Parte II

Casos clínicos

(1) Paciente femenina de 19 años de edad, quién posterior a ruptura amorosa, es hallada
por familiares en su habitación, sin respuesta al llamado. Refieren haber hallado una
caja de clonazepam de 2 mg cuyo blíster se encontraba vacío (blíster de 10 tabletas). Es
llevada al Hospital Vargas de Caracas, donde es atendida por el Servicio de Medicina
Interna. Al examen físico: Glasgow 9/15 ptos (2/3/4), cambios en el patrón
respiratorio, con FR 9 rpm, pupilas mióticas.

a) ¿Qué diagnóstico podría realizar al paciente, con los datos suministrados?

Sobredosis de benzodiazepinas

b) Conducta a seguir con el paciente.

Si el evento tiene una duración menor de 2 horas se procede con las siguientes medidas:
• Lavado gástrico
• Inducir el vómito si está consciente
• Carbón activado con sonda nasogástrica
Si el evento tiene una duración mayor de 2 horas se procede con la terapia farmacológica.

c) ¿Qué fármaco utilizaría? ¿Cómo lo administraría en este caso? Razone su

respuesta.
Se utilizaría flumazenilo, el único antagonista benzodiazepínico en el arsenal terapéutico (sus
propiedades están descritas en la Parte I de esta guía). La vía de administración es IV y la
presentación es en ampollas de 0.5 mg c/5cc.

• Dosis de carga: 0,1 a 0,3 mg IV en bolo

• Dosis de mantenimiento: 0,3 a 0,5 mg c/h.

NOTA: En recién nacidos y lactantes se administra 10-20 microgramos 3 v/d. Para las terapias de
larga duración la vía rectal puede ser una alternativa.

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(2) Paciente femenina de 40 años de edad, quien presenta desde hace 2 meses, episodios
temporales y aislados de miedo intenso, acompañado de palpitaciones, sudoración,
sensación de ahogo y malestar torácico.

a) ¿Cuál es su impresión diagnóstica?

La paciente presenta trastorno de ansiedad. Por definición, en dicho trastorno coexisten en
proporción diversa varios componentes: (1) un sentimiento penetrante de aprensión, temor o
angustia, frente a algo que se valora como amenazante; (2) un estado de irritabilidad que puede
llegar a la pérdida de la capacidad de concentración y (3) un conjunto de síntomas somáticos
variables como sudoración, palpitaciones, opresión precordial, fatiga, micciones frecuentes,
mialgias, insomnio y molestias digestivas.

b) ¿Qué tipo de fármacos emplearía en este caso?

Las benzodiazepinas son el tratamiento de elección para los trastornos de ansiedad generalizada
que requieren tratamiento inmediato de los síntomas o mientras se espera a la respuesta del
tratamiento con antidepresivos o terapia cognitivo-conductual. También son de utilidad como
tratamiento agudo de las crisis de angustia, pero no deben ofrecerse como tratamiento a largo
plazo en ningún caso.

c) Si además de esto, el paciente presentara insomnio conciliatorio, ¿cambiaría su

abordaje terapéutico? ¿Por qué?
Mantendría el uso de benzodiazepina y aumentaría la dosis. Si bien es necesario más información
para determinar un mejor abordaje terapéutico (tiempo de evolución del insomnio, patologías
psiquiátricas de base, etc.) el uso de benzodiazepinas a altas dosis posee efectos
sedantes/hipnóticos. En todo caso, la mejor opción para tratar el insomnio conciliatorio es el uso de
agonistas GABAA no benzodiazepínicos (zopliclone, zolpidem, zaleplon) pero no tienen un efecto
ansiolítico comparable al de las benzodiazepinas.

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(3) Paciente masculino de 79 años de edad, quien presenta diagnóstico de Insomnio
primario en tratamiento con hipnóticos desde hace 2 años. Es llevado a consulta
psiquiátrica por familiares por presentar caídas frecuentes, olvidos constantes
relacionados con eventos cotidianos, y episodios de confusión.

a) Según lo referido, ¿cuál fármaco hipnótico cree usted que está recibiendo el
paciente?
Alguna benzodiacepina.

b) ¿Existen otras opciones terapéuticas para este paciente?

Agonistas no benzodiacepínicos.

c) ¿Retiraría tal fármaco al paciente? ¿Por qué?

d) ¿Qué situaciones clínicas pudiesen aparecer tras la retirada de estos fármacos?

