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GUIAS DE REANIMACION PEDIATRICA 2005 LO NUEVO

Luis Ernesto Ponce Bravo MD UN Medico Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica UNIKIDS Clnica Comfamiliar

INTRODUCCION

La reanimacin cardiopulmonar (RCP) se ha convertido en una parte esencial de la ciencia de las emergencias que acontecen en pacientes de cualquier edad. Como tal, ha evolucionado desde una actividad basada en la costumbre, la intuicin, la improvisacin, las opiniones de expertos, hasta una disciplina con fundamentos y pautas de tratamiento cada vez ms basados en evidencias cientficas.

Dr. Ignacio Manrique Martnez Dir. Instituto Valenciano de Pediatra

HISTORIA SVAP 1970 Martha Bushore-Fallis + Jerry Foster: Columbus Ohio AAP + ACEP 1983: PLS: 2 GRUPOS 1. AHA: Resucitacin peditrica PALS 2. Grupo de reconocimiento de condicin critica y estabilizacin AAP, ACEP APLS 1984: Primer curso APLS 1989: 1 Ed. Libro AAP, ACEP Martha Bushore-Fallis Gary Fleisher James Seidel David Wagne

HISTORIA SVAP
1993: 2 Edicin 1998: 3 Edicin PALS Publicaciones AHA 1974: Normas de resucitacin 1980-1986-1989: Actualizaciones en guas 1992: ILCOR 2000 2005 2010 GRUPO ESPAOL DE REANIMACION PEDIATRICA (GERCPPN): 1992 Constitucin oficial: 1994 2 congresos: 2006-2008 ILCOR: 1992: Recomendaciones en pediatra 1997

Epidemiologia 2009 Cambios PALS 2000-2005 Whats the new?

Estudios multicntricos

EPIDEMIOLOGIA Estudio espaol RCP-P Prospectivo multicntrico 18 meses n: 283 PIH/EH Objetivos: Supervivencia, estado neurolgico y funcional/1 ao Supervivencia Global al ao: Paro Respiratorio: 70% Paro Cardiaco: 21.1% S 1Y PC EH: 14.1% S 1Y PC UCIP: 30.2% Neuro/Funcion1Y: 87%

Resuscitation 2004; 63: 311-313 Resuscitation 2006; 71: 301-309 Crit Care 2006; 10: R113 Pediatr Emerg Care 2005; 21: 807-815

Resuscitation 2005; 64: 79-85 Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo especial n A103. Vol. 9 n 5, mayo 2009. Autor: Jess Lpez-Herce Cid

EPIDEMIOLOGIA ESTUDIO ROC


EEUU/CANADA: 11 SITIOS (10) 16 MESES: Dic. 1 31 marzo 2007 < 20 Aos: 624 >= 20 Aos: 25405

< 20 : <1 Y 1-11 Y 11-19 Y

44% < 1 y 62% masc.

Circulation.2009;119:1484-1491

EPIDEMIOLOGA ROC

Eventos Sitios no pblicos: 88% TV/FV: 7% 4-5%: < 1Y 15%: 11-19y Supervivencia al alta 6,4% vs 4,5% adulto < 1y: 3,4% 1-11y: 8,5% 11-19y: 8,2%

Asistencia SME: 7,8% <1y: 3,5% 1-11: 10,4% 11-19: 12,6%

> Sobrevida en TV/FV

Circulation.2009;119:1484-1491

CONCLUSIONES ESTUDIO ROC


Incidencia Paro cardiaco extra hospitalario no traumtico en pediatra: 8,1/
< 1y: 73/ 1-11y: 4/ 11-19y: 6/ Sobrevida al alta: 6,4% vs 4,5% TV/FV: 20% AS/AESP: 5% Sobrevida

NNT 13 : 1 Cardiovertor: NNT: 8:1 Revascularizacin inmediata: 13:1 AOS POTENCIALES DE VIDA GANADOS>>>>ADULTO SI SE PRESENTA EL EVENTO INICIE RCP

EPIDEMIOLOGIA COMPARATIVA

Incidencia : PCR

0,026 y 0,197/ 1.000 menores de 18 aos /ao, incluidas todas las causas (trauma, sndrome de muerte sbita en el lactante, causas respiratorias, ahogamiento, causas cardiacas).

