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Protocolo de soporte vital neurológico de

emergencia para meningitis y encefalitis
Versión 4.0

Autores
Katharina M. Busl, MD, MS
Ricardo A. Hernandez, MD William
J. Meurer, MD, MS Sarah Peacock,
DNP, APRN, ACNP-BC
Sandra DW Buttram, MD

Última actualización: octubre de 2019

Algoritmo de meningitis y encefalitis
(haga clic en cada cuadro para obtener más detalles)

Lista de verificación y comunicación

 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

Lista de Verificación

☐Signos vitales, historia, examen.

☐Precauciones de contacto y gotitas (hasta que se clasifique el patógeno) ☐
acceso intravenoso
☐Laboratorios: CBC, PT/PTT, químicas, glucosa, hemocultivos, lactato ☐Líquidos
intravenosos, tratar el shock
☐Administración inmediata de dexametasona seguida de antibióticos apropiados para
presunción de meningitis bacteriana
☐Considere aciclovir (si el virus del herpes simple es una preocupación) ☐TAC de
cabeza, si el examen neurológico del paciente es anormal ☐Punción lumbar (LP), si
los resultados de la TC están disponibles
☐Si meningococo recuerda profilaxis de exposición para contactos

Comunicación

☐Presentar signos, síntomas, signos vitales al ingreso e historial médico relevante

☐Resultados de laboratorio relevantes que incluyen recuento de glóbulos blancos, nivel de bicarbonato, nivel de
lactato y función renal
☐TAC de cabeza y resultados, si se obtienen ☐
Líquido intravenoso administrado, entrada/salida
☐Antibióticos administrados y tiempo de inicio; dexametasona si se administra ☐
Resultados de LP, incluida la presión de apertura
☐Signos vitales actuales, examen físico y neurológico previo al traslado ☐
Inquietudes en curso, problemas activos, estudios/pruebas pendientes ☐
Precauciones infecciosas aplicadas/requeridas

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

Sospecha de Meningitis o Encefalitis

Fiebre, dolor de cabeza, estado mental alterado, tortícolis

Se debe considerar que los pacientes que tienen un inicio hiperagudo (horas) y agudo (horas o días) de dolor de
cabeza y alteración del estado mental tienen meningitis o encefalitis. Signos adicionales de meningismo, fiebre,
nueva erupción, hallazgos neurológicos focales o convulsiones de nueva aparición aumentan significativamente
la sospecha de infección del SNC.

Los bebés a menudo tienen manifestaciones no específicas de infección del SNC como fiebre, hipotermia,
letargo, irritabilidad, dificultad respiratoria, mala alimentación, vómitos o convulsiones. En niños mayores, las
manifestaciones clínicas incluyen fiebre, dolor de cabeza, fotofobia, náuseas, vómitos y disminución del estado
mental.

Al igual que con todos los eventos médicos y neurológicos agudos, los conceptos básicos de ABC (vías respiratorias,
respiración y circulación) deben evaluarse al comienzo del curso del departamento de emergencias. Los pacientes con
estado mental alterado tienen un alto riesgo de compromiso de las vías respiratorias y deben ser monitoreados de cerca
por si necesitan intubación. Del mismo modo, los pacientes con meningitis bacteriana corren el riesgo de infecciones
pulmonares o del torrente sanguíneo con el mismo patógeno y, como tal, los signos vitales y la hemodinámica deben
controlarse de cerca para diagnosticar sepsis.

La meningitis se define como la inflamación de las meninges (y tendrá un LP anormal) mientras que la encefalitis se
define como la inflamación del cerebro (y el LP suele ser normal). Si ambos están inflamados, el paciente tiene
meningoencefalitis. La meningitis causa fiebre, meningismo (limitación de la flexión del cuello cuando está
completamente en decúbito supino) y dolor (de cabeza y/o cuello), pero además de deprimir el estado mental del
paciente, no afecta ninguna función cortical. La encefalitis, por otro lado, suele causar alteraciones corticales
(convulsiones, afasia, hemiparesia, etc.). En la encefalitis pura, el líquido cefalorraquídeo está libre de glóbulos
blancos, pero las proteínas pueden estar elevadas. Una vez que se encuentran glóbulos blancos en el líquido
cefalorraquídeo, también se presenta algún tipo de meningitis.

