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Las definiciones del tercer

consenso internacional para la


sepsis y el shock séptico (Sepsis-
3)
Mervyn Singer, MD, FRCP 1 ; Clifford S. Deutschman, MD, MS 2 ; Christopher Warren
Seymour, MD, MSc 3 ; y col.Manu Shankar-Hari, MSc, MD, FFICM 4; Djillali Annane, MD,
PhD 5; Michael Bauer, MD 6; Rinaldo Bellomo, MD 7; Gordon R. Bernard, MD 8; Jean-
Daniel Chiche, MD, PhD 9; Craig M. Coopersmith, MD 10; Richard S. Hotchkiss,
MD 11; Mitchell M. Levy, MD 12; John C. Marshall, MD13; Greg S. Martin, MD,
MSc 14; Steven M. Opal, MD 12; Gordon D. Rubenfeld, MD, MS 15,16; Tom van der Poll, MD,
PhD 17; Jean-Louis Vincent, MD, PhD 18; Derek C. Angus, MD, MPH 19,20
Información sobre el artículo deafiliaciones del autor
JAMA. 2016; 315 (8): 801-810. doi: 10.1001 / jama.2016.0287

Abstract
Importancia Las definiciones de sepsis y shock séptico se revisaron por
última vez en 2001. Desde entonces se han realizado considerables avances
en la patobiología (cambios en la función orgánica, morfología, biología celular,
bioquímica, inmunología y circulación), manejo y epidemiología de la sepsis, lo
que sugiere necesidad de reexaminación

Objetivo Evaluar y, según sea necesario, actualizar las definiciones de sepsis


y choque séptico.

Proceso Una fuerza de trabajo (n = 19) con experiencia en patología de la


sepsis, ensayos clínicos y epidemiología fue convocada por la Sociedad de
Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de Medicina de
Cuidados Intensivos. Las definiciones y los criterios clínicos se generaron a
través de reuniones, procesos Delphi, análisis de bases de datos electrónicas
de registros de salud y votación, seguidas por la distribución a sociedades
profesionales internacionales, solicitando revisión por homólogos y respaldo
(por 31 sociedades enumeradas en el Reconocimiento).

Principales conclusiones de la síntesis de la evidencia Las limitaciones de


las definiciones anteriores incluyen un enfoque excesivo en la inflamación, el
modelo engañoso de que la sepsis sigue un continuo a través de la sepsis
severa al shock y la especificidad y sensibilidad inadecuadas de los criterios del
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). En la actualidad, se usan
múltiples definiciones y terminologías para la sepsis, el shock séptico y la
disfunción orgánica, lo que genera discrepancias en la incidencia informada y la
mortalidad observada. El grupo de trabajo concluyó que el término sepsis
grave era redundante.
Recomendaciones La sepsis debe definirse como una disfunción orgánica
que pone en peligro la vida causada por una respuesta desregulada del
huésped a la infección. Para la operacionalización clínica, la disfunción
orgánica puede representarse por un aumento en la puntuación Secuencial
[Sepsis-related Failure Assessment (SOFA) de 2 puntos o más, que se asocia
con una mortalidad intrahospitalaria mayor del 10%. El shock séptico se debe
definir como un subconjunto de sepsis en el que anormalidades circulatorias,
celulares y metabólicas particularmente profundas se asocian con un mayor
riesgo de mortalidad que con la sepsis sola. Los pacientes con shock séptico
pueden ser clínicamente identificados por un requerimiento de vasopresores
para mantener una presión arterial media de 65 mm Hg o más y un nivel de
lactato sérico mayor a 2 mmol / L (> 18 mg / dL) en ausencia de
hipovolemia. Esta combinación se asocia con tasas de mortalidad hospitalaria
superiores al 40%. En entornos de sala extrahospitalaria, de urgencias o en un
hospital general, los pacientes adultos con sospecha de infección pueden
identificarse rápidamente como más propensos a tener malos resultados típicos
de la sepsis si tienen al menos 2 de los siguientes criterios clínicos que juntos
constituyen un nuevo puntaje clínico a pie de cama llamado QuickSOFA
(qSOFA): frecuencia respiratoria de 22 / min o mayor, alteración de la
mensuración o presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos.

Conclusiones y relevancia Estas definiciones y criterios clínicos


actualizados deben reemplazar las definiciones anteriores, ofrecer una mayor
consistencia para los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos, y facilitar
el reconocimiento más temprano y el tratamiento más oportuno de los
pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollar sepsis.
Introducción
La sepsis, un síndrome de anormalidades fisiológicas, patológicas y
bioquímicas inducidas por la infección, es un importante problema de salud
pública, que representa más de $ 20 mil millones (5,2%) de los costos
hospitalarios totales de EE. UU. En 2011. 1 La incidencia de sepsis informada
está aumentando, 2 , 3probablemente reflejen el envejecimiento de la población
con más comorbilidades, mayor reconocimiento, 4y, en algunos países, una
codificación favorable para el reembolso. 5 Aunque se desconoce la verdadera
incidencia, las estimaciones conservadoras indican que la sepsis es una de las
principales causas de mortalidad y enfermedad crítica en todo el
mundo. 6 , 7Además, existe una conciencia cada vez mayor de que los
pacientes que sobreviven a la sepsis a menudo tienen discapacidades físicas,
psicológicas y cognitivas a largo plazo con importantes implicaciones sociales y
para el cuidado de la salud. 8

Una conferencia de consenso de 1991 9 desarrolló definiciones iniciales que se


centraron en la opinión que prevalecía en ese momento de que la sepsis era el
resultado del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) del huésped
a la infección ( cuadro 1 ). La sepsis complicada por disfunción orgánica se
denominó sepsis grave , que podría progresar a shock séptico, definido como
"persistencia de hipotensión inducida por sepsis a pesar de la reanimación con
líquidos adecuada". Un grupo de trabajo de 2001, reconociendo las limitaciones
con estas definiciones, amplió la lista de criterios diagnósticos pero no ofrecen
alternativas debido a la falta de evidencia de respaldo. 10 En efecto, las
definiciones de sepsis, shock séptico y disfunción orgánica han permanecido
prácticamente sin cambios durante más de 2 décadas.