¿Qué debe hacer para evitarlas?
Síndrome de abstinencia. Retirar el fármaco gradualmente.

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(4) Una niña de 14 meses, presenta convulsiones tonicoclónicas generalizadas, de una
duración aproximada de 3 min., en asociación con una infección de las vías respiratorias
superiores y una temperatura rectal de 39,5 ºC.

El mayor riesgo de padecer epilepsia u otras secuelas neurológicas provocó que muchos médicos
prescribieran anticonvulsivos en forma profiláctica después de una convulsión febril. Sin embargo,
la incertidumbre sobre la eficacia de la profilaxis para reducir la epilepsia en combinación con los
efectos secundarios importantes de la profilaxis con fenobarbital (Farwell et al., 1990),
desalientan el tratamiento crónico con fines profilácticos (Freeman, 1992). En los niños con riesgo
alto de padecer convulsiones febriles recurrentes y epilepsia, el diazepam rectal en el momento de
la fiebre evita las convulsiones recurrentes y los efectos secundarios del tratamiento prolongado.

a) Diagnóstico propuesto
Convulsión febril

b) ¿Estaría indicado el tratamiento con anticonvulsivantes en esta paciente? ¿Cuál

medicamento seleccionaría? ¿Cuáles serían los riesgos y beneficios?
Si. Al momento de la crisis está indicado el tratamiento con diazepam rectal (contraindicado en el
recién nacido). Además de diazepam también existen otros anticonvulsivantes de acción corta como
el clonazepam o el sedante midazolam. Es importante que el diazepam genera dependencia, por lo
que su interrupción abrupta puede generar síndrome de abstinencia, además de efecto depresor del
SNC y depresión del sistema cardiorrespiratorio; por lo que no puede ser empleado de forma
prolongada, y se emplea en tratamiento profiláctico intermitente.

El tratamiento posterior profiláctico no está indicado a menos que existan factores de riesgo que
permitan predisposición a desarrollo de epilepsia a futuro. El tratamiento profiláctico debe
recomendarse en casos muy seleccionados: niños menores de 12 meses, CF complejas de repetición,
cuando existen antecedentes familiares cargados de epilepsia, ante un trastorno neurológico previo,
o cuando la ansiedad y preocupación de los padres altere la dinámica familiar (Rufo, 2008). Para el
tratamiento profiláctico prolongado, se emplea ácido valproico (importante tener en cuenta su rara
asociación con hepatotoxicidad fatal especialmente en menores de 3 años, trombocitopenia,
ganancia o pérdida de peso, pancreatitis y disturbios gastrointestinales), o el fenobarbital (puede
producir trastornos de conducta, tales como hiperactividad, y reacciones de hipersensibilidad).

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 c) ¿Cuál sería la conducta a seguir cuando la paciente tenga fiebre?
En los niños con riesgo alto de padecer convulsiones febriles recurrentes y epilepsia, el diazepam
rectal en el momento de la fiebre evita las convulsiones recurrentes y los efectos secundarios del
tratamiento prolongado.

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(5) Paciente de 14 años, peso 40 Kg, con antecedentes de convulsiones febriles. Presentó
convulsiones tonicoclónicas generalizadas en el colegio, durante su primera clase de la
mañana. Posterior al episodio, fue trasladada al hospital, donde se le practicó la
evaluación física y exámenes de laboratorio. El EEG muestra descargas epileptiformes
focales en el lóbulo temporal izquierdo, que se interpreta como anormal. En el hospital
presenta un segundo episodio de convulsiones, evidenciadas por el personal de salud. Al
recuperarse no recuerda el evento, solo recuerda sensación de “cosquillas” en el
estómago y “zumbidos” en los oídos. Se diagnostican convulsiones tonicoclónicas
generalizadas.

a) ¿Cuál sería su elección para el tratamiento farmacológico?

La carbamazepina.

b) ¿Se justifica la selección de carbamazepina para el tratamiento? Tome en

consideración aspectos farmacodinámicos y farmacocinéticos
Si. La carbamazepina tiene una rápida absorción y distribución, y está indicada en este tipo de
convulsiones debido a que reduce la excitabilidad neuronal al retardar la recuperación de los
canales de Na+ dependientes de voltaje desde su estado inactivo.

c) ¿Cuáles otros fármacos serían efectivos? ¿Cuáles no tendrían ninguna utilidad?

