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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO (TADE)

PROTOCOLOS

Sociedad Espaola de Medicina Interna

PROTOCOLOS TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO (TADE)


ESCUB13712REV062008

Coordinadores
Manuel Mirn Rubio Oriol Estrada Cuxart Vctor Jos Gonzlez Ramallo

CAPTULO XV
Gastroenteritis infecciosa
LIDIA FLORIT SERRA Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.

INTRODUCCIN
La gastroenteritis infecciosa es la disfuncin y/o la inflamacin intestinal provocada por un microorganismo (bacterias, virus, parsitos o protozoos) o sus toxinas (enterotoxinas, citotoxinas, neurotoxinas) que cursa con diarrea, acompaada o no de fiebre, vmitos y dolor abdominal. Representa una de las causas principales de morbilidad mundial y una de las primeras de mortalidad en los pases en vas de desarrollo. Las gastroenteritis infecciosas se pueden clasificar, en funcin de su duracin, en agudas (< 14 das), persistentes (>14 y < 30 das) y crnicas (> 30 das), y en funcin del mecanismo de produccin, en toxiinfeccin alimentaria (causadas por enterotoxinas bacterianas), diarreas inflamatorias y no inflamatorias. En Espaa, los agentes infecciosos que con mayor frecuencia provocan diarrea infecciosa son Campylobacter spp., Salmonella spp. y rotavirus. El principal objetivo del tratamiento es la reposicin de lquido y electrolitos. Los pacientes gravemente deshidratados y los que tengan intolerancia oral sern tratados con soluciones intravenosas. Se considera que menos del 1 0% de los casos
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se beneficia del tratamiento antimicrobiano, cuya indicacin depende de la gravedad de la infeccin, el organismo causal y el estado inmunolgico del paciente. Entre los tipos de diarrea que deben tratarse con antibiticos se encuentran la shigelosis, el clera, la fiebre tifoidea, la diarrea del viajero sintomtica, la diarrea por Escherichia coli en lactantes y la diarrea por Clostridium difficile.

GASTROENTERITIS BACTERIANAS AGUDAS


Intoxicacin de origen alimentario
Los principales agentes etiolgicos son: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus y Clostridium perfringens. El cuadro clnico se suele autolimitar en unas 24 h. No precisan tratamiento antimicrobiano.

Infecciones enteroinvasivas
A continuacin se enumeran los principales microorganismos causantes de las gastroenteritis invasivas. En la tabla 1 se exponen las pautas de tratamiento ms comunes en las gastroenteritis infecciosas. Salmonella spp. Las especies ms comnmente identificadas son las gastroenterticas (S. enteritidis, S. typhimurium, S. infantis, S. cholerasuis) y las tifoparatficas (S. typhi, S. paratyphi A, B y C). Segn el cuadro clnico que desencadenen se indicar el tratamiento antibitico necesario para su curacin.
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Tabla 1. Tratamiento de las gastroenteritis bacterianas agudas


Microorganismo Tratamiento antibitico de eleccin Alternativa

Salmonelosis En inmunodepresin, edades extremas, anemia falciforme, prtesis o cuerpos extraos Bacteriemia o metstasis spticas

Levofloxacino p.o. Ceftriaxona iv, Aztreonam i.m./iv

Amoxicilina p.o./iv

Ceftriaxona iv/i.m. Aztreonam iv/i.m. Ciprofloxacino iv Ceftriaxona iv/i.m. Levofloxacino p.o./iv Azitromicina p.o. Amoxicilina p.o., Ampicilina p.o. Cloramfenicol Cotrimoxazol p.o./iv Ceftriaxona iv/i.m. Cotrimoxazol p.o. Azitromicina p.o.

Fiebre tifoidea

Shigelosis

Ciprofloxacino p.o.

Campylobacter jejuni En infeccin grave, recurrente prolongada, inmunodepresin, embarazadas E. coli ECET (diarrea del viajero) ECEI C. difficile V. cholerae

Eritromicina p.o.

Azitromicina p.o.