Cuadro 1
SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)
 Dos o más de:
o Temperatura> 38 ° C o <36 ° C
o Frecuencia cardíaca> 90 / min
o Frecuencia respiratoria> 20 / min o Pa CO 2 <32 mm Hg (4.3 kPa)
o Recuento de glóbulos blancos> 12 000 / mm 3 o <4000 / mm 3 o> 10%
bandas inmaduras
De Bone et al. 9

El proceso de desarrollar nuevas definiciones


Reconociendo la necesidad de reexaminar las definiciones actuales, 11 la
Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad de
Medicina de Cuidados Críticos convocaron un equipo de trabajo de 19
especialistas en atención crítica, enfermedades infecciosas, cirugía y neumonía
en enero de 2014. Se brindó apoyo financiero sin restricciones. por las
sociedades, y el grupo de trabajo mantuvo la autonomía completa. Cada una
de las sociedades nominó a copresidentes (Drs Deutschman y Singer), quienes
seleccionaron a los miembros según su experiencia científica en epidemiología
de sepsis, ensayos clínicos y investigación básica o traslacional.

El grupo participó en discusiones iterativas a través de 4 reuniones cara a cara


entre enero de 2014 y enero de 2015, correspondencia por correo electrónico y
votación. Las definiciones existentes se revisaron a la luz de una mayor
apreciación de la biopatología y la disponibilidad de grandes bases de datos
electrónicas de registros de salud y cohortes de pacientes.

Un proceso de consenso de expertos, basado en una comprensión actual de


los cambios inducidos por la sepsis en la función orgánica, la morfología, la
biología celular, la bioquímica, la inmunología y la circulación (denominados
colectivamente pathobiology), forjó un acuerdo sobre la (s) definición (es)
actualizada (s) y los criterios para ser probado en el campo clínico (validez de
contenido). La distinción entre definiciones y criterios clínicos se analiza a
continuación. La concordancia entre los criterios clínicos potenciales (validez
de constructo) y la capacidad de los criterios para predecir los resultados
típicos de la sepsis, como la necesidad de ingreso a la unidad de cuidados
intensivos (muerte) (validez predictiva, una forma de validez de criterio), se
probaron .12 También se utilizó una revisión sistemática de la literatura y los
métodos de consenso Delphi para la definición y los criterios clínicos que
describen el shock séptico. 13

Cuando se compilaron, las recomendaciones del grupo de trabajo con


evidencia de apoyo, incluida la investigación original, se distribuyeron a las
principales sociedades internacionales y otros organismos pertinentes para su
revisión y aprobación por pares (31 sociedades patrocinadoras se enumeran al
final de este artículo).

Cuestiones abordadas por el Equipo de


trabajo
El equipo de trabajo buscó diferenciar la sepsis de una infección no complicada
y actualizar las definiciones de sepsis y choque séptico para que sean
consistentes con una mejor comprensión de la biopatología. Una definición es
la descripción de un concepto de enfermedad; por lo tanto, una definición de
sepsis debería describir lo que "es" la sepsis. Este enfoque elegido permitió la
discusión de conceptos biológicos que actualmente no se entienden
completamente, como las influencias genéticas y las anormalidades
celulares. El concepto de enfermedad de sepsis se basa en la infección como
su desencadenante, reconociendo los desafíos actuales en la identificación
microbiológica de la infección. Sin embargo, no fue dentro del grupo de trabajo
para examinar las definiciones de infección.

El equipo de trabajo reconoció que la sepsis es un síndrome sin, en la


actualidad, una prueba de diagnóstico estándar validada. Actualmente no
existe un proceso para poner en práctica las definiciones de sepsis y choque
séptico, un déficit clave que ha llevado a variaciones importantes en las tasas
de incidencia y mortalidad informadas (ver discusión posterior). El equipo de
trabajo determinó que había una necesidad importante de características que
puedan identificarse y medirse en pacientes individuales y buscó proporcionar
tales criterios para ofrecer uniformidad. Idealmente, estos criterios clínicos
deberían identificar todos los elementos de la sepsis (infección, respuesta del
huésped y disfunción del órgano), ser simples de obtener y estar disponibles de
inmediato y a un costo o carga razonable. Además, debería ser posible probar
la validez de estos criterios con grandes conjuntos de datos clínicos disponibles
y, en última instancia, prospectivamente. Además, los criterios clínicos deben
estar disponibles para proporcionar a los médicos en entornos de
hospitalización, departamento de emergencia y sala de hospital con la
capacidad de identificar mejor a los pacientes con sospecha de infección que
probablemente progrese a un estado que pone en peligro la vida. Tal
reconocimiento temprano es particularmente importante porque el manejo
rápido de pacientes sépticos puede mejorar los resultados.4

Además, para proporcionar una imagen más consistente y reproducible de la


incidencia y los resultados de la sepsis, el equipo de trabajo buscó integrar la
biología y la identificación clínica de la sepsis con su epidemiología y
codificación.

Retos identificados y oportunidades


Evaluar la validez de las definiciones cuando no hay Gold
Standard
La sepsis no es una enfermedad específica sino un síndrome que abarca una
biopatología aún incierta. En la actualidad, se puede identificar por una
constelación de signos y síntomas clínicos en un paciente con sospecha de
infección. Debido a que no existe una prueba de diagnóstico estándar de oro, el
grupo de trabajo buscó definiciones y criterios clínicos de apoyo que fueran
claros y cumplieran múltiples dominios de utilidad y validez.

