ASIGNATURA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DOCENTE: Mg.. Maria Padilla Florian

GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO ( POR DOMINIOS)

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Fecha: _____________
Nombre: ________________________________ Sexo: ______ Edad________
Domicilio actual: _________________________________________________
_______________________________________________________________
Escolaridad______________________________________________________
Fecha de ingreso: _________ Servicio: __________________Cama: ________
Enfermedad actual
Diagnóstico médico de ingreso: ______________________________________
Causa principal que motivó el ingreso: _________________________________
________________________________________________________________
Tratamiento antes de ingreso: _______________________________________
________________________________________________________________
Inicio de la enfermedad: ____________________________________________
¿Conoce su diagnóstico? No_____ Si _____
¿Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? No_______ Si__________
Diagnóstico médico actual__________________________________________
Tratamiento médico actual_________________________________________
_______________________________________________________________

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud: ___________
______________________________________________________________
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de
Enfermedad dentro de los límites esperados__________________________
¿Consume alcohol? Si____ No____
¿Desde cuándo? ______________ ¿Con que frecuencia? ________________
¿Consume tabaco? Si____ No____
¿Desde cuándo? ______________ ¿Con qué frecuencia? ________________
Hábitos higiénicos personales _____________________________________
_____________________________________________________
Inmunizaciones: (Anexar Cartilla de Vacunación)
Vivienda: Vive en casa Propia______ Rentada________ Prestada_________
Carece de algún servicio urbano___________________________________
_____________________________________________________________
Convive con algún animal ________________________________________
DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.
Hábitos alimenticios_____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Dieta especial__________________________________________________
_____________________________________________________________
Tipo de dieta___________________ Número de comidas al día__________
Apetito_______________ Aumento/Pérdida de peso__________________
Estado de la mucosa oral_________________________________________
Estado dental__________________ Dentadura ______________________
Encías ______________________ Lengua___________________________
Labios _______________________ Piel ____________________________
Presencia de: Anorexia_____ Vómito_____Náuseas_____Polifagia_______
Disfagia_____Polidipsia_______Dolor gastrointestinal_________________

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema ______________________ Heridas__________________________
Apósitos ____________________ Drenajes__________________________
Cantidad de líquidos que toma al día ______________________________

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color______Olor ______Cantidad en 24 hr_____
Hábitos de eliminación urinaria____________________________________
______________________________________________________________
Medidas para facilitar la micción___________________________________
______________________________________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar____ Polaquiuria____ Disuria____ Hematuria_____
Incontinencia urinaria ___Globo vesical ___Obstrucción___ Glucosuria___
Infección de V.U _____ Nicturia _____ Goteo _____ Sonda vesical_____
Clase 2 Sistema gastrointestinal
Características de las evacuaciones: Olor____ Color____Consistencia____
Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs _________________________
____________________________________________________________
Medidas para facilitar la defecación _______________________________
____________________________________________________________
Presencia de:
Peristaltismo _____ Distensión abdominal _____ Incontinencia _____
Flatulencias _____ Dolor al evacuar _____ Fisuras _____
Hemorroides _____ Halitosis _____ Ostomías _____
Actividad física insuficiente _______________________________________
Debilidad de los músculos abdominales _____________________________
Malos hábitos alimenticios _______________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ___ Pérdidas insensibles (sudoración) ___________________

Clase 4 Sistema pulmonar

Presencia de:
Esputo___ Rinorrea___ Aumento del trabajo respiratorio______
Secreción pulmonar_______

DOMINIO 4 Actividad y reposo

Clase 1 Reposo y sueño

¿Cuántas horas duerme al día?___________________________________
Tiempo que tarda en conciliar el sueño_____________________________
¿Despierta durante el sueño?____ ¿Despierta descansado? ____________
¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? __________________
____________________________________________________________
Presencia de:
Insomnio____ Bostezos ____ Hipersomnio _____ Pesadillas _____
Alucinaciones ____ Ojeras ____ Sonambulismo ____ Ronquidos _____
Terrores nocturnos ___ Enuresis ____
Factores que interrumpen su descanso y sueño_____________________

