DIAGNÓSTICO 10 D

B A R R O N M A R YA N
ROMAN MALDONADO ALEJANDRO
CRUZ CRUZ JAIME OBETH

EL DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA ES
F U N D A M E N TA L M E N T E , C L Í N I C O .
HISTORIA CLÍNICA
• Recabar toda la información brindada por el paciente y por personas que han
presenciado la crisis epiléptica.
HISTORIA CLÍNICA
• Para el abordaje de la CC, investigar los siguientes datos clínicos:
 EXPLORACIÓN FÍSICA
Incluir ineludiblemente las siguientes actividades

• Inspección general: con un examen de la piel y de la constitución general, puesto

que la epilepsia puede formar parte de numerosos síndromes neurocutáneos o
dismórficos.
• Exploración cardiovascular: medición de la tensión arterial, anomalías del ritmo
cardiaco o soplos cardiovasculares. Esta exploración resulta de especial interés en
casos de diagnóstico diferencial con eventos de origen cardiogénico.
• Examen del estado psíquico del paciente: es fundamental para la detección del
principal diagnóstico diferencial de las crisis epilépticas, como las pseudocrisis de
origen psicógeno
“La exploración neurológica en el paciente epiléptico, por su
parte, debe tener el objetivo principal de poner en evidencia,
en caso de que existan, signos indicativos de hipertensión
intracraneal, de disfunción neurológica focal, meníngea o en
la esfera cognitiva, que orienten el diagnóstico a una
epilepsia sintomática”
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• Electroencefalograma de superficie: registro funcional de la actividad
eléctrica generada por la suma temporal y espacial de los potenciales
postsinápticos de las neuronas piramidales de la corteza cerebral
ELECTROENCEFALOGRAMA

• El EEG es útil como método de diagnóstico y su sensibilidad mejora cuando se efectúa en sueño y tras
desvelo.

• Un EEG normal no implica ausencia de patología epiléptica y un Eeg anormal no implica el dx de

epilepsia.
• El EEG es una prueba diagnóstica útil para:
– Confirmar diagnóstico de epilepsia
– Determinar el tipo de epilepsia y de síndrome epiléptico en función de la clínica, DEI y actividad ictal
– Valorar el riesgo de recurrencia de crisis epiléptica
– Apoyar las decisiones terapéuticas y la suspensión de las mismas.
VIDEO-EEG
• El video electroencefalograma (Video-EEG) es el estándar de oro para la
adecuada caracterización, clasificación y localización de las crisis epilépticas,
de igual modo permite caracterizar eventos clínicos de naturaleza no epiléptica.
 NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL
• Identificar alteraciones estructurales que necesiten un manejo específico y
coadyuvar en la formulación de un dx etiológico o sindromático.

1. Imagen de resonancia magnética

2. Tomografía computarizada
 NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL
• IRM: lesiones cerebrales asociadas a epilepsia (malformaciones vasculares,
esclerosis del hipocampo, gliosis, tumores)
• TC es una alternativa útil en casos urgentes en que no es posible le realización
de una RMN para poder descartar cuadro neuroquirúrgico, infección, infarto o
hemorragia que requiera atención médica urgente, y en pacientes con
marcapasos o clips no compatibles con RM
ANALÍTICA

• Debe solicitarse hemograma y bioquímica sanguínea completa, incluyendo

glucemia, iones, calcio, magnesio.

• También análisis de tóxicos en sangre y orina si se sospecha su consumo o

niveles plasmáticos de antiepilépticos en aquellos con dicho tratamiento previo
(niveles bajos pueden indicar mal cumplimiento, dosis insuficiente o
interacciones farmacológicas.
TRASTORNO PAROXÍSTICO NO
EPILÉPTICO
Pseudocrisis, a aquellos eventos paroxísticos de naturaleza no
epiléptica cuya descripción clínica puede crear dudas sobre su
etiología.
Epilepsia refractaria?
En la edad infantil algunos trabajos sugieren que los TPNE del
niño pueden llegar a alcanzar porcentajes próximos al 10 %.
DXF EPILEPSIA GENERALIZADA IDIOPATIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS
PAROXÍSTICOS NO EPILÉPTICOS
Muchas las causas que justifican el elevado porcentaje de error con el diagnóstico
de epilepsia en estos episodios paroxísticos, destacando entre los más frecuentes:
1. Anamnesis inadecuada.
2. Sobrevaloración de la existencia de relajación esfinteriana y/o movimientos
tónico-clónicos durante el TPNE.
3. Antecedentes familiares de epilepsia.
4. Antecedentes personales de crisis febriles.
5. Registro EEG con “anomalías” mal interpretadas.
6. Desconocimiento de muchos de los TPNE existentes.
 Tratamiento farmacológico.
Fármacos antiepilépticos:
consideraciones generales

31
32 Aspectos terapéuticos
El fármaco antiepiléptico (FAE) ideal suprimirá todas las
convulsiones sin causar ningún efecto adverso.

