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Soporte vital neurológico de emergencia

Protocolo de estado epiléptico
Versión 4.0

Autores
Karen Berger, Doctora en Farmacia, FCCM, BCPS, BCCCP
Joshua N. Goldstein, MD, PhD
AM Iqbal O'Meara, MD
Sarah Peacock, DNP, APRN, ACNP-BC

Última actualización: octubre de 2019

Protocolo desarrollado por:

Karen Berger, Doctora en Farmacia, FCCM, BCPS, BCCCP
Joshua N. Goldstein, MD, PhD
Algoritmo de estado epiléptico

Lista de verificación y comunicación

 Protocolo de estado epiléptico

Lista de Verificación

☐Glucosa por punción digital

☐Obtener acceso intravenoso

☐Vigile la oximetría de pulso, la PA, el ritmo cardíaco. ☐

Proporcionar O suplementario2y líquidos según sea necesario
☐Pedir laboratorios: hemograma completo, panel metabólico básico, calcio, magnesio,
HCG en mujeres en edad fértil, niveles de fármacos anticonvulsivos ☐TAC de
cabeza según sea necesario
☐EEG continuo (si está disponible); notifique a EEG tech si está disponible (tan pronto como
disponible a menos que el paciente regrese a la línea de base previa a la convulsión)

Comunicación

☐Presentación clínica ☐Duración

del estado epiléptico
☐Historial médico pasado relevante/historial quirúrgico pasado
☐Medicamentos previos; medicación administrada hasta el momento y los resultados (es decir, convulsiones
resuelto después del fármaco X, sin efecto del fármaco Y)
☐Análisis de laboratorio relevantes, incluidos los niveles de medicamentos anticonvulsivos, si se extraen

☐Examinación neurológica
☐Imágenes cerebrales/resultados de LP/otros resultados (si están disponibles)

Ejemplo de narrativa de aprobación

“Quiero dar de alta a una mujer de 55 años con antecedentes conocidos de convulsiones que
toma fenitoína y lacosamida en casa”
“Presentó convulsión tónico-clónica de 5 min de duración”
“Llamaron a EMS y ella se convulsionó nuevamente en la ambulancia. Recibió
lorazepam 4 mg IV en bolo con cese de la actividad convulsiva”
“En el servicio de urgencias, el paciente tuvo 2 convulsiones presenciadas adicionales. El primero se
resolvió espontáneamente y el segundo requirió lorazepam 4 mg”
“Su última dosis de lacosamida y fenitoína fue esta mañana a las 9 am Un nivel
de fenitoína está pendiente en el laboratorio. Se recargó con 20 mg/kg (1500
mg) de fosfenitoína”
"Su neuroexamen: la puntuación GCS es 9, localiza el dolor en las 4 extremidades, no verbal,
ojos"
"Está siendo trasladada a la neuro-UCI para monitoreo continuo de EEG"

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 Protocolo de estado epiléptico

Estado epiléptico
Convulsiones incesantes

Estado epiléptico: la actividad convulsiva continua es perjudicial para el cerebro y puede causar problemas en
otros órganos, como neumonía y muerte súbita. Hacer un diagnóstico preciso es esencial, al igual que la
administración oportuna de medicamentos anticonvulsivos para terminar con la actividad convulsiva.

Este protocolo brinda una guía práctica paso a paso sobre cómo se puede terminar el estado
epiléptico.

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 Protocolo de estado epiléptico

Diagnóstico

La definición clínica de estado epiléptico es cinco minutos o más de convulsiones o dos o más convulsiones
en un intervalo de 5 minutos sin retorno a la línea de base neurológica proconvulsiva. Sin embargo, se puede
ver que un paciente se convulsiona y, luego, cuando lo llevan al hospital, es posible que no recupere la
conciencia rápidamente. Esto también puede ser un estado epiléptico y, por lo general, requiere una
monitorización EEG para diagnosticarlo.