• Otros fármacos efectivos: fenitoína, fenobarbital, primidona, ácido valproico, lamotrigina,

topiramato, levetiracetam.
• No tienen utilidad: etosuximida, benzodiacepinas y trimitiadona.

d) ¿Cuáles efectos secundarios se pueden presentar el uso de la carbamazepina?

• Intoxicación aguda
o Estupor o coma, hiperirritabilidad, convulsiones y depresión respiratoria.
• Uso crónico
o Somnolencia, vértigo, ataxia, diplopía, visión borrosa
o Trastornos GI (náuseas, vómitos)

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 o Idiosincráticas → erupción cutánea eritematosa, alteración de la función hepática o
pancreática, hematológicas severas (anemia aplásica, agranulocitosis)
o Hiponatremia (¿?) y retención de agua (complicación tardía, en especial en ancianos
cardiópatas)
o Carcinógeno en ratas y no en humanos
o Potencialmente teratogénica (síndrome similar a hidantoínas)
o Algunos pacientes (10%) se observa leucopenia transitoria y leve al empezar el tto.
que por lo general desaparece en los primeros 4 meses, además de trombocitopenia
transitoria. La leucopenia persistente obliga a interrumpir el fármaco.
• Precauciones
o Vigilar función hepática, renal y valores hematológicos.

e) ¿Cuál es el rango terapéutico de la carbamazepina? De presentarse cambios en los

niveles plasmáticos, ¿qué repercusión tendría clínicamente?

Rango terapéutico de 5-10 ug/ml.

NOTA: los niveles plasmáticos son difíciles de interpretar. Las carbamazepinas tiene la capacidad de
inducir su metabolismo a dosis crónicas, debido a que induce la actividad del sistema microsomal
hepático. Esto genera una disminución del tiempo de vida media y de su concentración plasmática,
disminuyendo su efecto lo que generaría aparición de las convulsiones.

20
(6) La maestra de un niño de 7 años, reporta que presenta diariamente, conducta
caracterizada por mirada fija, movimientos orales de “chupeteo” sin respuesta al
llamado, por aproximadamente 10 segundos, posterior a lo cual el niño está
completamente alerta. Su rendimiento escolar se encuentra dentro del promedio. Es
llevado al pediatra, quien indica realización de EEG, el cual muestra patrón descargas
generalizadas de punta onda de 3 Hz.

a) ¿Qué diagnosticaría en este caso?

Crisis de ausencia

b) ¿Cuál sería el tratamiento de elección en este caso?

Etosuximida

c) ¿Cuáles son los efectos adversos y parámetros clínicos que deben ser controlados?
Ver cuadro anexo. Los parámetros clínicos a ser controlado son los hematológicos, debido a
que se asocian a reacciones adversas por idiosincrasia.

d) Si tiene que modificar el tratamiento de este paciente, ¿Cuál esquema

seleccionaría y por qué? ¿Cómo se procede para el cambio de fármaco?
Se seleccionaría esquema con ácido valproico, clonazepan o lamotrigina.

La etosuximida y el valproato se consideran igual de eficaces para el tratamiento de las crisis de ausencia
(Mikati y Browne, 1988). Las convulsiones desaparecen en 50 a 75% de los pacientes recién diagnosticados
después del tratamiento con cualquiera de estos fármacos. Cuando hay convulsiones tonicoclónicas o aparecen
durante el tratamiento, el fármaco de elección es el valproato. French y otros investigadores concluyeron que
los datos indican que la lamotrigina también es eficaz para las crisis de ausencia recién diagnosticadas, pese a
que la FDA no la ha aprobado para esta indicación.

Etosuximida
Clasificación Antiepiléptico clásico de primera generación.
Mecanismo de Reduce la corriente de Ca++ de los canales tipo T.
acción Inhibe la Na+K+ATPasa.
Deprime la tasa metabólica cerebral.
Inhibe la GABA transaminasa.
Indicaciones Tratamiento de elección para crisis de ausencia.
Farmacocinética Absorción: Vo buena (Tmax: 3-7 h).

Distribución: amplia. No se une a proteínas plasmáticas. No penetra tejido adiposo. [LCR] =

[Plasma].

Metabolismo: hepático (hidroxilación y conjugación). T1/2: 40-50 h en adultos, 30 h en niños.

