APRENDIZAJES BASADO EN PROBLEMAS

CUARTO SEMESTRE DE MEDICINA

CURSO DE MICROBIOLOGÍA
SEGUNDO SEMESTRE 2021

1. PROBLEMA ESCENARIO 3.
Paciente masculino de 70 años de edad, que se reinterna en nuestro hospital por
presentar diarrea asociada a dolor abdominal, afebril y sin trastornos del sensorio. La
tensión arterial era de 70/40 mmHg y la frecuencia cardíaca de 120 latidos/minuto.
Presentaba edemas en miembros inferiores y en la pared abdominal; el abdomen era
doloroso a la palpación profunda tanto en flanco como en la fosa ilíaca izquierda pero
sin presentar reacción peritoneal ni visceromegalias. En sus antecedentes se destacan:
insuficiencia renal crónica bajo tratamiento dialítico desde hace 5 meses, diabetes tipo
II, estenosis aórtica moderada e hipertensión arterial. Tres meses antes estuvo
internado por un cuadro séptico a partir de un foco vascular, que fue tratado con
piperacilina-tazobactam durante 14 días. Un mes después de la resolución del cuadro
infeccioso es internado por diarrea con toxina de Clostridium difficile (CD) positiva y
fue tratado con metronidazol. 500 mg cada 8h durante 10 días, resolviendo el cuadro
clínico.En los exámenes de laboratorio de su actual internación se constató:
hematocrito 27%, hemoglobina 8 g/dl, eritrosedimentación 38 mm, leucocitos
15.500/mm3, creatinina 7,45 mg/dl y urea de 87 mg/dl, Na: 133 mEq/L, K 2,7 mEq/L,
proteínas totales: 4,2 g/dl y albúmina sérica: 2 g/dl.Dada la severidad del cuadro
clínico ingresó a UCI; una rectosigmoidoscopia mostró la presencia de una colitis
pseudomembranosa y la determinación de la toxina de CD fue positiva, y se inició
tratamiento con metronidazol 500 mg cada 8 horas por vía endovenosa combinado con
vancomicina 500 mg cada 6 horas por vía oral. Al no presentar una mejoría clínica ni
humoral luego de 3 días de tratamiento, y frente al progresivo deterioro, se decidió
realizar un TMF (trasplante de materia fecal). La donante fue su esposa, a quien se la
evaluó clínicamente para descartar los riesgos de padecer enfermedades y afecciones
transmisibles (aunque no existen pruebas de laboratorio lo suficientemente sensibles
como para detectar los agentes de enferm
edades infecciosas, y no puede identificarse en la fase inicial o durante el período de
ventana, con estudios serológicos y de materia fecal). La materia fecal de la donante
se procesó dentro de las 6 horas de obtenida, fue diluida en solución salina,
homogeneizada por centrifugación y multi filtrada hasta obtener una solución libre de
residuos, la cual fue administrada (150 cm3) a través de una sonda nasoenteral.

2. IDENTIFICACIÓN DE LOS HECHOS

Se decidió
Determinación realizar un
de la toxina de TMF
Clostridium D. (trasplante de
fue positiva, materia fecal).

Como el uso de
antibióticos puede
predisponer la
aparición de otras
patologías de
Adulto mayor contraindicación
Colitis pseudo-
con
membranosa
comorbilidades

Cuadro séptico a
partir de un foco
vascular, que
fue tratado con
piperacilina-
tazobactam
3. HIPÓTESIS

Paciente con antecedente de hipertensión arterial, diabetes tipo 2, estenosis aórtica e

insuficiencia renal se presenta de nuevo al servicio por dolor abdominal intenso, teniendo en
cuenta que el sujeto fue medicado para cada uno de los diagnósticos, tres meses antes ingresa
a urgencias por una infección séptica en los vaso, por lo que el doctor inferiere que es
importante realizar un cultivo para demostrar que tipo de microorganismo se encuentra en
estos cuadros recurrentes. Finalmente se encuentra clostridium difficile, la cual es una
bacteria que es resistente y comensal en el tracto gastrointestinal, normalmente esta
resistencia se adquiere gracias a la cantidad de medicamentos suministrados al paciente en
sus diversas sintomatologías,en este caso al igual que los anteriores se deben realizar pruebas
de susceptibilidad para evaluar cual es el tratamiento indica para la erradicación de la
bacteria: cuando la bacterias multirresistente (que es en la mayoría de los casos) se puede
recomendar realizar un trasplante de heces fecales para controlar la microbiota, hay que
tener en cuenta los factores que necesita el donador para poder realizsr algún procedimiento
de este caracter
4. LO QUE NO SABEMOS-OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

●No sabemos por que el paciente puede haber salido anteriormente

del hospital sin haberse curado completamente
●No sabemos el historial clínico antes de la primera infección para
saber a qué medicamento pudo ser resistente y por tanto utilizar
uno distinto
●No sabemos a qué se debe la insuficiencia renal
●No sabemos si la diabetes que presenta es por predisposición
genética o adquirida
5. IDENTIFICACIÓN DE POSIBLES SOLUCIONES
Para comenzar dentro la presentación del caso se dan las posibles soluciones, La
bacteria C difficile vive normalmente en el intestino. Sin embargo, puede haber
demasiada proliferación de esta bacteria cuando se toma antibióticos. Las bacterias
liberan una toxina potente que provoca inflamación y sangrado en el revestimiento del
colon. Cualquier antibiótico puede causar esta afección. Los fármacos responsables del
problema la mayoría de las veces son: ampicilina, clindamicina, fluoroquinolonas y
cefalosporinas. Los factores de riesgo incluyen: Edad avanzada como presenta el
paciente, uso de antibióticos, uso de medicamentos que debilitan el sistema
inmunitario (como medicamentos de quimioterapia). El antibiótico u otro
medicamento que cause la enfermedad se debe suspender. Generalmente, se emplea
metronidazole, vancomicina o fidaxomicina para tratar el problema, pero también se
pueden utilizar otros medicamentos.Puede que se necesiten soluciones electrolíticas o
líquidos intravenosos para tratar la deshidratación debida a la diarrea. En muy pocas
ocasiones, se necesita una cirugía para tratar infecciones que empeoran o que no
responden a los antibióticos. Se pueden necesitar antibióticos a largo plazo si la
infección por C. difficile reaparece. Un nuevo tratamiento llamado trasplante de
microbiota fecal ("trasplante de heces") también ha sido eficaz para las infecciones que
reaparecen .
 6. SÍNTESIS DE RESULTADOS, SOLUCIONES O REFLEXIONES
Los fármacos de primera línea para el tratamiento del C. difficile son el metronidazol y
la vancomicina. El antibiótico u otro medicamento que cause la enfermedad se debe
suspender. En muy pocas ocasiones, se necesita una cirugía para tratar infecciones que
empeoran o que no responden a los antibióticos. por último tenemos el trasplante de las
materia fecal, teniendo como consecuencia la alteración del microbioma del paciente y
desencadena enfermedades como la obesidad o la diabetes.
7. INTEGRANTES DEL GRUPO