Dado que los tiempos de respuesta de los servicios médicos de emergencia (EMS) suelen ser de 5 minutos o
más, los pacientes que se encuentran convulsivos al llegar al EMS también pueden considerarse en estado
epiléptico. El EEG es necesario para identificar SE no convulsivo en pacientes que no regresan a un nivel
normal de conciencia.

El estudio diagnóstico del estado epiléptico debe realizarse en paralelo con la terapia inicial de
emergencia, la terapia de control urgente y el tratamiento del estado epiléptico refractario.

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 Protocolo de estado epiléptico

Terapia Inicial Emergente

Manejo prehospitalario

Las convulsiones se diagnostican con mayor frecuencia fuera del hospital, y los técnicos de emergencias
médicas y los paramédicos suelen ser los primeros en responder. Haz lo siguiente:
• ABC, incluida la atención de apoyo si es necesario (O2, vías respiratorias, presión arterial)
• Diagnosticar hipoglucemia
oSi tiene hipoglucemia, administre dextrosa IV (si hay una IV disponible) o glucagón IM si no

Para adultos:
• A menos que el acceso IV esté disponible de inmediato, proporcione midazolam 10 mg
IM. Las alternativas incluyen diazepam 20 mg PR, midazolam bucal o midazolam nasal.

• Si el acceso IV está disponible de inmediato, administre lorazepam IV 0,1 mg/kg (hasta 4

mg por dosis) durante 2 min. Las alternativas incluyen diazepam y clonazepam IV.

Para niños:
• > 40 kg, midazolam IM 10 mg o diazepam IM 20 mg
• 13-40 kg, midazolam IM 5 mg
• <13 kg, midazolam IM 0,2 mg/kg
• Cuando el acceso IV esté disponible, administre lorazepam IV 0,1 mg/kg hasta un máximo
de 4 mg por dosis. Las alternativas incluyen diazepam 0,15 mg/kg IV hasta 10 mg por
dosis.

Comentarios:
• El tiempo es control. El factor más importante para predecir la facilidad de control de las
convulsiones es el tiempo transcurrido antes de iniciar los fármacos anticonvulsivos. La
administración intramuscular de midazolam puede ser más rápida y eficaz que el lorazepam
intravenoso en el ámbito prehospitalario.
• La descompensación respiratoria es más común en el estado epiléptico
no tratado que en el estado epiléptico tratado con benzodiazepinas.
• El lorazepam debe refrigerarse o reabastecerse cada 60 días. Por esta razón, a
menudo no es práctico para el uso de EMS y el diazepam o el midazolam se usan
como alternativas.

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 Protocolo de estado epiléptico

Llegada al Departamento de Emergencias

Una vez que el paciente haya llegado al hospital, determine qué tratamientos, si los hay, se le
han administrado y evalúe rápidamente su capacidad para seguir órdenes. Si todavía están
convulsionando o aún no se han despertado, haga lo siguiente:
• ABC, incluida la atención de apoyo si es necesario (O2, vías respiratorias, líquidos intravenosos)
• Coloque en EEG continuo si está disponible
• Monitores: ECG, PA, O2saturación, monitorización cardiaca, O suplementario2según sea
necesario
• Obtener acceso intravenoso

• Realizar un examen neurológico enfocado rápido

• Dibujar laboratorios: CBC, BMP, CA, Mg, niveles de medicamentos anticonvulsivos. Órdenes
adicionales a considerar para circunstancias específicas: Laboratorios: PO4, LFT, troponina,
examen toxicológico (orina y sangre), ABG, HCG para mujeres en edad fértil
• Diagnosticar hipoglucemia: si hay hipoglucemia, dar dextrosa IV.