Mejora de la comprensión de la patología sepsis


La sepsis es una respuesta multifacética del huésped a un patógeno infeccioso
que puede ser significativamente amplificado por factores endógenos. 14 , 15 La
conceptualización original de la sepsis como infección con al menos 2 de los 4
criterios del SIRS se centró exclusivamente en el exceso inflamatorio. Sin
embargo, la validez de SIRS como un descriptor de la patología sepsis ha sido
cuestionada. Ahora se sabe que la sepsis involucra la activación temprana de
respuestas pro y antiinflamatorias, 16 junto con modificaciones importantes en
vías no inmunológicas tales como cardiovascular, neuronal, autonómica,
hormonal, bioenergética, metabólica y coagulación, 14 , 17 , 18.todos los cuales
tienen importancia pronóstica La disfunción de órganos, incluso cuando es
grave, no está asociada con la muerte celular sustancial. 19

La perspectiva más amplia también enfatiza la significativa heterogeneidad


biológica y clínica en los individuos afectados, 20 con la edad, las
comorbilidades subyacentes, las lesiones concurrentes (incluida la cirugía) y
los medicamentos, y la fuente de infección que agrega complejidad
adicional. 21 Esta diversidad no puede recapitularse adecuadamente ni en
modelos animales ni en simulaciones por computadora. 14 Con una mayor
validación, las firmas moleculares multicanal (p. Ej., Transcriptómica,
metabolómica, proteómica) probablemente conduzcan a una mejor
caracterización de subconjuntos de poblaciones específicas. 22 ,23Dichas firmas
también pueden ayudar a diferenciar la sepsis de los insultos no infecciosos,
como los traumatismos o la pancreatitis, en los que una respuesta biológica y
clínica del huésped similar puede desencadenarse por factores
endógenos. 24 Los conceptos clave de la sepsis que describen su naturaleza
proteica se destacan en el Recuadro 2 .

Recuadro 2.
Conceptos clave de la sepsis
 • La sepsis es la principal causa de muerte por infección, especialmente si
no se reconoce y se trata oportunamente. Su reconocimiento exige atención
urgente.
 • La sepsis es un síndrome formado por factores patógenos y factores del
huésped (p. Ej., Sexo, raza y otros determinantes genéticos, edad,
comorbilidades, ambiente) con características que evolucionan con el
tiempo. Lo que diferencia la sepsis de la infección es una respuesta
aberrante o desregulada del hospedador y la presencia de una disfunción
orgánica.
 • La disfunción orgánica inducida por la sepsis puede ser oculta; por lo tanto,
su presencia debe considerarse en cualquier paciente que presente
infección. Por el contrario, la infección no reconocida puede ser la causa de
la disfunción orgánica de nueva aparición. Cualquier disfunción orgánica
inexplicada debería aumentar la posibilidad de infección subyacente.
 • El fenotipo clínico y biológico de la sepsis puede modificarse por una
enfermedad aguda preexistente, comorbilidades de larga duración,
medicación e intervenciones.
 • Las infecciones específicas pueden provocar disfunción orgánica local sin
generar una respuesta sistémica desregulada del huésped.

Definiciones de variables
Una mejor comprensión de la biopatología subyacente ha estado acompañado
por el reconocimiento de que muchos términos existentes (por
ejemplo, sepsis , sepsis severa ) se utilizan indistintamente, mientras que otros
son redundantes (por ejemplo, síndrome de sepsis ) o demasiado estrecha (por
ejemplo, septicemia ). Las estrategias inconsistentes en la selección de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, la Novena Revisión ( CIE-9 )
y los códigos ICD-10 han agravado el problema.

Septicemia
El equipo de trabajo consideró unánimemente que el uso actual de 2 o más
criterios del SIRS ( Cuadro 1 ) para identificar la sepsis es inútil. Los cambios
en el recuento de glóbulos blancos, la temperatura y la frecuencia cardíaca
reflejan la inflamación, la respuesta del huésped al "peligro" en forma de
infección u otros insultos. Los criterios SIRS no necesariamente indican una
respuesta desregulada y potencialmente mortal. Los criterios de SIRS están
presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluidos aquellos que nunca
desarrollan una infección y que nunca incurren en resultados adversos (baja
validez discriminante). 25Además, 1 de cada 8 pacientes ingresados en
unidades de cuidados intensivos en Australia y Nueva Zelanda con infección y
falla orgánica nueva no tenían el mínimo requerido de 2 criterios SIRS para
cumplir con la definición de sepsis (validez concurrente deficiente) pero tenían
cursos prolongados con significativa morbilidad y mortalidad. 26 La validez
discriminante y la validez convergente constituyen los 2 dominios de la validez
de constructo; los criterios del SIRS tienen un bajo rendimiento en ambos
casos.

Disfunción o falla de órganos


La gravedad de la disfunción orgánica se ha evaluado con varios sistemas de
puntuación que cuantifican las anomalías según los hallazgos clínicos, los
datos de laboratorio o las intervenciones terapéuticas. Las diferencias en estos
sistemas de puntuación también han llevado a la inconsistencia en la
presentación de informes. El puntaje predominante en el uso actual es la
Evaluación Secuencial de Fallas de Órganos (SOFA) (originalmente la
Evaluación de Fallas de Órganos relacionada con la Sepsis 27 ) ( Tabla
1 ). 28 Una puntuación SOFA más alta se asocia con una mayor probabilidad de
mortalidad. 28 El puntaje califica la anormalidad por el sistema de órganos y
explica las intervenciones clínicas. Sin embargo, las variables de laboratorio, a
saber, Pa O 2, recuento de plaquetas, nivel de creatinina y nivel de bilirrubina,
son necesarios para el cálculo completo. Además, la selección de variables y
valores de corte se desarrollaron por consenso, y SOFA no es bien conocido
fuera de la comunidad de cuidados críticos. Existen otros sistemas de
puntuación de falla orgánica, incluidos los sistemas construidos a partir de
modelos estadísticos, pero ninguno es de uso común.

Shock séptico
Múltiples definiciones de shock séptico están actualmente en uso. Se
proporcionan más detalles en un artículo adjunto de Shankar-Hari et al. 13 Una
revisión sistemática de la operacionalización de las definiciones actuales
destaca la heterogeneidad significativa en la mortalidad informada. Esta
heterogeneidad se debió a diferencias en las variables clínicas elegidas
(diversos valores de corte para la presión arterial sistólica o media ± niveles
diversos de hiperlactatemia ± uso de vasopresores ± disfunción nueva del
órgano concurrente ± volúmenes / objetivos de resucitación de líquidos
definidos), la fuente de datos y los métodos de codificación, y la inscripción
fechas.
Una necesidad de definiciones de sepsis
para el público y para los profesionales de la
salud
A pesar de su importancia mundial, 6 , 7 la conciencia pública sobre la sepsis es
deficiente. 29 Además, las diversas manifestaciones de sepsis hacer un
diagnóstico difícil, incluso para los médicos experimentados. Por lo tanto, el
público necesita una definición comprensible de sepsis, mientras que los
profesionales de la salud requieren indicaciones clínicas mejoradas y enfoques
de diagnóstico para facilitar una identificación más temprana y una
cuantificación precisa de la carga de la sepsis.