Clase 2 Actividad/ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio __________________________________
____________________________________________________________
Ejercicio que realiza ___________________________________________
____________________________________________________________
Actividades recreativas _________________________________________
____________________________________________________________
Limitaciones para el movimiento _________________________________
____________________________________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado _______________________
____________________________________________________________
Presencia de reflejos __________ ¿Cuáles? _________________________
____________________________________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea _______ Estertores _______ Arritmias ________
Cianosis ________Fatiga _______ Espasmos _______
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias
Cifras Características
TC ____________ _________________________________
FR ____________ _________________________________
Pulso ____________ _______________________________
Llenado capilar ____________ _______________________
Tensión arterial ____________ _______________________
Pulsos periféricos __________ _______________________
DOMINIO 5 Percepción/cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos: Auditivos___Visuales___Sensoriales___
Presencia de:
Hemiplejia _______ Ceguera unilateral______
Enfermedad neurológica________ Traumatismo _________

Clase 2 Orientación
Falta de orientación respecto a: Tiempo_____ Espacio_____ Persona____
Desorientación en ambientes: Conocidos_______ Desconocidos________
Presencia de:
Cefalea___Vértigos___Alteración del lenguaje_____ Paresias___Dolor ___
Alteración en la atención ____Descoordinación de movimientos _____
Clase 3 Sensación/percepción

Presencia de problemas:
Ojos/visuales ____________________ Ayuda _______________________
Oídos/auditivos __________________Ayuda _______________________
Nariz/olfatorios __________________ Ayuda _______________________
Lengua/gustativos ________________ Ayuda _______________________
Piel/tacto _______________________ Ayuda _______________________
Entumecimiento__________________ Ayuda _______________________
Observar si presenta: Falta de concentración _______ Agitación ________
Cambios en el patrón de conducta ____________ Irritabilidad __________
Alteración de los patrones de la comunicación ______________________
Clase 4 Cognición

Observar si existen:
Confusión aguda ___ Cambios transitorios ____ Actitud psicomotora ____
Incapacidad para aprender ________ Retener _______ Recordar _______
Alteración en la interpretación o respuesta a los estímulos ____________
Seguimiento inexacto de las instrucciones __________________________
Interpretación inexacta del entorno ____ Facilidad para distraerse ______
Resultados de valoración de la escala de Glasgow (Anexar Escala)
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales____________________________________
Percepción correcta de mensajes verbales__________________________
Incapacidad para hablar_____ Negativa voluntaria para hablar__________
Expresión de mensajes: Claros _____ Concisos _____ Comprensivos_____

DOMINIO 6 Auto percepción

Auto descripción ______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Opinión de sí mismo ___________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Factores que afectan su autoestima _______________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Alteraciones sensoriales / perceptuales: Visuales______ Auditivas_______
Cinestésicas______ Gustatorias______ Táctiles ______ Olfatorias _______
Estado de ánimo ______________________________________________
____________________________________________________________
¿Cómo se siente en el ambiente hospitalario?_______________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Conocimiento de sus necesidades de autocuidado___________________
___________________________________________________________
Labilidad emocional: Llanto ________ Tristeza _______ Emoción _______
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo____
____________________________________________________________
____________________________________________________________
DOMINIO 7 Rol/relaciones
Personas con las que convive diariamente __________________________
Descripción del ambiente familiar ________________________________
____________________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia ___________ No. De hermanos _________
Características de la relación con sus familiares _____________________
Ayuda que la enfermera puede darle ______________________________
____________________________________________________________
Ocupación (rol) _______________________________________________
____________________________________________________________
Coherencia entre actitud cronológica y:
Edad Si ____ No ____ Escolaridad Si____ No_____
Sexo Si _____ No _____ Comportamiento Si ____ No____
Peso Si ____ No____ Talla Si____ No____
Crecimiento y desarrollo Si ____ No ____

