgo más importante, y su abandono es una medida
preventiva adecuada.
• Incidencia de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) aumenta con la edad.
- estadio temprano (I a III) evolucionan mal con resección quirúrgica
- Quimioterapia intensiva basada en platino suele ser mal tolerada.
- La mayoría de px con CPCNP el dx se realiza en estadio IV
- se pueden tratar con quimio y radioterapia combinada.
- Estudios que incorporaron a pacientes ancianos y pacientes con estadios de IA a IIIB,
principalmente, mostraron que la quimioterapia preoperatoria mejora de manera significativa
la supervivencia global, el tiempo hasta la recidiva a distancia y la supervivencia sin
enfermedad en los casos de CPCNP resecables
• El tx prequirúrgico se prescribe a ancianos candidatos límite a la cirugía que se beneficiaran por
reducción del estadio o serían mejor tratados definitivamente con radioterapia.
• >80 años lobectomía en estadios tempranos.
---TRAUMATISMOS
• 5ª causa de muerte en ancianos.
• >65 años representan 1/3 de los casos de traumatismo y entre 30-40% de las muertes por
traumatismo.
• Las caídas son la lesión mortal más frecuente después de los 80 años.
• Los adultos de edad avanzada están expuestos a mayor riesgo de traumatismo contuso y de sus
complicaciones.
• Los cambios del sistema nervioso asociados a la edad reducen la coordinación y la movilidad e
incrementan el riesgo de accidentes.
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Díbenhi Ramírez
- Atrofia cerebral y disminución de las propiedades viscoelásticas en el interior de la bóveda
craneal hacen al cerebro más sensible a lesiones contusas.
- Aumento de fragilidad ósea aumenta la tendencia a fracturas.
- La disminución de la reserva cardiaca y la incapacidad para aumentar el gasto cardiaco
hacen difícil que la persona pueda evitar los accidentes.
- El uso concomitante de fármacos como anticoagulantes y antiplaquetarios incrementa en los
ancianos la morbilidad asociada a episodios traumáticos.
• Lesiones más frecuentes suelen asociarse a un resbalón, tropiezo o caída, pero son 15% de los
ingresos hospitalarios y 40% de estos son por fractura de cadera.
• Lesiones por quemaduras son el 8% de los traumatismos en ancianos (están más expuestos a
sufrirlas).
- En general, las quemaduras que afectan a más del 40% de la superficie corporal total en este
grupo de población presentan mal pronóstico.
- Son razones de una mayor mortalidad las enfermedades médicas concomitantes, la septicemia
de la quemadura y el fallo multiorgánico, incluida la neumonía
Los ancianos, vivan con familiares o en una residencia, corren riesgo de sufrir traumatismos por maltrato
---TRASPLANTES
• El número de personas que requieren trasplante renal en E.U.A se ha duplicado y triplicado en >65 y
>75 años respectivamente.
• La supervivencia a 10 años de aloinjertos es más alta en ancianos que en pacientes menores de 60
años.
- Sin embargo, la tasa de supervivencia a 10 años en los mayores de 60 años es del 44%, frente al
81% en pacientes más jóvenes.
• El número de personas que requieren trasplante hepático también se encuentra en aumento.
• La tasa de rechazo agudo y crónico es inferior en este grupo de la población.
- Se asocia a un declive global de la inmunocompetencia por la inmunosenescencia.

Mujer de 77 años, diabética e hipertensa. Ingresa después de caída de su altura refiriendo dolor en el
área coxofemoral derecha, diagnosticándole una fractura por cadera. Se lleva a cirugía, que se
reporta sin complicaciones y esa noche le reportan que se encuentra desorientada, farfullante con
alucinaciones visuales y auditivas. ¿Qué está sucediendo con la paciente? Está en delirio
postoperatorio
Revisa a la paciente y la encuentra agitada, ansiosa con glicemia periférica en 130 mg, saturación de
oxígeno digital en 86%, 130 lpm, TA 90/60, palidez facial y diaforesis. Revisa la paciente y aprecia un
gran hematoma en la herida y un drenaje de más de 400 cc. ¿Cuál es o cuáles son los factores que
favorecieron el estado actual de la paciente? Hipoxia e hipotensión por pérdida de volumen
Usted está revisando un paciente geriátrico, hombre de 88 años por una úlcera por presión de la zona
sacra ya que se encuentra postrado en cama desde hace dos semanas. ¿Cuáles son los efectos del
reposo en cama en el sistema cardiovascular de un paciente como el que se revisa? Hipotensión
ortostática, bajo gasto cardiaco y volumen sistólico
84
Díbenhi Ramírez
Cirugía en la paciente gestante

❖ 1.2% de las gestantes requerirán alguna intervención quirúrgica.
❖ Relacionadas al grupo de edad (>35 años)
❖ Las indicaciones son procesos frecuentes no relacionados a la gestación:
✓ Apendicitis agudas
✓ Colelitiasis sintomáticas
✓ Masas en mama
✓ Traumatismos
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBRAZO

o Estreñimiento: aumenta absorción de Na y agua, se reduce la motilidad.
- Obstruccion mecánica por el útero gravido.
o Disminuye la motilidad vesical: formación de cálculos y lodo biliar; aumenta riesgo con embarazos
múltiples.
o Aumenta la presión portal (por la compresión directa) → dilatación de las venas de unión GE o en
el plexo venoso sacro → varices y hemorroides.
o ERGE: por disminución del tono de EEI y aumento de la presión intraabdominal.

o Se reduce la motilidad del ID y el tiempo de transito aumenta,
- por compresión y disminución del musculo liso del ID;
- el útero desplaza al estómago e ID.
o La absorción de nutrientes no experimenta cambios
- Excepto la de hierro, que aumenta por el incremento de las exigencias de esta sustancia.
o Hay retraso en el vaciamiento gástrico por disminución del tono y motilidad gástricos.
o Progesterona y estrógeno influyen de manera importante en la relajación del tono del musculo liso.
o Drástica reducción del GC en el 3er trimestre:

- Cuando la madre está en decúbito supino por compresión de la VCI y alteración de la
precarga y la perfusión arterial (por la compresión de la aorta).
- Se puede colocar una almohada sobre el lado derecho, para que se lateralice sobre el lado
izquierdo y el útero recaiga sobre ese lado, con el consiguiente aumento del retorno venoso.
o Aumento de la estasis venosa e hipercoagulabilidad aumenta 5 veces el riesgo de

tromboembolismo venoso.
✓ Volumen plasmático aumenta 30%
✓ masa eritrocitaria 30%
✓ Aumentan factores V, VII, VIII, X y XII
✓ leucocitos (6,000-16,000)
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Díbenhi Ramírez
ESTUDIOS DE IMAGEN
o Evitar la radiación ionizante
- La dosis máxima aceptable de radiación durante todo el embarazo es de 5 rads (0,05 Gy).
- El feto muestra el máximo riesgo por radiación durante el período periimplantacional, hasta
unas 15 semanas de gestación
o Usar RM (precaución en 1er trimestre), US o endoscopía.
o El tx endoscópico más empleado durante la gestación es la esofagogastroduodenoscopia, que
tiene muy poco riesgo para el feto.
o Es seguro el uso de contrastes.
- Gadolinio si atraviesa placenta y debe usarse en casos extremos.
SEGURIDAD DE LA ANESTESIA
o Efectos en la madre:
- hipotensión, hipoxia, control de la vía respiratoria y alteración ácido-base (llevan a acidosis).
o Efectos en el feto:
- efectos directos (sobre todo en 1er trimestre):
▪ se relacionan con las posibles propiedades teratógenas o embriotóxicas de los fármacos
utilizados para la anestesia
- efectos indirectos:
▪ son mecanismos por los cuales un anestésico o una intervención quirúrgica puede interferir
en la fisiología materna o fetal
▪ reducción del flujo uterino (hipotensión)
▪ reducción del oxígeno en la sangre uterina (hipoxia o la alteración del equilibrio
acidobásico)
▪ anestesia peridural produce perdida de las resistencias vasculares periféricas:
→ vasodilatación → disminuyendo GC → Hipotensión
o Evitar hipotensión materna con:
- fenilefrina y metaraminol (vasoconstrictores), líquidos IV y posición de Trendelemburg o
decúbito lateral izquierdo.
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Díbenhi Ramírez
o Evitar cirugías programadas en el 1er trimestre por: aborto espontáneo.
o 2do y 3er trimestre es seguro
o Mantener monitoreo fetal durante la cx.
o Lo ideal es esperar al término del embarazo.
- Ejemplo: cólico vesicular, idealmente se opera en 2do trimestre por laparoscopia.
PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO

o Frecuencia de parto prematuro inducido por cx programa no obstétrica es 5%.
o Indicadores de riesgo:
- edad de gestación
- gravedad de la enfermedad de base
o Las intervenciones programadas se suelen retrasar hasta el período posparto
- Excepción: px diagnosticadas de cáncer durante la gestación, someter a cx más temprana.
o Cx intraperitoneal y procesos patológicos con inflamación intraperitoneal tienen más riesgo de
cursar con contracciones pretérmino y parto prematuro durante el postoperatorio.
o Tx. Tocolíticos solo deberían emplearse cuando se notan contracciones durante la monitorización
postoperatoria o la paciente las percibe.
- (sulfato de Mg, nifedipino, salbutamol, sulindaco y fenoterol).
- Libro: terbutalina, magnesio e indometacina
- Usarse solo al detectarse contracciones durante el pre/postoperatorio, no profilácticamente.
DOLOR ABDOMINAL
CIRUGIA MINIMA INVASIVA LAPAROSCOPICA

❖ Si puede realizarse en embarazadas.
❖ Se debe considerar la edad gestacional
✓ Colecistectomía: en 2do trimestre
✓ Apendicitis: al momento que se detecte
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Díbenhi Ramírez
LESIONES MAMARIAS
❖ Las lesiones mamarias benignas durante gestación y lactancia.
❖ Los cambios propios del embarazo dificultan el dx y retrasan el inicio de tx.
❖ El 80% son: galactoceles, mastitis, abscesos, lipomas, fibroadenomas, hiperplasia lobulillar y
adenomas.
❖ Si persiste >4 semanas cualquier tipo de lesión o masa, debe evaluarse.
---Cáncer de mama asociada a la gestación

o Es poco frecuente
o El más común es cáncer ductal infiltrante poco diferenciado:
• Más agresividad y peor pronóstico.
• Factor de peor pronóstico es gestación en la juventud.
• 3-4 veces más riesgo con BRCA1 que BRCA2.
• 28-56% sobreexpresan HER-2.
• 25% de los casos expresan receptores de estrógenos y progesterona
- Estudios de imagen
• #1 ecografía para valorar masa mamaria: se visualizan el
93% de las masas solidas y quísticas.
• Mamografía tiene frecuencia de falsos negativos más alta,
por el aumento de la densidad mamaria durante el
embarazo.
• RMN contrastada es 3ª opción (con gadolinio): NO se
recomienda.
• En caso de metastasis: gammagrafía ósea o RM sin
contraste.
• Dx definitivo con: biopsia TRU-CUT guiada por US en caso
de lesión sospechosa (90% de sesibilidad) (puede tener
complicaciones como hematoma o fistulas). Si está no es concluyente realizar biopsia excisional del
nódulo.
- Tratamiento conservador
• Tx. Cirugía en cualquier trimestre. Mastectomía radical modificada es de elección.
• En etapas tempranas se prefiere
- mastectomía con disección axilar.
- Para control y estadificación, aunque esta técnica sigue siendo controversial.
• Biopsia del ganglio centinela es segura para la madre y el feto.
• Casos que se diagnostican a finales del 2do o 3er trimestre
- tumorectomía más disección axilar seguido de radioterapia después del parto.
• En el 1er trimestre se puede hacer
- tumorectomía más disección ganglionar seguido de quimioterapia (tumores >1 cm) y
radioterapia después del parto.
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Díbenhi Ramírez
- Quimioterapia
• Durante las primeras 4 semanas no afecta al feto ni
aumenta frecuencia de abortos
✓ Fluoroucilo
✓ doxorrubicina
✓ ciclofosfamida
• El riesgo de malformaciones aumenta con el número de
medicamentos usados.
• Segundo y tercer trimestre en quimioterapia tiene el
riesgo 1,3% riesgo de malformaciones.
• Casi la mitad de los lactantes con madre en
quimioterapia tiene riesgo.
• Retraso del crecimiento intrauterino, prematurez y bajo
peso al nacer.
• NO RECOMENDADA DESPUÉS DE LA SEMANA 35 DE
GESTACIÓN POR RIESGO DE MIELODEPRESIÓN.
ADENOMAS HEPÁTICOS
• Tumoraciones benignas
• Dx con TC o RM.
• El principal riesgo durante el embarazo es la rotura espontánea;
- mortalidad de 45% para madre y feto.
• Manifestaciones: por el sangrado espontaneo hay dolor en CSD que se irradia a hombro derecho y
progresa a shock.
• Se realiza inmediatamente laparotomía con cesárea, control de hemorragia y si es posible resecar
el adenoma.
• Como el riesgo de recidiva es desconocido, en estas pacientes se debe desaconsejar una nueva
gestación y el uso de anticonceptivos orales.
ENDOCRINOPATIAS
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
▪ Poco frecuentes
▪ Lo más frecuente es un adenoma suprarrenal.
---Feocromocitomas
• Con actividad hormonal → secretan catecolaminas.
• Se originan en las células cromafines de la médula suprarrenal o las células paraganglionares
extramedulares.
• Pueden ser esporádicos o por NEM 2A/B o Von Hippel-Lindau.
• Regla del 10%: extrasuprarrenales, bilaterales, malignos y familiares.
• Mortalidad 15% materna y >25% fetal.
• Riesgo máximo desde el inicio del parto hasta 2 días después.
• Sospechar en:
- preeclampsia, hipertensión paroxística o fiebre sin causa aparente después del parto.
• Dx con aumento de metanefrinas en orina.
• Tx. Cirugía antes de la semana 20.
- Si se diagnostica a finales del 2do o en el 3er trimestre: se da tratamiento médico seguido de
cesárea para resección del tumor.
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Díbenhi Ramírez
TIROIDES
---Hipotiroidismo
• 3-15% de las gestaciones.
• 20-30% desarrollan síntomas
• Dx midiendo TSH y clasificarlo en primario o secundario.
• Tx con dosis inicial de levotiroxina basado en la gravedad de los síntomas.
• Monitorizar TSH cada 3-4 semanas
- Objetivo TSH <2.5.
---Hipertiroidismo
• <0.5% de las gestaciones.
• Concentraciones elevadas de hCG activan los receptores de THS.
• Se resuelve espontáneamente para la semana 20 (que es cuando comienzan a disminuir las
concentraciones de hCG)
• La mayoría de los casos de tirotoxicosis es por Graves.
• Tx con tionamidas (PTU y metimazol).
• Tiroidectomía subtotal para Graves se reserva a:
✓ Px que reciben dosis altas de propiltiouracilo (> 600 mg/ día) o metimazol (> 40 mg/día).
✓ Son alérgicas a las tionamidas.
✓ No cumplen el tratamiento
✓ sufren síntomas compresivos por el tamaño del bocio.
• La cirugía debería realizarse durante el segundo trimestre antes de la semana 24 para reducir el
riesgo de aborto.
• El yodo radiactivo está contraindicado durante la gestación.
---Cáncer de tiroides
• La prevalencia de nódulos tiroideos puede ser más alta durante la gestación, pero la de cáncer de
tiroides no aumenta.
• Las pruebas para el estudio de los cánceres se deberían realizar igual durante la gestación:
- punción y aspiración con aguja fina + control ecográfico.
• Si la citología es sospechosa de cáncer de tiroides, se recomienda la cirugía durante el segundo
trimestre, antes de la semana 24.
• Si se diagnosticara un cáncer en la segunda mitad del embarazo, se podría esperar para operar
después del parto.
OBSTRUCCIÓN DE ID
• Suele ocurrir en el 2do o 3er trimestre.
• Causa más frecuente
- adherencias por intervenciones abdominales o pélvicas previas (53-59% de los casos).
• Mortalidad materna del 6-20% por sepsis y fallo multiorgánico y muerte fetal entre 26-50%.
• Misma sintomatología que en no embarazadas: TRIADA (dolor abdominal, vomitos y estreñimiento);
el dolor tipo cólico en la parte central del abdomen.
• Tx con descompresión con sonda NG y líquidos IV.
- Si la respuesta tras 6-8 horas de tx conservador no es satisfactoria se hará laparotomía antes de
que haya necrosis o perforación.
COLITIS ULCEROSA
• Las pacientes que estaban en remisión en el momento de la concepción tienen mucha
probabilidad de seguir así durante toda la gestación.
• Un tercio de ellas sufren recidivas, habitualmente en el primer trimestre.
• Se recomienda postergar la gestación en px con enfermedad activa hasta conseguir reemisión.
Esto debido al riesgo de que la enfermedad exacerbe.
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Díbenhi Ramírez
ENFERMEDAD DE CROHN
• Evoluciona igual que CUCI
• Px gestante con enfermedad activa aumenta incidencia de parto prematuro y bajo peso al nacer.
• Una afectación perianal extensa puede obligar a cesárea, para evitar una fistula perineal
complicada.
• Si hay complicaciones se manejan igual: resección + anastomosis o resección + derivación.
• Las indicaciones de cirugía son las mismas que en las mujeres no gestantes:
- Se prefiere realizarla en el segundo trimestre.
- Si se produce una colitis fulminante, se debería realizar una proctocolectomía con ileostomía
terminal.
- La ileostomía puede complicarse cuando la paciente aumenta de peso, con riesgo de
retracción del estoma, prolapso o herniación.
COLON Y RECTO
APENDICITIS
• Urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente del embarazo.
• Suele confundirse siempre con una colecistitis aguda.
• Difícil diagnóstico de forma temprana y exacta:
- los síntomas típicos de náuseas, vómitos, dolor abdominal y leucocitosis leve.
• Conforme el útero aumenta de tamaño, el apéndice se desplaza hacia arriba con un giro
antihorario.
- Al principio de la gestación el dolor se sitúa en una zona baja, pero, al avanzar, asciende
dentro del abdomen.
• El síntoma más frecuente es el dolor en el CSD, independientemente de la edad gestacional.
• Tx con apendicectomía de urgencia.
PSEUDO OBSTRUCCIÓN CÓLICA/SÍNDROME DE OGILVIE