1. Circulation 2009; 119: 1484-1491


El ritmo inicial fue desfibrilable del 5 al 15% de los casos en las series reportadas.

La supervivencia al alta hospitalaria del paro cardiaco en nios est globalmente en el 6,7%.

2. Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo especial n A102. Vol 9 n 5, mayo 2009 Autor: Juan B. Lpez Messa

Vara dependiendo de la edad, siendo mayor en nios y adolescentes que en lactantes

PARO CARDIACO INTRAHOSPITALARIO EN PEDIATRIA


UCIP-C POP:4-6%
UCIP: 2-6% IN-H: 100 v > EH 2/3: xito reanimacin 25% -33% sobrevida al alta : BUEN RESULTADO NEUROLOGICO

TV/FV: 14% (27% saa) vs 23% (18% ssa) adultos


AS/AESP: 24% vs 11% adultos

Causas: Falla respiratoria: asfixia (67%) Shock: isquemia (61%) ARRITMIAS: 10% TV/FV: 27% UCIP: 41% - ENF CARD CONG
- POP - CANALOPATIAS - CARDIOMIOPATIAS

- PAT MITOCONDRIAL
- FCOS, TOXICOS

ROSC: 43-64%
PED CLINIC N A 55 (2008) 589-604

ENTREMOS EN MATERIA

CAMBIOS EN LAS GUIAS 2000: NOV-DIC 2005

CADENA DE SOBREVIDA

REANIMAR PRIMERO VS LLAMAR PRIMERO


Prioridad para el paro NO Presenciado o colapso no sbitos: Prioridad para el paro Presenciado o colapso sbitos:

Iniciar RCP inmediata. Activar el SEM/disponer desfibrilador (automtico o manual).

Activar SEM/disponer desfibrilador (automtico o manual). Iniciar RCP. Intentar desfibrilacin

REANIMAR PRIMERO

LLAMAR PRIMERO

CHEQUEO DE PULSO

Reanimadores legos: iniciar CTE ante un lactante o nio que no respira o no se mueve. Personal de salud: chequear el pulso durante 10 segundos; si despus de este perodo no detecta pulso o si tiene dudas de su presencia, iniciar CTE.

VENTILACIONES EN LACTANTES

Utilizar tcnica de ventilacin boca/bocanariz.

COMP. TORACICA CIRCUNFERENCIAL VS 2 DEDOS

LACTANTES
2 REANIMADORES: CIRCUNFERENCIAL 1 REANIMADOR: 2 DEDOS

NIOS 1 o 2 MANOS

Relacin compresiones/ventilaciones

Para un reanimador, relacin 30/2. Para dos Reanimadores, relacin 15/2. Va area segura ventilaciones : sin interrumpir el CTE con una frecuencia de 8 a 10 por min. Cuando la vctima retoma ritmo de perfusin pero el esfuerzo respiratorio est ausente o es dbil, realizar 12 a 20 ventilaciones/min

Va area y ventilacin. Soporte vital avanzado (SVA)


Pre hospitalario : la ventilacin mediante bolsavlvula-mscara es el mtodo de eleccin para nios que necesitan soporte ventilatorio. Cuando el tiempo de traslado es prolongado, el beneficio versus riesgos de la intubacin traqueal comparado con la ventilacin bolsa-vlvula-mscara es difcil de establecer. Depende fundamentalmente del nivel de destreza del reanimador y de la disponibilidad de monitorizacin de CO2 exhalado

En algunas situaciones (pobre compliance pulmonar, alta resistencia de la va area o fuga de aire) se prefiere el tubo traqueal con manguito insuflado. EDAD Y/4 + 3

ML

La ML
Alternativa inicial aceptable en el manejo de la va area por parte de un reanimador con experiencia en su uso, ante una intubacin traqueal dificultosa.

