HISTORIA CLNICA

ODONTOPEDIATRIA
CONSULTA EXTERNA
UNIDAD DE SALUD ORAL

Cdigo: CEX-FO-323-010

Versin: 4

NOMBRE:_______________________________________ EDAD:__________________
H.C /CONSECUTIVO SISTEMA No ____________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD __________________
FECHA: _____________HORA:_____________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________
OCUPACIN: ______________________________
SEXO: _____________ ESTADO CIVIL: ___________
DIRECCIN : ______________________________
TELFONO : _______________________________
LUGAR RESIDENCIA :________________________
ASEGURAMIENTO: _________________________
NOMBRE ACOMPAANTE:_____________________
PARENTESCO:_____________________________
TELFONO : ______________________
LLEGA SIN ACOMPAANTE: __________________
PROFESIONAL TRATANTE: ______________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ESTA EN TRATAMIENTO MDICO: SI ___ NO ___CUAL?
_________________________________________________________________________________________________________
CUANDO FUE LA LTIMA CONSULTA MEDICA? ______________________________________________________
ESTA TOMANDO MEDICAMENTO? SI __ NO __ CUAL? _______________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA RESPIRATORIO
SISTEMA NEUROLGICO
SISTEMA RENAL
SISTEMA OSTEMUSCULAR
SISTEMA ENDOCRINO
SISTEMA INMUNOLOGICO
SISTEMA DIGESTIVO
SISTEMA HEMATOPOYETICO
ENF. INFECTOCONTAGIOSAS
TRAUMTICOS
QUIRRGICOS
HOSPITALARIOS
TOXICOALERGICOS
OTROS

SI

NO
OBSERVACIONES
____________________________________________________
_______________________________________________
______________________________________________
_________________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

_____________________________________________________
_____________________________________________________
ANTECEDENTES ODONTOLGICOS
TRATAMIENTOS ANTERIOR

HIGIENE ORAL (cmo, cundo, dnde, quien, con qu)

___________________________________________________________________________________________________
HABITOS DELETEREOS (frecuencia, duracin, intensidad)

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CONSULTA EXTERNA
UNIDAD DE SALUD ORAL

Versin: 4

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Completar el esquema
Mujer
matrimonio consanguneo
Hombre
Hijos mayores a menores padres separados
Gemelos
Padres muertos

COMPORTAMIENTO GENERAL

Extrovertido
Introvertido
Sobreprotegido
Independiente
Tmido
Temeroso
Agresivo

RENDIM ESCOLAR

Bueno
Malo

REACCIN TTO

Mdico
Odontolgico

Bueno Malo

Con quin vive el nio?__________________________________

Quin cuida al nio?____________________________________
Nivel educativo de los padres?____________________________
Actitud de los padres frente al tto odontolgico_______________
______________________________________________

Observaciones

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
EXAMEN EXTRAORAL
FRENTE:______________________________________________________________________
PERFIL: ______________________________________________________________________
NARIZ:_______________________________________________________________________
LABIOS: ______________________________________________________________________
ATM:_________________________________________________________________________
ADENOPATIAS:_________________________________________________________________
OTROS:_______________________________________________________________________

EXAMEN INTRAORAL
OROFARINGE:_________________________________________________________________
PALADAR:_____________________________________________________________________
ENCIAS:______________________________________________________________________
LENGUA:______________________________________________________________________
MUCOSAS:____________________________________________________________________
PISO DE BOCA:_________________________________________________________________
FRENILLOS:___________________________________________________________________
OTROS:_______________________________________________________________________
EXAMEN DE OCLUSIN:
RELACIN MOLAR:______________________________________________________________
RELACIN CANINA:_____________________________________________________________
APIAMIENTO:________________________________________________________________
SOBREMORDIDA:_______________________________________________________________
RELACIN TRANSVERSAL:________________________________________________________

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UNIDAD DE SALUD ORAL

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EXAMEN DENTAL

DIENTE

DIAGNSTICO

PLAN DE
TRATAMIENTO

CONVENCIONES

17
16
15/55
14/54
13/53
12/52
11/51
21/61
22/62
23/63
24/64
25/65
26
27
37
36
35/75
34/74
33/73
32/72
31/71
41/81
42/82
43/83
44/84
45/85
46
47

C. CORONAL PRIMARIA
Opacidad blanca/caf-s
Opacidad blanca/caf-h
Microcavidad
Sombra subyacente
Caries detectable
Caries extensa
CARIES SECUNDARIA
No cavitacional
cavitacional
CARIES RADICULAR
No cavitacional
cavitacional
PROGRESIN LESION
Activa
detenida
LESIONES NO CARIOSAS
Facetas de desgaste
Abfraccin
Abrasin
Erosin
Fractura

1
2
3
4
5
6
Cs-nc
Cs-c
Cr-nc
Cr-c
A
D
AT
ABF
ABR
E
FX

RESTAURACIONES
Compatible
Retentiva
Defectuosa

RC
RR
RD

SUPERFICIES entre( )
(V,L,PM,D,O,I)
SANO

DEFECTOS
DESARROLLO
DEL ESMALTE

CV

Hipoplasia
Hipomin local
Hipomin general
Hipom gen fluorosis

HP
HML
HMG
HMGF

CONVENCIN
TTO

SA

Exodoncia(EX)
Endodoncia(END)
Corona acero(CA)
Forma plstica(FP)
Amalgama (AG)
Resina(RES)
Sellante(S)
Control higiene(C.H.O.)
Fluor(F)
Radiografia(Rx)
Ionomero(Ion)

OBSERVACIONES: (tamao, nmero, forma y otras)

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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EXMENES COMPLEMENTARIOS
EXMENES DE LABORATORIO _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ANLISIS RADIOGRFICO________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
SE ENTREGAN MEDIOS DIAGNSTICOS AL PACIENTE? SI _______

NO_______

FIRMA EL PACIENTE QUE CERTIFICA HABERLOS RECIBIDO:

IMPRESIN DIAGNSTICA:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DIAGNSTICO DEFINITIVO:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
PRONSTICO:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO:
PREVENCIN
CIRUGA ORAL
OPERATORIA
ORTODONCIA
ORTOPEDIAMAXILAR
ENDODONCIA
PERIODONCIA
RESTAURACIN
MANTENIMIENTO
ODONTOLOGA INTEGRAL
Bajo anestesia general

REMISIONES
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

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ANEXO RIESGO CARIES DENTAL

INDICE DE PLACA BACTERIANA:

INDICE DE EXPERIENCIA DE CARIES ceo-d/ COP-D

c/C=

o/O=

_________________________________
FIRMA DEL ACUDIENTE

e/P=

ceo/COP-D=

________________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL

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