• Obstrucción funcional o íleo adinámico, SIN una causa mecánica (no hay torsion, brida, calculo,
etc, simplemente no funciona el intestino).
• Px post parto representan 10% de todos los casos.
• Hay distensión abdominal masiva con dilatación del ciego.
• Tx de primera línea fuera de la gestación es neostigmina (su seguridad durante la gestación no se
ha establecido), pero puede usarse de forma segura post parto.
• Se ha realizado descompresión colonoscópica en el posparto.
• La laparotomía solo está indicada cuando se sospeche perforación.
CÁNCER DE COLON
• Poco frecuente
• Px jóvenes <35-38 años.
• El dx suele retrasarse
• Se evita tx neoadyuvante en el cáncer rectal.
- Si la px tiene lesión rectal grande se recomienda la cesárea.
- La gestación no modifica el pronóstico.
TROMBOSIS ILIOFEMORAL
• 6 veces más frecuente en embarazadas.
• La gestación aumenta el riesgo de trombosis por factores como:
- la obstrucción del drenaje venoso por aumento de tamaño uterino
- menor actividad al final de la gestación y en el momento del parto
- lesiones intímales por distensión vascular o la manipulación quirúrgica durante la cesárea.
• Estasis venosa por útero grávido → riesgo de TVP → embolia pulmonar
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Díbenhi Ramírez
• El tratamiento trombolítico puede ser riesgoso para el feto.
- Anticoagulantes son el tx inicial, pero en trombosis ileofemoral en ocasiones es qx o con
radiointervenciones.
• El riesgo de tromboembolia pulmonar por manipulación del coagulo durante la trombectomía
tendría consecuencias graves para madre y feto.
• Técnicas:
- interrupción de la VCI con abordaje retroperitoneal derecho
- introducir sonda de Fogarty a través la vena femoral contralateral.
TRAUMATISMO EN LA EMBARAZADA
• Principal causa no obstétrica de muerte materna (1 de cada 12 gestaciones).
• Mecanismos de lesión más frecuente son: las caídas o los accidentes de tráfico.
• La participación temprana de un obstetra en la asistencia es importante para valorar el bienestar
del feto y la madre.
• El punto fundamental es que la reanimación de la madre consigue la reanimación del feto.
- Por tanto, la evaluación y el tratamiento iniciales son iguales que fuera de la gestación.
• Evitar la hipoxia fetal y materna mediante:
- una evaluación rápida y una valoración primaria exacta, que debe
incluir la vía respiratoria de la madre, la respiración y la circulación
(ABCDE).
• En fases avanzadas de la gestación, la compresión de la vena cava por el
útero puede causar hipotensión por reducción del retorno venoso.
• Una gestante que sufre un traumatismo debería ser colocada en decúbito
lateral izquierdo.
• Signos de sangrado: la taquicardia y la hipotensión, pueden aparecer de
forma tardía hasta que la paciente haya perdido un 30% de sangre.
- Por eso puede haber sufrimiento fetal mucho antes de que la madre
desarrolle ningún signo.
- Se debe realizar siempre una reanimación rápida con líquidos, aunque
la gestante esté normotensa.
- Si se indica una transfusión de sangre debería administrar sangre Rh
negativo.
• El útero queda protegido por la pelvis hasta la semana 12 de gestación
aproximadamente, y está bien protegido de las lesiones abdominales hasta
este momento.
• El feto se debe monitorizar cuando se termine la evaluación primaria.
✓ Realizar la exploración pélvica, si es posible por un obstetra
✓ valorar hemorragia vaginal
✓ rotura de las membranas
✓ protrusión perineal
- La hemorragia vaginal puede indicar un desprendimiento de placenta,
una placenta previa o un parto prematuro.
• La ecografía debería ser la primera prueba
- seguida de radiografías simples y TC indicada con buen juicio.
• Valorar contracciones uterinas, la rotura uterina y el desprendimiento de
placenta.
• Un registro tococardiográfico fetal precoz permite advertir de forma
adecuada el deterioro del estado fetal.
• Causa más frecuente de muerte fetal tras un traumatismo cerrado:
desprendimiento de placenta.
- La desaceleración de la frecuencia cardíaca fetal puede ser el signo
más temprano de desprendimiento.
92
Díbenhi Ramírez

Femenina DE 25 años con vida sexual activa sin uso de anticonceptivos, presenta dolor abdominal en
fosa iliaca derecha, así como signos de rovsing, obturador y psoas positivos. Método de valoración
inicial. Ecografía pélvica y prueba de embarazo
PIE negativo, ¿cuál es el posible diagnóstico? apendicitis aguda complicada
La mujer embarazada tiene algunos cambios fisiológicos que la pueden predisponer a problemas.
Presentan aumento de la masa eritrocitaria, leucocitosis, aumento del volumen plasmático y de
algunos factores de la coagulación, además se incrementa la estasis venosa. Todo lo anterior
predispone a: Trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar
La frecuencia de parto prematuro inducido por una cirugía no obstétrica en una embarazada es del
5%. ¿Cuál de las siguientes condiciones quirúrgicas tiene más posibilidad de generar parto prematuro?
Apendicitis aguda y absceso periapendicular
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Díbenhi Ramírez
Pared torácica y pleura

Pared torácica
DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA
---Pectum excavatum (tórax en embudo)
• Deformidad más frecuente de la pared torácica, más en hombres.
• Por crecimiento desequilibrado de los cartílagos costales de las costillas inferiores (normalmente a
partir de la tercera) que da una depresión esternal.
• Mas frecuente en hombres.
• Más profunda del lado derecho y se asocia a otras malformaciones musculoesqueléticas.
• Suele ser asintomático, pero puede haber disminución de la reserva
respiratoria, dolor en cartílagos con el ejercicio y palpitaciones.
• Diagnóstico: con radiografía de tórax y TC.
- Medir distancia entre esternón y columna/diámetro
- AP a nivel de manubrio esternal.
• Cirugía indicada por aspectos estéticos, factores psicológicos o
insuficiencia respiratoria (problemas respiratorios) o cardiovascular
(arritmias, taquicardias).
- Se realizan entre los 2-8 años.
- Primero osteotomía esternal, segundo refuerzo esternal, osteotomía
con un puntal posterior u otro medio de estabilización (placa metálica)
- extracción e inversión del esternón con su posterior estabilización,
- aplicación de prótesis,
- soporte esternal interno (más eficaz en jóvenes, técnica de barra de Nuss (más utilizada),
técnica de Ravitch y molde de Silastic.
---Pectum carinatum (tórax en quilla, pecho de pichón)

• Protrusión anterior del esternón y cartílagos costales, más en hombres.
• Tres tipos:
- protrusión condrogladiolar (más común)
- depresión lateral uni o bilateral (asociado a síndrome de Poland)
- tórax de paloma de buchona.
• Se manifiesta con disnea de esfuerzo y arritmias.
• Tx quirúrgico: osteotomía.
• Complicaciones: neumotórax, infección de la herida y dehiscencia.
→Síndrome de Poland:
• Ausencia del musculo pectoral mayor, ausencia o hipoplasia del pectoral menor, ausencia de los
cartílagos costales, hipoplasia mamaria y tejido subcutáneo y malformaciones en mano.
• Tx con colgajo del dorsal ancho con injertos autólogos costales.
TUMORES
- Pared torácica tiene múltiples capas, cada capa puede originar tumores.
- Cada tumor primario benigno tiene su contraparte maligna.
- Existen tumores metastásicos (riñón, mama, colon, pulmón, sarcomas)
- Y por continuidad (pulmón, mama, timo).
→Generalidades
o Los tumores primarios son 50% malignos.
94
Díbenhi Ramírez
o Tumores malignos de pared torácica constituyen el 5% de las neoplasias torácicas.
o Se originan en hueso, cartílago o partes blandas.
o Óseos 85% de las costillas.
o Modo de presentación: masa palpable, masa en radiografía, ¾ asintomáticos, dolor por
compresión.
→Estudio y diagnostico
• TAC o RNM, fibroscopía y mediastinoscopía en cancér pulmonar en estadio T3.
• Conveniente tener dx histopatológico: biopsia planificada y cuidadosa
✓ Tumor <5 cm: excisional, sin reconstrucción mayor.
✓ Tumores mayores: en tejidos blandos hacer biopsia por punción, en tejido óseo hacer biopsia
abierta, incluso con aguja, antes de resección/reconstrucción.
• Biopsia debe realizarse por planos que más tarde pueden y deben resecarse, en caso de que
no se sepa si s maligno.
• Las neoplasias metastásicas de las costillas son el tumor más común de la pared torácica.
- Hay abultamiento asintomático hasta masa dolorosa o úlceras.
- Dx por TC o radiografía.
- La resección quirúrgica es el tratamiento de elección.
---Tumores benignos
→Superficiales
• Nevus
• Lipomas de alta recurrencia
• Linfagiomas mal delimitados, tx opérculo
• Hemangiomas, difícil diferenciar de hemangiosarcoma
→Profundos
• Fibromas (raros, firmes, crecen lento)
• Rabdomiomas (raros, resección completa por recurrencia, siempre biopsiar masas musculares)
• Neurofibromas: habitualmente parte de un síndrome von Recklinghausen;
-frecuentes, múltiples, dolor o crecimiento advierten malignización,
-resecar porque la biopsia con aguja no es segura.
-Cerca de columna tienen compartimento en reloj de arena: un componente intrarraquídeo y
uno extrarraquídeo
• Quistes desmoides (recidiva frecuente, tx es resección, radioterapia postop disminuye
recurrencia)
---Tumores malignos
→Superficiales
• Carcinoma basocelular
• Melanoma maligno
→Profundos
• Liposarcoma (raro en tórax, tx es resección)
• Angiosarcoma
• Fibrosarcoma, neurofibrosarcoma, rabdomiosarcoma
• Comportamiento clínico es masa dolorosa de rápido crecimiento
✓ Diagnostico debe ser rápido y oportuno
✓ Resección amplia es el tx
✓ Dan mets. a pulmón
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Díbenhi Ramírez
---Tumores óseos
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Díbenhi Ramírez
→Invasión por vecindad
-Cáncer pulmonar T3 (Pancoast)
• Tumor en ápice pulmonar, espinocelular, poco frecuente.
• 5% no indica irresecabilidad ni mal pronóstico, las metástasis linfáticas y a distancia dan pronóstico.
• Tratamiento: resección en bloque de pulmón, pared torácica,
- T3N0 75% a 5 años vs 28% con pleurectomía más pulmón.
• Pronóstico por metástasis linfática.
• Invasión de vértebras: mal pronóstico.
-Cáncer de mama
• Generalmente en cánceres avanzados o recividad locales después de tx con y sin radioterapia.
• Tx qx es resección de pared torácica en bloque, malla protésica y mioplastía.
---Tumores metastásicos a la pared torácica

• Carcinomas: se tratan solo las metástasis únicas.
- Origen mamario, renal, colon, GI, salivales.
- Resección ofrece 25% sobrevida a 5 años
• Sarcomas: muy raros
• Pueden considerarse la resección de una metástasis siempre y cuando sean UNICAS.
• El estándar para resección de metástasis son las metástasis a pulmón de osteosarcoma o las
hepáticas de cáncer de colon.
NORMAS DE RESECCIÓN DE TUMORES DE PARED TORÁCICA

• Ausencia de derrame pleural neoplásico
• Márgenes amplios:
- 2-3 cm de borde libre óseo y tejidos blandos
- 1 costilla sana por arriba y por abajo
- 2 cm en esternón
- pleura en block
- incluir piel si esta adherida o hay biopsia previa.
RECONSTRUCCIÓN
• Reemplazo del plano óseo: defecto < 5 cm, no requiere prótesis.
• Defectos mayores: injertos óseos, fascia lata, músculos, mallas sintéticas vycril, marlex, prolene,
gore-tex, silicona.
• Compuestos: marlex más metacrilato.
• Reemplazo de plano muscular:
- siempre se requiere músculo cubriendo planos óseos y mallas o prótesis.
- Colgajos laterales,
- colgajos pediculados (latisimus Dorsi o gran dorsal, recto abdominal, pectorales, otros)
• Reemplazo del plano muscular y piel: indicados cuando falta piel por resección, compromiso
tumoral, RT previa.
- Los más usados son dorsal ancho y recto abdominal.
TUMORES DE PARTES BLANDAS

---Metástasis
✓ Hematógenas son las más frecuentes.
✓ Extensión directa a mama y pulmón.
✓ Reconstrucción en lesiones >5 cm.
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Díbenhi Ramírez
INFECCIONES DE LA PARED TORÁCICA
• Tx desde antibióticos hasta resección y desbridamiento.
• Frecuentemente después de procedimientos quirúrgicos.
• Infecciones de tejidos blandos.
• Infecciones después de esternotomía: 1-2% de los casos, tx es desbridación amplia, sistemas de
irrigación-succión, antibióticos, reconstrucción con colgajos pediculados, se utiliza los pediculos de
la arteria toracoacromial.
SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO (SÍNDROME DEL ESTRECHO

TORÁCICO SUPERIOR)
• Compresión de los vasos subclavios y nervios del plexo braquial a la entrada del tórax.
• Mujeres de mediana edad.
• Localización de la compresión: triángulo interescaleno (arteria y nervio), espacio costoclavicular
(vena) y área subcoracoidea (arteria, vena y nervio).
• Dx. Síndrome de Paget-Schroetter (trombosis inducida por el esfuerzo de la vena axilar o subclavia
secundario a ejercicio).
• Dx es difícil, síntomas inespecíficos.
• 90% son síntomas neurológicos (parestesias por cubital, mediano)
• síntomas arteriales son claudicación, frialdad, parestesias
• síntomas venosos son edema, distensión venosa, cianosis.
• Maniobras clínicas: prueba de Adson (a), Halsted (b), Wright (c) o Roos (d).
- Pero ninguna es especifica.
- Se pueden hacer electromiografías, miden velocidad de conducción
nerviosa, para apoyar diagnóstico.
• Rx de tórax y columna cervical.
• Tx médico: postura al dormir, fisioterapia, éxito en 50-90%.
• Tx. Quirúrgico en caso de fallo del tratamiento conservador, progresión de
síntomas sensitivos, velocidad de conducción prolongada y signos de
oclusión arterial.
- Se hace resección transaxilar de 1era costilla (más frecuente) o abordaje supraclavicular
(cuando hay lesiones arteriales ya bien identificadas).
TRAUMATISMOS DE LA PARED TORÁCICA

