HIGADO GRASO

Dr. Nelson Ramirez R.

Universidad Mayor de San Andrés
Hábitos alimentarios

Moda

Necesidad Precio

Calidad Sabor
Aditivos nocivos

Olestra

Bromato de potasio

Azúcar refinada
Aditivos nocivos

Cloruro de sodio

Propilgalato

Nitrito de sodio
Aditivos nocivos
Hidroxianisol butilatado
Hidroxitolueno butilatado

Glutamato monosódico

Grasas trans
Aditivos nocivos

Aspartame

Acesulfame K

Colorantes: Azul 1,2 Verde

3, Rojo 3 y Amarillo 6
Malos hábitos…
Sobrepeso / Obesidad

 Afecta a países desarrollados y

en desarrollo
 En el 2008: 1,500 M de adultos
con sobrepeso y 500 M obesos
 Más crítica en la población pobre
y en mujeres
 Gasto estimado (USA): Entre 5.5 y
7.8% del gasto total en salud.
 Factor de riesgo para las ECNT
“Substancias comestibles que
parecen alimentos”
M. Pollan

1 Tóxicos: Azúcar, sal, grasas

saturadas, “trans” y aditivos

2 Ubicuidad en sociedad

3 Adicción

4 Desplazan cultura culinaria

“Substancias comestibles que
parecen alimentos”
M. Pollan

1 Tóxicos: Azúcar, sal, grasas

saturadas, “trans” y aditivos

2 Ubicuidad en sociedad

3 Adicción

4 Desplazan cultura culinaria

• Algunos alimentos actúan en
el cerebro como adictivos.

Ej. Azúcar, que puede secuestrar

el cerebro, anular la voluntad, el
buen juicio y la responsabilidad
personal, y así afectar a la salud.

• Las sustancias adictivas son

manipuladas por la industria
para maximizar su
palatabilidad, generar
dependencia y además son
publicitados agresivamente.

• “National Institute on Drug

Addiction” D: Nora Volkow
Nucleus Accumbens
Comorbilidades
Comorbilidades Complicaciones
Enfermedades articulares Alto riesgo de artrosis, osteoartritis, epifisiolis de cabeza
de fémur, genu valgo, coxavara
Enfermedades Hipertensión arterial sistémica. Hipertrofia cardiaca
cardiovasculares
Riesgo quirúrgico Elevado riesgo quirúrgico
Trastornos del Edad ósea adelantada, talla incrementada. Primera
crecimiento menstruación
Enfermedades de piel Alto riesgo de micosis, dermatitis y piodermitis
Trastornos endocrino Resistencia a la insulina y alto riesgo de diabetes,
metabólicos hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia
Trastornos Alta frecuencia de atresia biliar. Esteatosis hepática no
gastrointestinales alcohólica. Enfermedad hepática no alcohólica
Mortalidad Alto riesgo de mortalidad
Neoplasia Alto riesgo de cáncer, cáncer de mama, vesícula, cólon,
recto y próstata
Enfermedades Hipoxia, apnea del sueño, Síndrome de Pickwick,
Respiratorias infecciones, asma
Trastornos psicosociales Perjuicio social, aislamiento de la sociedad, dificultad
para expresar sentimientos, bulliying
 Diagnóstico N° %

Qué es? NAFLD

Metabólico
58
14
37,4
9,0
No Claro 14 9,0
• Enfermedad Hepática Oncológico 13 8,4
Grasa No Alcohólica Hepatitis viral 10 6,5
(NAFLD) Miscelánea 8 5,2

• HIGADO GRASO Nutrición parenteral 8 5,2

Fibrosis quística 7 4,5
• FIBROSIS HEPÁTICA
Diagnósticos mixtos 7 4,5
• NASH
VIH 4 2,6
• CIRROSIS Trasplante hepático 3 1,9
Enfermedad de Wilson 3 1,9
Medicamentos 2 1,3
Trombosis Vena Porta 2 1,3
Defciencia α1 antitripsina 2 1,3

Suchitra K, et al. Clin Pediatr 2015;54:635-42

Clínica...
Clínica...
Epidemiología
• Población pediátrica
• 3 a 10%
• Principal grupo de
riesgo OBESOS
• Obesos 70 a 80% Genética Estrés oxidativo
Epigenética Citoquinas inflamato.
• ALT Factores ambientales Disfunción mitocond.
• Sensibilidad 64% Resistencia insulínica Disbal. Adipocitoquin.
Obesidad Activ. Células estrell.
• Especificidad 81%

Besardis S, Sokal E. Eur J Pediatr 2014;173:131-9

Fisiopatología
• Disbalance entre ingesta y gasto de triglicéridos
• Resultado de moléculas del árbol de AG y un glicerol
• AG derivan de la dieta y síntesis de novo
• Dieta rica en hidratos de carbono incrementa la síntesis de novo de
ácidos grasos libres derivados de CoA
• Mediados por insulina y peroxisomas
• Estrés oxidativo
• Citoquinas e inflamación
• Alteración de la Microbiota
• Influjo genético
• NASH Obesidad
• NASH síndrome metabólico
• NASH resistencia insulínica