Resultados / recomendaciones
Definición de sepsis
La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal
debido a una respuesta del huésped desregulada a la infección ( cuadro
3 ). Esta nueva definición enfatiza la primacía de la respuesta del hospedador
no homeostático a la infección, la letalidad potencial que es considerablemente
superior a una infección directa y la necesidad de un reconocimiento
urgente. Como se describe más adelante, incluso un grado modesto de
disfunción orgánica cuando se sospecha por primera vez una infección se
asocia con una mortalidad intrahospitalaria superior al 10%. El reconocimiento
de esta condición merece una respuesta pronta y apropiada.

Recuadro 3.
Nuevos términos y definiciones
 La sepsis se define como una disfunción orgánica que pone en peligro la
vida causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.
 La disfunción orgánica puede identificarse como un cambio agudo en la
puntuación total del SOFA ≥2 puntos como consecuencia de la infección.
o Se puede suponer que la puntuación SOFA basal es cero en pacientes
que no se sabe que tengan una disfunción orgánica preexistente.
o Un puntaje SOFA ≥2 refleja un riesgo de mortalidad general de
aproximadamente 10% en una población hospitalaria general con
sospecha de infección. Incluso los pacientes que presentan una
disfunción moderada pueden deteriorarse aún más, enfatizando la
gravedad de esta condición y la necesidad de una intervención pronta y
apropiada, si es que ya no está siendo instituida.
 En términos simples, la sepsis es una afección potencialmente mortal que
surge cuando la respuesta del cuerpo a una infección daña sus propios
tejidos y órganos.
 Los pacientes con sospecha de infección que es probable que tengan una
estancia prolongada en la UCI o que mueran en el hospital pueden ser
identificados rápidamente junto a la cama con qSOFA, es decir, alteración
del estado mental, presión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg o frecuencia
respiratoria ≥22 / min.
 El shock séptico es un subconjunto de sepsis en el cual las anormalidades
circulatorias y celulares / metabólicas subyacentes son lo suficientemente
profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad.
 Los pacientes con shock séptico pueden identificarse con un constructo
clínico de sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para
mantener MAP ≥65 mm Hg y tener un nivel sérico de lactato> 2 mmol / L (18
mg / dL) a pesar de la reanimación con volumen adecuado. Con estos
criterios, la mortalidad hospitalaria es superior al 40%.
Abreviaturas: PAM, presión arterial media; q SOFA, SOFA rápido; SOFA:
Evaluación Secuencial de Fallas de Órganos [Sepsis].
Los criterios SIRS no específicos como la pirexia o la neutrofilia continuarán
ayudando en el diagnóstico general de la infección. Estos hallazgos
complementan las características de infecciones específicas (p. Ej., Erupción
cutánea, consolidación pulmonar, disuria, peritonitis) que enfocan la atención
hacia la posible fuente anatómica y el organismo infectante. Sin embargo, SIRS
puede simplemente reflejar una respuesta de anfitrión apropiada que es
frecuentemente adaptativa. La sepsis implica una disfunción orgánica, lo que
indica una biopatología más compleja que la infección más una respuesta
inflamatoria acompañante sola. El énfasis de la fuerza de tarea en la disfunción
orgánica que amenaza la vida es consistente con la opinión de que los defectos
celulares subyacen a las anormalidades fisiológicas y bioquímicas dentro de
sistemas de órganos específicos. Bajo esta terminología, la "sepsis severa" se
vuelve superflua.

Criterios clínicos para identificar a los pacientes con


sepsis
El equipo de trabajo reconoció que ninguna medida clínica actual refleja el
concepto de una respuesta desregulada del huésped. Sin embargo, como
señaló el grupo de trabajo de 2001, muchos hallazgos en el examen de
cabecera y resultados de pruebas de laboratorio de rutina son indicativos de
inflamación o disfunción orgánica. 10 Por lo tanto, el equipo de trabajo evaluó
qué criterios clínicos identificaban mejor a los pacientes infectados con mayor
probabilidad de sufrir sepsis. Este objetivo se logró mediante la interrogación
de grandes conjuntos de datos de pacientes hospitalizados con presunta
infección, evaluando la concordancia entre las puntuaciones existentes de
inflamación (SIRS) 9 o la disfunción orgánica (p. Ej., SOFA, 27 , 28 Logistic Organ
Dysfunction System 30) (validez de constructo) y delinear su correlación con
resultados posteriores (validez predictiva). Además, se utilizó la regresión
multivariable para explorar el rendimiento de 21 criterios de cabecera y de
laboratorio propuestos por la fuerza de tarea de 2001. 10
Los detalles completos se encuentran en el artículo que acompaña a Seymour
et al. 12En resumen, se estudiaron datos electrónicos de registro de salud de
1,3 millones de encuentros en 12 hospitales comunitarios y académicos dentro
del sistema de salud del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh en el
suroeste de Pensilvania. Hubo 148 907 pacientes con sospecha de infección,
identificados como aquellos a quienes se les tomaron muestras de fluidos
corporales para cultivo y recibieron antibióticos. Dos resultados-mortalidad y
mortalidad hospitalaria, estancia en la UCI de 3 días o más, o ambos-se
utilizaron para evaluar la validez predictiva tanto en general como a través de
deciles de riesgo inicial según lo determinado por la edad, el sexo y la
comorbilidad. Para los pacientes infectados tanto dentro como fuera de la UCI,
la validez predictiva se determinó con 2 indicadores para cada criterio:9 , 27 , 30
a través de deciles de riesgo inicial. Estos criterios también se analizaron en 4

conjuntos de datos externos de EE. UU. Y de otros países que contienen datos
de más de 700 000 pacientes (atendidos tanto en centros de atención terciaria
como en la comunidad) con infecciones tanto adquiridas en la comunidad como
en el hospital.