• 30% de trauma significativo se acompaña de traumatismo torácico. RX y TAC para evaluar lesiones.
---Costillas
• La fractura costal son las lesiones más frecuentes de la pared torácica después de los traumatismos
cerrados.
• Hay dolor a la inspiración y sensibilidad localizada.
• Dx con radiografía.
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Díbenhi Ramírez
• Fractura de T1-T5 trauma severo (se pueden asociar a lesiones severas como ruptura de aorta 6%)
• T11-T12 asociado a lesiones intraabdominales.
• T6-T10 dar analgésicos.
• Fracturas costales simples no asociadas a torax inestables no se deben inmovilizar, no vendajes,
porque se puede acompañar de complicaciones respiratorias, el manejo es analgésicos.
• Torax inestable: segmento de pared torácica que pierde continuidad, fractura a varios niveles.
- Secundario a impacto directo.
- Cuadro clínico: movimiento paradójico.
• Fisiopatología:
✓ < de capacidad vital
✓ Alteración V-Q
✓ Hipoxemia
• Tx es fisioterapia respiratoria, analgesia, intubación si hay insuficiencia.
• Contusión pulmonar es la lesión asociada más común.
---Esternón
• Dolor localizado grave.
• Dx con radiografía lateral de tórax.
• Tx quirúrgico.
- Hay mucha probabilidad de lesión subyacente: ruptura aortica, contusión cardiaca y derrame
pericárdico.
---Clavícula o escápula
• Tx conservador.
Pleura
✓ Membrana de dos capas (tejido conectivo y mesotelio), cubre pared torácica, mediastino,
diafragma, superficie pulmonar y cisuras.
✓ Tiene capas parietal y visceral.
✓ Cavidad pleural es una cavidad virtual, se mantienen adheridas por presión negativa constante, es
el resultado del balance entre las presiones hidrostáticas y oncóticas.
INERVACIÓN PLEURAL:
o Parietal: rica en red somática simpática y parasimpática.
- Estimulo doloroso pleura costal transmitido por intercostales.
- Estimulo doloroso en pleura diafragmática por frénico.
o Visceral: no tiene inervación
DERRAMES PLEURALES
• Fisiopatolgía
✓ Aumento de presión hidrostática
✓ Aumento de permeabilidad capilar
✓ Reducción de presión oncótica de plasma
✓ Reducción-interrupción de drenaje linfático
• Clínica: disnea, tos, dolor pleurítico.
• EF: en inspección hay disminución de la movilidad del hemitórax afectado, posición antálgica
(decúbito lateral),
- palpación es útil para delimitar tamaño
- percusión hay matidez en lado afectado
- auscultación hay disminución o ausencia del mv y de las vv.
• Dx con obliteración de los ángulos costofrénicos en la radiografía (signo del menisco).
99
Díbenhi Ramírez
- Rx tórax AP y lateral: borramiento del angulo costofrénico por opacidad homogénea, cóncava
hacia arriba (250-300 ml), proyección en decúbito lateral se usa en derrames pequeños, >1cm
se puede hacer toracocentesis.
• Pueden ser trasudados o exudados. En los últimos hay proteínas >0.5 y LDH >0.6.
- Trasudados: proteínas < 3 gr/L, relación proteínas plasma/pleural <0.5, DHL <250 Ul/L, relación
de DHL plasma/pleural < 0.6.
*Posibles orígenes: insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico, hipoalbuminemia,
sobrecarga de líquidos, embolia pulmonar, atelectasia, sd. De Meigs
- Exudado: proteínas >3 gr/l, relación proteínas plasma/pleural >0.5, DHL >250 Ul/L, relación de
DHL plasma/pleural >0.6.
*Posibles orígenes: líquidos más proteicos, derivan de patologías activas como malignas,
cáncer de pulmón, metástasis, linfoma, mesotelioma, cáncer de mama, procesos infecciosos,
enfermedades de colágena, enfermedades abdominales y otros.
• Benignos:
- Trasudados
- Tx con drenaje por toracocentesis si no hay infección y tratar la enfermedad subyacente.
- Manejo de derrame benigno no infeccioso: manejo de enfermedad subyacente.
• Malignos:
- por neoplasias (pulmón y mama lo más común).
- Dx por citología y/o biopsia pleural positiva.
- Efectos indirectos (neumonitis obstructiva, obstrucción linfática o venosa).
- Con frecuencia primer signo de cáncer.
- 25% único signo de recibida tumoral. Exudativos.
- Tx con toracocentesis, y si recurre repetir o hacer cirugía.
- Modalidades terapéuticas: derivación pleurovenosa/pleuroperitoneal, toracocentesis de
repetición, catéteres permanentes de drenaje, RT/QT, toracoscopía (biopsia si es de origen
incierto, pleurodesis con talco, 94% de éxito), pleurectomía.
---Derrame subpulmonar:
✓ se presenta con 75 ml de líquido entre la superficie inferior del pulmón y el
diafragma.
✓ Rx: aparente elevación del diafragma. En el lado izquierdo se evidencia una
marcada separación entre la burbuja gástrica y la base pulmonar (2 cm).
Elevación del hemidiagrafma, con lateralización de la cúpula diafragmática y medialización
del seno costofrénico derecho.
EMPIEMA
• Infección piógena o supurativa del espacio pleural.
• Son el tipo más frecuente de derrame pleural exudativo.
• Fases:
✓ Aguda: bajo recuento celular, baja densidad
✓ De transición (fibrinopurulenta): (> 48 horas aumento de leucocitos) derrame turbio, alta
celularidad, tiende a locularse.
✓ Crónica: engrosamiento pleural, atrapamiento de pulmón.
• Fisiopatología:
- Contaminación de espacio pleural por heridas (traumáticas o cx),
- diseminación hematógena de sepsis,
- extensión desde mediastino (ruptura esofágica),
- extensión de patología pulmonar (más frecuente: derrame para-neumónico, ruptura de
absceso pulmonar hacia pleura).
• Bacteriología: más por gramnegativos y anaerobios.
- También puede ser por streptococos y pneumococos pneumoniae.
• Clínica: tos, fiebre, expectoración, dolor torácico, disnea, anorexia, malestar general, sudoración.
100
Díbenhi Ramírez
• Dx con radiografía de tórax y TC si es complicado.
• Tx en fase aguda es toracocentesis y tx de la causa (neumonía);
- tx en fase fibrionopurulenta temprana es toracocentesis-sonda torácica,
- en loculado se hace toracoscopia, debridación-decorticación, drenaje adecuado y completo;
- en fase tardía se hace toracotomía-decorticación.
• Tx con toracocentesis; si fracasa toracotomía de tubo.
QUILOTORAX
• Linfa en la cavidad pleural.
• Causas son por obstrucción o daño al conducto torácico.
• Alta concentración de grasa y linfocitos, aspecto turbio.
• Más frecuente del lado izquierdo.
• Diapos: dx es generalmente en ambos hemitórax, más común en derecho, análisis de las
características del fluido (apariencia, TAG), gravedad específica, linfagiografía (tc-99).
• Tx conservador: drenaje, dieta rica en TAG de cadena media, nutrición parenteral, radiación.
• Tx quirúrgico es ligadura del sitio de la fístula, ligadura del conducto supradiafragmático
¨shunt¨pleuroperitoneal, pleurodesis.
✓ Adultos: si fistula con drenaje >1000 cc/24 Hrs por 7 días o si la fístula persiste por más de dos
semanas
✓ Niños: >100 cc/24 hr por años de edad o fistula persistente por más de 2-3 semanas
Notas: Tx con toracostomía de tubo más restricción de grasa y reposición de electrolitos y nutrientes.
NEUMOTÓRAX
• Aire dentro del espacio pleural.
• Puede ser espontáneo, secundario, yatrogénico o hipertensivo.
• En el último dar tx descompresivo inmediato (2º espacio intercostal).
• Desviación del mediastino al lado sano en la radiografía.
✓ <20% pequeño,
✓ 20-40% mediano
✓ >40% grande;
• debe reabsorber 1% al día.
• Para el tx se prefiere el 4º, 5º o 6º espacio intercostal en la línea axilar anterior.
---Neumotórax espontáneo:
• Primario: no causa identificada.
- Adultos jóvenes, bulas subpleurales, Marfan o escleroderma.
- Tratamiento de primer episodio:
-menor del 20% o con sx mínimos es conservador (reposo y observación);
-mayor del 20% con sintomatología, tensión, patología contralateral se pone sonda torácica.
- Complicaciones: derrame 10-20%, sangrado por ruptura de brida, persistencia de fuga aérea
(corrección quirúrgica si no remite a los 8-10 días).
- Se hace pleurodesis si es el primer episodio, pero con historia de neumotórax contralateral.
• Secundario: asociado a patología pulmonar

• Catamenial
• Neonatal
Pronóstico de las recidivas: episodio previo, fuga de aire persistente por más de 48 h, EPOC, presencia
de grandes bulas.
101
Díbenhi Ramírez
Tratamiento de las recidivas: Obliteración del espacio pleural
✓ Pleurodesis química (talco)

✓ Abrasión pleural mecánica
✓ Pleurectomía
✓ Toracoscopía
✓ Toracotomía
MESOTELIOMA
Tumor originado en pleura
→Localizado, tumor fibroso solitario
Hallazgo: asintomático, resección
→Difuso-maligno
▪ Exposición a asbesto en 75%

▪ Clínica: disnea, dolor, pérdida de peso, a veces tumor
palpable.
→Tratamiento:
▪ Quirúrgico: decorticación, neumonectomía extrapleural

▪ QT
▪ Multimodal
▪ Tumor de muy mal pronóstico, no recomienda cx, no beneficia mucho, tiene muy alta
mortalidad y morbilidad, además hay recurrencia.

Hombre de 63 años de edad, diabético. Ingresa por dificultad respiratoria y dolor torácico de una
semana de evolución con tos mucopurulenta y fiebre. Prueba de COVID-19 positiva. En la exploración
integra un síndrome de condensación pulmonar y en la tele de tórax confirma el diagnóstico de una
neumonía lobar. Se interna para tratamiento. Desarrolla una insuficiencia respiratoria y se intuba.
Persiste con fiebre en las siguientes 48 horas y en una nueva tele de tórax aprecia un derrame pleural.
¿Cuál es la complicación que está desarrollando el paciente? Empiema
¿Cuál es el tipo más frecuente de derrame pleural exudativo? Por empiema
El mesotelioma pleural maligno difuso se presenta como un tumor localmente agresivo, relacionado
con la exposición a: Asbesto
¿Cuál es en la forma básica el tratamiento de los derrames pleurales de tipo trasudativo benignos?
Toracocentesis y corrección de la enfermedad causal ¿
Cuando un empiema se encuentra en la fase de organización o crónica con lóculos. ¿Cuál es el

procedimiento de elección para tratarlo? Cirugía video asistida o por toracotomía.
Paciente masculino de 65 años con tos seca productiva, con disminución de peso, presenta derrame
pleural, no presenta masa en el TAC, en la punción hemorrágica presenta células maduras, ¿Qué se le
indica?: Toracoscopia exploradora.
¿A qué se le conoce como empiema? Acumulación de líquido/infección piógena del espacio pleural.
¿Qué es lo que esperas encontrar en un exudado o empiema? Proteínas elevadas lactado

deshidrogenasa elevado y pH 7
Paciente con múltiples fracturas costales: Tórax inestable. Método de imagen de elección: Tele de
tórax
102
Díbenhi Ramírez
Mediastino
LIMITES
superior (desfiladero torácico), inferior (diafragma), anterior (esternón),
posterior (cuerpos vertebrales T1-L1) y laterales (pleura parietal).
DIVISION
❖ Posterior: entre el pericardio y los canales vertebrales.
❖ Medio: entre las hojas del pericardio e incluye los grandes vasos.
❖ Antero-superior: por delante del pericardio, la aorta y los vasos
braquiocefálicos.
ESTRUCTURAS DEL MEDIASTINO

Anterior
✓ Celda tímica: timo o cuerpo adiposos de Waldeyer.
✓ Ramas de las arterias y venas mamarias internas, ligamento esternopericárdico inferior y
ganglios y tejido adiposo.
Medio
✓ Pericardio, corazón, porción ascendente y transversa de la aorta, VCS y VCI, arterias y venas
braquicefálicas, nervio frénico y porción superior del vago, tráquea, bronquios principales y
tejido ganglionar.
Posterior
✓ Aorta descendente, esófago, conducto torácico, vena ácidos y hemiácigos, tejido adiposo,
ganglionar y nervios autonómicos.
Manifestaciones clínicas
• Dolor torácico, disnea y tos.
• Dependen de:
- tamaño (fatiga, pérdida de peso), la localización, el grado de compresión o de invasión de las
estructuras mediastínicas (síndrome de la vena cava superior) y la producción de hormonas,
marcadores u otras sustancias bioquímicas.
• Síndrome de la vena cava superior: obstrucción de la VCS con hinchazón de la cabeza, el cuello y
la extremidad superior, tos, ronquera (por afectación del nervio laríngeo recurrente), disnea como
consecuencia del volumen del tumor o de la parálisis del nervio frénico, y/o disfagia.
• Síndrome de Horner
• Síndrome de Pancoast
Evaluación y diagnóstico por imagen

• Radiografía simple de tórax PA y lateral izquierdo
• Radioscopia diafragmática, o prueba de aspiración por la nariz, evalúa el movimiento paradójico
del diafragma durante la inspiración rápida, que es indicio de parálisis del nervio frénico.
• TC método de elección para masas mediastínicas
• RM: timomas, invasión del plexo braquial, los grandes vasos, el cuerpo vertebral, los agujeros
neurales y la columna vertebral.
• En masas sólidas→ una muestra de tejido para un dx definitivo.
- aspiración con aguja fina bajo control por TC puede proporcionar tejido suficiente para
diagnosticar un carcinoma tímico u otras neoplasias definidas
103
Díbenhi Ramírez
- biopsia con aguja gruesa, una mediastinoscopia o una biopsia intratorácica: en el caso de
linfomas, timomas y los tumores neurales.
Laboratorio
❖ Citológico
❖ Ac antirreceptor de acetilcolina: miastenia, linfoma.
❖ Alfafetoproteína: solo en no seminomatosos,
❖ Fracción beta de gonadotrofina coriónica humana: no seminomatosos, 10% de seminomas
❖ CEA: no seminomatosos, metastasis de CA de colon
❖ Calcio: Hiperparatiroidismo
❖ Ácido Vanil Mandélico: feocromocitoma
Diagnostico histológico
1. PAAF guiada por TAC, primera elección 90% sensibilidad
2. Mediastinoscopía cervical estándar
3. Mediastinoscopía infraesternal
4. Mediastinostomía anterior
5. VATS: cirugía torácica video-asistida, mínimamente invasiva
6. Esternotomía mediana
7. Toracotomía
---Mediastinoscopia
• Principal utilidad es tomar biopsias de ganglios en el mediastino medio
• Indicaciones
- Biopsia de ganglios
- Biopsia de tumores
- Timectomía (miastenia)
- Resección de adenoma paratiroideo ectópico
- Resección de quistes tímico
- Drenaje de colecciones cérvico-torácicas
• Contraindicaciones: artrosis cervical severa, cuello corto y traqueostomía previa
---Mediastinostomia
• Indicaciones
- Biopsias de tumores de mediastino anterior
- Biopsia de ganglios parahiliares y de la ventana aortopulmonar
- Estadificación del cáncer pulmonar
- Complemento de la mediastinoscopía
• Contraindicaciones: Coagulopatías
• Complicaciones: Hemorragia, Infecciones, Neumotórax, Implante tumoral en herida.
---VATS
• Indicaciones
- Biopsia de ganglios
- Biopsia de tumor de mediastino
- Resección de tumores pequeños
- Resección de quistes o tumores benignos
- Timectomía (miastenia)
• Ventajas
✓ Adecuada exposición del mediastino
✓ Altísima sensibilidad y especificidad
✓ Poco riesgo quirúrgico
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Díbenhi Ramírez
✓ Permite resecciones curativas en algunos casos
✓ Reducción del trauma quirúrgico y de las incisiones
✓ Excelentes resultados estéticos
TUMORES DE MEDIASTINO
• Distribución por edades (primarios):
✓ Adultos: 30% son malignos
✓ Niños: 50% son malignos
• Distribución por localización:
✓ Adultos: Anterosuperior (50%) > Medio >
Posterior
✓ Niños: Posterior > Anterior > Medio
✓ Secundarios: Medio > Anterior > posterior
❖ Tumores de mediastino anterior: 50 a 60%
→ Timomas: más frecuentes del mediastino
anterior; seguidos por linfomas.
❖ Tumores de mediastino medio: 20 a 30%
❖ Tumores de mediastino posterior: 10 a 20%
→ Tumores neurógenos suelen ser los tumores primarios más frecuentes.
- Los schwannoma y los neurilemomas son los tumores neurógenos más frecuentes en adultos.
- En niños es el ganglioneuroma
NEOPLASIAS PRIMARIAS
• En todas las edades, pero más frecuentes en jóvenes.
• La mayoría se diagnostican incidentalmente en una radiografía de tórax.
• En niños es más probable que sean benignos, y en adultos malignos.
• Localización.
✓ Anterosuperior es lo más común con 54% (4 T): timoma, teratoma, bocio tiroideo y linfoma
terrible.
✓ Seguido por posterior con 26% que suelen ser quistes: quiste del intestino anterior,
broncogénicos o pericárdicos, y tumor suele ser linfoma.
✓ Por último, los medios con 20% que suelen ser tumores neurógenos.
---Timoma
• Neoplasia más frecuente del mediastino anterosuperior.
• 3ª-5ª década de vida.
• Neoplasias epiteliales combinado con linfocitos maduros.
• Incidencia máxima entre la 3ra-5ta décadas, pero pueden aparecer en cualquier momento de la
vida adulta.
• Se manifiesta con efecto de masa, dolor torácico, disnea, hemoptisis, tos, síndrome de VCS.
- Síntomas sistémicos por mecanismos inmunes (miastenia gravis).
- 70% manifestaciones neurohumorales.
• Dx. TC o RM.
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Díbenhi Ramírez
• Tumores < 3 cm suelen ser benignos
• Timomas malignos: presencia de invasión macroscópica de las estructuras adyacentes, metástasis
o signos microscópicos de invasión capsular
- tumores > 5 cm puede existir un proceso maligno.
- tratamiento perioperatorio de los px con miastenia grave: interrumpir la administración de
inhibidores de la anticolinesterasa.
- plasmaféresis en las 72 h inmediatamente posteriores a la timectomía.
• Timomas bien encapsulados: timectomía extendida y se suprime todo el tejido areolar adiposo
mediastínico accesible.
- Es muy importante proteger y conservar los nervios frénicos
• Clasificación de Masaoka
• Tx. Resección quirúrgica con esternotomía media.