Como regla general, se puede lograr el control completo

de las convulsiones en hasta 50% de los pacientes,
mientras que en otro 25% se puede mejorar
significativamente.
 Para minimizar la toxicidad, se prefiere el tratamiento con
33 un solo medicamento. Si las convulsiones no se controlan
con el agente inicial a concentraciones plasmáticas
adecuadas, se prefiere sustituirlo por un segundo fármaco
antes de administrar de forma concurrente algún otro
agente.

Sin embargo, es posible que se requiera una terapia con

múltiples medicamentos, especialmente cuando ocurren 2
o mas tipos de convulsiones en el mismo paciente.
34 Clasificación de los fármacos antiepilépticos

De primera Fenobarbital,
generación Fenitoína
Clásicos
De segunda Carbamazepina,
generación Valproato y BZD

Antiepilépticos Gabapentina,
Nuevos Lamotrigina

Oxcarbamazepinas,
Otros Topiramato
 Clasificación de FAES por grupos farmacológicos

35
Antiepilépticos

Hidantoínas Barbitúricos Iminoestilbenos Ácido valproico BZD Otros

 Tratamiento farmacológico de la epilepsia
36 Los FAE deberán ser iniciados al momento de la
confirmación de la epilepsia; generalmente se inician
después de la segunda CE no provocada o refleja o ante
el diagnostico de un síndrome epiléptico.

Las características
del paciente
Tomar en El tipo de CE o
cuenta síndrome epiléptico
Las características
de los FAE
 Abordaje terapéutico en una primera crisis
37 epiléptica no provocada en el adulto
La eficacia antiepiléptica inmediata puede conseguirse
utilizando fármacos a través de dos vías de administración:

Intravenosos
Intravenosos
- Levetiracetam (LEV) - Carbamazepina (CBZ)
- Fenitoína (PHT) - Levetiracetam (LEV)
- Valproato (VPA) - Fenitoína (PHT)
- Fenobarbital (PB) - Valproato (VPA)

Vía oral
oral
38 Después de una primera crisis epiléptica no provocada,
considerar terapia con FAE en las siguientes situaciones:

1) El paciente adulto presenta algún déficit neurológico

2) La neuroimagen muestra alguna anormalidad
estructural
3) El EEG muestra actividad epiléptica inequívoca
4) El paciente adulto y su familia y/o cuidadores
consideren inaceptable el riesgo de CE futuras
 Factores a considerar para el inicio del
39 tratamiento antiepiléptico de uso crónico
Deben tomarse en cuenta ciertos factores antes de iniciar
una terapia antiepiléptica de uso crónico:

Efectos
Riesgo de Problemas
Calidad de adversos
lesión física sociales o
vida del FAE a
o muerte psicológicos
utilizar
 Interacciones farmacológicas de FAES
40
41
42
43
44
 Crisis epilépticas focales
45

CBZ, Gabapentina (GBP), Lamotrigina (LTG), LEV,

Oxcarbazepina (OXC), PB, PHT, Topiramato (TPM),
VPA, Zonisamida (ZNS) son FAE eficaces como
tratamiento inicial en monoterapia para adultos con
diagnóstico de epilepsia con CE focales.
 Crisis epilépticas generalizadas
46 En el estudio SANAD (estudio de fármacos antiepilépticos
estándar y nuevos) se concluyó que el VPA es más eficaz que LTG
y mejor tolerado que TPM en pacientes con CE generalizadas.
Se debe, además, tener en cuenta que:

LTG puede exacerbar las CE mioclónicas

TPM tiene un perfil de efectos adversos menos

favorable que LTG y VPA

El riesgo teratogénico del VPA

 El VPA es el fármaco antiepiléptico de elección en todos
47 los tipos de CE generalizadas. Si el tratamiento de
primera línea para una epilepsia idiopática generalizada es
ineficaz o mal tolerada, ofrecer LTG, LEV, TPM, o VPA
como terapia adjunta.
 Crisis epilépticas tónico-clónicas generalizadas
48
En adultos con CE tónico-clónicas generalizadas de
reciente diagnostico se pueden considerar eficaces: CBZ,
LTG, OXC, PB, PHT, TPM y VPA.
El tratamiento de primera línea es el VPA. Utilizar
como última opción terapéutica CBZ y PHT.
 Crisis epilépticas mioclónicas
49
Clonazepam (CZP), etosuximida (ESM), LTG, LEV, TPM,
VPA y ZNS son potencialmente eficaces.
El tratamiento de elección para el paciente con epilepsia
mioclónica juvenil es VPA.