Las dos condiciones que es más importante reconocer en la primera hora son la meningitis bacteriana y la
encefalitis herpética, ya que estas enfermedades tienen tratamientos específicos que pueden mejorar el
resultado del paciente si se administran rápidamente.

Fiebre
La medición de la temperatura oral es adecuada. Ambos fiebre (temperatura > 38°C) o hipotermia (temperatura <
35°C) son compatibles con infección del SNC. Si el paciente está eutérmico, la probabilidad previa a la prueba de
meningitis bacteriana o encefalitis por HSV disminuye. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos
recientemente, los pacientes con meningitis viral e incluso un paciente raro con meningitis bacteriana pueden
presentar eutermia. Dependiendo de otros signos y síntomas, puede ser apropiado detenerse aquí y evaluar
otras causas del dolor de cabeza.

Dolor de cabeza
La presencia de un dolor de cabeza nuevo, nunca experimentado, es un síntoma importante que necesita un
tratamiento por sus propios méritos. Si el dolor de cabeza tiene un inicio repentino (es decir, un dolor de cabeza en
trueno en cuestión de segundos), esto sugiere una hemorragia subaracnoidea (HSA). Los pacientes con HSA pueden
tener fiebre porque la sangre en las meninges provoca una meningitis química. Si el dolor de cabeza es típico

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis
del dolor de cabeza habitual del paciente, no se debe descartar por completo la importancia de este síntoma, ya
que la meningitis y la encefalitis causarán la exacerbación de un trastorno de dolor de cabeza preexistente. Por
último, es bastante raro tener meningitis sin dolor de cabeza o de cuello, pero menos común en la encefalitis.

Estado mental alterado

Las infecciones del SNC típicamente deprimen el nivel de conciencia (ver el protocolo ENLSComa ). Los bebés
pueden estar letárgicos, dejar de comer y volverse irritables. Los adultos típicamente se vuelven somnolientos y
luego estuporosos. El delirio es común con el principal signo objetivo de falta de atención (no puede repetir los
dígitos de serie). La sepsis puede agravar el estado mental si hay hipotensión significativa. Los pacientes
ancianos o pacientes con condiciones neurológicas preexistentes pueden volverse agitados y combativos.

Rigidez de nuca/meningismo
La meningitis provoca una contracción refleja de los músculos erectores de la columna, lo que provoca una limitación
en la flexión pasiva del cuello (meningismo). El paciente puede quejarse de rigidez o dolor en el cuello, pero muchos no
lo hacen, por lo que este síntoma tiene un valor predictivo negativo bajo. Para probar el signo del meningismo, coloque
al paciente en decúbito supino completo (aplane completamente la cama y retire la almohada), luego gire la cabeza
sobre el cuello. No debería sentir resistencia a la rotación si el paciente está completamente relajado. Luego, pídale al
paciente que no se resista, coloque su mano debajo de su cabeza y flexione lentamente la cabeza sobre el cuello y vea
si puede flexionar completamente el cuello para que la barbilla toque el manubrio. Si lo hace, el meningismo está
ausente. Si hay una limitación, generalmente ocurre en un grado específico de flexión y más allá. Mida la distancia
desde el mentón hasta el pecho con los dedos e informe el grado de limitación de la flexión como el número de dedos
que puede colocar en el medio. Si el paciente resiste la flexión en todos los grados, especialmente si hay resistencia a la
rotación de la cabeza, puede haber meningismo, pero este hallazgo es menos específico. No pruebe la limitación de la
flexión del cuello si el paciente está de pie o sentado, ya que esto produce falsos negativos; el paciente debe estar
completamente en decúbito supino.

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

Comenzar reanimación, comenzar antibióticos

tratamiento empírico

Si el paciente cumple con los criterios de SIRS (hipotensión, fiebre), se debe infundir inmediatamente un bolo inicial
de 30 ml/kg de solución cristaloide durante 20-30 minutos, y se deben reevaluar los signos vitales, el estado mental y
las vías respiratorias del paciente cada 5 min durante esta fase del tratamiento. Si no se puede obtener un acceso
intravenoso a los pocos minutos de la presentación, se debe colocar un acceso interóseo. Los antibióticos deben
administrarse concomitantemente con líquidos intravenosos, o inmediatamente después de comenzar con los
líquidos intravenosos, y nunca deben retrasarse.