En pacientes de UCI con sospecha de infección en el conjunto de datos del


Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, discriminación por mortalidad
hospitalaria con SOFA (AUROC = 0,74; IC del 95%, 0,73-0,76) y el Sistema de
Disfunción de Órganos Logísticos (AUROC = 0,75; IC del 95%; 0,72-0,76) fue
superior a la del SIRS (AUROC = 0,64, IC del 95%, 0,62-0,66). La validez
predictiva de un cambio en la puntuación SOFA de 2 o mayor fue similar
(AUROC = 0,72; IC del 95%, 0,70-0,73). Para los pacientes fuera de la UCI y
con sospecha de infección, la discriminación de la mortalidad hospitalaria con
SOFA (AUROC = 0,79; IC del 95%, 0,78-0,80) o el cambio en la puntuación del
SOFA (AUROC = 0,79; IC del 95%, 0,78-0,79) fue similar a eso con SIRS
(AUROC = 0.76, 95% CI, 0.75-0.77).

Debido a que SOFA es mejor conocido y más simple que el Sistema de


Disfunción de Órganos Logísticos, el equipo de trabajo recomienda usar un
cambio en la línea de base de la puntuación total de SOFA de 2 puntos o más
para representar la disfunción orgánica ( Recuadro 3 ). Debe suponerse que la
puntuación SOFA basal es cero a menos que se sepa que el paciente tiene una
disfunción orgánica preexistente (aguda o crónica) antes del inicio de la
infección. Los pacientes con un puntaje de SOFA de 2 o más tenían un riesgo
de mortalidad general de aproximadamente 10% en una población hospitalaria
general con presunta infección. 12 Esto es mayor que la tasa de mortalidad
general del 8,1% para el infarto de miocardio con elevación del segmento
ST, 31una condición ampliamente considerada como potencialmente mortal por
la comunidad y los médicos. Dependiendo del nivel de riesgo inicial de un
paciente, un puntaje de SOFA de 2 o mayor identificó un riesgo de muerte de 2
a 25 veces mayor en comparación con los pacientes con un puntaje de SOFA
menor que 2. 12

Como se discutirá más adelante, la puntuación SOFA no pretende ser utilizada


como una herramienta para el manejo del paciente, sino como un medio para
caracterizar clínicamente a un paciente séptico. Los componentes del SOFA
(como el nivel de creatinina o bilirrubina) requieren pruebas de laboratorio y,
por lo tanto, pueden no detectar rápidamente la disfunción en los sistemas de
órganos individuales. Otros elementos, como el puntaje cardiovascular, pueden
verse afectados por intervenciones iatrogénicas. Sin embargo, SOFA tiene una
gran familiaridad dentro de la comunidad de cuidados intensivos y una relación
bien validada con el riesgo de mortalidad. Puede puntuarse retrospectivamente,
ya sea de forma manual o mediante sistemas automáticos, a partir de medidas
clínicas y de laboratorio que a menudo se realizan de forma rutinaria como
parte del tratamiento agudo del paciente. El equipo de trabajo observó que hay
una serie de biomarcadores novedosos que pueden identificar la disfunción
renal o hepática o la coagulopatía antes que los elementos utilizados en el
SOFA, pero requieren una validación más amplia antes de que puedan
incorporarse en los criterios clínicos que describen la sepsis. Las iteraciones
futuras de las definiciones de sepsis deben incluir un puntaje actualizado de
SOFA con una selección de variables más óptima, valores de corte y
ponderación, o un sistema de puntaje superior.

Cribado para pacientes que probablemente tengan sepsis


Un modelo clínico parsimonioso desarrollado con regresión logística
multivariable identificó que cualquier 2 de 3 variables clínicas-puntuación de la
escala de coma de Glasgow de 13 o menos, presión arterial sistólica de 100
mmHg o menos y frecuencia respiratoria de 22 / min o mayor-ofrecían validez
predictiva ( AUROC = 0,81; IC del 95%, 0,80-0,82) similar a la puntuación
completa del SOFA fuera de la UCI. 12 Este modelo fue robusto para múltiples
análisis de sensibilidad que incluyen una evaluación más simple de la
alteración de la mentación (Glasgow Coma Scale score <15) y en el entorno
extrahospitalario, del departamento de emergencias y del pabellón dentro de
los conjuntos de datos externos de EE. UU. .

Para los pacientes con sospecha de infección dentro de la UCI, la puntuación


SOFA tenía validez predictiva (AUROC = 0,74; IC del 95%, 0,73-0,76) superior
a la de este modelo (AUROC = 0,66, IC del 95%, 0,64-0,68), lo que
probablemente refleja los efectos modificadores de las intervenciones (p. ej.,
vasopresores, sedantes, ventilación mecánica). La adición de la medición de
lactato no mejoró significativamente la validez predictiva, pero puede ayudar a
identificar a los pacientes en riesgo intermedio.

Esta nueva medida, denominada qSOFA (para SOFA rápido) e incorpora


alteración mental, presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos, y
frecuencia respiratoria de 22 / min o mayor, proporciona un criterio de cabecera
simple para identificar a pacientes adultos con sospecha de infección que
probablemente tener malos resultados ( Recuadro 4 ). Porque la validez
predictiva no se modificó ( P = .55), la fuerza de trabajo eligió enfatizar la
modificación de la mentalidad porque representa cualquier puntaje de Glasgow
Coma Scale inferior a 15 y reducirá la carga de medición. Aunque el qSOFA es
menos sólido que una puntuación SOFA de 2 o más en la UCI, no requiere
pruebas de laboratorio y puede evaluarse rápida y repetidamente. El equipo de
trabajo sugiere que los criterios de qSOFA se utilicen para incitar a los médicos
a investigar la disfunción orgánica, iniciar o intensificar la terapia según
corresponda y considerar la derivación a cuidados intensivos o aumentar la
frecuencia de la monitorización, si tales acciones aún no se han llevado a
cabo. El grupo de trabajo consideró que los criterios de qSOFA positivos
también deberían provocar la consideración de una posible infección en
pacientes que no habían sido previamente reconocidos como infectados.

