CONSULTA PEDIÁTRICA

Fecha: _________________ N.º HCP: ____________

Nombre: _______________________________________________________________
Edad: ____________ Sexo: _______________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________________
Lugar de Procedencia: ____________________________________________________
Informante :_____________________________________________________________
Parentesco: ____________________________________________________________

FUNCIONES VITALES

PESO: _______ KG TALLA: _______ CM F. CARDIACA: _______

F. RESPIRATORIA: _______ TEMPERATURA: _______ C

MOTIVO DE LA CONSULTA

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EXPLORACIÓN FISICA

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 ANTECEDENTES

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Diagnósticos previos____________________________________________________________________________
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Estudios previos: ______________________________________________________________________________

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EXAMENES AUXILIARES

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Diagnósticos finales: ____________________________________________________________

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Indicaciones: ___________________________________________________________________
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Sello y firma del médico Tratante

2
DATOS ADICIONALES:

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Siguió objetos: ________________________________ Sostuvo la cabeza: ___________________

Se sentó solo: _________________________________ Primeras palabras: __________________
Primeras frases: ______________________________ Escolaridad actual: __________________
Sonrió: _____________________________________ Años reprobados: ________________
Caminó: __________________________________ Control de esfínter: vesical _____ anal __________
Alteraciones de lenguaje: (si) (no) Cuáles: _________________________________________
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Datos anormales en el desarrollo: ____________________________________________________________

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HABITACIÓN E HIGIENE:

Eliminación de excretas: Fecalismo ( ) Letrina ( ) Tipo inglés: ( )

Agua intradomiciliaria: (si) (no) Baño familiar: ( ) Comunal: ( )
Convivencia con animales: (si) (no) Cuáles: __________________________________________
Núm. de cuartos en la casa: ___________________________________________________________________
Núm. de personas que duermen en la casa: _________________________________________________
El cuidado del niño está a cargo de: madre: ( ) familiar: ( ) Guardería: ( )
Piso de la casa: Recubrimiento: ( ) Cemento: ( )Tierra: ( )
Refrigerador: (si) (no) Teléfono: (si) (no) Automóvil: (si) (no)
Exposición a sustancias tóxicas: (si) (no) cuáles: __________________________