Levofloxacino o ciprofloxacino p.o. Metronidazol p.o/iv Doxicilina Ciprofloxacino p.o.

Cotrimoxazol p.o.

Vancomicina p.o. Azitromicina Cotrimoxazol p.o.

ECEI: E. coli enteroinvasivo; ECET: E. coli enterotoxignico; iv: endovenoso; p.o.: por va oral.

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1. Tratamiento antimicrobiano en la enteritis. En la enteritis aguda producida por Salmonella spp. a menudo no es necesario tratamiento antibitico. Sin embargo, en caso de inmunodepresin, edades extremas, anemia falciforme, portadores de prtesis o cuerpos extraos est indicado tratamiento con levofloxacino oral 3-7 das. En caso de bacteriemia o metstasis spticas est indicado una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona endovenosa [iv] 2 g/24 h), aztreonam intramuscular (i.m.)/iv o una fluorquinolona de segunda generacin (ciprofloxacino, norfloxacino u ofloxacino). Si adems se acompaa de inmunodepresin, aneurisma artico o hemolisis el tratamiento debe prolongarse durante un mes. 2. Tratamiento antimicrobiano de la fiebre tifoidea. El tratamiento de eleccin es levofloxacino por va oral (p.o.)/iv, 10 das, ceftriaxona 2 g/iv/24 h, 10-14 das o azitromicina p.o., 5 das. Como alternativa pueden emplearse amoxicilina p.o., cloramfenicol o cotrimoxazol.
Shigella spp. Las especies aisladas incluyen S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. Sonnei. El tratamiento antimicrobiano de eleccin es ciprofloxacino oral durante 3 das (7-10 das en inmunodeprimidos). Las alternativas son ceftriaxona 1 g/iv/24 h, 5 das, cotrimoxazol 3 das y azitromicina oral en dosis nica. Campylobacter jejuni El tratamiento antimicrobiano est indicado en caso de infeccin grave, recurrente o prolongada, en ancianos o inmunodeprimidos y en embarazadas. Se utiliza de eleccin eritromicina durante 5 das o en una dosis nica de azitromicina oral. En caso de bacteriemia o de infeccin metastsica, el tratamiento consiste en
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imipenem o un aminoglucsido asociado con amoxicilina-cido clavulnico durante 15 das. Escherichia coli La infeccin por E. coli enterotoxignico (ECET) es la causa ms frecuente de diarrea del viajero. Otras especies causantes de diarrea son E. coli enteropatgeno (ECEP) y E. coli enteroinvasivo (ECEI). E. coli enterohemorrgico (ECEH) produce una toxina similar a la de Shigella (toxina Shiga) que origina una colitis hemorrgica y se asocia con la produccin de sndrome hemoltico urmico (SHU). El tratamiento antimicrobiano est indicado en la diarrea del viajero moderada-grave y debe valorarse en caso de enteritis por ECEI. Los antibiticos de eleccin son las fluoroquinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino) o el cotrimoxazol durante 3 das. En las enteritis por ECEH no est indicado el tratamiento antibitico, ya que aumenta el riesgo de desarrollar un SHU. Clostridium difficile Es la causa ms frecuente de diarrea nosocomial. Provoca una colitis seudomembranosa que representa la forma ms grave de colitis asociada con antibiticos. Cualquier antibitico puede ser causante de este cuadro clnico. El tratamiento consisten en metronidazol p.o./iv o vancomicina oral durante 7-10 das. Vibrio cholerae El serogrupo 01 y el 0139 producen el clera. Para el tratamiento se administra doxiciclina o ciprofloxacino orales, o azitromicina o cotrimoxazol orales como alternativa. En la tabla 1 se expone el tratamiento de las gastroenteritis bacterianas agudas.
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GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS


Es la causa ms frecuente de gastroenteritis infecciosa aguda en nios pequeos. Los virus ms comunes son rotavirus, virus de Norwalk y adenovirus. No precisan tratamiento antivrico.