Cuadro 4.
q Criterios SOFA (Quick SOFA)
 Frecuencia respiratoria ≥22 / min
 Mentation alterado
 Presión arterial sistólica ≤100 mm Hg

Definición de choque séptico


El choque séptico se define como un subconjunto de sepsis en el cual las
anormalidades subyacentes del metabolismo circulatorio y celular son lo
suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la
mortalidad ( Recuadro 3 ). Las definiciones del grupo de trabajo de 2001
describieron el shock séptico como "un estado de insuficiencia circulatoria
aguda" .10 El equipo de trabajo favoreció una visión más amplia para diferenciar
el shock séptico de la disfunción cardiovascular sola y para reconocer la
importancia de las anormalidades celulares ( Recuadro 3 ). Hubo acuerdo
unánime en que el choque séptico debería reflejar una enfermedad más grave
con una probabilidad mucho más alta de muerte que la sepsis sola.

Criterios clínicos para identificar choque séptico


Se proporcionan más detalles en el artículo adjunto de Shankar-Hari et
al. 13 Primero, una revisión sistemática evaluó cómo se operacionalizaron las
definiciones actuales. Esto informó un proceso Delphi llevado a cabo entre los
miembros del grupo de trabajo para determinar la definición actualizada del
shock séptico y los criterios clínicos. Este proceso fue iterativo e informado
mediante el interrogatorio de las bases de datos, tal como se resume a
continuación.

El proceso Delphi evaluó los acuerdos sobre descripciones de términos como


"hipotensión", "necesidad de terapia con vasopresores", "lactato elevado" y
"reanimación con líquidos adecuados" para su inclusión dentro de los nuevos
criterios clínicos. La mayoría (n = 14/17, 82.4%) de los miembros del grupo de
trabajo que votaron sobre esto acordaron que la hipotensión debería denotarse
como una presión arterial media inferior a 65 mm Hg según la decisión
pragmática de que esto se registró con mayor frecuencia en los conjuntos de
datos derivados de pacientes con sepsis. La presión arterial sistólica se usó
como un criterio de qSOFA porque se registró más ampliamente en los
conjuntos de datos de historias clínicas electrónicas.

Una mayoría (11/17, 64.7%) de la fuerza de trabajo estuvo de acuerdo,


mientras que 2 (11.8%) no estuvieron de acuerdo, que un nivel elevado de
lactato refleja la disfunción celular en la sepsis, aunque reconoce que múltiples
factores, como el suministro insuficiente de oxígeno en el tejido, alteración de la
respiración aeróbica, aceleración de la glucólisis aeróbica y la reducción de la
depuración hepática, también contribuyen. 32 Sin embargo, la hiperlactatemia
es un marcador razonable de la gravedad de la enfermedad, con niveles más
altos que predicen una mayor mortalidad. 33 Los criterios para "reanimación con
fluidos adecuada" o "necesidad de terapia con vasopresores" no pudieron
especificarse explícitamente porque dependen en gran medida del usuario y se
basan en modalidades de monitorización variables y objetivos hemodinámicos
para el tratamiento. 34Otros aspectos de la gestión, como la sedación y la
evaluación del estado del volumen, también son posibles factores de confusión
en la relación hipotensión-vasopresores.

Mediante el proceso de consenso de Delphi, se identificaron 3 variables


(hipotensión, nivel elevado de lactato y una necesidad sostenida de terapia con
vasopresores) para evaluar en estudios de cohortes, explorando
combinaciones alternativas y diferentes umbrales de lactato. La primera base
de datos interrogada fue el registro multicéntrico internacional de la Campaña
de la Sepsis Sobreviviente de 28 150 pacientes infectados con al menos 2
criterios SIRS y al menos 1 criterio de disfunción orgánica. La hipotensión se
definió como una presión arterial media inferior a 65 mm Hg, el único punto de
corte disponible. Se identificaron un total de 18 840 pacientes con terapia
vasopresora, hipotensión o hiperlactatemia (> 2 mmol / l [18 mg / dl]) después
de la reanimación volumétrica. Los pacientes con hipotensión resistente a
fluidos que requieren vasopresores y con hiperlactatemia se utilizaron como el
grupo de referencia para comparar las diferencias entre grupos en la odds ratio
ajustada de riesgo para la mortalidad. El ajuste del riesgo se realizó con un
modelo de regresión logística promediada por población con ecuación de
estimación con estructura de correlación intercambiable.

La mortalidad hospitalaria ajustada por riesgo fue significativamente mayor


( p  <0,001 en comparación con el grupo de referencia) en pacientes con
hipotensión resistente a fluidos que requirieron vasopresores e hiperlactatemia
(42,3% y 49,7% en umbrales de nivel de lactato sérico> 2 mmol / l [18] mg / dL]
o> 4 mmol / L [36 mg / dL], respectivamente) en comparación con
hiperlactatemia sola (25.7% y 29.9% de mortalidad para aquellos con niveles
séricos de lactato> 2 mmol / L [18 mg / dL] y > 4 mmol / L [36 mg / dL],
respectivamente) o con hipotensión resistente a los fluidos que requieren
vasopresores pero con un nivel de lactato de 2 mmol / L (18 mg / dL) o menos
(30,1%).

Con las mismas 3 variables y categorización similar, la mortalidad no ajustada


en pacientes infectados dentro de 2 grandes conjuntos de datos electrónicos de
registros de salud no relacionados (University of Pittsburgh Medical Center [12
hospitales; 2010-2012; n = 5984] y Kaiser Permanente Northern California [20
hospitales ; 2009-2013; n = 54 135]) mostraron resultados reproducibles. La
combinación de hipotensión, uso de vasopresores y nivel de lactato mayor a 2
mmol / L (18 mg / dL) identificó pacientes con tasas de mortalidad del 54% en
el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (n = 315) y 35% en Kaiser
Permanente Northern California (n = 8051). Estas tasas fueron más altas que
las tasas de mortalidad de 25.2% (n = 147) y 18.8% (n = 3094) en pacientes
con hipotensión sola, 17.9% (n = 1978) y 6.8% (n = 30 209) en pacientes con
lactato nivel mayor a 2 mmol / L (18 mg / dL) solo,

El grupo de trabajo reconoció que las mediciones de lactato sérico están


comúnmente, pero no universalmente disponibles, especialmente en los países
en desarrollo. No obstante, los criterios clínicos para shock séptico se
desarrollaron con hipotensión e hiperlactatemia en lugar de solo porque la
combinación abarca tanto la disfunción celular como el compromiso
cardiovascular y se asocia con una mortalidad significativamente más ajustada
al riesgo. Esta propuesta fue aprobada por una mayoría (13/18, 72.2%) de los
miembros con derecho a voto 13, pero merece ser revisada. La sección de
Controversias y limitaciones a continuación proporciona una discusión adicional
sobre la inclusión de ambos parámetros y opciones para cuando no se puede
medir el nivel de lactato.