En adultos con acceso IV, administre:

• Lorazepam 0,1 mg/kg hasta 4 mg IV o
Si la dosis inicial no es efectiva, repita x1 después de 3-5 minutos Las
o alternativas incluyen diazepam 5 mg IV o midazolam 10 mg IM

En niños con acceso IV, administre:

• Lorazepam 0,1 mg/kg IV, dosis máxima 4 mg
• Para niños de 13 a 40 kg, una alternativa es midazolam 5 mg por vía IM
• Para niños de 40 kg o más, una alternativa es midazolam 10 mg IM

Comentarios:
• Las benzodiazepinas de primera línea suelen estar subdosificadas.
• Inicie un estudio completo de la etiología subyacente del estado epiléptico. Las convulsiones
serán difíciles de controlar con medicamentos anticonvulsivos si son causadas por un
problema metabólico subyacente no corregido.
• Considere ECG, radiografía de tórax
• Considere las toxinas que pueden causar convulsiones: INH (tratar con lorazepam seguido
de 70 mg/kg de piridoxina; dosis máxima de 5 g); antidepresivos tricíclicos (buscar
ensanchamiento de QRS en el electrocardiograma, tratar con bicarbonato de sodio);
teofilina; cocaína/simpaticomimético; abstinencia de alcohol (rara vez causa SE, tratar con
dosis aceleradas de una benzodiazepina); organofosforados (tratar con atropina,
midazolam y pralidoxima)
• Casi cualquier agente en sobredosis puede causar una convulsión indirectamente si
causa hipoxia, hipotensión o anomalías electrolíticas (incluida la hipoglucemia).

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 Protocolo de estado epiléptico

Terapia de Control Urgente

Si el SE continúa después de 10 a 20 min de dosis adecuadas de benzodiazepinas y no se encuentra una etiología

subyacente corregible durante este tiempo, el siguiente paso típicamente será comenzar una terapia de control
urgente con un fármaco anticonvulsivo de segunda línea.

Para adultos, Elige uno de los siguientes:

• Fosfenitoína: carga 20 mg/kg IV hasta 150 mg/min
-O-
• Fenitoína 20 mg/kg IV hasta 50 mg/min
-O-
• Ácido valproico: carga: 40 mg/kg IV durante 10 min
-O-
• Levetiracetam: carga 1-4,5 g IV

Para niños, dar:

• Fosfenitoína: carga 20 mg/kg IV hasta 150 mg/min
• Levetiracetam IV 20-60 mg/kg, sin exceder 1-3 g
• Ácido valproico: carga 40 mg/kg IV

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 Protocolo de estado epiléptico

¿Estado Epiléptico Terminado?

¿Han cesado las convulsiones o el paciente ha comenzado a seguir órdenes?

El estado epiléptico finaliza cuando el paciente vuelve a la capacidad de respuesta anterior al estado o hay
evidencia de cese de convulsiones en el EEG. Incluso si las convulsiones han cesado, el paciente puede seguir
convulsionando. Si el paciente no se despierta rápidamente después de la administración de los
medicamentos anticonvulsivos de primera línea, se debe considerar que el paciente aún puede estar
convulsionando.

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 Protocolo de estado epiléptico

Iniciar Mantenimiento Anticonvulsivo

Las convulsiones han cesado y el paciente sigue órdenes.

La vida media de las benzodiazepinas es breve y, por lo tanto, se debe administrar un medicamento
anticonvulsivo de mayor duración para prevenir las convulsiones recurrentes.

Para pacientes adultos, dé:

• Fosfenitoína: carga 20 mg/kg IV hasta 150 mg/min
-O-
• Fenitoína: carga 20 mg/kg IV hasta 50 mg/min
-O-
• Ácido valproico: carga: 40 mg/kg IV durante 10 min
-O-
• Levetiracetam: carga 1-4,5 g IV

Para los niños, dé:

• Fosfenitoína: carga 20 mg/kg IV hasta 150 mg/min
• Levetiracetam IV 20-60 mg/kg, sin exceder 1-3 g
• Ácido valproico: carga 40 mg/kg IV

Si es posible, conéctese al EEG a menos que el paciente se despierte o regrese a la línea de base previa a las
convulsiones.

Determinar la causa de la convulsión (antecedentes de convulsiones e incumplimiento de la medicación,

convulsiones de nueva aparición, etc.). Los niveles séricos de fármacos anticonvulsivos son útiles para
determinar qué umbral tiene el paciente con epilepsia para desarrollar convulsiones. La prueba de
toxicología en orina puede ser útil para las convulsiones asociadas con drogas recreativas.

