UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2022-II

CASO CLINICO
CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

INTEGRANTES:

CORDOVA ELIAS NASHELY ANYOLINA

FERNANDEZ SILVA VALERIA
LOPEZ TACILLA SUMIKO SOLANGE
RUIZ ANCAJIMA JENIFER LUCERO
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
Paciente Silva Rodríguez Erick adulto de 45 años de sexo masculino, natural
de Sullana, ingresa por el servicio de emergencia el día 19/10/22, acompañado
de su familiar, quien presenta 3 impactos de bala producto de un asalto,
presentando múltiples heridas en región de cuello, espalda, y región lumbar
izquierda, presentando sangrado y dolor de moderada intensidad.

Examen Físico: Despierto, quejumbroso, afebril, poco colaborador, pálido

Piel: Palidez (+ /+++) mucosas orales semihúmedas

Cabeza: Neumoencéfalo, Neumocraneo.

Cuello: cilíndrico, herida de 1 cm en región lateral de garganta.

Funciones vitales presión Arterial 100/60 mm Hg, Pulso; 89 X min, Frecuencia

respiratoria; 18 X min; Sat O2 98% T° 36.5°C.

DX: Poli traumatizado por PAF, Herida abdominal por arma de fuego

Herida por PAF en región Lumbar

Herida por PAF en cuello

Tratamiento:

NPO + SNG

CFV +BH

Nacl 9% 1000 > xxx gotas x min

Ciprofloxacino 400 mg EV/ 12 Horas

Metronidazol 500 mg Ev /C 8 horas

Ketorolaco 30 mg Ev c/ 8 H

Tramadol 100 mg + Dimenhidrinato 50 mg + Na cl 100 cc

Colocación de Sonda Foley

EXÁMEN DE LABORATORIO.

· Hemoglobina :11.8 gr/dl valores normales :11-14 gr/dl

· Hematocrito :34.7 % :36-50%

· Plaquetas :150.000 mm3 :150000-400 000mcL

· Sodio :139 mmol/L :135 - 145 mEq/lt
· Potasio :3.8 mmol/ L :3,5-5 mEq/l
· Gases Arteriales

pH 7.46

Pco2: 28.2

PO2: 77 mm/Hg

HCO3: 19.6 mm/Hg

HCO3: 21.9 mm/Hg

Presión de oxígeno (PO2E) 96.

1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos Objetivos

PERCEPCIÓN MANEJO DE LA
SALUD

No Aplica No aplica

- T. 37. 2C°
- Vía periférica en
miembro superior
izquierdo
- Piel pálida
NUTRICIÓN METABÓLICO No Aplica - Pupilas isocóricas
- Mucosas orales
semihúmedas

Examen de laboratorio:

Hemoglobina: 11.8 gr/dl

- Plaquetas :150.000 mm3
- Sodio :139 mmol/L -
Potasio :3.8
mmol/
ELIMINACIÓN No aplica BH negativo
Edema
ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Paciente ingresa en Inmovilidad
silla de ruedas Poli traumatizado por
PAF, Herida abdominal
 por arma de fuego

Herida por PAF en región

Lumbar

Herida por PAF en

cuello
FC: 89 Latidos x m
P.A: 100/60mg/dl
FR: 18 x m

Gases arteriales:
pH: 7. 41
pO2: 77
PCO2: 28.2
SUEÑO Y DESCANSO No Aplica

COGNITIVO PERCEPTIVO No APlica Quejumbroso Afebril

poco colaborador
AUTOPERCEPCIÓN -
AUTOCONCEPTO No Aplica No Aplica

No aplica No Aplica
ROL RELACIONES

SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN No Aplica

No aplica
ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL
ESTRÉS No Aplica No Aplica

VALORES Y CREENCIAS No Aplica No Aplica

II. DIAGNÓSTICOS
DOMINIO: 12 Confort

CLASE 1: Confort Físico

Código: 00132 Dolor Agudo

Dolor agudo R/C Agentes Biológicos (Arma de fuego ) EP Herida de Bala en región de cuello, espalda, y región lumbar izquierda

DOMINIO : 3 Eliminación E intercambio

CLASE: 2 Función Gastrointestinal

Riesgo de Motilidad Gastrointestinal R/ C Movilidad Física E/ p Sonda Foley

DOMINIO 11. Seguridad / protección

CLASE 1. Infección

Riesgo de infección R/C Manejo de drenaje (Penrose)