Seleccione los antibióticos/antivirales apropiados según a) el curso de la sospecha de infección del

SNC, b) la edad del paciente y c) otros factores de riesgo infecciosos

• Los niños < 2 meses están en riesgo del grupo Bestreptococos(EGB),Escherichia coli,
Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Neisseria meningitidis. Use ampicilina, gentamicina y cefotaxima IV.
• En lactantes mayores (de 2 a 23 meses), niños y adolescentes, las causas suelen ser
steotococos neumonia(que pueden ser resistentes a la penicilina),Neisseria meningitis,y
Haemophilus influenzae. En los pacientes más jóvenes de este grupo, el GBS todavía puede
ocurrir. Administrar vancomicina más cefotaxima o ceftriaxona. El régimen antibiótico
empírico debe ampliarse en lactantes y niños con inmunodeficiencia, neurocirugía reciente,
traumatismo craneoencefálico penetrante u otros defectos anatómicos

• Los adultos jóvenes con sospecha de meningitis bacteriana corren el riesgo deHaemophilus
influenzae(si no está vacunado),Neisseria meningitidis, ysteotococos neumonia. Como
tales, deben comenzar con una cefalosporina de tercera generación y vancomicina en dosis
apropiadas para la penetración en el SNC.
• Los adultos de mediana edad corren el mayor riesgo desteotococos neumonia. Como tales, deben
comenzar con una cefalosporina de tercera generación y vancomicina en dosis apropiadas para la
penetración en el SNC. La vancomicina se puede usar sola en pacientes con alergia grave a la
penicilina.
• Los ancianos y los inmunodeprimidos corren el riesgo desteotococos neumoniay Listeria
monocytogenes. Como tales, deben comenzar con ampicilina, una cefalosporina de tercera
generación y vancomicina en dosis apropiadas para la penetración en el SNC. vancomicina para
S. pneumoniaey trimetaprim-sulfametoxazol para Listeria, se puede utilizar en pacientes con
alergia grave a la penicilina.
• Ante sospechas de infecciones del SNC que evolucionan a lo largo de los días, considere la
encefalitis viral, en particular la encefalitis por herpes simple. El tratamiento debe iniciarse con
aciclovir a 10 mg/kg cada 8 horas. La hidratación IV debe ser suficiente para lograr la
normovolemia. Esto evita la complicación de la insuficiencia renal asociada al aciclovir.
• Ante sospechas de infecciones del SNC que evolucionan durante días en un paciente
inmunodeprimido, considere la meningitis fúngica. Si hay un alto índice de sospecha de meningitis
fúngica, como antecedentes de enfermedad fúngica del SNC o infecciones fúngicas sistémicas, y
progresión rápida de la enfermedad, se puede considerar la anfotericina B empírica.

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis
• La meningitis tuberculosa es otra infección del SNC que se debe considerar en el diagnóstico
diferencial temprano, especialmente si ha habido un curso subagudo y más prolongado de inicio de la
enfermedad: En un paciente que presenta síntomas de más de 5 días de duración, particularmente si el
paciente está inmunocomprometido, se debe considerar el diagnóstico de meningitis tuberculosa. La
tuberculosis es más prevalente en los grupos de alto riesgo, incluidas las personas sin hogar, los
residentes de hogares de ancianos, las minorías étnicas y las personas infectadas con el VIH. Los
regímenes de tratamiento empírico se basan en gran medida en los de la TB pulmonar.

Existe evidencia que apoya el uso de dexametasona en la meningitis bacteriana, particularmente en infecciones
del SNC causadas porStreptococcus pneumoniae, un Haemophilus influenzae.En una revisión sistemática y
metanálisis de Cochrane, se encontró que los corticosteroides en general redujeron la tasa de cualquier pérdida
auditiva, pérdida auditiva severa y secuelas neurológicas. Los análisis de subgrupos mostraron que los
corticosteroides a) previnieron la pérdida auditiva en niños con meningitis bacteriana b) redujeron la pérdida
auditiva severa solo en niños con meningitis debida a H. influenzae, c) redujeron la mortalidad en Streptococcus
pneumoniae pero no para otras bacterias y d) protegieron contra pérdida auditiva y secuelas a corto plazo para
niños en países de altos ingresos, pero no para aquellos en países de bajos ingresos. Los corticosteroides
adyuvantes también se recomiendan para la meningitis tuberculosa independientemente de la gravedad de la
enfermedad.