Confirmacin de posicin del tubo traqueal

Dispositivo detector esofgico:


Debe realizarse por deteccin del CO2 por capnografa o mtodos colorimtricos. Durante el PCR si no se detecta CO2 exhalado debe confirmarse la correcta posicin del TET por medio de laringoscopia. RX ECOGRAFIA: Sensibilidad 91%, Especificidad: 50% No supera Rx Menor deteccin de intubacin selectiva y neumotrax. Menor tiempo de aplicacin. PEDIATRICS 123, No 6 JUNIO 2009 1039-1044

Estos dispositivos pueden considerarse para confirmar la colocacin de la sonda traqueal en nios de ms de 20 kg de peso.

Oxgeno:
En tanto no haya nueva informacin, debe utilizarse O2 al 100% durante la RCP. Una vez reiniciada la circulacin debe monitorizarse la SatO2 y proveer una FiO2 adecuada.

Accesos vasculares y drogas para el PCRSVA

Intrasea
si no se logra rpidamente otro acceso vascular, en todo lactante o nio que requiera frmacos i/v o fluidos en forma urgente.

Endotraqueal
Es preferible la administracin de frmacos por va i/v o IO. De utilizarse la va endotraqueal las dosis son ms elevadas: Adrenalina: 0,1 mg/kg. Lidocana 2 a 3 mg/kg. Atropina 0,03 mg/kg. La dosis ptima de naloxona o vasopresina no est establecida.

ADMON FCOS

2000.

Los frmacos se administraban inmediatamente despus de una verificacin del ritmo posterior a la descarga, en un ciclo Frmacoreanimacin descarga (que se repeta cuantas veces fuera necesario). Se realizaba RCP por un minuto despus de la administracin del frmaco para que ste circulara antes de la siguiente verificacin del ritmo. Se verificaba el ritmo aproximadamente cada minuto durante el intento de reanimacin.

2005: Debe hacerse durante RCP lo ms pronto posible despus de verificar el ritmo. Se puede administrar un frmaco mientras se realiza RCP cuando se est cargando el desfibrilador, o durante la reanimacin cardiopulmonar que se realiza una vez administrada la descarga. La administracin de frmacos no debe interrumpir RCP Preparar la dosis siguiente del frmaco antes de la siguiente verificacin del ritmo, para poder administrarla lo ms pronto posible despus de la verificacin del ritmo. Minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas durante el intento de reanimacin. La recomendacin de suministrar 5 ciclos o 2 minutos de reanimacin cardiopulmonar inmediatamente despus de un intento de descarga haca necesario un cambio en el tiempo de administracin de los frmacos. Los frmacos se deben administrar lo antes posible despus de verificar el ritmo. En las directrices se seala que el momento de administrar el frmaco no es tan importante como la necesidad de minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas.

Drogas en el PCR

Dosis de adrenalina
La dosis inicial y las subsecuentes por va intravascular es de 10 g/kg. 0,01 mg/kg (1:10.000) No debe utilizarse rutinariamente la dosis de 100 g/kg, la cual puede considerarse en circunstancias excepcionales (sobredosis de b-bloqueantes).

Vasopresina
No hay informacin suficiente como para recomendar el uso de vasopresina en forma rutinaria en el PCR peditrico.

Drogas en el PCR

Magnesio
El magnesio : puede ser utilizado para el tratamiento de la hipomagnesemia o para arritmias: Taquicardia ventricular con torsades de pointes.

Arritmias SVA

Taquicardia supraventricular (TSV)


Maniobra de Valsalva. Reflejo de zambullida (aplicacin de hielo en la cara). Amiodarona en TSV con estabilidad hemodinmica
Puede ser considerada cuando las maniobras vagales o la adenosina no han sido efectivas.