Manti S, et al. Hepat Mon 2014;14:e17641

Efectos de la disbiosis
• Obesidad
• Diabetes tipo II
• Cáncer de estómago
• Enfermedades inflamatorias crónicas
• Crohn
• Diarreas prolongadas
• Síndrome de intestino irritable
• Enterocolitis necrosante
• Higado graso

Korecka A, et al. J Oral Microbiol 2012;4:9367-

Genética
• Acumulo hepático de
triglicéridos (first Hit)
• 60% lipólisis de tejido
adiposo
• 26% lipogénesis de novo
• 14% quilomicrones de la
dieta = estatosis hepática
NAFLD
• Polimorfismos (second
Hit) Gen miembro 2 de
la familia
transmembrana = NASH

Marzuillo P, et al. World J Hepatol 2015;7:1439-1443

 Algoritmo de abordaje
ALT elevada Obesidad u otros componentes de síndrome metabólico

ALT elevada

NAFLD versus otras enfermedades Hepáticas

Normalización ALT ALT persistente elevada

Seguimiento y prevención Ultrasonografía

Elastografía Transiente
Excluir otras causas de
enfermedad hepática

Biopsia hepática

NAFLD Otra enfermedad hepática

Cambio de estilo de vida – tto farmacológico Tratamiento específico

Diagnóstico invasivo vs. no invasivo
Biopsia Hepática Ecografía

Marzuillo P, et al. World J Hepatol 2015;21:6444-50

Sumida Y, et al. World J Hepatol 2014;20:475-85
Diagnóstico no invasivo vs. invasivo
Tomografía Resonancia Magnética

Koplay M, et al. World J Hepatol 2015;7:769-76

Elastografía

Lee SS, et al. World J Hepatol 2015;20:7392-7402

Diagnóstico invasivo Biopsia Hepática –
Gold Standard
Indicaciones ESPGHAN Histología

1. Exclusión de otra
enfermedad tratable
2. Sospecha de enfermedad
hepática avanzada
3. Antes del tratamiento
farmacológico/quirúrgico
4. Parte de protocolo
estructurado de
intervención o
investigación
5. Dx diferencial si los NO Esteatosis macrovesicular en zona 3
NAFLD Activity Score: 0-3 esteatosis + 0-3
invasivos NO inflamación lobular + 0-2 balonización
concluyentes hepatocitos = NAS 0 a 8

Marzuillo P, et al. World J Hepatol 2015;21:6444-50

Histopatología diferencia adulto - niño

Takahashi Y, et al World J Hepatol 2014;20:15539-48

Tratamiento
• Cambio de estilo de vida
• Disminución de peso 500 g/semana
• 25-30 cal/kg/día
• 50-60% carbohidratos
• 15-20% proteínas
• 23-30% grasas
• ⅔ grasas saturadas
• ⅓ grasas insaturadas
• 4:1 tasa Ω6:Ω3
• Ejercicios aeróbicos
• 30 – 45 min/día (por lo menos 3 veces por semana)
Dieta
• Disminuir
• Grasas
• Grasas trans
• Colesterol
• Sacarosa
• Fructosa

• CIRUGÍA BARIÁTRICA????
Medicamentos
• DISLIPIDEMIA
• ORLISTAT (aprobado por FDA)
• INHIBICIÓN DE LIPASA PANCREÁTICA = malabsorción de grasas
(NO RECOMENDADO)
• RESISTENCIA A INSULINA
• METFORMINA (NO RECOMENDADO)
• PIOGLITAZONA (NO RECOMENDADO)
• ESTRÉS OXIDATIVO
• VITAMINA E (400 a 1200 UI/dia X 2 a 4 meses
• BITARTRATO DE CISTEAMINA (EN ESTUDIO)
• ESTRÉS OXIDATIVO – VIA PRO INFLAMATORIA
• UDCA (NO RECOMENDADO)
• VIA PRO INFLAMATORIA
• SUPLEMENTOS GRASOS POLI INSATURADOS (REQUIERE EST)
• PENTOXIFILINA (REQUIERE EST.)
• MODIFICADORES TLR (NO RECOMENDADO)
• MALA REGULACIÓN DEL EJE INTESTINO – HÍGADO
• PROBIÓTICOS/PREBIÓTICOS (REQUIERE ESTUDIOS)
• DISLIPIDEMIA-RESIST INS-VIA PRO INFL- MALA REG EJE
• AGONISTA FXR (ácido obeticólico) PROMISORIO
Mitchel EB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:1155-70
SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
• CONTROL DE LABORATORIO
• CONTROL POR MÉTODOS NO INVASIVOS
• BIOPSIA EN CASO NECESARIO

• EVOLUCIÓN NO DESEADA

CIRROSIS

Borges Pinto R, et al. World J Hepatol 2015;7:392-405