- Plasmaféresis en 72 hrs.
- Estadio I se hace resección completa y en II y III radioterapia adyuvante.
• Tumores >5 cm, tumores localmente invasivos, tumores irresecables y tumores metastásicos →
- protocolos que incluyen quimioterapia seguida de exploración quirúrgica, con el objetivo de
conseguir la resección completa, y radioterapia postoperatoria (adyuvante).
• timomas invasivos: resección radical de las estructuras afectadas.
• Operar las lesiones recidivantes.
---Teratoma
• Son las neoplasias mediastínicas de células germinales más frecuentes
• Suelen localizarse en el mediastino anterosuperior.
• Derivan de las 3 capas embrionarias primitivas ajenas a la zona en la que se desarrollan.
• 2da- 3ra década de vida.
• Se puede considerar específica la presencia radiológica de tejido normal en un lugar anormal.
• El quiste teratodermoide (dermoide) es la forma más simple de teratoma
- está formado por derivados del estrato epidérmico (glándulas dérmicas y epidérmicas, cabello
y material sebáceo)
• Teratomas inmaduros contienen una mezcla de tejidos epitelial y conjuntivo maduros, con zonas
inmaduras de tejido mesenquimatoso y neuroectodérmico.
• Dx: TAC → capsula con relce del contraste, poliloculado, contenido liquido o graso,
calcificaciones,
• Tx: escisión quirúrgica. Quimio solo en inmaduros.
• En los teratomas malignos hay que combinar la quimioterapia y radioterapia + escisión quirúrgica.
---Tumores de células germinales no teratomatosos malignos

• Afectan predominantemente al mediastino anterosuperior
• Hombres, 3ra-4ta década de vida
• Clínica: dolor torácico, tos, disnea y hemoptisis; es frecuente el síndrome de la vena cava superior.
• Estudios de imagen se visualiza una masa de gran tamaño en el mediastino anterior.
- TC y RM: extensión del proceso y la posible invasión de las estructuras mediastínicas.
• Las mediciones serológicas de AFP y β-HCG permiten diferenciar entre seminomas y tumores no
seminomatosos
106
Díbenhi Ramírez
- Seminomas: no suelen sintetizar β-HCG (solo en 10%) y nunca producen AFP → son
radiosensibles
- No seminomas: más del 90% secretan una de estas o ambas. → son relativamente
radiosensibles.
→Seminomas
• 50% de los tumores de células germinales malignos
• suelen permanecer dentro del tórax.
• síntomas por efecto masa. 10-20% de los pacientes desarrollan el síndrome de la VCS.
• Dx con PAAF
• Estos tumores son sensibles a la radioterapia y a la quimioterapia. No requieren cx.
• Tx: depende del estadio del tumor.
- medidas sistémicas y locales: quimioterapia con cirugía de rescate (Residuales) o quimioterapia
y radioterapia combinadas.
→Tumores no seminomatosos
• Comprende: coriocarcinomas, los carcinomas de células embrionarias, los teratomas inmaduros, los
teratomas con componentes malignos y los tumores de células endodérmicas (del saco vitelino),
• Hombres 3ra-4ta década de vida.
• tumores más agresivos y están ya diseminados más frecuente en el momento del dx
• Coriocarcinoma y algunos con tumores de células embrionarias elevación de β-HCG.
• Carcinomas de células embrionarias y tumores del saco vitelino elevada AFP.
• Tx: quimioterapia a base de cisplatino y etopósido.
- lesiones avanzadas, invasión de estructuras torácicas y metástasis contraindican la resección
- En rescate (residuales) → cx + radioterapia
• Seguimiento (AFP o β-HCG) para valorar la respuesta al tx sistémico.
• histopatología de la muestra resecada tras la quimioterapia es el mejor factor para predecir la
supervivencia.
---Linfomas
• Mediastino medio y anterior
• manifestaciones clínicas: dolor torácico, tos, disnea, ronquera y síndrome de la VCS
- Síntomas sistémicos inespecíficos: fiebre y escalofríos, pérdida de peso y anorexia
• Tumores no quirúrgicos, tx con quimio + radioterapia.
• Dx: tejido suficiente para su dx y para facilitar la estadificación histopatológica.
- Puede ser necesaria la toracoscopia, la mediastinoscopia o mediastinotomía y, raras veces,
una toracotomía o esternotomía media.
El linfoma linfoblástico afecta predominantemente a niños, adolescentes y adultos jóvenes, y
representa el 60% de los casos de linfomas no hodgkinianos mediastínicos.
---Quistes mediastínicos primarios

• 20% de las masas mediastínicas. Mediastino posterior y medio
• Se caracterizan por el órgano de origen y pueden ser:
- broncógenos, pericárdicos, entéricos, tímicos o del conducto torácico.
- Más del 75% de los pacientes son asintomáticos, y estos tumores no suelen causar morbilidad
• Quistes benignos pueden resecarse mediante técnicas mínimamente invasivas.
• Quistes broncógenos
- constituyen la mayor parte de los quistes primarios del mediastino.
- Cuando se produce la comunicación con el bronquio, estos quistes pueden infectarse.
- En los lactantes, los quistes causan un compromiso respiratorio muy marcado por compresión
de la tráquea o el bronquio.
- Se recomienda resección.
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Díbenhi Ramírez
• Quistes pericárdicos:
- se localizan en el ángulo cardiofrénico, en el lado derecho (70%).
- bordes lisos y una atenuación del líquido quístico similar a la del agua.
- La aspiración con aguja y un seguimiento rutinario puede ser todo lo que se necesite en estos
casos.
- Se puede optar por la resección para confirmar el diagnóstico y descartar un tumor maligno.
TUMORES NEURÓGENOS
• Mediastino posterior
• se originan a partir de:
✓ ganglios simpáticos (ganglioma, ganglioneuroblastoma y neuroblastoma)
✓ nervios intercostales (neurofibroma, neurilemoma y neurosarcoma)
✓ células paraganglionares (paraganglioma).
• La mayoría son malignos en niños y benignos en adultos.
- Niños: gangliomas, ganglioneuroblastomas y neuroblastomas.
- Adultos: neurilemomas (schwannoma) y neurofibromas.
• Clínica: por efectos mecánicos de invasión, compresión, o secreción o inmunes.
- Los síntomas más frecuentes son: dolor torácico, fiebre, tos y disnea.
- la invasión del plexo braquial y la cadena simpática cervical causa el síndrome de Pancoast y
el síndrome de Horner.
• Síndromes asociados a la producción de hormonas o anticuerpos: HTA, hipoglucemia, diarrea,
hipercalcemia, tirotoxicosis y ginecomastia.
• El tumor neurógeno más frecuente es el neurilemoma o schwannoma.
▪ Neoplasias benignas, de crecimiento lento, que se desarrollan frecuentemente a partir de una
raíz nerviosa espinal.
▪ Bien delimitados y cápsula claramente definida.
▪ 3ra-5ta décadas de la vida,
• Dx. La histología da el dx definitivo. RM para ver invasión de canal raquídeo
- Tele de tórax y lateral. TC contrastado.
- Resecabilidad se evalúa con TC y RM.
- Varones de 2ª-5ª década medir AFP y beta-hCG.
• Tx. Benignos resección de toracoscopía.
- Malignos con toracotomía.
- Sabiston → Durante la resección hay que extraer primero el componente intraespinal a través
de una laminectomía posterior. Para reducir el riesgo de hematoma raquídeo, isquemia
medular y parálisis.
---Neuroblastoma
• Localizado más frecuentemente en retroperitoneo.
• Muy invasivo.
• Metástasis a ganglios regionales, hueso, encéfalo, hígado y pulmón.
• La mayoría de estos tumores afectan a niños de 4 años o menos.
- En niños con una masa mediastínica posterior se recoge la orina de 24 h para medir las
concentraciones de catecolaminas.
• Estadificación (tanto para neuroblastoma como
ganglioneuroblastoma).
• Tx. Por estadios.
- I: resección quirúrgica
- II: resección con radioterapia.
- III y IV: cirugía, radio y quimioterapia.
---Ganglioneuroblastoma
- Está formado por células ganglionares maduras e inmaduras
108
Díbenhi Ramírez
---Ganglioneuroma
- Benigno.
- Originado en la cadena simpática por células ganglionares y fibras nerviosas.
- Es el tumor neurógeno más frecuente en la infancia.
- Encapsulado.
- La resección es curativa.
---Neurilemoma
- tumor neurógeno más común.
- Conocido también como Schwannoma.
- Benigno y encapsulado.
---Neurofibroma
- mal encapsulado
- células fusiformes por proliferación de todos los elementos nerviosos periféricos.
---Neurosarcoma
- degeneración maligna de los dos anteriores.
- Crecimiento rápido y más común en adultos.
---Paraganglioma (feocromocitoma)
- HTA mantenida.
- Metanefrinas en orina para dx.
- Localización con TC y gammagrafía.
- Resección quirúrgica representa el tratamiento óptimo.
- Cuando los tumores afectan al mediastino medio, puede ser necesaria una derivación
cardiopulmonar para poder resecarlos.
BOCIO ENDOTORACICO
• Ubicación: mediastino anterior 80%, posterior 20%
• Clínica: compresión de tráquea y VCS
• Variedades: benigno o maligno (raro)
• Clasificación
✓ Endotorácico puro (verdadero)
✓ Cervicotorácico (falso) → mas frecuente
• Diagnóstico: PAAF, T4, Gammagrafía con Iodo
• Tratamiento: Cervicotomía en benignos y esternotomía en malignos
METÁSTASIS GANGLIONARES
• Mas frecuente en mediastino medio.
• Tumores secundarios.
• Edad: 60 – 70 años
• Clínica: efecto de masa
• Orígen:
- 80% de CA de pulmón
- 18% de otros CA intratorácicos
- 2% de CA extratorácicos
• Diagnóstico: mediastinostomía, mediastinoscopía, VATS
• Tratamiento: quimioterapia.
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Díbenhi Ramírez

Tumores más frecuentes en mediastino posterior: Neurógenos
En que no se utiliza el broncoscopio rígido: Evaluación de mediastino
Paciente masculino con hemoptisis y masa parahiliar derecha, con carcinoma escamoso de pulmón
bien diferenciado con TC se ven ganglios positivos, para valorarlo que se realiza: Mediastinoscopia
Tumores frecuentes mediastino anterior excepto: neurofibroma
Paciente femenina sin antecedentes de importancia que inicia con tos seca, en el TC contrastado
presenta adenopatías. Tx?: Mediastinoscopia (para observar ganglios).
En donde no utilizaría la broncoscopia rígida: Mediastino
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Díbenhi Ramírez
Pulmón
• El desarrollo del sistema respiratorio inicia a los 21-28 días de gestación.
• 80% del pulmón es aire, 10% sangre y 10% tejidos sólidos.
• Neumocitos tipo I: 40% de las células y 90% del recubrimiento.
• Neumocitos tipo II: producen el surfactante pulmonar.
• El aporte sanguíneo bronquial proviene de las arterias homónimas originadas de la aorta
torácica superior o del cayado aórtico.
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO PULMONAR

---Espirometría.
• Más frecuentemente utilizada
• Permite evaluar los volúmenes pulmonares y las propiedades mecánicas del pulmón
(elasticidad, retracción y distensibilidad).
• Este junto a la medición del eje cardiorespiratorio son el estudio más adecuado para evaluar la
reserva fisiológica.
• Aumento de PCO2 > riesgo quirúrgico.
---Volumen espiratorio forzado en el primer segundo FEV1.

• Valor predictivo más habitual e importante de la reserva pulmonar postoperatoria.
• >0.8 L.
• Volumen mayor del 60% toleran lobectomía; es seguro operar.
• Volumen menor del 60% requieren otra prueba.
• VEF1 mayor del 60% seguro operar
• VEF1 mayor 45% operar con más pruebas (gamagrama de ventilación/perfusión o DLCO)
• VEF1 menor del 45% prueba consumo de O2
• VEF1 menor del 30% no se puede operar, riesgo de dependencia crónica respiratoria.
---Cociente FEV1/CVF.
• Bajo por enfermedad obstructivo;
• Normal por enfermedad restrictiva.
---Gamagrama (ventilación, perfusión)