DOMINIO 4. Actividad / descanso

CLASE 2. Actividad / ejercicio

Movilidad física deteriorada R/C heridas de bala E/P paciente postrado , post cirugía
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
DOMINIO: 12 Confort

CLASE 1: Confort Físico

Código: 00132 Dolor Agudo

Dolor agudo R/C Agentes Biológicos (Arma de fuego ) EP Herida de Bala en región de cuello, espalda, y región lumbar izquierda

DOMINIO 11. Seguridad / protección

CLASE 1. Infección

Riesgo de infección R/C Manejo de drenaje (Penrose)

DOMINIO 4. Actividad / descanso

CLASE 2. Actividad / ejercicio

Movilidad física deteriorada R/C heridas de bala E/P paciente postrado , post cirugía
IV: PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN: Plan de Cuidados de Enfermería
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
NANDA
DOMINIO: 12 Confort RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓ
CODIFICADOS CODIFICADOS N DIANA
CLASE 1: Confort Físico 1 Gravemente Mantener a
210201 Dolor referido Comprometido :
Código: 00132 Dolor Agudo Dominio: V Salud percibida 1
2Sustancialmen
te
Clase: V Sintomatología
210204 Duración de los Comprometido
Dolor agudo R/C Agentes Biológicos (Arma 3Moderadame Aumentar:
Código: 2102 Nivel del dolor episodios de dolor 4
de fuego ) EP Herida de Bala en región de nte
cuello, espalda, y región lumbar izquierda Comprometido
4 Levemente
Comprometido
5No
Comprometido

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)

NANDA
DOMINIO: 12 Confort ETIQUETA ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
CODIFICADO
CLASE 1: Confort Físico Dominio: I Fisiológico básico ● Realizar una valoración ● Con esta valoración podemos hacer
exhaustiva del dolor que una mejor intervención enfermera
Código: 00132 Dolor Agudo Clase: E Fomento de la incluya localización, hacia el paciente conociendo los
comodidad física
aparición, duración, datos mencionados
Código: 1410 Manejo del dolor frecuencia e intensidad, así ● Esto lo realizamos para evaluar,
Dolor agudo R/C Agentes Biológicos como los factores que lo
(Arma de fuego ) EP Herida de Bala en
agudo manejar e interpretar el dolor de la
alivian y agudizan forma más precisa posible
región de cuello, espalda, y región lumbar
● Identificar la intensidad del ● Esto se realiza para que paciente no
izquierda
dolor durante los presente efectos secundarios del
movimientos en las
fármaco indicado
actividades de recuperación
● Evitar el uso de analgésicos
que puedan tener efectos
adversos en ancianos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓ
CODIFICADOS CODIFICADOS N DIANA
DOMINIO 11. Seguridad / protección 1 Nunca demostrado Mantener
CLASE 1. Infección Dominio: IV Crecimiento y conducta a:
2 Raramente 1
Riesgo de infección R/C Manejo de la Salud 192405 Identificar
Demostrado
Signos y síntomas de
de drenaje (Penrose)
Infección Aumentar:
Clase T: control de riesgo y 3 A Veces Demostrado
5
seguridad 192420 Controlar
Cambios en el estado 4 Frecuentemente
1924 : Riesgo de Proceso Infeccioso general de salud demostrado

5 Siempre
Demostrado

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)

NANDA
DOMINIO 11. Seguridad / protección
CLASE 1. Infección
Riesgo de infección R/C
Manejo de drenaje (Penrose)
ETIQUETA
CODIFICADO
Dominio IV: Seguridad
Clase V: control de riesgos
Código: 6550 protección
contra las infecciones
ACTIVIDADES
- Observar los signos y
síntomas de infección
localizada
- Observar la vulnerabilidad
del paciente a las infecciones
- Mantener la asepsia para el
paciente de riesgo
- Proporcionar los cuidados
adecuados a la piel en las
zonas infectada
- Inspeccionar el estado de
cualquier incisión/ herida
- Fomentar una ingesta
nutricional suficiente
- Comentar el descanso
- Observar el nivel de vitalidad
o malestar
FUNDAMENTO
CIENTÍFICO
- Las Infecciones del sitio quirúrgico son un tipo
de infección que se dan en los hospitales , es
por ello que prevenir las infecciones del sitio
quirúrgico es de vital importancia ya que
ayudará al proceso de recuperación del
paciente.
- En drenajes es importante mantener limpios y
brindar los cuidados a dichos drenajes ya que
ello permite la eliminación drenar líquidos ,
tales como sangre y fluidos provenientes del
espacio muerto quirúrgico para mejorar la
cicatrización de la herida y prevenir la infección
del sitio quirúrgico.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
NANDA
DOMINIO 4. Actividad / descanso RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓ
CODIFICADOS CODIFICADOS N DIANA
CLASE 2. Actividad / ejercicio 1 Gravemente
comprometido Mantener
DOMINIO : I Salud Funcional 2. Sustancialmente a:
Movilidad física deteriorada 1
Comprometido
R/C heridas de bala E/P paciente postrado , CLASE : C Movilidad
020802 Mantenimiento
post cirugía de la posición corporal 3. Moderadamente
comprometido Aumentar:
4
0208 Movilidad
4. Levemente
comprometido