Administre dexametasona 10 mg IV, idealmente 10 a 20 minutos antes de los antibióticos, o con la primera
dosis de antibióticos, hasta 4 horas después de la primera dosis de antibióticos. La administración de
corticosteroides no debe retrasar la administración de antibióticos intravenosos. Se pueden usar otros
corticosteroides en dosis equivalentes si no se dispone de dexametasona. La dexametasona es el
corticosteroide preferido cuando se usan estos agentes, debido a su mayor penetración en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) y una vida media más prolongada. No hay datos suficientes para recomendar el inicio de
corticosteroides en recién nacidos.

OBJETIVO AGENTE NIÑOS ADULTOS

BACTERIANO
Grupo BEstreptococos ampicilina 0 a 7 días: 100 mg/ 2 g IV cada 4 h
Listeria kg/dosis IV cada
Bacterias Gram-negativo 8-12 horas

(E. coli)
8 a 28 días: 50-100
mg/kg/dosis IV cada
6-8 horas

> 28 días: 50
mg/kg/dosis IV cada
6 h (MÁX.: 12 g/día)
H influenzae ceftazidima 0 a 7 días: 50 2 g IV cada 8 h
N. meningitidis mg/kg/dosis IV cada
8-12 horas

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis
P. aeruginosa > 7 días: 50
S. pneumoniae mg/kg/dosis IV cada
8 horas

H influenzae cefotaxima 0-7 días: 50 2 g IV cada 4-6 h

N. meningitis mg/kg/dosis IV cada
P. aeruginosa 8-12 horas

S. pneumoniae 8-28 días: 50

mg/kg/dosis IV cada
6-8 horas

> 28 días: 75
mg/kg/dosis IV cada
6-8 horas

H influenzae ceftriaxona Neonatal: 2 g IV cada 12h

N. meningitidis < 14 días: 50 mg/kg IV
S. pneumoniae una vez al día
≥ 14 días: 100 mg/kg
X1, luego 80-100
mg/kg/día IV una vez
diario
Bebés/niños:
80-100 mg/kg/día
dividido cada 12-24
horas
(Dosis máxima: 4
g/día)
S. aureus vancomicina 15 mg/kg/dosis IV 15-20 mg/kg/dosis IV
S. pneumoniae cada 6 horas cada 8 -12 h
especies de enterococos gentamicina Neonatos: 4-5 5 mg/kg/día IV en dosis
Listeria mg/kg/dosis IV cada divididas cada 8 h
monocitogenes 24-36 horas
S. agalactiae
P. aeruginosa Bebés/niños: 2,5
mg/kg/dosis IV cada
8 horas

H influenzae Meropenem 40 mg/kg/dosis IV 2 g IV cada 8 h

N. meningitidis cada 8 horas
S. pneumoniae
Alternativa en alergia a la aztreonam 30 mg/kg/dosis IV 2 g IV cada 6-8 h
penicilina cada 6-8 h (MAX: 8
- componente de la terapia g/día)
empírica
- H influenzae
enterobacterias
P. aeruginosa

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

OBJETIVO AGENTE NIÑOS ADULTOS

VIRAL
Virus herpes simplex aciclovir Nacimiento a 12 años: 10 mg/kg/dosis IV cada 8 h
20 mg/kg/dosis IV
cada 8 horas
12 años o más: 10
mg/kg/dosis IV cada
8 horas

Virus de la varicela zoster aciclovir Nacimiento a 12 años: 10 mg/kg/dosis IV cada 8 h