• Nos permite discernir en ambos pulmones que áreas están bien/mal ventiladas, bien/mal
perfundidas.
• Nos sirve para establecer relación ventilación/perfusión
• Se realiza inyectando albúmina radioactiva
---Pulsioximetría - gases arteriales
---DLCO
---Pruebas de ejercicio cardiopulmonar
111
Díbenhi Ramírez
INCISIONES TORÁCICAS
• Toracotomía posterolateral (la más usada).
-La de elección para resecciones pulmonares. Muy dolorosa.
• Toracotomía axilar. Brinda menos exposición.
• Toracotomía anterior
• Toracotomía anterolateral.
• Esternotomía media. Excelencia para cirugía de corazón abierto y para resecciones tumorales.
• Esternotomía transversa o de Clamshell.
• La Toracotomía anterolateral izquierda es la incisión preferida para una urgencia y realizar
masaje al corazón, así como para biopsia de pulmón a cielo abierto.
LESIONES CONGÉNITAS
---Enfermedad de la membrana hialina o síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido.
• Frecuente en lactantes prematuros de 24-28 SDG y lactantes de madres diabéticas.
• Sistema surfactante inmaduro.
• Pulmón con aspecto púrpura intenso.
• Membranas hialinas en alvéolos
• Vidrio despulido por edema intersticial a la radiografía.
• Tx con O2 y ventilador.
---Síndrome de la cimitarra
• Raro.
• Drenaje venoso pulmonar desemboca anómalamente en la circulación sistémica.
• Tx cirugía de reconstrucción para normalizar la circulación.
---Agenesia unilateral
• Más frecuente en el pulmón izquierdo en varones.
• Rx de tórax para el dx.
---Hipoplasia pulmonar
• Interferencia del desarrollo del sistema alveolar durante 2 meses de la gestación.
• Hernia de Bochdalek es la causa más frecuente.
CÁNCER DE PULMÓN
• Cáncer más frecuente en hombres y mujeres.
• Causa más frecuente de muerte por cáncer; más personas mueren por ca pulmón que de ca
mama, colon y próstata juntos.
112
Díbenhi Ramírez
• 50-70 años (promedio sexta década de la vida)
• Factores de riesgo: tabaquismo, asbesto, arsénico, cromo, níquel, contaminantes ambientales.
• Más común del lado derecho y en los lóbulos superiores.
• Cambios histológicos: proliferación de células basales con núcleos atípicos; estratificación y
metaplasia epidermoide progresa a carcinoma in situ y posteriormente invasor.
• La mayoría no se trata con cirugía.
→Adenocarcinoma
• Es el más común (45%).
• Se origina de células productoras de moco del epitelio bronquial.
• Localización periférica.
• Metástasis a SNC y suprarrenal.
• Ca bronquioalveolar (variedad de adenocarcinoma) es el de mejor pronóstico. :)
-Se manifiesta con nódulo solitario o múltiples o como infiltrados parenquimatosos difusos, más
indolente.
• Dx confirmatorio requiere resección.
→Carcinoma epidermoide
• 30%.
• Localización central.
• Tiende a expandirse contra el bronquio, dando compresión extrínseca.
• Más fácil detección en citología del esputo.
• Necrosis central y cavitación.
→Carcinoma indiferenciado
• Localización periférica.
• Metástasis temprana.
→Carcinoma microcítico o células en grano de avena (células

pequeñas)
• 20% del total.
• Sumamente agresivo; al momento del diagnóstico muy probablemente se encuentre
diseminado.
• 80% son centrales.
• Metástasis muy agresivas a ganglios, médula y cerebro.
• Se origina de células de la cresta neural.
• Linfadenopatías mediastínicas voluminosas y tumores hiliares y centrales de gran tamaño.
• Se clasifica en limitado (hemitórax ipsilateral) y extenso (metástasis evidente).
---Metástasis de cáncer de pulmón
• Estadio IV.
• Glándulas suprarrenales.
• El ca de pulmón es la 2ª causa más frecuentes de metástasis ósea solo detrás del ca de mama.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Asintomático 5-10%
• Diagnóstico incidental
• Síntomas torácicos
• Síntomas extratorácicos (más en ca de células pequeñas)
• No específicos (pérdida de peso, astenia, ataque al estado general.)
DX DE CA PULMONAR
• Síntomas locales: hemoptisis, cambio en la expectoración, disnea, obstrucción y tos.
• Citología de esputo
• Broncoscopia con fibra óptica. (En masas centrales)
113
Díbenhi Ramírez
• Aspiración de la masa con aguja fina. (En masas más periféricas)
• Rx de tórax y TC de tórax y abdomen que incluya suprarrenales
• PET Scan
ESTADIFICACIÓN
• 0 (carcinoma in situ)
• IA (3 cm o menos, sin metástasis)
• IB (T2N0M0)
• IIA (T1 + metástasis a linfáticos intrapulmonares e
hiliares)
• IIB (hasta aquí son operables)
IIIA (ganglios ipsilaterales), IIIB (tumores grandes T4+ y
ganglios contralaterales) y IV
CLASIFICACIÓN TNM
• Tx Células en esputo tumor no visible
• Tis Tumor indeterminado
• T1 Menor de 3 cm
• T2 Más de 3 cm, o de cualquier tamaño que invade pleura visceral, invasión a bronquio (mas de
2 cm de carina)
• T3 Más de 5 cm o de cualquier tamaño que tiene invasión a pared, diafragma, pleura
mediastínica, bronquio a menos 2 cm de carina
• T4 Más de 7 cm o de cualquier tamaño que se acompaña derrame pleural, invasión a
mediastino, grandes vasos, esófago, vértebra o carina
• N0 No metástasis
• N1 Ganglios peribronquiales o hiliares
• N2 Ganglios mediastinales
• N3 Ganglios contralaterales, escalénicos, supraclaviculares
• Mx Metástasis indeterminadas
• M0 No metástasis
• M1 Metástasis
DX HISTOLÓGICO GANGLIOS MEDIASTINALES

• Factor pronostico más importante: infiltración a ganglios mediastinales
• Mediastinoscopia cervical estándar
Complicaciones de mediastinoscopia:
o Hemorragia
o Infecciones
o Lesiones nerviosas
o Lesiones de vía aérea
o Neumotórax
o Quilotórax
o Implante tumoral en herida
• Mediastinoscopía infraesternal
• Mediastinostomía anterior
Indicaciones de mediastinostomía:
o Biopsias de tumores de mediastino anterior
o Biopsia de ganglios parahiliares y de la ventana aortopulmonar
o Estadificación del cáncer pulmonar
Complemento de la mediastinoscopía
• PAAF
• VATS
• Esternotomía mediana
• Toracotomía
• EBUS
114
Díbenhi Ramírez
TX DE CA PULMONAR.
• Quirúrgico (único curativo) solo tumores de células no pequeñas.
• Quimioterapia (cisplatino), radioterapia, braquiterapia, inmunoterapia.
• Es por estadios.
• I → lobectomía más disección de ganglios mediastinales.
• IB-IIB → quimioterapia adyuvante tras la resección.
• IIIA, IIIB y IV→ no se recomienda cirugía. Control local del tumor, paliación de los síntomas y
mejorar la calidad de vida (tx multimodal).
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

• Masa asintomática en el parénquima pulmonar que mide <3 cm y está circunscrito.
• >3cm es masa pulmonar.
• Multicausales.
• A los 50 años el 50% albergan neoplasias malignas.
• Nódulos con riesgo bajo para que se convierta en cáncer: menores de 1.5 cm, pacientes
menores de 45, que nunca han fumado o que han dejado de fumar hace más de 7 años, con
bordes regulares.
• Nódulos con riesgo alto para que se convierta en cáncer: mayores de 2 o 3 cm, mayores de 60
años, fumadores activos, bordes irregulares.
• Dx definitivo con resección. Excepción si no se ha modificado en 2 años, patrón benigno de
calcificación, masa producida claramente por un proceso inflamatorio o pacientes con riesgo
quirúrgico prohibitivo.
• Biopsia positiva hacer resección.
• Tx con resección en cuña si es positiva la biopsia y linfadenectomía mediastínica si hay cáncer.
ENFISEMA
• Aumento anormal, progresivo e irreversible de los espacios aéreos distales a los bronquiolos
terminales.
• Dilatación y obstrucción de los espacios aéreos terminales.
• Cambios Fisiológicos:
• Atrapamiento aéreo (obstrucción al flujo de salida).
• Hiperinsuflación pulmonar.
• Disminución del VEF1 (80 a 100 ml/año en fumadores, 30 ml/año no fumadores).
• Características Histológicas:
▪ Pérdida de la elasticidad del tejido.
▪ Coalescencia de los espacios alveolares.
▪ Pérdida de la unidad alvéolo-capilar.
▪ Ausencia de fibrosis.
• Cavidades.
• Vesículas: espacio aéreo subpleural separado del pulmón por una cubierta pleural delgada
con pequeñas comunicaciones alveolares.
• Bulas: más grande y con cierto grado de destrucción del parénquima subyacente.
---Enfisema centrolobulillar/centroacinar.
• Afecta bronquiolos respiratorios, los alvéolos distales son normales.
• Porción más proximal de los acinos.
• Destrucción inflamatoria.
• Más en fumadores y en lóbulos superiores.
---Enfisema panacinar
• Más difuso, afecta a todo el acino.
• Afecta la unidad distal del pulmón; alvéolos y bronquiolos respiratorios.
• Se relaciona a deficiencia de α1 antitripsina.
• Más en lóbulos inferiores.
• Decremento en saturación de O2 y DLCO
115
Díbenhi Ramírez
---Enfisema paraseptal
• Disrupción subpleural de los alveolos
• Coalescencia con formación de grandes bullas subpleurales.
• Asociado a neumotórax.
---Enfisema bulloso
• Congénito y asociado a EPOC.
→Características Radiográficas
• Aplanamiento-inversión diafragmática.
• Horizontalización de arcos costales.
• Aumento de espacios intercostales.
• Hiperclaridad pulmonar.
• Aumento de la claridad retroesternal.
• Compresión de tejido sano.
→Tratamiento
• Médico
o Eliminar hábito de tabaco
o Broncodilatadores.
o Antibióticos
o Esteroides.
o Oxigenoterapia.
o Rehabilitación pulmonar.
• Quirúrgico
o Técnica de Quirúrgica de Reducción de Volumen Pulmonar.
o Resección 20-30 % volumen.
o Los pacientes suelen desarrollar fugas de aire persistentes después de la cirugía.
o Mejora VEF1, la función vascular pulmonar y del ventrículo derecho, y en la distribución
de la ventilación y relación V/Q
La sepsis pulmonar y la fuga aérea persistente son las complicaciones graves no mortales más
frecuentes post quirúrgicas.
LESIONES CONGENITAS
---Quistes
• Espacios aéreos congénitos tapizados por epitelio.
• Quistes broncogenos son los más comunes
• Localización en mediastino, asintomáticos por lo general.
• Resección qx cuando den sintomatología o se infecten.
---Fibrosis quística
• Deficiencia de alfa1-antitripsina.
• Lesiones quísticas que se sobreinfectan → Se destruyen los pulmones de manera progresiva
• Es una de las enfermedades indicativas a → Trasplante de pulmón
---Malformaciones adenomatoideas quísticas

• Sustitución del parénquima pulmonar que pueden causar compresión.
• Tx. Resección.
---Neumatoceles
• Espacios aéreos post inflamatorios adquiridos con recubrimiento epitelial (post neumonía
estafilocócica en niños).
116
Díbenhi Ramírez
• Cx indicada cuando existe una bula bastante grande (1/3 o mitad del hemitórax).
• Dx con TC o gammagrafía.
• Tx. Fundamentalmente médico.
ABSCESO PULMONAR
• Colección de pus dentro del parénquima pulmonar
• Antecedente de aspiración (50%)
• Inicio del cuadro una o dos semanas después
• Expectoración purulenta
• Densidades radiológicas con transparencia central y nivel hidroaéreo.
→Tratamiento
• Médico 95 % de los casos
• Cultivo de esputo
• Broncoscopia
• Drenaje postural
• Antibióticos
TUBERCULOSIS
• Causada por el género Mycobacterium
• 95 % M. Tuberculosis, M. avium, M. Bovis
• Afecta al parénquima pulmonar
• Adenomegalia mediastínica
• Evolución autolimitada latente
• Predilección por ápices pulmonares
→Tratamiento
• Médico
o Isoniacida 5-10 mg/K día
o Etambutol 15-25 mg/K día
o Rifampicina 600 mg/día
o Estreptomicina 0.5-1.5 g/día
o Pirazinamida 25-35 mg/K día
• Quirúrgico
o Fracaso en quimioterapia
o Procedimientos diagnósticos
o Resección de pulmón destruido
o Fístulas
o Hemorragia
o Empiema
ENFERMEDADES MICÓTICAS
Px con predilección a estas infecciones:
• Toma de inmunosupresores, Antibióticos, Esteroides
• Zonas endémicas
---Infecciones
• Histoplasmosis (guano murcielago), Coccidioidomicosis, Blastomicosis, Nocardiosis, Aspergilosis
(causa cavidades pulmonares), Candidiasis, Criptococosis
TRÁQUEA
• Traumatismo
• Tumores - estenosis
o Broncoscopia rígida y flexible
o Láser
o Crioterapia
o Electrocoagulación
o Prótesis
o Cirugía
117
Díbenhi Ramírez
-Preguntas de examen-
Femenina de 25 años con crisis convulsivas y que presenta 3 cuerpos extraños, que se le realiza:
Broncoscopia Rígida.
En donde está indicado el procedimiento VATS: en lobectomía pulmonar.
¿Método para estadificación de tumor en pulmón? TNM
¿Con que se relaciona la contusión pulmonar? tórax inestable
Masculino de 80 años de edad fumador de 40 paquetes año inicia con tos productiva, esputo
sanguinolento, dolor torácico, sin otros datos relevantes. Se solicita radiografía de tórax en la que se
encuentra masa en el lóbulo inferior de pulmón derecho. Que estudio pediría para determinar la
extensión de la masa: TAC
Tratamiento de primera instancia si está en estadio 1B (t1, n0, m0): Resección lobar y adenectomía
Tratamiento de absceso pulmonar: Drenaje postural, antibióticos y broncoscopia
Como evalúa la función pulmonar: Espirometría
Cuál de las siguientes enfermedades causa un derrame pleural de tipo exudado: Neumonía
118
Díbenhi Ramírez
Aorta: aneurismas, enfermedad oclusiva y

disección aórtica
Aneurisma:
• Dilatación localizada, permanente e irreversible de un vaso sanguíneo con un diámetro >50% del
normal.
• Ectasia: dilatación <50% del diámetro normal.
• El diámetro de las arterias depende: edad, sexo, tamaño corporal. Otros.
• Frecuencia: aorta (abdominal más frecuente) > iliaca > poplítea> femoral > innominada >
subclavia > carótida > extremidades superiores.
CLASIFICACIÓN
• Estructura: verdaderos (3 capas) o falsos (pseudoaneurismas).
• Morfología: sacular (abarcan una parte del diámetro; más propenso a rotura) o fusiforme (más
frecuentes; dilatación asimétrica que abarca todo el diámetro).
ETIOLOGÍA
• Degenerativos. Son los más comunes (AAA). Causados por cambios ateroescleróticos.
• Congénitos. Asociados a arteritis y trastornos del tejido conjuntivo.
• Infeccioso. Micóticos son los más frecuentes. Dan falsos aneurismas.
• Traumáticos
• Desconocido: arteritis de Takayasa.
La localización más frecuente de los aneurismas extra craneales es la aorta infrarrenal, torácica,
abdominal + iliacas, toracoabdominal, iliacas.
Periféricos:
✓ Poplíteos- 70%
✓ Femorales
✓ Carotídeos
✓ Viscerales
• Aneurisma disecante: disecciones con dilatación aneurismática de la luz falsa.

• Arteriomegalia: dilatación difusa sin formación de un aneurisma definido.
- Incidencia del 5%
- Solo afecta a HOMBRES.
- Tres patrones:
▪ I: aneurismas de la aorta a la arteria femoral común con aretriomegalia distal
▪ II: aneurismas femoropoplíteo y aretriomegalia próximal
▪ III: aneurismas de la aorta a la poplítea con aretriomegalia de segmentos intermedios no
aneurismáticos.
119
Díbenhi Ramírez
❖ Px con AAA propensos a desarrollar aneurismas de las extremidades

inferiores (igual a la inversa)
❖ La probabilidad se incrementa si los aneurismas son bilaterales.
PATOGENIA
• Se asocian a arterioesclerosis (>90%); disminución de elastina, colágena y aumento de enzimas
proteolíticas como metaloproteasas de la matriz.
• Ley de Laplace presión del vaso por el radio.
• Hasta en 55% de los aneurismas aórticos se demuestra la presencia de Chlamydia pneumoniae.
• 15-25% hay tendencia familiar, siendo las hermanas las más expuestas.
• Aneurismas de la aorta abdominal AAA.