5. No comprometido

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)

NANDA
DOMINIO 4. Actividad / descanso ETIQUETA ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
CODIFICADO
CLASE 2. Actividad / ejercicio - La movilidad física requiere de fuerza muscular y
Dominio O: Fisiológico: básico - Determinar la disposición del energía es por ello que después de una intervención
quirúrgica el paciente requiere de reposo absoluto lo
paciente para
Movilidad física deteriorada Clase A: Control de actividad y que implica la inmovilización de su cuerpo ante ello es
ejercicio
comprometerse a realizar un importante valorar la movilidad para la recuperación
R/C heridas de bala E/P paciente protocolo de actividades o de paciente.
postrado , post cirugía Código 0226: Terapia de ejercicios - Parte de los cuidados post cirugía está relacionado
ejercicios: control muscular - Colaborar con terapeutas con la actividad física es por ello que su evolución para
las intervenciones que se realizará será de forma
fisioterapeutas en el
progresiva
desarrollo y ejecución de un
programa de ejercicio, según
corresponda
- Explicar el fundamento del
 tipo de ejercicio y el
protocolo
- al paciente/familia
- Reorientar al paciente sobre
las funciones de movimiento
del cuerpo
- Animar al paciente a
practicar ejercicios de forma
independiente, si está
indicado
 Ficha farmacológica

NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICACIONES REACCIONES ADVERSAS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

GENÉRICO COMERCIAL ACCIÓN

ciproxina ,Ci Infecciones Hipersensibilidad al náuseas , diarrea, - Aplicar los 5 correctos

ciprofloxaci inhibe la síntesis de Osteoarticulares, CIPROFLOXACION y/o tener vómitos,cefaleas, - Administrar en infusión
proxacol
DNA bloqueando el Neumonía, Diarrea antecedentes de nerviosismo ,molestias intravenosa en periodo de
no ,ciproxina
proceso de Bacteriana ,Uretritis hipersensibilidad a las abdominales. 60 min.
Ciriax,espita replicamiento del DNA Gonocócica quinolonas. - Evaluar signos de
cin,Probiox, Bacteriano Hipersensibilidad
Quinobiótico - controles de la función
renal

metronidazol Flagyl, Ejerce su efecto Tratamiento de las Vómitos Calambres La presentación del metronidazol es
comprimidos, antibacteriano sobre infecciones por náuseas en tableta, una tableta de
zidoval gel los microorganismos anaerobios, debidas al diarrea estomacales liberación prolongada y como una
anaerobios mediante Bacteroides fragilis, estreñimiento cápsula para tomar por vía oral. Las
el siguiente Pérdida de apetito
Clostridium perfringens tabletas y cápsulas de metronidazol
mecanismo de
y otras bacterias por lo general se toman como una
acción: una vez que Dolor de cabeza
anaerobias dosis única (o dividida en dos dosis
entra en el interior
en 1
de la célula, es
 día) o dos para tomar cuatro veces
reducido por el al día hasta por 10 días o más
metabolismo
intracelular

keterolaco - irritación - Lavado de manos antes

Algikey, Inhibición de la Aliviar el dolor Cefalea, mareos, gastrointestinal, y después de cada
droal, actividad de la moderadamente somnolencia, diarrea, sangrado, ulceración procedimiento
tonum, ciclooxigenasa y por fuerte, por lo general estreñimiento, gases ese y - control de funciones
tanto de la síntesis de después de una perforación ,náuseas vitales
las prostaglandinas. operación quirúrgica. , diarrea, cefaleas , - verificar antecedentes
somnolencia , patológicos del paciente
vértigo , - aplicar cinco correctos
sudoración , - administrar lento y
retención de diluido
líquidos y edemas. - observar efectos
colaterales
- si hay reacción
anafiláctica comunicar
al médico.