Recomendaciones para la codificación


de ICD y para las definiciones de Lay
De acuerdo con la importancia de aplicar con precisión los códigos de
diagnóstico, la Tabla 2 detalla cómo los nuevos criterios clínicos de sepsis y
shock séptico se correlacionan con los códigos ICD-9-CM e ICD-10 . El equipo
de trabajo también respaldó la definición laica recientemente publicada de que
"la sepsis es una afección potencialmente mortal que surge cuando la
respuesta del cuerpo a la infección daña sus propios tejidos", lo cual es
consistente con las definiciones recientemente propuestas descritas
anteriormente. 35Para transmitir la importancia de la sepsis al público en
general, el grupo de trabajo enfatiza que la sepsis puede augurar la muerte,
especialmente si no se reconoce temprano y se trata con prontitud. De hecho,
a pesar de los avances que incluyen vacunas, antibióticos y cuidados agudos,
la sepsis sigue siendo la principal causa de muerte por infección. Se
recomiendan campañas educativas generalizadas para informar mejor al
público sobre esta condición letal.

Controversias y limitaciones
Existen desafíos inherentes en la definición de sepsis y shock séptico. Primero
y principal, la sepsis es un término amplio aplicado a un proceso
incompletamente entendido. Todavía no existen criterios clínicos simples ni
ambiguos ni características biológicas, de imagen o de laboratorio que
identifiquen de manera única a un paciente séptico.El equipo de trabajo
reconoció la imposibilidad de tratar de lograr un consenso total en todos los
puntos. Los compromisos pragmáticos eran necesarios, por lo que se hizo
hincapié en la generalización y el uso de identificadores fácilmente medibles
que pudieran captar mejor la conceptualización actual de los mecanismos
subyacentes. Las deliberaciones detalladas y guiadas por datos del equipo de
trabajo durante un período de 18 meses y la revisión por pares proporcionada
por los organismos abordados para su aprobación pusieron de relieve múltiples
áreas para el debate. Es útil identificar estos problemas y proporcionar
justificaciones para las posiciones finales adoptadas.
La nueva definición de sepsis refleja una visión actualizada de la biopatología,
particularmente con respecto a lo que distingue a la sepsis de la infección no
complicada. El equipo de trabajo también ofrece criterios clínicos fácilmente
mensurables que capturan la esencia de la sepsis pero que pueden traducirse
y registrarse objetivamente ( Figura ). Aunque estos criterios no pueden
abarcar todo, son simples de usar y ofrecen una terminología coherente a los
profesionales clínicos, investigadores, administradores y financiadores. Las
pruebas fisiológicas y bioquímicas requeridas para calificar el SOFA a menudo
se incluyen en la atención de rutina del paciente, y el puntaje se puede realizar
de forma retrospectiva.

El análisis retrospectivo inicial indicó que la qSOFA podría ser una herramienta
clínica útil, especialmente para médicos y otros profesionales que trabajan
fuera de la UCI (y tal vez incluso fuera del hospital, dado que la qSOFA
depende únicamente de los hallazgos del examen clínico) para identificar
rápidamente pacientes infectados. para ir mal. Sin embargo, debido a que la
mayoría de los datos se extrajeron de las bases de datos extraídas de EE. UU.,
El grupo de trabajo recomienda encarecidamente la validación prospectiva en
entornos de atención médica estadounidenses y no estadounidenses para
confirmar su robustez y potencial para su incorporación a iteraciones futuras de
las definiciones. Este puntaje de cabecera simple puede ser particularmente
relevante en entornos de escasos recursos en los que los datos de laboratorio
no están disponibles, y cuando la literatura sobre epidemiología de la sepsis es
escasa.

Ni qSOFA ni SOFA están destinados a ser una definición independiente de


sepsis. Sin embargo, es crucial que el incumplimiento de 2 o más criterios de
SOFA o SOFA no conduzca a un aplazamiento de la investigación o
tratamiento de la infección o a un retraso en cualquier otro aspecto de la
atención que los profesionales consideren necesario. q SOFA puede puntuarse
rápidamente al lado de la cama sin necesidad de análisis de sangre, y se
espera que facilite la identificación rápida de una infección que represente una
mayor amenaza para la vida. Si aún no se han realizado las pruebas de
laboratorio apropiadas, esto puede impulsar la realización de pruebas para
identificar la disfunción orgánica bioquímica. Estos datos ayudarán
principalmente a la gestión del paciente, pero también permitirán la puntuación
SOFA posterior. El equipo de trabajo desea enfatizar que los criterios del SIRS
pueden seguir siendo útiles para la identificación de la infección.

