HISTORIA CLÍNICA

N° HISTORIA:______________________ FECHA: ______________________________________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y apellidos:_______________________________________________________________________
C.I.:__________________ Lugar de nacimiento:_______________________________________________
Fecha de nacimiento:___/___/______ Edad:__________ Sexo:____ Estado civil: _________________
Grado de instrucción: ____________________________ Ocupación:_____________________________
Religión:______________________________Direccion:___________________________________________
_________________________________________ Tlf(s).:_________________________________________
Correo: _________________________________________________________________________________

DATOS DEL FAMILIAR O ACOMPAÑANTE

Nombres y apellidos:_____________________________________________ C.I.:______________________

Lugar de nacimiento:_____________________________________ Edad:___________ Sexo:____________
Estado civil: ______________________ Grado de instrucción: _____________________________________
Ocupación:_____________________________________ Religión:__________________________________
Direccion:________________________________________________________________________________
Parentesco ___________________________________Tlf(s).:______________________________________

DATOS DE OTRO FAMILIAR O ACOMPAÑANTE

Nombres y apellidos:_____________________________________________ C.I.:______________________

Lugar de nacimiento:_____________________________________ Edad:___________ Sexo:____________
Estado civil: ______________________ Grado de instrucción: _____________________________________
Ocupación:_____________________________________ Religión:__________________________________
Direccion:________________________________________________________________________________
Parentesco ___________________________________Tlf(s).:______________________________________

MOTIVO DE CONSULTA
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ANTECEDENTES PERSONALES
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ANTECEDENTES FAMILIARES
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CONSTELACIÓN FAMILIAR
Nombres Edad Parentesco Grado de Ocupación
instrucción

GENOGRAMA

OBSERVACIONES:
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BIOGRAFÍA:
Hitos del desarrollo: Lenguaje: __________________ Marcha: _________________________________
Control de esfínteres: ______________________________________________________________________
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HISTORIA EDUCATIVA Y LABORAL:

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HISTORIA DE TRAUMAS:
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HISTORIA DE RELACIONES INTERPERSONALES:

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HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS Y DE RECREACIÓN

Trastornos del sueño y del apetito:__________________________________________________________
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Cigarrillo ( ) Alcohol ( ) Café ( ) Chimó ( ) Otras Drogas ( )
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FORTALEZAS DEBILIDADES

RECOMENDACIONES
 INFORME PSICOLÓGICO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Edad Cronológica:
Escolaridad:
Dirección:

FECHA DE ELABORACIÓN DEL INFORME:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL FAMILIAR:

Nombres y Apellidos:
Edad:
Estado civil:
Parentesco:

MOTIVO DE CONSULTA:

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN:

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

GENOGRAMA:

IMPRESIÓN GENERAL:

RESULTADOS DE LA EXPLORACIÓN:
Área Cognitiva y Perceptivo-Motriz:
 6

Área Emocional-Familiar:
Área de la sexualidad:
Área Socio-Adaptativa:
Área Académica-laboral:

CONCLUSIÓN:

RECOMENDACIONES