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SEMIOLOGIA DE LA HEMOPTSIS

Dr. Lorenzo Felipe Prez-Fernndez, Dr. Salvador Marn Beltrn


DEFINICIN
La hemoptisis, (del griego haimoptysis; de haima sangre, y ptein escupir. f.) Se define
como la expulsin por la boca de sangre proveniente del arbol traqueobronquial o del
pulmn. La sangre asi expectorada es caracteristicamente roja, rutilante y espumosa,
acompaada o no de secresiones bronquiales. (1) La hemoptisis es el sintoma o signo
del aparato respiratorio que ocasiona mayor preocupacin y alarma. Su estudio y
tratamiento requieren de criterios clnicos y procedimientos auxiliares de diagnstico y
tratamiento de alta especialidad.
FISIOPATOLOGIA
La seccin quirrgica transversal de los bronquios principales, lobares, o segmentarios,
muestra dos estructuras vasculares adosadas a la pared bronquial y diametralmente
opuestas, que conducen sangre oxigenada a presion arterial sistemica. Se trata de las
arterias bronquiales. No se identifican venas bronquiales en estos cortes. Las arterias
bronquiales provienen del ventriculo izquierdo a traves de la aorta y se extienden hasta
los bronquiolos respiratorios; a lo largo de la via aerea las ramificaciones distales de las
arterias bronquiales se anastomosan con las venas bronquiales que drenan en las
venas pulmonares constituyendo un cortocircuito arteriovenoso funcional de derecha a
izquierda. Las arterias pulmonares que conducen sangre venosa a la presin del
circuito vascular derecho, transcurren junto a las ramificaciones bronquiales pero un
tanto separadas de la pared de la via aerea, dentro de una vaina de tejido conectivo,
para transformarse a nivel de los alveolos en la red alveolocapilar que drena en las
venas pulmonares que trascurren por la periferia de las unidades anatmicas del
pulmn, acinos, segmentos o lobulos, conduciendo la sangre oxigenada hasta el
ventriculo izquierdo. (2) Este conocimiento anatmico elemental deja ver como la
hemoptisis puede originarse en la erosion de arterias o venas, de cualquiera de los dos
sistemas vasculares pulmonares, sin embargo, la mayor cercania de las arterias

bronquiales a la luz de la via aerea, y su presin arterial sistmica hacen que, en la


mayoria de los casos de hemoptisis predomine la sangre roja, rutilante, arterializada.
La excepcin a esta generalidad esta dada por la hemoptisis que se origina en
malformaciones vasculares congenitas del tipo de las fistulas arteriovenosas, que estan
formadas por una gran cantidad de canales vasculares que comunican ambos lechos
capilares. Estas lesiones tambien han sido llamadas hemangiomas cavernosos o
cavernomatosos por su aspecto tumoral, con gran cantidad de formaciones saculares
de paredes delgadas, con aspecto de varicosidades de color negro, rodeadas de
parenquima pulmonar. (3) En la hemoptisis que se origina en estas lesiones predomina
la sangre de color obscuro, no rutilante, no arterializada.
Otros mecanismos sealados en la etiopatogenia de la hemoptisis son: el trauma
directo de la mucosa respiratoria sobre todo en estados de inflamacin previa,
infeccin, cuerpo extrao, y lesiones tumorales; el absceso pulmonar y la
bronquiectasia; la contusin pulmonar abierta a la via aerea; los estados de pletora
vascular como ocurre en la estenosis mitral, la falla ventricular izquierda,

las

malformaciones cardiopulmonares congnitas complejas del tipo del sindrome de la


cimitarra variedad infantil y la hipertensin arterial pulmonar sbita como es el caso del
embolismo pulmonar; las hemorragias alveolares por trastornos inmunoalergicos como
en la hemosiderosis pulmonar, el sindrome de pulmn- rion y los trastornos
inmunologicos con vasculitis como es el caso de la enfermedad de Takayasu; las
enfermedades con diatesis hemorragica y los casos de autentica iatrogenia en
procedimientos auxilares de diagnstico y tratamiento como son la instrumentacin
transparietal para biopsia pulmonar y la colocacin de vias de acceso vascular. (4)
ESTUDIO CLNICO
La presencia de hemoptisis plantea una situacin de suma gravedad que debe ser
atendida con urgencia, afortunadamente, la expectoracin de sangre tiende a
autolimitarse en la mayoria de los casos quedando el paciente con tos humeda, esputo
hemoptoico y estertores roncantes y bronquiales en ambos campos pulmonares.

La natural preocupacin y angustia en el paciente y los familiares dificulta la


cuantificacin del sangrado toda vez que las manchas de sangre en las ropas de cama
hacen suponer una mayor cantidad. La medicin en mililitros por hora o por dia,
ademas de ser dificil, plantea la necesidad de establecer criterios relacionados con la
edad y el peso del paciente.