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia ______ Días por ciclo _______ FUM ___________________
Telarquia __________________ Pubarquia ________________________
Prácticas sexuales __________ IVSA _________ No. De parejas _______
¿Practica algún método de planificación familiar?___ ¿Cuál? ___________
Fecha de la última toma de Papanicolaou y resultados_________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Autoexploración de mamas _____________________________________
No. De embarazos______ Partos______ Cesáreas______No. De hijos____
Presencia de dismenorrea _______________________________________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos _______________________________
Pubarquia __________ Cambios en el timbre de voz __________________
Prácticas sexuales _____________________________________________
Problemas de identificación sexual ________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención ____ Agresión ____ Alteración del estado de humor ___
Hipervigilancia ____ Vergüenza ____ Desesperanza ____
Culpa____ Temor ____ Negatividad ____
Respuesta física:
Deterioro funcional ____ Dermatitis ____ Trastorno del sueño ____
Cambio del rol social ____ Cansancio ____
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento personal:
Inefectivo _____ Defensivo______ Inadaptación _______ Duelo _______
Negación ______ Ansiedad ______
Afrontamiento familiar: Aceptación familiar ____ Integración familiar___

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
Movimiento exagerados ______ Movimientos descoordinados ________
Irritabilidad _____ Temblores_____ Contracciones ______
Bradicardia ______ Taquicardia _____ Arritmias ______
Bradipneas ______ Taquipnea ______ Apnea _______
Color pálido _____ Cianótico ______ Moteado _____ Enrojecido _____
Cefalea ______ Escalofríos _______ Sabor metálico en la boca _________

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

¿Cuáles son las creencias sobre enfermedad?_______________________
____________________________________________________________
¿Cuáles son las creencias para el cuidado de la salud__________________
____________________________________________________________
¿Qué creencias tiene sobre la terapéutica empleada?_________________
____________________________________________________________
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento?
____________________________________________________________
¿Relaciona su enfermedad con alguna creencia? ____________________
____________________________________________________________

DOMINIO 11 SEGURIDAD/ PROTECCIÓN

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral ________________ Integridad cutánea _________________
Dentición___________________Integridad tisular ___________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia___ Limpieza de vías aéreas____ Caída____ Traumatismo_____
Protección:
Efectiva ___________________ Inefectiva _______________________
DOMINIO 12 CONFORT
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo _____ Crónico ______
Localización___________________________________________________
Características_________________________________________________
Presencia de:
Diaforesis _____ Agitación _____ Gemidos _____ Llantos ______
Palidez_____ Aumento de la salivación ______ Taquicardia ______
Posición antiálgica para evitar el dolor ________Dilatación pupilar______

Clase 2 Confort ambiental

Características:
Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación _________________ ____________________________
Iluminación _________________ ____________________________
Amplitud ___________________ ____________________________
Privacidad __________________ _____________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos) Si __ No__
Retraimiento_______ Mutismo________
Búsqueda de la soledad________
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del
desarrollo______

DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO
Clase 1 Crecimiento
Peso ____________ Talla ____________ Edad ______________
Congruencia entre edad, peso y talla Si____ No____
Desnutrición Si_____ No_____ Aumento/pérdida de peso Si ____ No____
Anemia Si____ No____ Trastornos congénitos o genéticos Si___ No ____
Obesidad Si ___ No___ Enfermedades crónicas Si___ No___
Anorexia Si ___ No___ Prematuridad Si___ No___
Clase 2 desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si___ No___
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras _____ Sociales _____ Expresivas _____
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado Si__ No___
Incapacidad para realizar actividad de autocontrol propio de su edad
Si___ No____
Estado nutricional:
Sobrepeso _____ Leve_____ Moderado _____ Severo _______
Presencia de:
Violencia____ Malos tratos____ Enfermedad mental ____ Pobreza ____

DATOS COMPLEMENTARIOS A LA VALORACIÓN

Examen de laboratorio
FECHA TIPOS CIFRAS NORMALES CIFRAS DEL PACIENTE OBSERVACIÓN