20 mg/kg/dosis IV
cada 8 horas
12 años o más: 10
mg/kg/dosis IV cada
8 horas

O
ganciclovir 5 mg/kg/dosis cada 5 mg/kg/dosis IV cada 12 h
12 horas

Citomegalovirus (en ganciclovir 5 mg/kg/dosis cada 5 mg/kg/dosis cada 12 h

infectados por el VIH) 12 h más foscarnet más foscarnet hasta
hasta síntomas los síntomas mejoran*
mejorar
* sin marca

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

OBJETIVO AGENTE NIÑOS ADULTOS

HONGOS
cándidaespecies Anfotericina B 5 mg/kg/dosis IV al día 5 mg/kg/dosis IV al día (se
Aspergiloespecies complejo lipídico (puede premedicar puede premedicar con
Mucorales con acetaminofeno + acetaminofén +
Micosis antihistamínico para antihistamínico para prevenir
moldes prevenir la infusión reacciones a la infusión)
Leishmaniaespecies reacciones)

criptococo liposomal 3-5 mg/kg/día IV 3-6 mg/kg/día IV diariamente

empírico en febril anfotericina B diario (se puede premedicar con
pacientes neutropénicos (puede premedicar acetaminofén +
con acetaminofeno + difenhidramina a
difenhidramina a prevenir la infusión
prevenir la infusión reacciones)
reacciones)

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

OBJETIVO AGENTE NIÑOS ADULTOS

MYCOBACTERIAL (fase intensiva inicial)

empírico para fuerte etambutol Basado en el peso: <15 años y ≤40 kg: 15 a
sospecha de 25 mg/kg/día
meningitis tuberculosa: 40- 55 kg: 800 mg VO al 40-55 kg: 800 mg VO al
régimen combinado (4 día día
drogas) 56-75 kg: 1200 mg 56-75 kg: 1200 mg VO al
VO al día día
76-90 kg: 1600 mg 76-90 kg: 1600 mg VO al
VO al día día
isoniazida 5 mg/kg/día <15 años y ≤40 kg:
10-15 mg/kg/día;
dosis máxima: 300
mg/dosis
<15 años y >40 kg y
≥15 años: 5
mg/kg/día
pirazinamida <40 kg: 35 mg/kg/día 40-55 kg: 1000 mg al día
40-55 kg: 1000 mg al 56-75 kg: 1500 mg al día
día
56-75 kg: 1500 mg al 76-90 kg: 2000 mg al día
día
76-90 kg: 2000 mg
diarios
Rifampicina/rifampicina 10 mg/kg una vez al día 10 a 20 mg/kg una vez al
día
(máximo: 600 (máximo: 600 mg/dosis)
mg/dosis)

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

TAC de cabeza si está indicado

En pacientes en los que existe una sospecha moderada a alta de infección del SNC y aún no se ha realizado la punción
lumbar, los antiinfecciosos parenterales NO DEBEN DEMORARSE mientras se espera una tomografía computarizada. La
esterilización del LCR ocurre solo después de 4 a 6 horas en los organismos más sensibles, y los resultados del paciente
están relacionados con un tratamiento antibiótico más temprano. Por lo tanto, el tratamiento presuntivo en un paciente que
luego tiene una PL normal es mucho mejor que esperar a administrar antibióticos para la TC y luego los resultados de la PL
confirman la meningitis bacteriana.

NO siempre se requiere un CT de cabeza antes de un LP. La lógica de realizar una tomografía computarizada de la cabeza
antes de la punción lumbar es prevenir la hernia cerebral por una lesión de masa intracraneal. En este contexto, la
reducción de la presión lumbar podría causar una hernia hacia abajo del cerebro.

Indicaciones de neuroimagen previa a la punción lumbar:

✓ El paciente tiene ≥ 60 años
✓ Antecedentes de enfermedad del SNC
✓ Estado inmunocomprometido
✓ Antecedentes de convulsiones (dentro de una semana de la presentación)
✓ Hallazgos anormales en el examen neurológico o
Deterioro del nivel de conciencia
o Lenguaje anormal
o Hallazgos de nervios craneales
o Hallazgos motores
o Papiledema o pérdida de pulsaciones venosas en el examen de fondo de ojo