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 Excreción: renal (25% intacto + metabolitos).
Rango 40 – 100 µg/ml.
terapéutico
Vía de
administración
Precauciones Se desaconseja en el caso de la presencia combinada de convulsiones tónico-clónicas, ya que
puede agrabarlas. EN este caso, es más efectivo el ácido valproico.
Interacciones Trastornos GI: náuseas, vómitos, anorexia.
farmacológicas SNC: somnoliencia, letargo, euforia, mareos, cefalea, inquietud, ansiedad, falta de
concentración.
Idiosincráticas: urticaria y otras reacciones cutáneas, hematológicas (leucopenia,
trombocitopena, aplasia medular).
No se ha establecido la seguridad del uso durante el embarazo.

(6) La maestra de un niño de 7 años, reporta que presenta diariamente, conducta

caracterizada por mirada fija, movimientos orales de “chupeteo” sin respuesta al
llamado, por aproximadamente 10 segundos, posterior a lo cual el niño está
completamente alerta. Su rendimiento escolar se encuentra dentro del promedio. Es
llevado al pediatra, quien indica realización de EEG, el cual muestra patrón descargas
generalizadas de punta onda de 3 Hz.

e) ¿Qué diagnosticaría en este caso?

Crisis de ausencia

f) ¿Cuál sería el tratamiento de elección en este caso?

Ácido valproico

g) ¿Cuáles son los efectos adversos y parámetros clínicos que deben ser controlados?
Los efectos adversos del ácido valproico incluyen alteraciones inespecíficas del TGI (náuseas,
vómitos y pirosis), trastornos del SNC (sedación, temblor y ataxia), aumento del apetito y de peso,
alopecia, idiosincráticas (trastornos hematológicos, cutáneos y principalmente alteraciones de la
función hepática, donde hay aumento de enzimas hepáticas en el 40% de los casos) y teratogénesis
(principalmente espina bífida y en menor medida alteraciones cardiovasculares, bucofaciales y
digitales).

Por ende, hay que vigilar la función hepática y tener precaución durante el embarazo.

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 h) Si tiene que modificar el tratamiento de este paciente, ¿Cuál esquema
seleccionaría y por qué? ¿Cómo se procede para el cambio de fármaco?
Después del ácido valproico la opción más indicada es etosuximida, porque al igual que el valproato
no tiene efecto sedante y el mecanismo de acción es similar al ácido valproico. El esquema
consta de una dosis inicial de 250 mg en niños de 3-6 años de edad y de 500 mg en los mayores, y en
adultos se incrementa en 250 mg a intervalos semanales, hasta que se controlan las convulsiones o
sobreviene intoxicación. A veces es necesario dividir la dosis para prevenir la náusea o la
somnolencia que conlleva el programa de una sola dosis diaria. La dosis ordinaria de sostén es de 20
mg/kg/día. Se requiere precaución si la dosis excede de 1500 mg en adultos o de 750 a 1000 mg en
niños. El cambio de fármaco sigue las reglas que generalmente se usan para los anticonvulsivos: no
se suspende bruscamente (riesgo de generar estado epiléptico) y se debe hacer de manera gradual.

Anexo: La etosuximida y el valproato se consideran igual de eficaces para el tratamiento de la

crisis de ausencia. Las convulsiones desaparecen en 50-75% de los pacientes recién diagnosticados
después del tratamiento con cualquiera de estos fármacos. Cuando hay convulsiones tonicoclónicas
o aparecen durante el tratamiento, el fármaco de elección es el valproato. GG.

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(7) Paciente de 26 años, presenta convulsiones parciales complejas secundariamente
generalizadas. Acude al ginecólogo para iniciar un programa para evitar el embarazo. El
médico le indica un anticonceptivo compuesto por 0,3 mg de norgestrel y 30
microgramos de etinilestradiol. La paciente recibe 400 mg/día de fenitoína, 800 mg/día
de carbamazepina y 2.000 mg/día de ácido valproico.

a) ¿La indicación del médico es efectiva para garantizar la prevención del

embarazo?
No. Probablemente la indicación adecuada sería aumentar la dosis de los ACO debido a que tanto la
fenitoína como la carbamazepina inducen las enzimas metabólicas hepáticas y disminuye la
concentración de ACO, lo que aumenta el riesgo de embarazo. Además el Ácido Valproico produce
una disminución del metabolismo de la Fenitoína, ocasionando que se prolongue su efecto (por
aumento de su permanencia en el organismo), generando una mayor inducción del metabolismo.

b) ¿Cuál es el riesgo para el feto en caso de que la paciente quede embarazada?