Procainamida en TSV con estabilidad hemodinmica:


Puede ser considerada cuando las maniobras vagales o la adenosina no han sido efectivas.

Taquicardia con complejo QRS ancho con estabilidad hemodinmica.


Las taquicardias de complejo QRS ancho, en nios que estn estables, deben tratarse como las TSV. Si se confirma el diagnstico de taquicardia ventricular (TV), la amiodarona debe ser considerada.

Procainamida
La procainamida puede ser considerada para el tratamiento de la TV con estabilidad hemodinmica.

Taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinmica

La cardioversin sincronizada es el tratamiento de eleccin para la TV con inestabilidad hemodinmica. La amiodarona debe administrarse si no hay respuesta a la cardioversin.

Desfibrilacin peditrica

El reanimador debe realizar MCE despus de haber chequeado el ritmo cardaco (cuando es posible) mientras se carga el Desfibrilador

Para desfibriladores manuales: dosis inicial 2 J/kg y las subsecuentes 4 J/kg. Administrar un choque (2 J/kg) lo ms rpido posible y retomar la RCP por medio de MCE. Si no hay respuesta, mantener RCP durante 2 minutos y volver a descargar una vez (4 J/ kg). Administrar una dosis de adrenalina estndar. Si no hay respuesta, RCP durante 2 minutos, una descarga (4 J/kg), mantener RCP y administrar amiodarona o lidocana si no se dispone de amiodarona. Si no hay resultados se reinicia la secuencia. Para desfibriladores automticos: pueden utilizarse en nios mayores de un ao con la misma secuencia. Entre uno y ocho aos deben ser adecuados para nios. Para los mayores de ocho aos pueden utilizarse los DEA de adultos.

Manejo de FV/TV sin pulso refractaria a shock elctrico

La amiodarona i/v debe formar parte del tratamiento de la TV/FV refractarias o recurrentes a descargas elctricas o recurrentes.

Cuidados posresucitacin
La hiperventilacin despus de un PCR puede ser peligrosa y debe evitarse. La finalidad es mantener normocapnia. Pueden utilizarse periodos breves de hiperventilacin como medida temporaria de control
de herniacin cerebral.

La hipertermia debe prevenirse y, de estar presente, tratarse agresivamente por medio de frmacos antipirticos y por medio de medidas fsicas.
Las drogas vasoactivas deben considerarse para mejorar la hemodinamia en la etapa de cuidados posresucitacin. La eleccin, el momento y la dosis de cada una de ellas debe ser individualizada y guiada por los datos disponibles de la monitorizacin.

La induccin de hipotermia (32C a 34C) por un perodo de 12 a 24 horas debe ser considerada en los nios que persisten en coma despus de la resucitacin.

mantener normoglicemia.

Pronstico Despus de 15 a 20 minutos de esfuerzos de resucitacin debe comenzar a considerarse la discontinuacin de la maniobras de RCP. Deben tenerse en cuenta la causa del PCR, condiciones asociadas (por ejemplo intoxicacin), duracin del PCR sin maniobras (sin gasto), la efectividad y duracin de la RCP (bajo gasto).

CIRCULATION 2005; 112; III-73-III-90

PRESENCIA DE LA FAMILIA Annal of Emerg Med vol 53 No 6 junio 2009 777-784

La presencia de la flia no afecta negativamente el tiempo de RCP y la eficiencia del mismo. Desarrollar programa estructurado con una persona que explique (feedback) a los familiares los procedimientos. Puede ser opcional.