Una tomografía computarizada de cabeza normal no necesariamente protege al paciente de un

síndrome de hernia. La hernia cerebral después de LP ocurre en aproximadamente el 5% de los
casos o menos. La tomografía computarizada puede detectar cambios cerebrales y hallazgos de
hernia inminente, lo que contraindica una punción lumbar. Sin embargo, la presión del LCR puede
estar elevada, incluso a niveles en los que puede ocurrir una hernia, en ausencia de anomalías en
la TC. La meningitis puede ser fulminante y caracterizarse por la inflamación progresiva de las
meninges y el edema cerebral. Los pacientes pueden herniarse después de la PL debido a la
progresión de la enfermedad o debido a la respuesta inflamatoria a las sustancias
proinflamatorias bacterianas liberadas después de la administración de antibióticos
(especialmente si no se administran esteroides en el momento de la primera administración de
antibióticos), y no necesariamente como resultado de la PL. Viceversa,

En un paciente sin ninguna de las indicaciones anteriores, es probable que sea seguro realizar una PL antes de obtener
imágenes de la cabeza. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes que tienen una presentación clínica compatible con
meningitis o encefalitis, habrá suficiente incertidumbre diagnóstica como para recomendar la TC antes de la PL para descartar
otras etiologías.

Si la tomografía computarizada de la cabeza muestra una lesión de masa u otra condición que explica adecuadamente el
estado mental del paciente, entonces esa causa debe evaluarse diagnósticamente y evitar la PL.

12
 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

Punción lumbar
Evaluación rápida del líquido cefalorraquídeo

Un LP es esencial tanto para establecer un diagnóstico como para adaptar la terapia.

La presión de apertura debe medirse con un manómetro antes de la recolección de LCR en

decúbito lateral izquierdo. El LCR debe recogerse en (al menos) 4 tubos.
• Envíe el tubo 1 y el tubo 4 para el recuento y diferencial de glóbulos rojos y leucocitos (si el tubo 1 estaba turbio
y el tubo 4 está transparente, esto sugiere una punción traumática)
• Enviar tubo 2 para proteína, glucosa y ácido láctico
• Envíe el tubo 3 para tinción de Gram y cultivo; Tinta china si se sospecha infección por hongos;
antígenos, PCR (Para virus, especialmente herpes virus. También se puede enviar en tubo 2), IgM
para virus, cultivo viral

Algunos laboratorios realizan ensayos de antígenos bacterianos que pueden ser útiles. Las pruebas de
laboratorio adicionales que pueden realizar algunos centros incluyen PCR bacteriana (particularmente para
Mycobacterium), PCR de enterovirus, antígenos fúngicos y cultivo viral.

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

PL normal
Descarta meningitis y encefalitis
Un LP se considera normal si:

• Sin RBC/HPF o hasta ≤ 5

• WBC ≤ 5/HPF
• Relación glucosa LCR/glucosa sérica > 0,6
• Proteína < 50 mg/dl
• No se observan organismos en la tinción de Gram

Si todo lo anterior es cierto, se descarta meningitis. Sin embargo, una LP normal puede ser consistente
con una encefalitis no herpética, pero aparte del apoyo médico, no es necesaria una intervención de
emergencia. También debe realizarse una evaluación de infección sistémica.

Evaluar para otros diagnósticos

Un LP normal es altamente predictivo de ausencia de infección bacteriana de las meninges. La encefalitis
pura, y quizás la encefalitis temprana por herpes simple, pueden tener una punción lumbar normal ya que
la inflamación está dentro del parénquima cerebral y puede no comunicarse con el espacio subaracnoideo.
Sin embargo, dada la constelación de fiebre, leucocitosis y estado mental alterado, es probable que el
paciente sufra un estado mental depresivo debido a una inflamación sistémica en lugar de una afectación
directa del sistema nervioso central en sí.

Esto se denomina “encefalopatía metabólica” y es común en pacientes con trastornos cerebrales preexistentes o atrofia. Una
vez que se encuentra y se trata la verdadera infección (tracto urinario, pulmones, sepsis), el estado mental del paciente
mejora a la línea de base. El estado mental deficiente prolongado después de que aparecen signos sistémicos de tratamiento
(defervescencia, disminución del recuento de glóbulos blancos) puede provocar una investigación adicional sobre la causa.

