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Obesidad en la infancia y adolescencia

Dra. Cristina Azcona


Unidad de Endocrinología Pediátrica. Departamento de Pediatría
Clínica Universidad de Navarra. Facultad de Medicina. Pamplona
Introducción
• Enfermedad nutricional más frecuente en
países desarrollados

• Etiopatogenia: poco clara

• Tratamiento: difícil y refractario

• Complicaciones: importantes

• Prevención: educación nutricional


Prevalencia
%
Estudio enKid,2001
Etiopatogenesis
Genética

Neuroendocrina Cultural

Obesidad Infantil

Conductual Socioeconómico
Factores genéticos

• 30% obesos ambos padres obesos


• x4 riesgo 1 padre obeso
• x8 riesgo ambos padres obesos

Herencia poligénica 40-80%


Genes implicados en la obesidad

NOMBRE ABREVIATURA LOCUS


Leptina Lep 7q31.3
Receptor de la Leptina Lep-R 1p31
Receptor β-3-adrenérgico ADRB3 8p12-p11.2
Proteína uncoupling-1 UCP1 4q31
Proteínas uncoupling-2 y 3 UCP2, UCP3 11q13
Receptor de la 4-Melanocortina MC4R 18q22
Proopiomelanocortina POMC 2p23.3
Receptor β-2-adrenérgico ADRB2 5q32-q34
Factor de Necrosis Tumoral TNF 6p21.3
Sustrato-1 para el receptor de la insulina IRS-1 2q36
Receptor de glucocorticoides GRL 5q31
Síndrome de Prader-Willi
• Retraso mental
• Talla baja Peso
• Acromiquia
• Hipotonía neonatal
• Criptorquidia
• Ojos almendrados
• Boca de pez
• Hipogonadismo
• Delección 15q
• Ghrelin muy elevado
• Déficit de GH
• Cirugía bariátrica
(21 años, 2000)
Severe early-onset obesity, adrenal insufficiency and red hair pigmentation caused by
POMC mutations in humans.
Krude, Biebermann, Luck, Horn, Brabant & Grüters. Nature Genetics, 1998

POMC

ACTH β-lipotropina

γ-MSH α-MSH β-MSH β-endorfina

Mutado-POMC

γ-MSH
Mutaciones en MC4-R
13 años
homocigoto Tyr157Ser

• Ingesta
• Masa grasa
• Crecimiento
• Secreción de insulina
• Gasto energético

4,5 años 8 años


Seng et al. Clin Endocrinol, 2008. heterocigoto heterocigota
Factores ambientales

• Exceso de alimento
– prenatal
– neonatal
– infancia
• Estructura familiar
• Estatus socioeconómico
• Factores climáticos
• Sedentarismo: ordenador, TV
• Fácil acceso a la comida
Factores ambientales

• Aumento número comidas fuera del hogar


• Raciones muy grandes
• Aumento consumo comidas con exceso de grasa
• Aumento de consumo de bebidas gaseosas azucaradas
Evolución del tamaño de las raciones

National Geographic 2009


Homeostasis de la energía

Ingesta Gasto

Masa grasa
La grasa como tejido secretor

Roth et al Obes Res 12:88s-112S, 2004


Control de la Ingesta

Factores reguladores

Psicológicos
Nutrientes
Señales metabólicas
Señales hormonales
Sistema nervioso autónomo
Hipotálamo
Intestino
Genes
Badman MK & Flier JS, Science 2005
Badman MK & Flier JS, Science 2005
Definición

• Exceso de grasa corporal


• % masa grasa > 25-30%
• Pliegue tricipital > p 95
• IMC > p95
• Diferentes métodos
• Diferentes estándares
¿Cómo Valorar El Exceso De Grasa?

• Simple inspección: “De visu”

• Cantidad grasa total

• Distribución
¿Cómo Medir El Exceso De Grasa?

Métodos

• Antropométricos
• Radiológicos: DEXA
• Electrónicos: Impedanciometría
• Densitométricos: Pletismografía aire
Distribución grasa corporal

• Pliegues
• Indice cintura/cadera
• Indice cintura/perímetro muslo
• Indice tronco/extremidades
• Indice de centralidad
Morbilidad asociada a la obesidad

• Médicas

• Psicológicas y sociales
Complicaciones Médicas de la Obesidad
Enfermedad Pulmonar Hipertensión intracraneaI idiopática
función anormal
Apnea obstructiva del sueño Infarto cerebral
Síndrome hipoventilación
Cataratas
Hígado graso no Enfermedad Coronaria
alcohólico
Diabetes
esteatosis
esteatohepatitis Dislipidemia
cirrosis Hipertensión

Enfermedad vesícula biliar Pancreatitis

Alteraciones ginecológicas Cancer


Trastornos menstruales mama, útero, cervix
Infertilidad colon, esofago, pancreas
Síndrome ovario poliquístico riñón, prostata

Osteoartritis
Flebitis
Piel Estasis venosa
Gota
Complicaciones
Psicológicas y Sociales

• Dificultades Psicosocial

• Discriminación

• Autoimagen negativa

• Disminución socialización y
aislamiento

• Baja autoestima
Complicaciones Psiquiátricas
* p=0,02
60%
50% 50%
40%
45% Chicos
30%
Chicas
40% 20%
10%
35% 0%
Frecuencia
30%
Ansiedad
Depresion
25%
Tno cond alim.
ADHD
20%
Conducta Dis.
15%
n=157
10%
36/39
5% tno psiquiátrico