RESUMEN CAMBIOS A LAS GUIAS AHA 2000 EN 2005


MEJORAR CALIDAD DE CTE RELACION V/C: 30:2 15:2 CTE: 1 O 2 MANOS DAE: > 1 AO 1 DESCARGA Y NO 3 : + CTE NO AL USO DE DOSIS ALTAS EPINEFRINA TUBOS CON O SIN BALON > 1 MES MONITOREO DEL ETCO2 DETECTOR ESOFAGICO: > 20 KG CON RITMO DE PERFUSION ADMON FCOS: IV/IO HIPOTERMIA EN POSTREANIMACION Y PERSISTENCIA DE COMA

RESUMEN .. CAMBIOS EN 2005

COMPRIMA FUERTE, RAPIDO ,

MINIMICE LAS INTERRUPCIONES DE


LAS COMPRESIONES, PERMITA LA

RECUPERACION ELASTICA DEL TORAX,


Y NO HIPERVENTILE, COMPROBAR RITMO Y DESFIBRILAR DE SER NECESARIO.

LO NUEVO

LO NUEVO.
5 ESLABON EN LA CADENA DE SOBREVIDA

MANEJO ACTIVO DE LA FASE POSTPARO..


FALLA MIOCARDICA POSTPARO DAO CEREBRAL HIPOXICO ISQUEMICO HIPOTERMIA

Critical care clinics NA 25 (2009)133-135

Reevaluacion

BROSELOW: Tendencia a sobredosificacin Propuesta de dosis estndar 0,1 ml/kg

Ann Emerg Med 2008 52 : 35-40

RECONOCIMIENTO RITMO CARDIACO

MAYOR ENFASIS 10% - 27% PCR RITMOS DESFIBRILABLES AL INGRESO

Ped Crit Care Med 2009 vol 10 No. 1

RELACION COMPRESIONES VENTILACION

PARO EXTRAHOSPITALARIO BYSTANDER 200:0 ADULTOS Peditrico: Nios mayores

Journal of American college of Cardiology 53 No 2,2009

ECMO

Mejora en flujo y oxigenacin ; medida extrema en paro refractario

38% sobrevida al alta. 50% sin alteracin neurolgica Circulation 2007; 116 1693-1700 Pedia Emerg Care 2008; 24 No. 8 561-568

TENDENCIA A DISMINUIR O ABOLIR LAS EXTRAPOLACIONES Y HACER DE LA REANIMACION PEDIATRICA UNA CIENCIA CON MAYOR EVIDENCIA RESULTADOS REANIMACION < 10% 1970 25% 2008 > Tecnologa > Entrenamiento equipos RCP : PALS > Sistemas de cuidados postreanimacin con mejora en la monitorizacin Curr. Opin Criti Care 2008; 14: 254-260

EPINEFRINA NO HAY EFECTO BENEFICO DE ALTAS DOSIS EN RCP PACIENTE PEDIATRICO. REC III
NEJM 2004; 350: 1722-1730 PED EMERG CARE 2005; 21: 227-237

SALVO: SOBREDOSIS DE B-BLOQUEADORES

MASCARA LARINGEA

USO POR EXPERTOS MAYOR INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN PARO EXTRAHOSPITALARIO. Can J Anest 2001; 48(4): 413-7

DEA

MAYORES DE UN AO COLAPSO SUBITO: DEA NO SUBITO: PRIMERO RCP 2 MINUTOS

EN EL FUTURO.

ES DIFICIL Y SUBJETIVO HACER PREDICCIONES, ESPECIALMENTE ACERCA DEL FUTURO. Yogi Berra

TOPICOS EN REANIMACION FUTURA OXIGENO:


REPERFUSION : MAYOR LESION CELULAR. FIO2 OPTIMA: ? HAY necesidad de mtodos de medida regional de perfusin tisular. Espectroscopia de polarizacin octogonal: medida de flujo de clulas rojas hacia lechos capilares e imgenes espectrales para medir Set O2

TOPICOS EN REANIMACION FUTURA GENETICA MOLECULAR Y AUTOPSIA MOLECULAR

Determinar polimorfismos gnicos y/o mutuaciones puntuales que puedan llevar a Muerte Sbita. Paro cardiaco genticamente determinado. Ej. QT largo.