14
 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

WBC muy altos

glóbulos blancos > 100-1000

La elevación marcada en los glóbulos blancos sin glóbulos rojos es altamente sugestiva de meningitis bacteriana. Entonces, si lo
siguiente es cierto:

• Sin glóbulos rojos

• WBC 100-1000/HPF o superior

• Relación glucosa LCR/glucosa sérica <0,6, pero rara vez normal
• Proteína > 50 mg/dl
• Microorganismos observados en la tinción de Gram en aproximadamente el 70 % de los casos

Entonces, es probable que el paciente tenga meningitis bacteriana.

Sospecha de meningitis bacteriana

• Continuar antibióticos
• Detener el aciclovir
• Continuar con dexametasona
• Ajuste los antibióticos y continúe o suspenda la dexametasona según los resultados finales del
cultivo y las sensibilidades.

Además de los antibióticos y la dexametasona, la atención de apoyo y el manejo de otros sistemas son
importantes en pacientes con meningitis bacteriana. Algunos pacientes pueden tener una infección del torrente
sanguíneo concomitante con el patógeno agresor y pueden requerir una terapia temprana dirigida a objetivos
para la sepsis. Si el LP demuestra una OP elevada, es posible que se requiera el control de la PIC y el tratamiento
de la hipertensión intracraneal. Los detalles del manejo de la hipertensión intracraneal se pueden encontrar en
el manuscrito de la ENLS sobre el mismo tema y en las Directrices de la Sociedad de Cuidados Neurocríticos de
2019 para el Manejo del Edema Cerebral. Los riesgos, incluido el potencial de una superinfección con el cuerpo
extraño, deben sopesarse con los posibles beneficios.

Si se encuentra que el OP está muy elevado (p. ej., > 400 mm H2O), la opinión de los expertos recomienda
dejar el estilete de la aguja en su lugar y administrar manitol. Puede ser prudente volver a comprobar la
presión después de unos minutos para confirmar que la presión del LCR ha disminuido, antes de retirar la
aguja. Probablemente se deba evitar la hiperventilación, ya que estos pacientes ya pueden sufrir algún grado
de disminución del diámetro de los vasos cerebrales debido a la vasculopatía. El manitol o la solución salina
hipertónica pueden ser consideraciones razonables.

Factores de edad:

• Los recién nacidos tienen una barrera hematoencefálica permeable y corren el riesgo de
infección causada por el estreptococo del grupo B (GBS),Listeria monocytogenes,yEscherichia coli.
La terapia antibiótica empírica debe incluir ampicilina, gentamicina y una cefalosporina de tercera
generación (ceftazidima o cefotaxima). Actualmente, la cefotaxima no está disponible en los EE.
UU.

15
 Protocolo de Meningitis y Encefalitis
• Los bebés, niños y adultos jóvenes con sospecha de meningitis bacteriana corren el riesgo de
Haemophilus influenzae(si no está vacunado),Neisseria meningitidis, y steotococos neumonia.
Como tales, deben comenzar con una cefalosporina de tercera generación y vancomicina en
dosis apropiadas para la penetración en el SNC.
• Los adultos de mediana edad corren el mayor riesgo desteotococos neumonia. Como tales, deben
comenzar con una cefalosporina de tercera generación y vancomicina en dosis apropiadas para la
penetración en el SNC.
• Los ancianos y los inmunodeprimidos corren el riesgo desteotococos neumoniay Listeria
monocytogenes. Como tales, deben comenzar con ampicilina, una cefalosporina de tercera
generación y vancomicina en dosis apropiadas para la penetración en el SNC.

• En caso de alergia grave a la penicilina, se puede utilizar vancomicina para grampositivos con
moxifloxacino o levofloxacino paraS. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae.
Trimetoprim-sulfametoxazol se usa cuandoListeriase sospecha, y se puede usar aztreonam
para la cobertura de Gram-negativos.

dieciséis
 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

glóbulos blancos elevados y sin glóbulos rojos

Probablemente meningitis viral

Una elevación leve de los glóbulos blancos sin glóbulos rojos sugiere meningitis viral o encefalitis viral (no
herpética). Si lo siguiente es cierto:

• Sin glóbulos rojos por HPF

• glóbulos blancos 10-100

• Cociente normal de glucosa en LCR/glucosa sérica (>0,6)

• Proteína < 50 mg/dl (si está elevada, suele ser < 100 mg/dl)
• No se observan organismos en la tinción de Gram

Entonces, es probable que el paciente tenga una meningitis o encefalitis viral no

herpética. También se debe considerar la seroconversión del VIH.