0%
Frecuencia
Evaluación diagnóstica
Antecedentes familiares

• Peso máximo y mínimo padres y hermanos

• Talla, estirón puberal, menarquia padres y hermanos

• Hábitos alimentación familia

• Actitud familiar ante el niño obeso

• Antecedentes: Ob, ECV, HLP, HTA, D, síndromes

• Nivel socio económico y cultural


Exploración física

• Magnitud y distribución obesidad

• Signos de enfermedad causal

• Signos de complicaciones
Exploración física
• Signos de complicaciones:
Ø Alteraciones ortopédicas

Ø Pseudohipogenitalismo

Ø Infecciones cutáneas

Ø Acantosis nigricans

Ø Apneas durante sueño

Ø Estado de ánimo
• Signos de enfermedad causal:
Ø Talla baja, obesidad troncular

Ø Piel seca, fría, mixedematosa, somnolencia

Ø Facies redondeada, hirsutismo, estrías


Ø Genitales hipoplásicos, criptorquidia, SI>SS
Ø Hirsutismo, acné, oligomenorrea
Ø Trastorno motor
Ø Signos dismórficos
Como Medir La Ingesta

• Recuento 72h

• Recuento frecuencia 24 horas

• Recuento frecuencia alimentos calóricos

• Preferencias alimentarias
Exploraciones complementarias

– Hemograma, transaminasas, ionograma

– Colesterol, fracciones y triglicéridos

– Glucemia e Insulina basal

– Análisis composición corporal

– Calorimetría indirecta

– Ecografía abdominal
Exploraciones complementarias

• Test sobrecarga oral glucosa


• Función tiroidea
• Función suprarrenal
• IGF-I, IGFBP-3
• RX carpo
• Función gonadal
• Estudios genéticos:
cariotipo, genes: MCR-4, leptina, Ghrelin
Clasificación
• Simple o exógena 95%

• Patológica 5%
– Síndromes: Prader-Willi, Lawrence
– Hipotalámica: tumores, trauma, hidrocefalia
– Endocrina: défict GH, hipotiroidismo
– Yatrogénica: Esteroides, Valproico, Ketotifeno
– Inmovilidad: Espina bífida, distrofia muscular
Equipo multidisciplinar:
pediatría, dietética, enfermería,
psiquiatría, psicopedagogía, familia

• Estilo de vida

• Terapia de conducta

• Farmacoterapia

• Cirugía bariátrica
Consideraciones generales

• Intervención temprana

• Objetivos de tratamiento:

• Disminuir masa grasa


• Revertir y prevenir complicaciones
Estilo de vida

• Colaboración con padres: indispensables


(Golan M. Obes Res, 2004)

• Técnicas de modificación de conducta

• Implementar el tratamiento continuamente

• Descartar alteración psiquiátrica


Estilo de vida Alimentación y ejercicio físico

• Modificación de hábitos de alimentación

• Aumento del ejercicio físico

• Evidencia limitada:
dietas bajas en CH, tipo de CH o grasas
Intervención Dietética

• Identificación problemas nutricionales en niño y familia.


• Medidas acordes con recomendaciones energéticas:
suficientes para mantener crecimiento.
• Limitar calorías vacías.
• Aumento de cereales de grano entero, frutas y
verduras.
• Educación nutricional que incluya cenas fuera, planes con
amigos, compra en supermercado, cocina.
Estilo de vida Ejercicio físico

• Aumenta sensibilidad tejido adiposo a insulina

• Disminuye ácidos grasos libres

• Disminuye LDL y triglicéridos y aumenta HDL

• Ejercicio mantenido

• Iniciarlo antes de que aumente IMC


Programa de ejercicio físico
Actividades aeróbicas recomendadas
• Sobrepeso: 85<IMC< 95 percentil
paseo rápido, andar en cinta, juegos de campo, patinaje, senderismo,
tenis, artes marciales, esquí, saltar a la cuerda, natación, danza,
aerobic.

• Obesidad: 95 <IMC<97 percentil


actividades que soporten poco peso: natación, bicicleta, circuito
aeróbico, paseo con descansos (disminuir progresivamente los
descansos)

• Obesidad severa: IMCI> 97 percentil


supervisión semanal por personal profesional en entrenamiento
físico. Actividas aeróbicas que no soporten peso: natación, bicicleta,
aeróbic sentado, circuitos sentados o tumbados.

Sothern M et al., Acta Paediatr 89:1036-1043, 2000


Modificación Conductual
• Cambio de estilo de vida en casa y colegio.

• Soporte e implicación familiar.

• Animar a familia a participar en actividades físicas.

• Establecer límites de tiempo: ordenador y TV.

• Programar horarios para realizar actividad física.

• Los padres deben dar ejemplo.

• Técnicas de refuerzo positivo y de autoconocimiento.


Abordaje multidisciplinar

• Promover estilos de vida saludables para


alcanzar y mantener el peso ideal:
alimentación equilibrada y ejercicio aeróbico
regular.

• Monitorización frecuente por dietista,


pediatra y psicólogo.

• Seguimiento al menos durante un año.


Quirúrgicas: “By-pass” gástrico

By-pass yeyuno-ileal Diversión biliopancreática “Switch” duodenal

Gastroplastia en banda vertical “Banding” gástrico ajustable “By-pass” en “Y” de Roux


Adolescent Bariatric Surgery:
Treatment Delayed, Treatment Denied, a Crisis Invited.
Garcia, V F; DeMaria, EJ. Obesity Surgery, 2006, 16(1): 1-4(4)

• Razones para realizar cirugía precoz en adolescentes:

1) Riesgo menor complicaciones así como de recidiva de


obesidad

2) El resultado de la cirugía es mejor

3) Menos necesidad de precisar de nuevo cirugía