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GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

DIRECCION REGIONAL DE SALUD


HOSPITAL REGIONAL DOCENTE “LAS MERCEDES”
CHICLAYO
_____________________________________________________________________________

INFORME MÉDICO
ANAMNESIS:
1.1. AFILIACIÓN:
1.1.1. PACIENTE:_____________________________________________________
1.1.2. EDAD:_____SEXO:_______N° H.CLÍNICA:_________ PESO:______________
1.1.3. N° DE AFILIACIÓN SIS:___________________________________________
1.1.4. C. S. DE ORIGEN :_____________________N° REFERENCIA :_____________
1.1.5. FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL:_____________ SERVICIO:____________
F.P.P:______________
1.2. RELATO CRONOLÓGICO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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1.3. EXAMEN FÍSICO:PA:_____FC:____FR:____T°:____SO2:____GLASGOW:_____
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1. EXÁMENES AUXILIARES:
2.1. LABORATORIO: ____________________________________ ________________
_____________________________________________________________________
2.2. IMÁGENES: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. DIAGNÓSTICO:
1) ___________________________ 2) ____________________________
3) ___________________________ 4) ____________________________
5) ___________________________ 6)_____________________________
3. TRATAMIENTO:________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. JUSTIFICACIÓN:________________________________________________________
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FECHA DEL INFORME____________ FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO______________________


GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

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HOSPITAL REGIONAL DOCENTE “LAS MERCEDES”
CHICLAYO
USPP

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