• Aorta infrarrenal es el lugar más frecuente. Más en hombres.
• Factores de riego: sexo, edad, raza blanca, tabaquismo, HTA y antecedentes familiares.
MANIFESTACIONES
• Suelen deberse a rotura, trombosis o embolia.
• Masa abdominal pulsátil o incidental en un examen
radiológico.
• Dolor vago y crónico en abdomen o espalda.
• Dolor agudo: indica expansión con rotura inminente.
• Triada de rotura libre: dolor repentino en el costado o
abdomen medio, shock y masa abdominal.
• El dolor sin shock puede hacer pensar en angina,
úlcera perforada, pancreatitis aguda, colecistitis,
diverticulitis, trombosis mesentérica y litiasis de las vías
urinarias.
• La rotura es la complicación más frecuente.
• Dx. US (método de cribado de elección).
- TAC transversal o reconstrucción tridimensional es
el más exacto.
• Tx. Es quirúrgico y el médico de seguimiento.
- Qx en >5.5 cm de diámetro (>5 en mujeres),
expansión 1 cm/año o sintomáticos.
120
Díbenhi Ramírez
El factor fundamental para predecir el riesgo de ruptura es la anchura del aneurisma.
>8 cm alcanza hasta 50% de riesgo de ruptura
TIPOS DE ANEURISMAS
---Aneurismas periféricos
El poplíteo es el más frecuente. Bilateral en 50-70% y más en hombres. En extremidad superior el más
común es de la subclavia y el visceral es el esplénico (mujeres).
➔ Extremidad superior
En conjunto son el 1% de todos los aneurismas periféricos y tienen alto riesgo de complicaciones
-Subclavios: son los más comunes

✓ Etiología: ateroesclerosis, trauma, compresión del opérculo torácico e infección
✓ 50% tiene aneurismas en otra parte
✓ Dolor de cuello, hombro o tórax
✓ La complicación más frecuente es embolización distal
✓ Indicación de Cx: SIEMPRE!
-Axilar: asociados a trauma

✓ Siempre deben tratarse
---Aneurisma de la arteria iliaca

• 40% se asocian a AA. Cuando son únicos representan el 2% de todos los aneurismas
• Causas: ateroesclerosis, embarazo, Enf tejido conectivo, arteritis
• 70% afectan la iliaca primitiva y 20% la interna
• La mayoría son múltiples y 33% son bilaterales
• Edad promedio 69 años, en hombres
• Síntomas por compresión
• Dx: hallazgo en US o TAC
• Suelen ser grandes al momento del Dx, 5.6 cms
• Taza de ruptura 30%
• Mortalidad quirúrgica 40% en los rotos
• Tx conservador: únicos y <3 cms
---Aneurismas de la femoral
• Bilaterales en >50%
• 92% se asocian con AA
• Verdaderos: ateroesclerosis
• Falsos: anastomoticos
• Pseudo aneurismas: punciones
• Los micoticos en px con injertos infectados y usuarios de drogas IV
• Cx: >2 cms o involucro de la femoral profunda
121
Díbenhi Ramírez
---Aneurismas poplíteos
• Riesgo de pérdida de la extremidad
• Taza de amputación en pxs con tromboembolismo 0-30%
• Casi todos los pxs son masculinos
• Bilaterales en 53%
• 40% asintomáticos
• 38% síntomas crónicos
• 22% agudos
• Tx en presencia de síntomas agudos o crónicos, >2 cms, presencia de trombo, embolización distal
- Gold standard: injerto de safena mediante abordaje medial
• Trombólisis directa con catéter en pxs con isquemia aguda
---Aneurismas Esplácnicos
• Se detectan más frecuentemente
• Alta mortalidad
• 22% presentan hemorragia en heraldo
• Las mujeres en edad fértil son las más en riesgo de ruptura
• Un tercio son múltiples
---Aneurismas Esplénicos
• Son los más comunes, 71%
• Más frecuentes en mujeres 4:1 y multíparas
• En pxs con esplenomegalia y trasplantados hepáticos
• Riesgo de ruptura del 5%, > en embarazadas
• La complicación más frecuente es la ruptura
• Tx: embolización o cirugía.
---Aneurismas Hepáticos
• Extrahepáticos son verdaderos, ateroesclerosis y fibrodisplasia medial
• Intrahepáticos son falsos
• Ruptura al árbol biliar: ictericia obstructiva, hemobilia, cólico biliar
• Cx: siempre
---Aneurismas renales
• Raros y rara vez se rompen
• Saculares
• 75% en las bifurcaciones de las arterias
• Se presentan con una HTA de difícil control, aunque la mayoría asintomáticos.
• Fibrodisplasia medial es la causa más frecuente
• Cx: >2 cms, HTA refractaria, mujeres en edad reproductiva.
Enfermedad oclusiva aortoiliaca

• Insuficiencia arterial periférica: conjunto de cuadros sindrómicos, agudos o crónicos, generalmente
derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo
sanguíneo a las extremidades.
• afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 años
• Factores de riesgo:
- Diabetes Mellitus (1% Hgb gc = 25% EAP)
- Hipertensión arterial
- Tabaquismo
- Dislipidemias
- Sexo masculino
122
Díbenhi Ramírez
- Edad:
✓ 60 – 65 años: 35% claudica
✓ 70 – 75 años: 70% claudica
• Las indicaciones típicas para tratamiento eran:
▪ Claudicación
▪ Dolor en reposo
▪ Compromiso de la viabilidad de las extremidades, manifestado por: pérdida de tejido, úlceras
sin cicatrizar y/o gangrena patente.
▪ Sin embargo, con el advenimiento de la terapia endovascular cada vez se tratan más
pacientes con claudicación leve.
MANIFESTACIONES
• Claudicación
• Cambios crónicos en las extremidades
• Dolor en reposo (PREAMBULO DE LA AMPUTACION)
• Gangrena seca (complicación secundaria a isquemia)
DIAGNOSTICO
• EF: palpación de pulsos
• ITB: localiza el segmento afectado y es esencial para identificar la contribución de la EOAl en px
con múltiples enfermedades causantes de problemas en las extremidades inferiores, como:
- claudicación neurógena, estenosis vertebral y artritis de cadera, en solitario o conjuntamente
con la enfermedad arterial.
• AngioTAC
• Valoración cardiológica
TRATAMIENTO
-Médico:
▪ Eliminar factores de riesgo
▪ Ejercicio físico supervisado
▪ Prevención secundaria de eventos cardiovasculares: ASA, clopidogrel, estatinas, IECA´s
▪ Vs claudicación: Cilostazol (Caudaline ®).
▪ Vs isquemia crítica: prostanoides
-Quirúrgico:
▪ La indicación más clara de revascularización la constituye el px con estadios avanzados de
isquemia (III y IV), debido al elevado riesgo de pérdida de extremidad que conllevan estas
situaciones.
▪ Bypass
▪ Endovascular
Disección de aorta
• Se produce cuando una rotura en la capa íntima del vaso permite que la sangre cree un falso
canal dentro de la pared aórtica, típicamente entre la media y la adventicia.
123
Díbenhi Ramírez
• La aorta se divide en una luz auténtica y otra falsa, separadas por un tabique conocido como
lengüeta de la disección.
• Varios trastornos, incluidos enfermedades del tejido conjuntivo como el síndrome de Marfan, la
hipertensión, consumo de cocaína, levantamiento de pesas y gestación, se asocian con el
desarrollo de disecciones aórticas.
• Causa #1 Traumatismos.
MANIFESTACIONES
• Dolor “desgrarrador” retroesternal
• Pulso paradójico
• Diferencia de pulsos entre las extremidades
• Inestabilidad hemodinámica
DIAGNOSTICO
• AngioTAC tórax
• Ecocardiograma
TRATAMIENTO
• La disección aguda suele considerarse una urgencia quirúrgica.
• Su reparación exige el uso de técnicas complementarias como circulación extracorpórea y parada
cardíaca hipotérmica
• En ocasiones, la sustitución de la válvula aórtica, además del reemplazo de la aorta ascendente.
Ulcera ateroesclerótica penetrante

• Variante de disección aórtica.
• La UAP representa una úlcera focal de la íntima aórtica en una región con ateroesclerosis previa.
• Con el tiempo, estas lesiones pueden extenderse hasta la media y convertirse en una autentica
disección.
Hematoma intramural
• El HIM tiene lugar cuando se encuentra un trombo intramural sin indicios de roturas asociadas de la
íntima, posiblemente como resultado de la alteración de los vasa vasorum de la pared aórtica.
• Puede evolucionar a una disección si se produce un desgarro franco de la íntima.

Paciente masculino de 68 años, con tabaquismo desde los 18 años, presenta palpitación y masa en
abdomen: Dx. Aneurisma de la aorta abdominal
Recomendaciones básicas en aneurisma de 5cm: dejar de fumar y volver en 3 meses.
Método diagnóstico de aneurisma más exacto hasta de un 90% TAC abdomen.
El paciente no hace caso a las indicaciones y regresa a urgencias con síntomas más graves,
¿probable causa? Se le complicó el aneurisma y ahora tiene ruptura del aneurisma.
Tratamiento del aneurisma roto: cirugía inmediata.
Patología más frecuente en aneurisma: aterosclerosis
Lugar más común de aneurisma AORTA ABDOMINAL
Paciente masculino de 68 años con antecedentes de HTA y tabaquismo desde los 20 años. Que
presenta una palpitación en abdomen, ¿cuál es el diagnóstico más probable? ANEURISMA DE LA
AORTA ABDOMINAL
Al paciente anterior se le diagnostica un aneurisma de 4.5cm, ¿cuáles son sus indicaciones? DEJAR DE
FUMAR Y CONTROLAR LA HTA, REVISAR ANEURIMA EN 6 MESES.
Cuál es el mejor momento para operar a un paciente que tiene estenosis aortica pura: Cuando el
gradiente trans-estenosis sea mayor de 50mm de hg
124
Díbenhi Ramírez
Arteriopatía oclusiva
❖ Es la principal causa global de muerte.
❖ Los órganos diana son: cerebro, corazón, vísceras abdominales y extremidades.
ATEROESCLEROSIS
Proceso inflamatorio crónico que afecta las arterias elásticas y musculares.
Lesiones más tempranas (estrías grasas) pueden detectarse en la infancia en personas susceptibles.
→Factores de riesgo muy establecidos: hipercolesterolemia, HTA, tabaquismo y DM.
→Factores de riesgo relativos: edad avanzada, hombres, hipertrigliceridemia, hiperhomocisteinemia,
sedentarismo y hereditarios.
Otras arteriopatías mucho menos frecuentes que la ateroesclerosis son la tromboangeítis obliterante
(enfermedad de Buerguer), arteritis de Takayasu y el fenómeno de Raynaud.
---Tabaquismo
• Los principales componentes perjudiciales son la nicotina, alquitrán y CO. Toxicidad de metabolitos
y el estrés oxidativo.
• La interrupción del tabaquismo reduce la frecuencia de amputaciones y aumenta la longevidad en

px con afección vascular periférica.
• El fumar es la PRINCIPAL causa de muerte que se puede evitar.
• Fumadores muere 5 a 8 años antes de la que no fuma.
• Por cada cigarrillo que se fuma son 5.5 min menos de vida
• Fumadores + los que no fuman = todos los canceres de pulmón
• Causa principal de Enfisema.
• Al dejar de fumar → al cumplirse el año DISMINUYE el 50% el riesgo de enfermedad cardiaca.
- A los 5 años el riesgo de enfermedades cardiacas es igual al del no fumador y disminuye un 50%
el riesgo de CA de pulmón.
- A los 10 años el riesgo de CA de pulmón es igual al del no fumador.
---Fisiopatología
La angiopatía empieza porque la célula endotelial pierde su función y se
altera la permeabilidad y se permite el paso de macrófagos y LDL formando
las → células espumosas; migran células musculares y se integran a la placa
→ se comienza a necrosar + la acumulación de los macrófagos →
formación de placa fibrosa.
Posteriormente se rompe esta placa e inicia la adherencia y agregación
plaquetaria → Formando el trombo y ocluyendo la arteria.
→ Hay mecanismo compensatorio por parte de las arterias, al ocluirse estas

comienzan a aumentar su diámetro (Se dilatan).
125
Díbenhi Ramírez
---Componentes de la placa ateroesclerótica:
• Miocitos, tejido conectivo, lípidos (distintivo) y células inflamatorias (macrófagos).
• Suelen localizarse en la bifurcación de las arterias.
• La calcificación y ulceración se produce en placas avanzadas.
• Son extremadamente raras en miembros superiores.
→Principales arterias afectadas:
✓ aorta abdominal infrarrenal
✓ arterias coronarias
✓ arterias iliofemorales
✓ bifurcación carotidea
✓ arterias poplíteas
• La respuesta a la lesión es la principal teoría patogénica.
---Diagnóstico
• El interrogatorio y la EF son capaces de identificar con exactitud la localización y gravedad.
• El dolor es el síntoma más importante causado por la isquemia.
• La claudicación intermitente es su manifestación de que existe la insuficiencia arterial periférica.
- Preguntar cuantas cuadras puede caminar sin detenerse (para clasificarlo).
- Los pacientes con claudicación intermitente se tratan mediante la modificación de factores de
riesgo, para reducir su riesgo de sufrir infartos de miocardio y ACV; principalmente ejercicio,
dejar de fumar, uso de antiagregantes plaquetarios, control multidisciplinario.
- No obstante, el 25% de los pacientes con claudicación intermitente presentará un deterioro en
la evolución clínica, habitualmente durante el primer año tras el diagnóstico; el mejor factor
predictivo de este declive es el ITB inicial.
• Dolor en reposo en isquemia crítica.
- Evaluar con la prueba de Buerger: Elevación de las piernas (palidecen) y al descenderlas (se
tornan rojizo intenso) indican hiperemia reactiva = isquemia critica.
• Palpar todos los pulsos, auscultar en busca de soplos, rellenado capilar.
---Evaluación hemodinámica no invasiva

Índice tobillo/brazo: es el estudio no invasivo más utilizado para diagnosticar enfermedad arterial
obstructiva periférica = 1-1.2 (doctor dijo que de 0.9-1.3)
✓ Claudicación = 0.5-0.7
✓ Isquemia critica = <0.4
Clasificación de Monckeberg → de la capa media.

Esquema de abordaje de Síndrome coronario agudo y enfermedad vascular periférica
126
Díbenhi Ramírez
Ecografía Doppler o Duplex: evaluación longitudinal no invasiva del árbol circulatorio excepto aorta
torácica.
Oximetría transcutánea: perfusión tisular.
Arteriografía: anatomía. Gold standard para el dx de claudicación intermitente.
Aortografia por TC (el dr dice que es el estudio preferido para mapeo de arterias para realizar
revascularización)
AngioRM
---Tratamiento
Está encaminado a reducir la progresión de las lesiones, aumentar su regresión y tratar los factores de
riesgo y prevenirlos.
Médico:
o Criterios de valoración mórbidos y de deformación de la lesión
o Tx factores de riesgo
o Antiagregantes plaquetarios = aspirina 325 (81 dice en la ppt) mg/día es lo más aceptado
o Ejercicio caminar (hasta que le duela, se detiene y reanuda la caminata) 3 veces al día
Quirúrgico:
o Anastomosis arteriales
o Endarterectomía quirúrgica → SOLO EN ENFERMEDAD CAROTIDEA (ELECCION)
- Revascularización
- Se usa la vena safena interna como injerto
- Reestenosis → 8 meses después
o Procedimientos endovasculares: angioplastia percutánea (cuando el vaso tiene obstrucción y está
bien localizado) y prótesis endovascular.
Trombolítico:
o Fibrinolíticos: favorecen la conversión del plasminógeno en plasmina.
o La plasmina lisa el coagulo de fibrina.
o Urocinasa y t-PA.
o Catéter guiado por angiografía tiene la mayor eficacia.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA AGUDA

• Tejidos ante la isquemia:
- Cerebro tolera isquemia 4-8 minutos.
- Corazón 17-20 minutos.
- Extremidad inferior 5-6 horas.
- Piel y hueso son muy resistentes.
- Nervios son muy sensibles.
- El musculo esquelético recibe el 71% del flujo sanguíneo en reposo.
• Etiología de los émbolos: 80% tienen origen cardiogénico (fibrilación auricular), no cardiogénicos
(enfermedad aneurismática) e idiopáticos.
• Primer síntoma de un IAM silente.
---Manifestaciones
• Embolización arteria-arteria: dedos de los pies dolorosos, coloración azulada con gangrena
cutánea, dolor muscular y síndrome del dedo azul.
• 5 P’s: dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesias y parálisis.
• Localización más frecuente de las embolias:
- femoral 40%
- iliaca 15%
- aorta
- cerebral.
127
Díbenhi Ramírez
• Émbolos en silla de montar localizados en la bifurcación de la aorta.
---Tratamiento
• Émbolo:
- Anticoagular al px que tiene oclusión arterial aguda con bolo de heparina IV 5,000-10,000 UI y
después 1,000 UI/hora.
- Después el abordaje de la arteria femoral común superficial o poplítea con catéter de Fogarty.
- Prevenir la trombosis: arteriotomía simple con extracción del coagulo.
• Trombótica:
- Arteriografía completa para definir el abordaje apropiado
- Intervención de derivación quirúrgica.
➔ Trombosis
• Aguda: Afecta a vasos que tienen ateroesclerosis preexistente.
• Hay vasos colaterales y la isquemia es menos grave.
• Antecedentes de claudicación
• En extremidad inferior el vaso más afectado es la arteria femoral superficial.
• Estados de hipercoagulabilidad más asociados:
- déficit de antitrombina III
- anticoagulante lúpico
- déficit de proteína C.
• Se manifiesta también con las 5 P.
• El dolor es lo más característico y es súbito e intenso.
• La palidez puede ser de aspecto cereo.
• Ausencia de dolor, debilidad, parálisis y rigidez son signos de isquemia grave y debe AMPUTARSE.
---Tratamiento
• La mejor manera de evaluar es con una arteriografía completa.
• Arteriografía e intervención de derivación quirúrgica.
➔ Síndrome compartimental:
• Lesión por reperfusión que se manifiesta como edema intracelular e intersticial.
• Independiente a si es embolia o trombosis.
• La zona más afectada es la pantorrilla.
• El compartimiento anterior es el espacio mas afectado.
• El acorchamiento del espacio interdigital del primer ortejo es de los primeros hallazgos de daño
neurológico.
• La extremidad que se revasculariza después de 4 horas tiene más riesgo.
• Si la presión intracompartimental es >30 mm/Hg se debe hacer fasciotomía.
ENFERMEDAD OCLUSIVA CRÓNICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Tienen riesgo de muerte cardiovascular, pero bajo riesgo de pérdida de la extremidad.
Más de la mitad tiene mejoría con tratamiento conservador.
---Manifestaciones:
• claudicación arterial
- Dolor muscular isquémico reproducible que se debe a una liberación inadecuada de oxígeno
durante el ejercicio.
• dolor en reposo
- (se localiza en el antepié, el px tiene que colgar la extremidad afectada fuera del borde de la
cama) = isquemia critica más avanzada
128
Díbenhi Ramírez
• cambios tróficos
- pérdida de masa muscular, adelgazamiento de la piel, engrosamiento de las uñas y pérdida de
pelo en la extremidad afectada distal.
• úlceras en beso
- Ulceraciones por el rozamiento de los dedos del pie.
---Evaluación-Pruebas no invasoras estándar