Muchos anticonvulsivos son teratógenos. Cualquiera que sea la causa, parece que los niños nacidos
de madres que toman anticonvulsivos tienen mayor riesgo, tal vez el doble, de presentar
malformaciones congénitas.

• La fenitoína se ha vinculado con neuroblastoma, alteraciones de la coagulación en neonatos

y el síndrome hidantoínico fetal (con generación de un síndrome dismórfico), que también se
asocia al consumo de carbamazepina.
• El valproato se ha vinculado bastante con la aparición de espina bífida. Una embarazada que
tome valproato sódico/ácido valproico tiene un riesgo de 1-2% de dar a luz a un hijo con
espina bífida. Por otro lado, puede provocar alteraciones cardiovasculares, bucofaciales y
digitales.

c) Discuta los criterios para el tratamiento de la epilepsia durante el embarazo

Considerando los efectos teratógenos:

• Advertir el riesgo de teratogénesis
• Período de prueba sin anticonvulsivos antes del embarazo
• Monoterapia a la dosis más baja posible con atención cuidadosa a las concentraciones del
fármaco
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 • Administrar el fármaco en dosis divididas
• Se evitará el uso de trimetadiona y ácido valproico
• Se evitará la politerapia con concentraciones tóxicas
• Complementos de folato (0.4 mg/día) para todas las mujeres en edad de procreación a fin de
disminuir la probabilidad de defectos del tubo neural
• Corregir déficit de vitamina K y D

Considerando la asociación de anticonvulsivos y deficiencia de vitamina K en recién nacidos (con

la consecuente coagulopatía y riesgo de hemorragia intracerebral en los mismos):
• Tratamiento profiláctico con vitamina K1 (10 mg/día) durante el último mes de la gestación

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(8) Paciente masculino de 22 años, con diagnóstico de epilepsia. Desde hace 6 meses ha
sido tratado con carbamazepina 600 mg/día, controlando completamente las
convulsiones tonicoclónicas generalizadas. El paciente decide suspender la medicación y
3 días después, presenta episodio de convulsiones tonicoclónicas de más de 30 minutos
de evolución, por lo cual es llevado al hospital, donde persiste la crisis.

a) ¿Se correspondería el caso con un posible estado epiléptico?

Si. Las convulsiones generalizadas continuas o estado epiléptico se definen como convulsiones
generalizadas continuas que no permiten que el paciente recupere la consciencia entre uno y otro
ataque. La Comisión de Epidemiología y Pronóstico de la Liga Internacional contra la Epilepsia, ha
definido el SE como la actividad epiléptica que dura más de 30 minutos o la presencia de dos o más
crisis secuenciales sin recuperación de la conciencia entre las crisis. En este caso la duración de la
convulsión es excesiva (30 min.) y el paciente todavía no se recupera.

b) ¿Cuál sería la conducta a seguir y el tratamiento?

Tiempo Conducta
0-5 min Evaluar y dar soporte a la función cardiorrespiratoria. Tomar muestras.
6-9 min Infusión de solución salina IV, glucosa y complejo de Vit. B.
10-30 min Diazepam IV 10 mg c/15 min. o Lorazepam
Fenitoína IV 20 mg/kg en infusión lenta (‹ 50 mg/min)
31-60 min Si persisten las convulsiones: Fenobarbital 10 mg/kg IV (v= 100 mg/min)
› 60 min Para convulsiones persistentes anestesia general

c) ¿Cuáles son las alternativas en estado epiléptico refractario?

d) ¿Cuál sería la terapia de mantenimiento adecuada una vez controlado el estado

epiléptico?

Fenitoína intravenosa, que es eficaz y no sedante. Se puede administrar como dosis de carga de 13
a 18 mg/kg en adultos; el error usual es inyectar muy poco. La administración debe hacerse a una

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velocidad máxima de 50 mg/min. Es lo más seguro administrar el fármaco directamente por vía IV,
pero también se puede diluir en solución salina; se precipita con rapidez en presencia de glucosa.
En los pacientes que no responden a la fenitoína se puede administrar fenobarbital en dosis fuertes
(100-200 mg vía IV hasta un total de 400-800 mg). La depresión respiratoria es una complicación
frecuente, en especial si ya se han administrado benzodiazepinas y no debe dudarse en instruir la
intubación y ventilación artificial. (Kt)

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