Algunos han argumentado que la medición de lactato debe ser obligatoria como
un importante identificador bioquímico de la sepsis en un paciente
infectado. Debido a que la medición de lactato no ofreció ningún cambio
significativo en la validez predictiva más allá de 2 o más criterios de qSOFA en
la identificación de pacientes que probablemente sean sépticos, el equipo de
trabajo no pudo justificar la complejidad y el costo adicionales de la medición
de lactato junto con estos simples criterios de cabecera. Sin embargo, las
recomendaciones del grupo de trabajo no deben restringir el monitoreo del
lactato como una guía para la respuesta terapéutica o como un indicador de la
gravedad de la enfermedad.
Nuestro enfoque de la hiperlactatemia dentro de los criterios clínicos para el
shock séptico también generó puntos de vista contradictorios. Algunos
miembros de la fuerza de trabajo sugirieron que los niveles elevados de lactato
representan un marcador importante de "shock críptico" en ausencia de
hipotensión. Otros expresaron preocupación acerca de su especificidad y que
la falta de disponibilidad de la medición de lactato en entornos con recursos
limitados imposibilitaría un diagnóstico de shock séptico. Ninguna solución
puede satisfacer todas las preocupaciones. El nivel de lactato es un indicador
independiente, sensible, aunque no específico, del estrés celular o metabólico
en lugar del "shock". 32Sin embargo, la combinación de hiperlactatemia con
hipotensión resistente a fluidos identifica un grupo con una mortalidad
particularmente alta y, por lo tanto, ofrece un identificador más robusto del
concepto fisiológico y epidemiológico de choque séptico que cualquiera de los
criterios por sí solo. La identificación del shock séptico como una entidad
distinta es de importancia epidemiológica más que clínica. Aunque la
hiperlactatemia y la hipotensión son clínicamente preocupantes como
entidades separadas, y aunque los criterios propuestos difieren de los de otras
declaraciones de consenso recientes, 34 el tratamiento clínico no debería verse
afectado. La mayor precisión que ofrece el análisis basado en datos mejorará
la información sobre la incidencia del shock séptico y la mortalidad asociada,
en la que las cifras actuales varían 4 veces. 3Los criterios también pueden
mejorar la percepción sobre la biopatología de la sepsis y el shock séptico. En
entornos en los que la medición de lactato no está disponible, puede ser
necesario el uso de un diagnóstico de choque séptico que funcione usando
hipotensión y otros criterios consistentes con hipoperfusión tisular (p. Ej.,
Reposición capilar retrasada 36 ).

El grupo de trabajo se centró en pacientes adultos y, sin embargo, reconoce la


necesidad de desarrollar definiciones similares actualizadas para poblaciones
pediátricas y el uso de criterios clínicos que tengan en cuenta su variación
dependiente de la edad en rangos fisiológicos normales y en respuestas
fisiopatológicas.

Trascendencia
El equipo de trabajo ha generado nuevas definiciones que incorporan una
comprensión actualizada de la biología de la sepsis, incluida la disfunción
orgánica ( recuadro 3 ). Sin embargo, la falta de un estándar de criterio, similar
a su ausencia en muchas otras condiciones sindrómicas, impide la validación
inequívoca y en su lugar requiere estimaciones aproximadas de rendimiento en
una variedad de dominios de validez, como se describe anteriormente. Para
ayudar al médico de cabecera, y quizás provocar un aumento de la atención si
no se ha instituido, se han establecido criterios clínicos simples (qSOFA) que
identifican a los pacientes con sospecha de infección que probablemente
tengan malos resultados, es decir, un curso prolongado de UCI y muerte.
desarrollado y validado

Este enfoque tiene importantes implicaciones epidemiológicas e


investigativas. Los criterios propuestos deberían ayudar a categorizar el
diagnóstico una vez que se completen la evaluación inicial y la gestión
inmediata. qSOFA o SOFA pueden usarse en algún momento como criterios de
entrada para ensayos clínicos. Existe un conflicto potencial con los sistemas
actuales de puntuación de disfunción de órganos, puntajes de alerta temprana,
estudios de investigación en curso y desarrollos de vías. Muchos de estos
puntajes y vías se han desarrollado por consenso, mientras que un aspecto
importante del trabajo actual es el interrogatorio de datos, aunque
retrospectivamente, de grandes poblaciones de pacientes. El grupo de trabajo
sostiene que la estandarización de las definiciones y los criterios clínicos es
crucial para garantizar una comunicación clara y una apreciación más precisa
de la escala del problema de la sepsis. Un desafío adicional es que la infección
rara vez se confirma microbiológicamente cuando se inicia el
tratamiento; incluso cuando se completan las pruebas microbiológicas, se
observa "sepsis" con cultivo positivo en solo 30% a 40% de los casos. Por lo
tanto, cuando se evalúa e informa la epidemiología de la sepsis, la
operacionalización necesariamente implicará variables tales como el inicio de
antibióticos o una probabilidad de infección determinada clínicamente. Los
futuros estudios epidemiológicos deberían considerar la proporción de sepsis
positivas a la microbiología. la operacionalización implicará necesariamente
proxies tales como el inicio de antibióticos o una probabilidad de infección
determinada clínicamente. Los futuros estudios epidemiológicos deberían
considerar la proporción de sepsis positivas a la microbiología. la
operacionalización implicará necesariamente proxies tales como el inicio de
antibióticos o una probabilidad de infección determinada clínicamente. Los
futuros estudios epidemiológicos deberían considerar la proporción de sepsis
positivas a la microbiología.

Una mayor claridad y consistencia también facilitará la investigación y una


codificación más precisa. Los cambios en la codificación de ICD pueden tardar
varios años en promulgarse, por lo que las recomendaciones proporcionadas
en la Tabla 2 demuestran cómo las nuevas definiciones se pueden aplicar en el
ínterin dentro del sistema actual de ICD .

El debate y la discusión que este trabajo inevitablemente generará son


alentados. Los aspectos de las nuevas definiciones dependen de la opinión de
expertos; una mayor comprensión de la biología de la sepsis, la disponibilidad
de nuevos enfoques de diagnóstico y una mejor recopilación de datos
alimentarán su continua reevaluación y revisión.

Conclusiones
Estas definiciones actualizadas y los criterios clínicos deben aclarar los
descriptores utilizados desde hace mucho tiempo y facilitar el reconocimiento
más temprano y el manejo más oportuno de los pacientes con sepsis o en
riesgo de desarrollarlo. Este proceso, sin embargo, sigue siendo un trabajo en
progreso. Como se hace con el software y otras actualizaciones de
codificación, el grupo de trabajo recomienda que la nueva definición se designe
Sepsis-3, con las iteraciones de 1991 y 2001 reconocidas como Sepsis-1 y
Sepsis-2, respectivamente, para enfatizar la necesidad de iteraciones futuras. .