• ITB + Doppler = estudio estándar
• Angiografía
• Angio RM
• Evaluación del riesgo cardiaco
---Tratamiento
• Tx médico: aumentar el ejercicio, perder peso y modificar los factores de riesgo.
• Tx quirúrgico: angioplastia transluminal percutánea, derivación aortofemoral, derivación extra
anatómica, injerto venoso invertido, debridación femorofemoral y derivación iliofemoral.
En enfermedad oclusiva aortoiliaca solo son candidatos a cirugía los que tienen claudicación
incapacitante o isquemia que pone en peligro el miembro.
➔ Enfermedad oclusiva infrainguinal

• Es la manifestación más frecuente de arteriopatía oclusiva crónica.
• Oclusiva aislada de la femoral superficial: se manifiesta como claudicación de los músculos
gemelos.
• Oclusiones múltiples en la femoral superficial, poplítea y tibial anterior: hay dolor en reposo o
pérdida tisular isquémica.
• Mayoría de los fumadores tiene oclusión de la arteria femoral superficial y claudicación.
• Diabéticos tienen enfermedad tibioperonea y necrosis sin claudicar.
• Si solo hay claudicación se tratan de manera conservadora quitando factores de riesgo y con
inhibidor de la fosfodiesterasa (cilostazol).
➔ Arteriopatía oclusiva periférica

Si la enfermedad ha avanzado a dolor de reposo y/o necrosis:
• Tratamiento quirúrgico para aliviar el dolor y rescatar el miembro.
- Si el segmento es corto hacer angiografía transpercutanea.
- Segmento largo, cirugía de derivación (usar injerto, la vena safena interna invertida).
• Injerto venoso invertido: los resultados usando safena invertida han sido excelentes.
- Tasa de permeabilidad a 5 años del 75-80%.
- Tasa de rescate de la extremidad del 90%.
• Derivación protésica: con poliéster, dacrón o PTFE.
- Sobre todo, si la anastomosis distal es a la poplítea por arriba de la rodilla.
ISQUEMIA VISCERAL CRÓNICA
➔ Enfermedad oclusiva reno vascular:

• Si la oclusión sobrepasa 60% del diámetro hay aumento de secreción de renina→ hipertensión.
• La causa más frecuente es la ateroesclerosis, causante del 90% de los casos de hipertensión
renovascular. El ateroma empieza en la aorta.
• Presión arterial diastólica mayor de 115 mmHg.
• La prevalencia de hipertensión renovascular es de 15 – 20%.
- Y en niños menores de 5 años se acerca al 75%.
129
Díbenhi Ramírez
• Buscan en pacientes que están en diálisis.
• La IRC por disminución de la perfusión es una manifestación tardía.
• Mas frecuente en varones
• La displasia fibromuscular es la 2ª causa más frecuente de arteriopatía renal: fibroplasia de la
media 85%, displasia perimedial 10% y fibroplasia de la íntma 5%.
---Diagnostico
• Manifestaciones clínicas
- Edad pediátrica con hipertensión
- Mujer entre 25 y 50 años
• Pruebas fisiológicas
• Pruebas anatómicas
- US
- Resonancia magnética
- Arteriografía es la herramienta diagnostica más precisa
---Tratamiento
▪ Tratamiento médico → estudio dx → angioplastia renal transluminal percutánea
➔ Isquemia mesentérica:
• Poco frecuente pero catastrófica.
• Oclusión de la mesentérica superior es generalmente de origen cardiogénico.
- Enfermedad embólica por oclusión aguda
- Trombosis por oclusión crónica
• Hay dolor muy intenso, distensión abdominal, sangre en heces, leucocitosis >20,000, acidosis
metabólica y angina inestable.
---Dx radiografía simple de abdomen (asas intestinales llenos de líquido y signos de edema en la pared
intestinal).
---Tx quirúrgico con arteriotomía longitudinal de la mesentérica superior para tromboembolectomía.
130
Díbenhi Ramírez
-Preguntas de examen-
Mujer de 72 años diabética, infarto agudo al miocardio hace 2 años, con antecedente de ser
fumadora (1 cajetilla diaria) desde hace 45 años, refiere desde hace 5 meses había notado dolor tipo
calambre en pantorrilla izquierda que aparecía al caminar 5 cuadras y ahora presenta dolor al
caminar una cuadra, que la obliga a detenerse desapareciendo con el reposo (7-8 minutos), para de
nuevo aparecer al reanudarse su marcha. ¿Cuál es el diagnóstico clínico? Insuficiencia arterial
periférica
¿Cómo se le denomina clínicamente al síntoma principal (marcha dolorosa) mencionado en el cuadro

anterior? Claudicación intermitente
El paciente no abandona el hábito de fumar, no sigue las indicaciones de su médico y ahora el dolor
aparece cuando está dormido (a la una o dos de la madrugada) es tan intenso que lo hace
levantarse de la cama, camina un poco aminorándose y se duerme con el pie enfermo colgando
fuera de la misma, refiriendo que así siente menos dolor. ¿Cómo se le llama a este síntoma? Dolor en
reposo
¿Cuál segmento se encuentra involucrado? Femoral superficial
¿Cuál es el tratamiento para un paciente con claudicación intermitente de 200 mts? Modificación de
factores de riesgo, ejercicio, dejar de fumar, uso de antiagregantes plaquetarios, control
multidisciplinario
Un 25% de pacientes con enfermedad arterial periférica y claudicación intermitente tendrá un

deterioro clínico durante el primer año después del diagnóstico. ¿Cuál es el mejor factor predictivo de
este declive? Índice tobillo-brazo (ITB) inicial y posterior
Factores de riesgo de paciente con claudicación. HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL,

TABAQUISMO, DM (relativos: edad avanzada, sexo masculino, hipertrigliciridemia,
hiperhomocisteinemia, sedentarismo y genética)
Px que acude porque al caminar una cuadra presenta dolor en pierna izquierda el cual cede con el
reposo para aparecer con el ejercicio: Claudicación intermitente
A la exploración física se le encuentra disminución de pulsos femoral, poplíteo, tibial y pedio del lado
derecho y disminución de pulsos femoral y poplíteo y ausencia de tibial y pedio izquierdo, la patología
es Aortoiliaca
Gold estándar para localizar la enfermedad: Arteriografía
Manifestaciones clínicas de isquemia por enfermedad arterioesclerotica excepto: Venas varicosas
131
Díbenhi Ramírez
Enfermedades venosas
ANATOMÍA
2 sistemas: superficial y profundo.
● Superficial: venas safenas mayor (interna; acompañado del nervio
safeno) y menor (externa; acompañada del nervio sural, nervio más
utilizado para realizar injertos de nervios).
● Profundo: plantares (tibiales posteriores) y dorsales (tibiales anteriores).
- Son las que acompañan a las arterias.
- Pares por debajo de la rodilla.
- Únicas por arriba de la rodilla.
El sistema perforante conecta ambos sistemas. (Cockett, Boyd, Hunter).
10% de la población general tienen venas varicosas.
Estructuras de las venas

• Pared delgada, muy distensibles y colapsables (retienen más sangre
que las arterias)
- Endotelio, membrana basal, lámina elástica.
• Dos funciones primarias
- Conducción y depósito
El flujo de sangre depende de los siguientes factores:

✓ La gravedad
✓ Las válvulas
✓ Ciclos cardiaco y respiratorio
✓ Volumen sanguíneo
✓ Músculos de las pantorrillas
INSUFICIENCIA VENOSA
EXPLORACIÓN FÍSICA
A la inspección (venas superficiales)
• Venas dilatadas, tortuosas y alargadas
• Saculaciones venosas
• Vénulas subdérmicas
• Vénulas intradérmicas (telangiectasias)
• Calor, eritema y dolor (Tromboflebitis superficial)
FACTORES DE RIESGO:
• Edad >50 años
• Hormonas femeninas
• Herencia
• Fuerzas hidrostáticas de la gravedad, fuerzas hidrodinámicas de la contracción muscular.
• Antecedente de TVP
• Tromboembolismo venoso
• Enfermedad maligna
• Traumatismo
• Obesidad
• Embarazo
• Periodo posoperatorio (más de TVP)
MANIFESTACIONES
• Pesadez
• Molestias
• Cansancio
132
Díbenhi Ramírez
• Dolor sordo
• Quemazón
• Prurito
• Dermatitis
• Empeoran en la posición erecta o sentada y mejoran con la elevación de las piernas.
• Síndrome post flebítico (venectasias, pigmentación y ulceración).
CLASIFICACIÓN
→ Primarias. Anomalías intrínsecas de la pared venosa. MÁS COMUNES.
→Secundarias. Por insuficiencia venosa superficial, insuficiencia venosa profunda o ambas.
---INSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA
Es la patología venosa más frecuente.

3 categorías:
• Telangiectasias: Intradérmicas muy pequeñas. (aspecto de araña)
• Venas reticulares: Venas subcutáneas dilatadas que desembocan
en las tributarias de las principales axiales o truncales.
• Venas varicosas: Las de mayor calibre.
• Son diferentes en cuanto a su calibre
• El final común son venas dilatadas, tortuosas y alargadas.
• Defectos en la fuerza y características de la pared venosa dan su
patogenia.
• Dos fuentes de hipertensión venosa son los factores más
importantes en la patogenia:
- Gravitacional (estática)
- Bomba musculovenosa (dinámica).
El factor más importante para el desarrollo de las varicosidades es la hipertensión venosa
✓ Progresiva
✓ Descendente
✓ Constante
✓ Con aumentos mayores durante el esfuerzo
La hipertensión venosa causa
● Reflujo
o Reflujo vertical
- Cuando columna de safena interna por insuf de la válvula ostial (se encuentra donde
desemboca la safena interna; en la femoral).
- Cuando válvula ostial deficiente todo se regresa a la safena interna y se dilata y se vuelve
tortuosa
o Reflujo horizontal
- Venas perforantes o comunicantes fallan y todo se va a las venas superficiales.
- Aquí se presenta el tatuaje en el tobillo.
● Obstrucción
---Primeras manifestaciones:
•Dilataciones de segmentos venosos.
•Pesantez
•Calambres
•Edema (vespertino, mejoría por la mañana)
•Dolor leve a moderado.
---Signos graves:
○ Tromboflebitis
○ Hiperpigmentación ocre “oxidado” (por fagocitación de hierro, no se quita, suele aparecer en área
de los tobillos y tercio inferior de la pierna)
133
Díbenhi Ramírez
○ Lipodermatoesclerosis (grasa subcutánea se esclerosa y desaparece; da el signo de botella
invertida, muy sensible a ulcerarse)
○ Ulceración
○ Sangrado
○ Eccema con prurito
→Síndrome post flebitico

● Venectasias + Pigmentación + Ulceración
---Tratamiento de insuficiencia venosa superficial

• Medias elásticas compresivas 20 a 30 mmHg (tobimedias)
• La mayoría no requieren tratamiento adicional, el tratamiento adicional es por orden estético, no
respuesta o lipodermatoesclerosis
• Inyecciones esclerosantes
• Intervenciones quirúrgicas
• Cateterismo y aplicar energía láser o radiofrecuencia
---INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
● Agregados de plaquetas y monocitos, en una piel con lipodermoesclerosis y sus ulceraciones

curadas y abiertas.
● Tx con operación de Linton.
● Hacer eco Doppler para detectar el reflujo.
Fenómenos involucrados en las varices primarias
✓ Incompetencia de la válvula ostial safeno-femoral (reflujo vertical)
✓ Incompetencia del sistema de la safena y sus tributarias,
✓ Incompetencia de las válvulas de las venas perforantes (reflujo horizontal)
✓ Anormalidades estructurales de la pared venosa.
---Signos
● Edema
● Induración y pigmentación de la piel
● Eccema
● Dermatitis
● Ulceración
---Los cambios en la piel son resultado de:

● Exceso exudado capilar proteínico
● Depósito de una capa pericapilar de fibrina
● Se limita el intercambio de nutrientes
→La úlcera
● Atrapamiento de glóbulos blancos en la microcirculación de la piel
● Congestión microvascular y trombosis
● Los leucocitos pasan al intersticio y liberan enzimas lisosómicas
● Destruyen los tejidos y producen ulceración
→Fibrosis
● Alteración de la nutrición tisular
● Inflamación crónica
● necrosis grasa (Lipodermatoesclerosis)
→Hiperpigmentación
● Salida de eritrocitos de los vasos
● Análisis en la piel
● El depósito de hemosiderina en los macrófagos
● Pigmentación de la piel
134
Díbenhi Ramírez
---Evaluación clínica:
● Prueba de Perthes: (oclusión venosa profunda).
● Prueba de Trendelemburg (reflujo axial).
- Ayuda a determinar si existe incompetencia de las válvulas venosas superficiales, profundas o
perforantes.
● Doppler portátil (confirma sospecha de reflujo safeno).
● Flebografía
● Pletismografía
- Detecta cambios de volumen en respuesta al flujo venoso.
● US con duplex
- Muestra imágenes del flujo en color y es el método diagnóstico no invasivo más importante.
● Venografía
- La venografía se utiliza como una técnica accesoria en la terapia percutánea o quirúrgica de
alteraciones venosas como TVP iliofemoral.
---Tx médico
● Medias elásticas
● Vendaje compresivo
✓ Mejora los parámetros hemodinámicos de la microcirculación de la piel
✓ Reduce el edema
✓ Mejora el metabolismo cutáneo por mayor difusión de oxígeno y otros nutrientes
✓ Contrarresta las fuerzas transcapilares que promueven el escape de líquido hacia el intersticio
✓ Medias elásticas compresivas 30-40 mmHg tobimedias
● Elevación de la extremidad
● Cuidar la herida en caso de úlceras.
✓ Tratamiento de ulceración venosa
✓ 9 semanas en promedio.
✓ Grenetina, óxido de zinc, glicerina y agua
✓ Cicatrizada la úlcera tobimedia elástica de por vida
● Ablación venosa: escleroterapia. Vasos <1 mm.
- Si su causa es incompetencia de la safena o tributarias se debe hacer tx quirúrgico.
● Curación va del 93% a 99%
● Si hay insuficiencia arterial no usar compresión.
---Tx quirúrgico
● Venas varicosas e insuficiencia venosa superficial
● Varicosidades >4 mm de diámetro.
● Flebectomía ambulatoria y reanudación.
● Ligadura de venas perforantes (operación de Linton)
● Operación subfascial endoscópica de venas perforantes
● Valvuloplastía interna
● Valvuloplastia externa
● Vendaje externo
● Trasplante de segmentos venosos
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