Crisis epilépticas de ausencia

Los FAE recomendados como primera línea para las CE de
ausencia son LTG y VPA. La elección de alternativa es
ESM.
 Efectos adversos de los FAE
50 ▹ Los efectos adversos cosméticos son frecuentes con PHT, tales
como hiperplasia gingival e hirsutismo a largo plazo
▹ La exposición a distintos FAE (CBZ, LTG, OXC, PB, PHT)
pueden causar un síndrome de hipersensibilidad:

Rash

Linfadenopatías • Fracaso multisistémico (50%)

• Tasa de mortalidad (50%)
Fiebre
 Algunos FAE tienen una amplia gama de efectos adversos:
 Ganancia de peso (CBZ, CLB, GBP, PGB, VPA)
51
 Disminución de peso (TPM y ZNS)
 Hiponatremia (ISRS)
 Alteraciones hematológicas (clozapina + CBZ)

Debe ser motivo de alarma aquellos casos en los que haya alteraciones en la
analítica sanguínea:
1) Leucopenia <2000/mm
2) Plaquetopenia <100000/mm
3) Neutropenia <1000/mm
4) Transaminasas tres veces superior al valor normal
 Teratogénesis
52 Síndrome fetal por antiepilépticos (hipoplasia facia y de manos,
anomalías esqueléticas menores y otros rasgos dismorficos).

Malformaciones mayores
(cardiacas, orofaciales,
defectos del tubo neural,
urogenitales). El riesgo se
triplica en mujeres que
usan estos fármacos
 Indicaciones de retiro y continuación de un FAE
53
Continuación FAE
• Inicio de CE
• Suspensión de la medicación en la adolescencia o edad
adulta (>16 años)
• Presencia de CE sintomáticas remotas
• EEG anormal (alteraciones epileptiformes)
• Tratamiento con politerapia al suspender la medicación

Retiro FAE
• Remisión de CE al menos durante 2 años
54 Cuando el paciente permaneció al menos 2 años en
remisión, el riesgo de recurrencia tras la suspensión del
tratamiento farmacológico disminuye progresivamente
conforme aumenta el número de años de remisión. (ECA
Medical Research Council)
 Tratamiento de la epilepsia en mujeres en edad
55 fértil.
FAE de elección sin interacciones con
anticonceptivos orales
Los FAE no inductores enzimáticos, como las BZD,
ESM, GBP, LTG, LEV, PGB, VPA, VGB, TGB y ZNS no
alteran la eficacia de los ACO.
 Tratamiento de la epilepsia en mujeres que
56 planean el embarazo
Se considera embarazo de alto riesgo cuando ocurre en
una mujer con epilepsia que se encuentra en tratamiento
antiepiléptico farmacológico.
 Los cambios de FAE o dosis deberán hacerse previo a la
gestación.
 Se debe alertar a las mujeres durante el embarazo sobre
la posibilidad de desarrollar un estado epiléptico y
muerte súbita si se planea la suspensión de tratamiento
con FAE.
 La LTG es el FAE con menor riesgo de desarrollo de
57 malformaciones congénitas (se ha atribuido sin embargo
relación con desarrollo de labio y paladar hendido).

La mayor tasa de malformaciones congénitas se produce en

pacientes con politerapia con FAE.
 Tratamiento de la epilepsia en mujeres en parto y
58 puerperio
Entre 3 y 5% de las mujeres con epilepsia
presentan CE durante el parto o en las
horas posteriores a este.

Los fármacos de elección en el manejo

inicial de las CE en mujer con epilepsia
durante el parto son las BZD por vía IV
(tener precaución de causar depresión
respiratoria en el binomio madre-feto).
 Tratamiento de la epilepsia durante la lactancia
59
La concentración de los FAE en la leche materna, en comparación
con la sérica, es menor, aunque variable entre los diferentes
antiepilépticos.

Se debe aconsejar de manera positiva la lactancia materna en

la mujer con epilepsia manejada con FAE, por los múltiples
beneficios que conlleva la lactancia.