TOPICOS EN REANIMACION FUTURA FARMACOGENETICA

MEDICINA PERSONALIZADA EN BASE A RESPUESTA PERSONAL A DOSIS FARMACOLOGICAS. ESTUDIO DE POTENCIAL PROINFLAMATORIO Y ANTIINFLAMATORIO

TOPICOS EN REANIMACION FUTURA

PRESERVACION DE EMERGENCIA Y REANIMACION

Caja de sello metablico

TOPICOS EN REANIMACION FUTURA

SOPORTE MIOCARDICO POSTRESUCITACION Terapia inmunolgica en base al control del balance pro/antiinflamatorio

TOPICOS EN REANIMACION FUTURA

DESARROLLO DE BIOMARCADORES NEUROLOGICOS Respuesta a tratamiento postparo


ENOLASA NEURONAL ESPECIFICA PROTEINA ASTROGLIAL SERICA S100b GLUCOSA, LACTATO, CK_BB Evaluacin pronostica neurofisiolgica

TOPICOS EN REANIMACION FUTURA

SOPORTE CIRCULATORIO MECANICO ECMO: Gasto cardiaco bajo, ciruga, hipoxemia persistente, arritmias, PCR refractario, falla en la funcin de bypass cardiopulmonar. Disfuncin miocardica o arritmias persistentes Tasa supervivencia 41%

TOPICOS EN REANIMACION FUTURA

SENSORES DE COMPRESION Y VENTILACION CON FEEDBACK AL REANIMADOR.

EDUCACION

LOS DATOS APRENDIDOS INICIAN PROCESO DE OLVIDO A LAS 6 SEMANAS, POSTPRACTICA.

PED CLIN NA 55(2008) 1051-1064 PED CLIN NA 55(2008) 929-941 PED CRIT CARE MED 2008 36(5) 1607-1613

RELACION VENTILACION COMPRESION

MODELOS MATEMATICOS : > ENTREGA DE O2 TISULAR 15:2 > 48% EFECTIVIDAD EN LA CONTRACCION QUE 5:1 PROPUESTA 1: 30:2 2 REANIMADORES 50:2 1 REANIMADOR 2: 30:2 1 REANIMADOR: < 8 Y 30:2 1 O 2 REANIMADORES > 8 Y

RESPECTO DE LAS COMPRESIONES


COMPRESION CIRCUNFERENCIAL > PULSO QUE 2 DEDOS CICLOS COMPLETOS > FLUJO> ENTREGA O2 RELAJACION COMPLETA : MEJORIA EN LA PRECARGA. TECNICA SOLO MANOS: ADULTOS O NINOS MAYORES RECORDAR CAUSAS RESPIRATORIAS DE PCR E NIOS: NO ABANDONO DE VENTILACIONES DE RESCATE.

MAS SOBRE COMPRESIONES.. LA VENTILACION DE RESCATE PREVIENE PARO CARDIACO QUE SOLO USO DE MANOS EN PEDIATRIA
CRIT CARE MED 1999; 27(9): 1893-9 CIRCULATION 2000; 101(14): 1743-8 SOLO COMPRESIONES MEJOR SOBREVIDA QUE NO HACER NADA. COMPRESIONES EN PRONO Y LATERAL: UTILES EN CIRUGIAS: NEUROCIRUGIA Ped clinic NA 55(2008) 861-872 Anesthesiology 2009; 110: 1185-1186

EN ESTUDIO.

EN ESTUDIO..

ESTUDIO MULTICENTRICO HISPANOAMERICANO SOBRE REANIMACION PEDIATRICA. HIPOTERMIA NIOS > 1 MES ( Dr. Moler 2007)

ADVENIMIENTO DE LA ERA ECMO


EDUCACION EN MEJOR BLS : PRIMEROS RESPONDEDORES : FAMILIA, COLEGIOS..

GRACIAS
pocas veces en la prctica mdica tenemos la posibilidad de salvar una vida de manera tan impactante como cuando realizamos un esfuerzo de reanimacin cardiopulmonar. Richard O. Cummins

luiseponce@gmail.com