● Triada clásica para la patogenia (de Virchow):
✓ Estasis sanguínea
✓ Lesión endotelial
✓ Estado de hipercoagulabilidad.
● La secuela más temida es la embolia pulmonar.
● La estasis en los senos del sóleo es la localización más frecuente para el inicio de la TVP.
● El estado de hipercoagulabilidad es un proceso no conocido al 100% pero hay enfermedades que, si
se diagnostican, esa persona debe ser anticoagulada de por vida, tales como:
135
Díbenhi Ramírez
▪ Déficit de proteína C
▪ Déficit de proteína S
▪ Déficit de antitrombina III
▪ Síndrome antifosfolípido
● Un estado de hipercoagulabilidad, en el posoperatorio de una cirugía mayor o el puerperio donde
liberan gran cantidad de factor tisular.
● La lesión venosa no se sabe el mecanismo exacto por el cual se produce, pero la causa más
probable es que sea por mediadores celulares o humorales y que la lesión es distante al sitio de la
cirugía.
● La incidencia es de 100 tromboembolismos por 100 000 y esta incidencia aumenta con la edad. La
mortalidad de 9.4%.
---Manifestaciones
• La mayoría de los trombos son asintomáticos salvo que haya una lesión proximal
• Solo el 40% tienen manifestaciones clínicas
• Cuando afecta el sistema venoso iliofemoral produce:
✓ Tumefacción masiva de la pierna con edema
✓ Fóvea
✓ Dolor
✓ Palidez (flegmasía alba dolens)
✓ Extremidad azul y dolorosa (flegmasía cerúlea dolens).
---Diagnóstico
● Signo de Homman positivo (solo 15% esta positivo): dolor en la pantorrilla con la flexión dorsal del pie.
● Flebografía es el método más exacto para confirmar la presencia y localización de la TVP.
● Pletismografía de impedancia.
● US Doppler es la prueba de elección.
● Ensayos de fibrinógeno y fibrina
● Ecografía dúplex
● Flebografía con RM
---Profilaxis
● Los pacientes de riesgo son los sometidos a cirugía mayor.
● La inmovilidad prolongada es otro factor de riesgo.
● La mejor profilaxis es caminar.
● La pantorrilla es la mejor bomba para la sangre venosa. ¡No sentarlo!
● Dispositivos de compresión secuencial.
● Heparina a mini dosis. 5000 SC c/8 hr.
● La HBPM ha demostrado mayor eficacia, inhibe la acción del Xa y el IIa.
● La HBPM es el método óptimo de profilaxis de riesgo moderado y alto.
---Tratamiento
● Tx. Mecánico (caminar), farmacológicos (heparina).
● Toda trombosis que afecta el sistema femoropoplíteo con anticoagulación completa.
● Trombólisis en paciente con flegmasía.
● Establecido el diagnóstico de TVP ¡hay que tratar!
● Anticoagulación completa en el sistema femoropoplíteo.
● Primero heparina. (TTP 60 – 80 segundos). Después warfarina hasta, mantener un I.N.R. entre 2.5 – 3.
● Alcanzar concentraciones terapéuticas en un plazo de 24hr.
● El mismo día se inicia la warfarina.
● Lo que se busca es la conservación de la función valvular y evitar la IVC.
● En pacientes con flegmasía es donde mayor indicación tiene la trombólisis.
TROMBOSIS VENOSA DE MIEMBRO SUPERIOR

● Es mucho menos frecuente que la de miembro inferior (5%).
136
Díbenhi Ramírez
● Un tercio produce embolia pulmonar
● Subclavia y axilar.
● La etiología es el síndrome de Paget – Schroetter y la TVP idiopática.

Hombre 50 años, motociclista, antecedente de trombosis venosa profunda en pierna derecha después
de un viaje de hace 2 años en el que solo recibe tratamiento anticoagulante. Acude por episodios de
dolor en las pantorrillas tipo calambre durante y después de realizar ejercicio que se alivia con el
reposo y elevación de las piernas. ¿Cómo se le denomina a este cuadro doloroso de las extremidades
inferiores? Claudicación venosa
¿Cuál es la fisiopatología? Obstrucción del flujo venoso
¿Cuál es la etiología? Trombosis venosa profunda
Tx inicial y definitivo en trombosis venosa profunda: Activador tisulardel plasminogeno o Trombolisis
Paciente masculino de 20 años, lleva 5 años con venas tortuosas, vena safena aumentada, pesantes
aumento de volumen, cual es la prueba que se le sugiere: Trendelemburg.
Cuál es la etiología más frecuente de este padecimiento: La insuficiencia de la vualvula osteal
Cuál es el tratamiento recomendado: Extirpación de la vena safena.
Femenina con 6 embarazos, 6 partos. Con aumento de volumen de las extremidades presenta una
ulcera, prurito dermatitis, patología: HT venosa profunda
Dx clínico: Doppler
Tratamiento: Soporte elástico
Femenina de 33 años en el puerperio con con aumento de volumen, dolor en dorsiflexión, ¿presenta
pesantez palidez dx?: Trombosis venosa profunda
Etiologia: Triada de Virchow, estasis venosa, daño arterial, e hipercoagulabilidad
Estudio Dx: Doppler
Tratamiento: Trombolisis o Activador tisular del plasminogeno
Paciente masculino de 70 años de edad sometido a colectomía izquierdo por adenocarcinoma de

sigmoides presenta disnea, PO2 de 62 y PCO2 de 72, por lo que se sospecha de embolia pulmonar.
¿Dónde se originan el 80 - 95% de los émbolos pulmonares?
Venas de extremidades inferiores
137
Díbenhi Ramírez
Linfáticos
EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA
● Mediastino posterior: esófago, aorta descendente, venas ácigos,
cadena simpática, conducto torácico y ganglios linfáticos.
CONCEPTOS GENERALES
● Aparece a la 6ª semana de gestación. A la 8ª semana se forma la
cisterna del quilo. A partir de la 9a semana crece adyacente al
sistema venoso formando el plexo periférico.
● Cuando uno de los sacos linfáticos yugulares no desarrolla
conexiones y drenaje se producen quistes focales→ linfagiomas
cavernosos (higromas quísticos; esencialmente son linfáticos que no
drenan a ningún lado). Más común en cuello, axila y retroperitoneo.
- Cuando el tejido linfático no se conecta con los canales eferentes se
produce aparición de formaciones linfáticas quísticas (linfangiomas
capilares simple)
● La hipoplasia o ausencia de desarrollo puede causar linfedema
primario (congénito).
● Áreas desprovistas de vasos linfáticos: Epidermis, córnea, SNC,
cartílago, músculo y tendón.
FUNCIÓN Y ESTRUCTURA
Drenan el material localizado en el espacio intersticial.
Formado por 3 elementos:
✓ Capilares linfáticos terminales (absorben la linfa)
✓ Vasos colectores (transporte)
✓ Ganglios linfáticos (función inmune, filtran linfa)
❖ Los linfáticos terminales (recogen a partir de los tejidos) permiten la entrada de macromoléculas,
células y bacterias. Son altamente porosos con una membrana basal escasa e incompleta.
❖ Los vasos colectores viajan junto a los vasos sanguíneos principales.
❖ Atraviesan ganglios linfáticos regionales para drenar en los conductos principales en el torso.
Drenan finalmente en el sistema venoso a través del conducto torácico.
❖ Las 3 funciones principales del sistema linfático son:
▪ Reabsorción de líquido tisular y macromoléculas,
▪ Presentación al sistema inmune de bacterias y microorganismos
▪ Captación y transporte de grasa absorbida en el tubo digestivo
El flujo linfático se produce principalmente por la contractilidad del propio sistema, pero también
colabora la actividad muscular, la presión negativa con la respiración y las presiones arteriales
transmitidas. (Si se carece de cualquiera de los anteriores puede aparecer edema y linfedema)
---LINFEDEMA
Consecuencia de la incapacidad del sistema linfático de acomodarse a las proteínas y líquido que
entra al sistema linfático.
Tres etapas:
1. Alteración en el drenaje linfático y acumulación de líquido rico en proteínas en especial
intersticial. Clínicamente se manifiesta como edema blando con fóvea.
2. Acumulación de fibroblastos, adipocitos y macrófagos causando respuesta inflamatoria local.
Clínicamente el edema tisular se pronuncia y desaparece la fóvea, consistencia esponjosa.
3. Fibrosis y cicatrización subcutánea excesiva. Hay episodios infecciosos repetitivos y piel en
tronco de árbol (fibrosis = elefantiasis linfostática)
138
Díbenhi Ramírez
HALLAZGOS CLINICOS
DIFERENCIALES *sabiston*
● Miembro edematoso
- Consistencia firme y endurecida, perdida de la forma perimaleolar
normal, lo que da lugar a un patrón en «tronco de árbol».
- El dorso del pie está tumefacto de manera característica, lo que da
lugar al aspecto de «joroba de búfalo», y los dedos de los pies son
gruesos y cuadrados.
● Linfedema avanzado
- Liquenización, aparición de piel de naranja e hiperqueratosis.
- Episodios recurrentes de celulitis y de linfangitis después de
traumatismos triviales, infecciones fúngicas que afectan al antepié́ y a
los dedos del pie.
● Linfedema aislado
- Habitualmente no tienen la hiperpigmentación ni la ulceración que se
ven de manera típica en la insuficiencia venosa crónica.
El linfedema no responde de manera significativa a la elevación del miembro durante la noche,

mientras que el edema secundario a insuficiencia orgánica central o a insuficiencia venosa sí lo hace.
Edema bilateral = IC e IR.

Patología venosa causa mas frecuente de edema unilateral.
CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar en primario (idiopático) o secundario (enfermedad o trastorno conocido).
● Primario:
▪ El que aparece antes del año de vida se denomina congénito (10%). → La versión familiar se
denomina enfermedad de Milroy.
▪ El que aparece entre el año y los 35 se denomina linfedema precoz (80%). →La versión familiar
se denomina enfermedad de Meige. MAS FRECEUNTE.
▪ El que aparece después de los 35 años se denomina linfedema tardía (10%).
● Secundario:
▪ Causa más común de linfedema.
▪ La causa más común es filariasis por Wuchereria bancrofti.
▪ En países desarrollados la principal causa es resección o ablación de los ganglios linfáticos.
139
Díbenhi Ramírez
DIAGNÓSTICO
● Es clínico en la 2ª y 3ª etapa por sus datos característicos.
- Edema duro y firme
- Patrón en tronco de árbol
- Dorso del pie en joroba de búfalo
- Dedos del pie gruesos y cuadrados
● RM y TC son útiles en el dx del linfedema secundario a neoplasia.
● Linfogammagrafía es la prueba de elección en pacientes con sospecha de
linfedema de etiología desconocida.
- No diferencia de linfedema primario y secundario.
- Sensibilidad 70% y especificidad de casi 100%.
● Si es necesario mayor detalle anatómico se realiza una linfografía contrastada.
○ Complicaciones: lesión del vaso linfático, reacción alérgica y embolia pulmonar.
TRATAMIENTO
● Esencialmente medidas mecánicas; 95% de los pacientes responden con:
✓ Elevación de la extremidad
✓ Dispositivo de compresión de alta calidad
✓ Fisioterapia descongestiva
✓ Bomba de compresión.
● Tx farmacológico: Benzopironas
● Cirugía en casos avanzados que no responden al tratamiento médico; (Muy alta probabilidad de
fracaso)
- Reconstructora y resección.
---QUILOTÓRAX
● Derrame pleural de contenido linfático.
● Habitualmente es secundario a traumatismo del conducto torácico.
● La presencia de quilomicrones y triglicéridos en el líquido pleural son diagnósticos (más de 110
mg/dl).
● Tratamiento con sonda de toracostomía, dieta y/o nutrición parenteral. Si fracasa la sonda se
procede a una toracoscopía o toracotomía para reparar la fuga.
● Pleurodesis eficaz para prevenir recidivas.
---QUILOPERITONEO
● La causa más común es por malformaciones linfáticas congénitas en niños y neoplasias en adultos.
● Presencia de quilomicrones y triglicéridos >110 mg/dL son diagnósticos.
● El tratamiento inicial consiste en paracentesis + dieta baja en TG.
Si fracasa se realiza exploración abdominal buscando la fuga.
140
Díbenhi Ramírez
---TUMORES DEL SISTEMA LINFÁTICO

Se dividen en
● Linfangioma simple o capilar → aparecen en cabeza, cuello y axila.
● Linfangioma cavernoso o higroma quístico → se encuentran principalmente en cuello y axila.
La mayor parte están presentes al nacimiento y son benignos.
Tratamiento de elección es quirúrgico.
Se resecan completamente, cuidando las estructuras vecinas.
LINFOSARCOMA
● El linfosarcoma es un tumor maligno poco frecuente.
● Es la complicación tardía de un linfedema de larga evolución (>10 años).
● Hay empeoramiento del edema, nódulos subcutáneos que tienden al sangrado y ulceración.
● Se trata primero con quimio y radioterapia seguido de resección quirúrgico.
● Su pronóstico es muy malo

Linfedema primario más común: Hipoplásico
Higroma quístico: En cuello
¡MUCHO ÉXITO!
141

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Tercer parcial

✓ Fecalitos (es la más frecuente)

Bacteriología, en apendicitis gangrenosa o perforada se han cultivado:

- laparoscópica, la diferencia es que NO se invierte el muñón apendicular.

-Preguntas en para repasar-

Tumor más común de apéndice: mucinoso

Se evidencia apéndice aumentada de tamaño con datos de inflamación y perforada: apendicitis

PIE negativa, Ecografía demuestra apéndice de 12 mm, diagnóstico: apendicitis aguda.

Se evidencia apéndice aumentada de tamaño con datos de inflamación y perforada: apendicitis

Una vez corroborado el diagnostico, su tratamiento seria: Apendicectomía

❖ El colon recicla los nutrientes y el recto elimina las heces.

¿CÓMO SE ESTUDIA LA PATOLOGÍA COLÓNICA?

- Es verdadero si tiene todas las capas de la pared.

• La complicación más frecuente es la diverticulitis que resulta por la perforación de un divertículo.

---Vólvulo del colon

• Tx no quirúrgico→ introducir un tubo rectal por proctoscopio o colonoscopio.

• Tratamiento, complicaciones y pronóstico:

• Dx: HC, EF, laboratorio (BH, PFH, ACE), rx y endoscopia.

---Adenocarcinoma de colon y recto

→Secuencia adenoma carcinoma

---Poliposis adenomatosa familiar

---Cáncer esporádico de colon

-Preguntas para repasar-

(1 de 3) Hombre de 70 años, diabético, fumador, con 36 horas de evolución, dolor abdominal

• Examen completo: inspección, tacto rectal, anoscopía o proctosigmoidoscoíia.

TRASTORNOS BENIGNOS COMUNES

• Los pacientes presentan drenaje purulento persistente por ambas

-Preguntas para repasar-

Complicación más frecuente del absceso perianal: fístula perianal

¿Qué es la enfermedad de Paget extramamaria del ano? Adenocarcinoma intraepitelial

¿Cuál sería el tratamiento en esta paciente? Esfinterectomia anal

¿Qué es la procidencia rectal? EVERSIÓN DE LAS CAPAS DEL RECTO

Síntoma fundamental en fisura anal: Dolor desgarrador al defecar

Triada de dolor, fistula y hemorroide centinela: Fisura crónica

o La línea de Cantile o cisura porta divide al hígado en derecho e izquierdo.

PRINCIPIOS DE RESECCION QUIRURGICA

-Preguntas para repasar-

Tumor hepático más común: Metástasis

Criterio de child b: Ascitis mínima

En general el tumor hepático maligno más frecuente es: Metástasis hepáticas.

Cual es el tratamiento de un absceso hepático amebiano no complicado: Médico.

Cuál es la causa más frecuente de hipertensión portal en niños: Degeneración cavernomatosa de la

Marque lo correcto respecto a la tips (derivación portosistémica transyugular): Su indicación principal

---Síntomas de la vía biliar

La base para una colecistectomía exitosa es la disección del triángulo de Calot →

COLECISTITIS LITIÁSICA CRÓNICA

COLECISTITIS LITIÁSICA AGUDA

ÍLEO POR CÁLCULO BILIAR

✓ Intrahepáticos se da tratamiento igual a un hepatocarcinoma.

• Dx bilirrubina >10, aumento de FA, CA 19-9 aumentado, TC o US.

-Preguntas para repasar-

b) Esperar a que tenga otro cuadro de colangitis y operarlo

c) Realizar una derivación bilioentérica definitiva

Actual tratamiento de la colecistolitiasis: Colecistectomia laparoscópica.

Cuál sería el tratamiento y confirmación del diagnóstico: CPRE

Qué tratamiento le harías: colecistectomía por laparoscopia.

Femenina de 78 años de edad con antecedentes de colelitiasis diagnosticada hace 15 años,

En la radiografía se observan asas intestinales distendidas. De acuerdo al caso anterior, cuál es

¿Cuál es el paso a seguir? reposición de liquidos, antibioticos, descompresión con sonda

✓ Secreta 2.5 lts diarios de jugo pancreático

Proteínas lamínales = factores estimuladores de la secreción pancreática

• Mas frecuente, incidencia de 3 al 10%

---Páncreas ectópico y accesorio