Tratamiento de meningitis viral o encefalitis viral (no herpética)

Tratamiento de la meningitis viral o encefalitis viral (no herpética):
• Suspender aciclovir y antibióticos.
• Suspender dexametasona
• tratar el dolor de cabeza

• Para el virus del Nilo Occidental, existe el riesgo de descompensación respiratoria por compromiso de la
médula espinal, por lo que puede ser apropiado ingresar a la UCI para observación.

17
 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

Glóbulos blancos y glóbulos rojos elevados

Considere la encefalitis por herpes

Si lo siguiente es cierto:

• RBC elevado (10–100/HPF o más),

• WBC en cientos/HPF, típicamente con predominio linfocítico,
• Proporción de glucosa en LCR/glucosa sérica >0,6, o a veces menor,
• Proteína < 50 mg/dL o ligeramente elevada, por lo general <100 mg/dL, y
• No hay organismos en la tinción de Gram,

entonces el paciente puede tener encefalitis por herpes. La presencia de convulsiones y los hallazgos de hipodensidades
uniobilaterales con o sin hemorragia en los lóbulos temporales en la resonancia magnética cerebral y, rara vez, en la
tomografía computarizada cerebral, también son compatibles con este diagnóstico.

Tratamiento empírico y diagnóstico de la encefalitis herpética

• Continuar aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas IV

• Enviar LCR para HSV PCR
• Continúe con otros antibióticos hasta que los resultados de cultivos/PCR vuelvan
• resonancia magnética del cerebro

• Lograr y mantener la euvolemia para prevenir la insuficiencia renal asociada al aciclovir

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

WBC elevados y proteína total muy alta

Meningitis fúngica o tuberculosa

Las infecciones fúngicas del SNC tienen una presentación clínica muy variable y deben tenerse en cuenta ante sospechas de
infecciones del SNC que evolucionan a lo largo de los días en un paciente inmunodeprimido. Los antecedentes de
enfermedad del SNC o infecciones fúngicas sistémicas y la progresión rápida de la enfermedad deben aumentar el índice de
sospecha de meningitis fúngica.

Al igual que con otras infecciones del SNC, la identificación rápida y el inicio del tratamiento afectan
significativamente las probabilidades de un mejor resultado. Los hallazgos típicos del LCR incluyen pleocitosis
linfocítica (pocos a varios cientos por HPF) y para ciertos organismos también con predominio eosinofílico. La
glucosa en LCR está disminuida y la proteína en LCR generalmente está elevada (hasta 250 mg/dl o más). Si la
adquisición de LCR a través de LP es difícil o imposible, puede ser un indicador de proteína LCR muy alta (>1 g/dl)
e hidrocefalia obstructiva. Se debe administrar anfotericina B empírica durante las pruebas de diagnóstico.

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 Protocolo de Meningitis y Encefalitis

Glóbulos rojos elevados, xantocromía

Probable hemorragia subaracnoidea

Si lo siguiente es cierto:

• RBC elevado (100 a 1,000/HPF o más),

• WBC < 5/HPF o menos de 1 WBC/500 RBC,
• Relación glucosa LCR/glucosa sérica > 0,6,
• Proteína < 50 mg/dl,
• No hay organismos en la tinción de Gram, y
• xantocromia,

entonces es probable que el paciente tenga una hemorragia subaracnoidea que no se detectó en la tomografía computarizada. La
xantocromía puede estar ausente si la PL se realizó dentro de las primeras horas del inicio del dolor de cabeza (por lo que
normalmente solo se ven glóbulos rojos).

Manejo de la HAS
Revise la tomografía computarizada de la cabeza para buscar sangre subaracnoidea (esta puede estar ausente después de la hemorragia
subaracnoidea aproximadamente el 5% de las veces, en particular con hemorragias pequeñas y estudios de imagen obtenidos mucho después del
inicio de los síntomas).

Consulte el protocolo ENLS Hemorragia subaracnoidea.

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