Es recomendable dividir la dosis total del FAE en varias tomas,

con la finalidad de evitar picos plasmáticos del medicamento.
 Tratamiento de la epilepsia en adultos mayores
60 sin comorbilidades
Los FAE de segunda generación: GBP, LTG, LEV, OXC,
PGB, TGB, TPM, ZNS presentan bajo potencial de
interacciones, su menor unión a proteínas plasmáticas,
farmacocinética y menor capacidad de inducir efectos
adversos, por lo cual se recomiendan a los pacientes
adultos mayores.
 Para el tratamiento crónico de la epilepsia en el adulto
61 mayor, el LEV tiene tolerabilidad muy buena, eficacia y un
buen perfil farmacológico.

El empleo de un FAE en un paciente debe ajustarse a:

 La función hepática
 La función renal
 Uso de canabinoides en pacientes con epilepsia
62
 El THC y CBD, principales cannabinoides, han
63 demostrado tener efectos anticonvulsivos y pro-
convulsivos en estudios sobre epilepsia en animales. El
uso médico potencial de los extractos de la planta entera
de cannabis, particularmente en niños con un cerebro en
desarrollo, está limitado por las propiedades psicoactivas y
los efectos adversos asociados con el uso del THC o CBD
a largo plazo.
 Los posibles efectos adversos de las drogas que contienen
64 tetrahidrocannabinol y cannabidiol en los adolescentes
incluyen:
1) Alteraciones psiquiátricas crónicas
2) Deterioro cognitivo
3) Alteraciones metabólicas
 El cannabidiol a una dosis de 2-5 mg/kg/día dividida en
65 dos tomas se añadió al régimen antiepiléptico de base, y
luego se fue aumentando en 2-5 mg/kg una vez por
semana hasta su intolerancia o hasta alcanzar una dosis
máxima de 25 mg/kg/día. 
 RESULTADOS
66
1) Las convulsiones motoras pueden ser contadas con mayor confiabilidad
por los observadores que los eventos subjetivos (percepción alterada) o
transitorios (trastornos mioclónicos) en niños y adultos jóvenes

2) Se notificaron eventos adversos en 128 (79%) de los 162 pacientes

dentro del grupo de seguridad. Los eventos reportados en más del 5% de
los pacientes fueron somnolencia, disminución del apetito, diarrea,
fatiga, convulsiones, cambios de apetito, status epiléptico, letargia,
cambios en las concentraciones de los fármacos antiepilépticos
concomitantes, trastornos de la marcha y sedación. 
 RESULTADOS
67
3) Se notificaron efectos adversos graves en 48 (30%)
pacientes, incluyendo una muerte súbita inesperada con la
epilepsia pero considerada como no relacionada con la
droga de estudio.

4)  No hubo cambios clínicamente significativos en los

recuentos de glóbulos blancos o rojos o en la función renal. 
 Tratamiento no farmacológico

68
 Tratamiento quirúrgico
69
Cuando ha fracasado el tratamiento farmacológico se opta por la
cirugía.

Indicaciones Contraindicaciones
• Crisis refractarias • Epilepsias idiopáticas,
luego de 2 años de parciales o
tratamiento medico generalizadas
efectivo • Epilepsias con
• Tratamiento componente genético
polifarmacológico (2-3 importante
drogas a dosis
efectivas)
 Técnicas quirúrgicas empleadas
70

Lobectomía Resecciones
temporal Corticectomías multilobulares
 Dieta cetogénica
71
Consiste en un alto contenido de grasas, con severa restricción de
carbohidratos y parcial restricción de proteínas.
Es una terapia alternativa en pacientes con epilepsia refractaria a
las terapias

Complicaciones
• Hipoglucemia
• Infecciones recurrentes
• Hiperuricemia
• Nefrolitiasis
• Déficit de proteínas
 Estimulación vagal
72
Terapia que consiste en la estimulación eléctrica del nervio vago
por medio de un generador de pulsos subcutáneos.
Se realiza en forma intermitente, por 30 segundos cada 5 minutos
durante las 24 horas del día.
 Bibliografía
73
 Harrison. Principios de medicina interna. 20° edición.
 Goodman & Gillman. Manual de farmacología y
terapéutica. 13° edición.
 Diagnostico clínico y tratamiento Papadakis. Edición 2017
 Adams y Victor. Principios de Neurología. 10° Edición.
 GPC: Diagnostico y tratamiento de la epilepsia en el
adulto en primer y segundo nivel de atención.