EXAMEN RESIDENCIA MÉDICA 2018

INFECCION POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE,

DEFINICIÓN
La infección por Clostridium difficile (CDI) es una infección del colon que aparece casi
exclusivamente con el uso de antimicrobianos o es consecuencia de la ingestión de esporas de C.
difficile que vegetan, se multiplican y secretan toxinas que causan diarrea y colitis
pseudomembranosa (PMC).

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Casi todos los antibióticos (incluidas vancomicina y metronidazol utilizados para el tratamiento),
poseen riesgo de propiciar infección por Clostridium difficile subsiguiente. Sin embargo los más
frecuentes son:
1) La clindamicina
2) la ampicilina y las cefalosporinas (particularmente cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima y
ceftazidima)
3) las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina). C.
difficile es un bacilo anaerobio obligado, grampositivo, cuyas esporas están dispersas en la
naturaleza, particularmente en hospitales e instituciones de cuidados a largo plazo. El
peligro de contagio aumenta en proporción directa con la duración de la estancia
hospitalaria y el contagio se da por las heces de enfermos sintomáticos y asintomáticos
(p.ej. recién nacidos sanos). Otros factores identificados de riesgo de contraer la infección
son senectud, gravedad de la enfermedad, cirugías gastrointestinales, empleo de
termómetros rectales electrónicos, alimentación con sonda enteral y administración de
antiácidos.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA
Las esporas de C. difficile toxígeno son ingeridas, resisten la acción del ácido gástrico, germinan en
el intestino delgado y colonizan la parte inferior del aparato intestinal, donde elaboran dos tipos
de toxinas: toxina A (enterotoxica) y toxina B (citotóxica). Ambas propician la pérdida de la función
de barrera de las células epiteliales, la aparición de diarrea y la formación de pseudomembranas.

La toxina A es un quimioatrayente potente de neutrofilos y las dos toxinas glucosilan las proteínas
de unión de trifosfato de guanosina (GTP) de la subfamilia Rho que regulan el citoesqueleto de
actina. La toxina B es un factor de virulencia esencial. La rotura del citoesqueleto hace que la
célula pierda su forma, su adherencia y uniones ocluyentes y como resultado se produce fuga de
líquido. Una tercera toxina, la toxina binaria CDT (6% de las cepas epidémicas) está relacionada
con la toxina iota de C. perfringens.

Las pseudomembranas de la colitis pseudomembranosa se confinan a la mucosa del colon y se

manifiestan por placas amarilloblanquecinas de 1 a 2 mm de diámetro. La mucosa que esta entre
placas no tiene signos característicos, pero al evolucionar la enfermedad, las pseudomembranas se
unen hasta formar una placa de mayor tamaño en todo el trayecto de la pared del colon, solo en
10% de los enfermos no hay afección rectal.

En el estudio microscópico, las pseudomembranas muestran un punto de unión a la mucosa y

contienen leucocitos necróticos, fibrina, moco y restos celulares. Se advierte erosión y necrosis del
epitelio en zonas focales, con infiltración de la mucosa por neutrófilos.
Se necesitan, como mínimo, tres factores para la aparición de la infección por C. difficile.

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Exposición a antimicrobianos. Es el elemento que define la predisposición a la infección.

Exposición a C. difficile toxígeno de virulencia particular.
Una respuesta inmunitaria deficiente del hospedador, mediada por la respuesta anamnésica
deficiente de anticuerpos IgG en el suero contra la toxina A de C. difficile determinando la
aparición de diarrea.

La mayoría de los seres humanos comienza por mostrar anticuerpos a las toxinas de C. difficile
cuando son colonizados en forma asintomática durante el primer año de vida. Se piensa que los
lactantes no muestran infección sintomática porque todavía no tienen receptores de la toxina en
la mucosa. En la etapa adulta, las concentraciones de IgG contra la toxina A en el suero aumentan
más por reacción a la infección en personas que se tornan portadores asintomáticos, que en
aquellos que terminan por presentar la infección. En quienes presentan la infección hay una
correlación de los mayores valores de antitoxina A con un menor peligro de que reaparezca la
enfermedad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La gravedad va desde diarrea leve (signo más frecuente) hasta septicemia y megacolon toxico
(con perforación) La mayoría de los pacientes presenta: Diarrea acuosa o mucosa, con un olor
característico y hasta 20 deposiciones diarias; fiebre (28%); dolor abdominal (22%) y leucocitosis
(50% -15 000 células/μl o más). La diarrea por C. difficile reaparece después del tratamiento en
alrededor de 15 a 30% de los casos (recurrencia); estas recidivas pueden ser por la misma cepa,
reinfecciones por una cepa nueva, o consecuencia de la perturbación incesante de la flora fecal
normal por el antibiótico utilizado para combatir la enfermedad. Es más frecuente en pacientes
mayores de 65 años y en aquellos que permanecen hospitalizados después del episodio inicial de
infección por C. Difficile.

DIAGNÓSTICO
Se basa en una combinación de criterios clínicos:
1) Diarrea (3 evacuaciones no formadas o más, por 24 h, durante 2 días o más) sin otra causa
identificable
2) Detección de la toxina A o B en heces, de C. difficile productor de toxina detectado por
reacción en cadena de la polimerasa; o cultivo de heces; o la visualización de las
pseudomembranas en el colon por endoscopia (solo en 50% de sujetos con diarrea con
positividad en el cultivo de heces).