En los niños, las infecciones del SNC o los trastornos genéticos o metabólicos subyacentes son con
mayor frecuencia la causa del estado epiléptico.

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 Protocolo de estado epiléptico

Tratamiento del estado epiléptico refractario

Si el estado epiléptico aún no se ha detenido

Si las convulsiones no se han detenido a pesar de la terapia farmacológica urgente y emergente, SE se

considera refractario. En estas circunstancias, se recomienda la intubación y el coma inducido por
fármacos.

Para pacientes adultos: Si el paciente sigue teniendo convulsiones a pesar de las benzodiazepinas y
la terapia de control urgente, intubar al paciente e iniciar el tratamiento con uno de los siguientes:

• Infusiones continuas de midazolam: carga: 0,2 mg/kg IV durante 2-5 min; repetir los bolos de
0,2-0,4 mg/kg cada 5 minutos hasta que cesen las convulsiones, hasta una dosis de carga
máxima de 2 mg/kg. Tasa inicial: 0,1 mg/kg/hora. Bolo y aumento de la velocidad hasta el
control de las convulsiones; mantenimiento: 0,05-2 mg/kg/hora.
• Infusiones continuas de propofol: Carga: 1-2 mg/kg IV durante 3-5 min; repita los bolos cada
3-5 minutos hasta que cesen las convulsiones, hasta una dosis de carga total máxima de 10
mg/kg. Tasa inicial: 33 mcg/kg/min. Bolo y aumento de la velocidad hasta el control de las
convulsiones; mantenimiento: 30 – 200 mcg/kg/min.
-O-
• Agregar medicamento anticonvulsivo adicional.

Inicie EEG continuo si aún no lo ha hecho.

Para niños, dar:

• Fenobarbital: Carga: 20 mg/kg IV a 1 mg/kg min, no más rápido que 30-60 mg/
min
-O-
• Midazolam 0,2 mg/kg, dosis máxima 10 mg. Si las convulsiones persisten después de 5
minutos más, repetir midazolam 0,2 mg/kg (máx. 10 mg) y comenzar la infusión de
midazolam a 0,1 mg/kg/hora.
• Si las convulsiones persisten, comience con 5 a 15 mg/kg de pentobarbital a una velocidad de
hasta 50 mg/min, con bolos repetidos de 5 a 10 mg/kg hasta que cesen las convulsiones y luego
mantenga con 0,5 a 5 mg/kg/h.
• Pentobarbital: Cargar 5 mg/kg, iniciar la infusión 1 mg/kg/hr titulado para supresión de
descargas de EEG, rango habitual 1-3 mg/kg/hr.
• La monitorización EEG continua es esencial; si no está disponible en su centro,
considere la transferencia a un centro regional con esta capacidad.

Comentarios:
• La hipotensión se encuentra con frecuencia como un efecto secundario del pentobarbital y los
vasopresores deben estar fácilmente disponibles. Otros efectos secundarios incluyen dolor gástrico

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 Protocolo de estado epiléptico

estasis, supresión del miocardio, trombocitopenia, acidosis metabólica (varios

medicamentos anticonvulsivos intravenosos contienen polietilenglicol).
• Titular los medicamentos anticonvulsivos a niveles terapéuticos. Al comprobar los niveles de fármaco
posteriores a la carga, espere al menos 2 horas después de la infusión de fosfenitoína, fenitoína y valproato.

• Continuar con la medicación antiepiléptica de segunda línea al iniciar el tratamiento del

estado epiléptico refractario.
• La duración recomendada de los medicamentos antiepilépticos IV continuos no está clara. Una
vez que se controlan las convulsiones, muchos médicos continúan el tratamiento durante al
menos 24 horas antes de considerar los medicamentos de destete. Las infusiones deben
retirarse gradualmente y no interrumpirse abruptamente.

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