GASTROENTERITIS INFECCIOSA CRNICA


Sobrecrecimiento bacteriano
Factores como la hipoclorhidria/aclorhidria, las anormalidades anatmicas, la alteracin de la motilidad, las comunicaciones entre intestino delgado y colon, la inmunodepresin, la pancreatitis crnica y la cirrosis heptica predisponen al sobrecrecimento bacteriano. Para el tratamiento puede emplearse amoxicilinacido clavulnico orales (de eleccin) o cefalosporinas y metronidazol o cloramfenicol.

Espre tropical
El tratamiento antimicrobiano de eleccin es una tetraciclina oral durante 1-6 meses. Como alternativa se pueden administrar sulfamidas.

Enfermedad de Whipple
Tropheryma whippelii provoca una infeccin sistmica caracterizada por diarrea, absorcin deficiente, fiebre, dolor abdominal y artralgias migratorias. El tratamiento antibitico de eleccin es ceftriaxona 2 g/iv/24 h, durante 14 das, seguido de cotrimoxazol durante 1-2 aos. Como alternativa se puede emplear penicilia G
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procana 1,2 millones de U//i.m./da ms estreptomicina 1g/da, durante 14 das, o cotrimoxazol, cefixima o doxicilina durante un ao.

Tuberculosis
Est causada por Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento de eleccin es: isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante 69 meses.

Infecciones parasitarias
La infeccin por Giardia lamblia suele asociarse con hipogammaglobulinemia A. El tratamiento consiste en metronidazol oral durante 5 das o tinidazol en dosis nica. Como alternativa se emplean nitazoxanida, albendazol o furazolidona.

Amebiasis
Entamoeba histolytica es causante de una afectacin intestinal que puede ser aguda (disenteria) o crnica, clnicamente indistinguible de la enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento incluye metronidazol oral o iv durante 7-10 das ms paromomicina durante 7 das. Como alternativa, el metronidazol puede sustituirse por tinidazol oral durante 3-5 das.

INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y TADE


Las caractersticas clnicas de las gastroenteritis agudas hacen que, en muchos casos, no sea preciso el tratamiento antiinfeccio219

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so y que en otros la opcin de medicacin por va oral sea de eleccin. En aquellos casos en los que la gravedad del cuadro clnico, la comorbilidad asociada o la falta de alternativa por va oral obliguen a un tratamiento parenteral, ser preciso iniciarlo en el hospital. La frecuente necesidad de reposicin hidroelectroltica por va endovenosa en los casos graves es otro factor que limita el tratamiento domiciliario de este tipo de enfermedad. Por ltimo, es importante resaltar que en algunos enfermos la tolerancia a la toma oral de la medicacin puede verse alterada por la presencia de nuseas y/o vmitos asociados. De forma similar, la absorcin de los antimicrobianos en el tubo digestivo puede resultar comprometida por alteraciones celulares en la mucosa, alteraciones hidroelectrolticas o por un trnsito intestinal acelerado. En los casos en que se indique tratamiento parenteral, ste debe realizarse en hospitalizacin convencional, hasta confirmar la tendencia a la mejora clnica del cuadro, la normalizacin de las alteraciones hidroelectrolticas y la tolerancia a la ingesta oral para garantizar la reposicin de agua y electrolitos. Se prestar especial atencin a los pacientes con diabetes, inmunodepresin y otras enfermedades asociadas por presentar mayor riesgo de complicacin. Como en otros procesos, si el paciente contina el tratamiento antibitico iv en el domicilio, se debe asegurar que disponga de un acceso venoso adecuado. Se programarn, adems, controles clnicos y analticos para confirmar la evolucin favorable del cuadro, sin descuidar las medidas de higiene y de aislamiento entrico domiciliario en el caso de que estuvieran indicadas.

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BIBLIOGRAFA GENERAL
Guerrant RL,Van Gilder T, Steiner TS,Thielman NM, Slutsker L,Tauxe RV, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32:331-51. Tllez Prez F, Tinoco Racero I, Galn Snchez F, Girn Gonzlez JA. Gastroenteritis infecciosas. Infecciones bacterianas, vricas y parasitosis intestinales. Medicine. 2000;8:232-7. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004;350:38-47.

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