TRATAMIENTO
INFECCIÓN POR C. DIFFICILE PRIMARIA
Las guías terapéuticas generales incluyen: La interrupción de cualquier antimicrobiano inductor
como primer paso, colestiramina VO 2-4g c/6-12hr, hidratación y evitar la administración de
fármacos opioides e inhibidores del peristaltismo, ya que ocultan los síntomas y empeoran la
enfermedad. Con las cepas epidémicas actuales y su asociación con un deterioro clínico rápido, la
norma es el inicio de tratamiento específico:
1) Vancomicina.- A dosis de 125mg VO c/6hr por 10-14 dias. Droga de elección,
especialmente en pacientes graves o con deterioro, sobre todo si tienen leucocitosis (>15
000/μl) o concentración de creatinina ≥1.5 veces superior al valor previo a la enfermedad.
2) Metronidazol.- La mayoría de los pacientes con enfermedad leve a moderada responde
con administración de 500 mg por vía oral cada 8 h por 10-14 días. Cuando se administra

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IV se logran concentraciones farmacológicas bactericidas en heces durante la diarrea

aguda; no obstante, en presencia de íleo adinámico ha fallado el tratamiento.

El tiempo promedio de resolución de la diarrea es de dos a cuatro días, pero la respuesta al

metronidazol puede ser mucho más lenta. No se debe considerar fracaso terapéutico hasta que los
antibióticos se hayan administrado por lo menos seis días. Se han realizado pequeños estudios
aleatorizados con nitazoxanida, bacitracina, rifaximina y ácido fusidico para el tratamiento.
Aunque no se ha demostrado que sean superiores ni están aprobados por la FDA para esta
indicación, son alternativas potenciales a la vancomicina y metronidazol.

INFECCIÓN POR C. DIFFICILE RECURRENTE

Los pacientes con su primer recurrencia tienen altas posibilidades de una segunda recurrencia (33
a 65%). La enfermedad recurrente, conlleva un riesgo significativo (11%) de complicaciones graves
(estado de choque, megacolon, perforación, colectomia o muerte en menos de 30 días). Los
métodos terapéuticos incluyen:
1) Primera recurrencia: Metronidazol 500 mg VO c/8 h por 10-14 días o Vancomicina 125mg
VO c/6hr por 10-14 días. Debe evitarse su uso en tratamientos largos o repetidos por su
potencial neurotoxicidad
2) Segunda recurrencia: Vancomicina en régimen con reducción gradual/pulsos. 125mg VO
c/6hr por 10-14 días, luego c/12 hr por 1 semana y por ultimo c/2-3 días por 2-8 semanas.
3) Múltiples recurrencias: Considere las opciones siguientes.
• Repetir vancomicina con reducción gradual/pulsos
• Vancomicina (500 mg c/6 h × 10 dias) más Saccharomyces boulardii (500 mg c/12 hr × 28
dias)
• Vancomicina (125 mg c/6 h×10-14 dias); luego suspender e iniciar rifaximina (400 mg c/12
h×2 sem)
• Nitazoxanida (500 mg c/12 h × 10 dias)
• Trasplante fecal (bacterias fecales sintéticas en enema y la colonización intencional del
paciente con una cepa no productora de toxinas de C. difficile).
• Inmunoglobulina IV (400 mg/kg), porque proporcionan anticuerpos contra las toxinas de C.
difficile.

INFECCIÓN POR C. DIFFICILE GRAVE COMPLICADA O FULMINANTE

La más difícil de tratar. Los pacientes a menudo no tienen diarrea, desarrollan septicemia
(hipotensión, fiebre, taquicardia, leucocitosis ≥20 000 leucocitos/μl) y existen manifestaciones de
abdomen agudo quirúrgico, con o sin megacolon toxico, (signos de obstrucción, íleo,
engrosamiento de la pared intestinal y ascitis en la tomografía computarizada de abdomen). Los
mejores métodos diagnósticos en estos individuos son la sigmoidoscopia o la colonoscopia (para
observar las pseudomembranas) y la tomografía de abdomen.

El tratamiento médico debe ser más de 2 semanas, además depende de que si existe íleo y de que
lleguen el metronidazol o la vancomicina a los tejidos. Se ha utilizado la vancomicina (administrada
por sonda nasogástrica 500 mg o por enema de retención 500mg en 100 ml de solución salina
normal c/6-8hr) en combinación con metronidazol intravenoso 500mg c/8hr. Se puede considerar
el uso de tigeciclina IV (50 mg c/12 h después de dosis de impregnación de 100 mg) en lugar de
metronidazol. Pero la colectomia quirúrgica (operación de Hartmann - luego reconstruir el transito
con anastomosis iliorrectal) puede salvar la vida si no hay respuesta al tratamiento médico. Si es

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posible, debe llevarse a cabo colectomía antes que la concentración sérica de lactato llegue a 5
mmol/L.

PREVENCIÓN Y CONTROL
La transmisión de C. difficile en la práctica clínica se ha prevenido con el uso de guantes por parte
del personal, la eliminación de los termómetros electrónicos contaminados y con el uso de
solución de hipoclorito (blanqueador) para la descontaminación de la habitación de los pacientes.
La higiene de manos es fundamental, porque el alcohol en gel no es esporicida. Se ha logrado
controlar satisfactoriamente los brotes de la enfermedad al restringir el empleo de antibióticos
específicos como la clindamicina y las cefalosporinas de segunda y tercera generaciones. Además
de evitar el uso indiscriminado de antibióticos.

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