tramadol
Dolpar, tioner, Analgésico de acción Dolor moderado o Hipersensibilidad a Mareos, cefaleas, confusión, ● Comprobar el historial de
adolonta central, agonista puro severo tramadol, intoxicación somnolencia, náuseas, alergias a medicamentos.
no selectivo de los aguda o sobredosis con vómitos, estreñimiento, ● Controlar los signos vitales
receptores opioides, depresores del SNC, sequedad bucal, sudoración, antes y después de la
delta y kappa con insuficiencia respiratoria fatiga administración de los
mayor con mayor grave. analgésicos.
afinidad ● Atender a las necesidades
de comodidad y
otras actividades que
ayuden en la relajación
para facilitar la respuesta
analgésica.
● Administrar los analgésicos
a la hora adecuada.
● Registrar la respuesta al
analgésico y cualquier
efecto adverso
Cloruro de Proceso De Hipercloremia Náuseas,vómitos,dolor - conservar a temperatura
sodio 9% suero Aumentar el volumen ambiente no más de
deshidratación por - Hipernatremia abdominal,sed,reducción de
fisiológico plasmático tiene depresión De sodio a - Acidosis salivación y lágrimas, 30° y en un lugar seco
Función decisiva del deshidratación - Estados de temblores, fiebre, - se debe tener cuidado
balance hipertónica. Para hiperhidratación. taquicardia, hipertensión, al administar.
hidroelectrolítico. sustituir el sodio y - Estados edematosos en falla renal,edemas, fatiga. - preguntar al paciente si
líquidos postración por pacientes con alteraciones es sensible al ClN
- Observar antecedentes
calorías y calambre. cardiacas, hepáticas o
de insuficiencia renal.
renales e
- observar signos de
hipertensión grave.
hipovolemia.
Asimismo, no debe ser
administrada a pacientes
con hipocaliemia, puesto
que puede
causar insuficiencia cardíaca
congestiva, con insuficiencia
pulmonar aguda, sobre todo
en enfermos
cardiovasculares.
VI. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

● Dolor agudo, crónico e intercurrente [Internet]. Cancer.org. [citado el

20 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectossecundarios/
efectos-secundarios-fisicos/dolor/otros-tipos.html

● ¿Qué son los agentes físicos? [Internet]. Portal INSST. [citado el 20

de mayo de 2022]. Disponible en:https://www.insst.es/-/-que-son-los-
agentes-fisicos

● Metronidazol [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 26 de octubre de

2022]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a689011-es.html

● Tramadol [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 26 de octubre de

2022]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a695011-es.html

● Ciprofloxacino Tabletas [Internet]. Unam.mx. [citado el 5 de noviembre

de 2022]. Disponible en:
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/45.HTM

●Aemps.es. [citado el 5 de noviembre de 2022]. Disponible en:

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/67252/67252_ft.pdf
VII. ANEXO
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra poco No parece
excelente entendimiento entendimiento entender muy bien
entendimiento del regular del caso regular del caso el caso planteado
caso planteado planteado planteado sobre sobre problemas
sobre patología problemas de problemas de de salud. (2)
Asignadas (7) salud: (6) salud. (4)
SEGUIMIENTO  Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer
DEL TEMA siguiendo las fases forma regular poco un seguimiento
del PCE el caso siguiendo las fases entendimiento del bien el caso (2)
planteado sobre del PCE el caso caso planteado (4)
patología asignada planteado sobre
(7) problemas de
salud. (6)
INTERVENCIONE Plantea   Plantea 2 Plantea 1 algunas   No plantea
S OPTIMAS intervenciones al Intervenciones Intervenciones soluciones que se
caso planteado que se deben dar que se deben dar deben dar al caso
sobre problemas al caso y casos al caso (4) y casos similares
de salud: del niño similares en en problemas de
y adolescente problemas de salud. (0)
patologías (6) salud. (4)
Puntaje 20 16 12 4
RUBRICA DE FICHA FARMACOLOGICA