Los terminos masiva o submasiva se

entienden

facilmente. Los signos de hipovolemia y el monitoreo de la cuenta roja son los mejores
indicadores de la cuantia del sangrado. En los casos fatales el paciente no fallece en
estado de choque hipovolemico y anemia aguda sino por asfixia consecutiva a la
obstruccin de la via aerea por sangre y coagulos.
Los autores mencionan una gran cantidad de trastornos y enfermedades causales de
hemoptisis en pacientes adultos y pediatricos. (5) En la experiencia Institucional la
hemoptisis por si misma no ha sido motivo

frecuente de referencia para atencin

especializada; en el Departamento de Neumologa y Cirugia de Trax han sido


atendidos casos aislados de hemoptisis por: bronquiectasia, tuberculosis, absceso
pulmonar, puncin transparietal diagnstica, durante la broncoscopia para extraccin
de cuerpos extraos impactados en la pared bronquial, fistula arteriovenosa congnita
en lobulo medio y hemosiderosis.
ABORDAJE DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
La permeabilizacin de la va area y la estabilizacin hemodinmica constituyen las
medidas iniciales del tratamiento.
La valoracin clnica integral con criterios pediatricos, a la cabecera del paciente,
incluyendo la radiografia simple de trax, permite en una primera aproximacin plantear
el diagnstico diferencial entre enfermedad sistmica y enfermedad o trastorno
focalizado, como causa probable de hemoptisis, epistaxis, hematemesis o hemoragia
alveolar; por ejemplo:

La hemoptisis se manifiesta por tos humeda, aislada o en pequeos accesos,


acompaada de expectoracin de sangre roja, rutilante, mezclada con secresiones
bronquiales. La expectoracin de sangre obscura sugiere fistula arteriovenosa o
hemangioma cavernoso. Es posible encontrar el antecedente de enfermedad pulmonar
crnica. Rara vez determina anemia y no es causa de melena. Se confirma por
broncoscopia.
La epistaxis se manifiesta por sangrado nasal y expulsin por la boca de sangre roja,
rutilante, mezclada con saliva. Es posible encontrar el antecedente de enfermedad de
las vias respiratorias altas. No determina anemia y la melena es probable. Se confirma
por rinofaringoscopia.
La hematemesis se expresa por arqueo y vmito de sangre en posos de caf y
mezclada con alimentos. Es posible recoger el antecedente de sintomas o signos de
enfermedad de la via digestiva. La anemia y la melena son la regla. Se confirma por
panendoscopia.
La expectoracin espumosa, rosacea, con palidez extrema, anemia, dificultad
respiratoria y sintomas generales sugiere sangrado alveolar por enfermedad sistmica;
por ejemplo: hemosiderosis o edema pulmonar agudo. Se confirma por estudios
inmunolgicos y anatomopatolgicos.
Los autores han

diseado cuadros y algoritmos para diagnstico diferencial de la

hemoptisis en pacientes adultos, que en alguna medida pueden ser extrapolados al


paciente pediatrico. (6-7)
La exploracin endoscopica de la via aerea es el recurso diagnstico y/o terapeutico
por excelencia. (8) La broncoscopia con instrumental rigido facilita la aspiracin de
sangre y coagulos y la ventilacin del paciente, en tanto que, la broncofibroscopia
permite una mayor aproximacin a la via aerea distal. Ambos recursos se
complementan en manos del Neumologo Pediatra experto.

La intubacin con sonda de doble lumen en pacientes mayores de seis aos de edad,
evita la inundacin del lado sano con la sangre proveniente del lado enfermo facilitando
de esta manera la ventilacin, a la vez que se gana tiempo para el estudio del paciente.
El estudio angiogrfico con embolizacin de las arterias bronquiales involucradas en el
sangrado ha sido informado como el tratamiento directo y efectivo de la hemoptisis, no
exento de complicaciones. La anatomia de las arterias bronquiales tiene numerosas
variables anatmicas normales que, en ocasiones, dificultan la identificacin del vaso
involucrado en el sangrado. En algunos casos se logra detener temporalmente la
hemoptisis y estabilizar al paciente posponiendo de esta manera la cirugia abierta para
llevarla a cabo en mejores condiciones del paciente. (9)
La reseccin pulmonar en los casos focalizados es el procedimiento diagnostico y
terapeutico definitivo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona: Salvat Editores; 1971. Hemoptisis; p.
1684.
2. Netter FH, editor. Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas. Sistema Respiratorio;
2. ed. Barcelona: Salvat Editores, 1985; vol VII: p. 28.
3. Burford TH, Ferguson TB. Congenital lesions of the lungs and emphysema. In:
Gibbon JH editor: Surgery of the chest. Philadelphia: W. B. Saunders Company;
1962. p. 326-56.
4. Rosenstein BJ. Hemoptysis. In: Hillman BC editor: Pediatric respiratory diseases:
Diagnosis and Treatment. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992: 553-543.
5. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR: Hemoptysis: Etiology, Evaluation, and
Outcome in a Tertiary Referral Hospital. Chest 1997; 112:440-4
6. Castella J. Hemoptisis. P.A.R. Madrid, Luzn 5 S.A.,1986;55
7. Harrison TR, Braunwald E. Cough and hemoptysis. In: Harrisons Principles of
internal medicine. 15th ed. New York:McGraw-Hill, 2001:208.
8. Ikeda S, editor. Atlas of flexible bronchofiberscopy. Indications and contraindications
for bronchofiberscopy examination. Tokyo: Igaku Shoin LTD; 1974: 27-30.
9. Andersen PE. Imaging and interventional radiological treatment of

hemoptysis.

Acta Radiol 2006 Oct;47(8):780-92.