INFECCIÓN POR

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Dr. Jonatán Mendoza Ramírez

 Clostridium Difficile
• Bacteria anaeróbica, gram-positiva, formadora de esporas,
bacilo toxigénica
• Es la principal causa de diarrea nosocomial infecciosa en
los países desarrollados.
• En las últimas décadas ha aumentado su incidencia,
asociado a uso antibióticos.

– Estados Unidos, la tasa de infección por C. difficile nosocomial

por 100.000 habitantes pasó de 31 en 1996 a 61 en el 2005.

Feldman: Sleisenger and Fordtrans`s Gastrointestinal and liver disease Novena edición, año 2010, capítulo 108,
paginas 1889-1903.
 PATOGÉNESIS

La patogénesis de la infección por C. difficile requiere las siguientes condiciones:

• Alteración de la microflora colónica normal por antibióticos.

• Ingestión de C. difficile o sus esporas con colonización resultante del intestino grueso.
• Liberación de las toxinas: A, B y Binaria en la luz del colon.

La toxina B es 10 veces más potente que la toxina A.

En menos del 10% se produce la toxina binaria. Cepa NAP1/BI produce la llamada
toxina binaria que es más virulenta.

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 Respuesta inmune

Anticuerpos IgG e IgA contra toxinas de C. difficile son

encontrados en más del 50% de los niños sanos y adultos.

Altos niveles en suero de anticuerpos IgG antitoxina A son

asociados con la protección frente a diarrea y colitis por C.
Difficile.

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PATOGÉNESIS
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Mayores de edad:
• Aumento de la exposición
nosocomial
• Cursos frecuentes de
antibióticos
• Capacidad reducida de sus
polimorfonucleares para
fagocitar a estos
organismos.
Comorbilidades asociadas
Otros factores de riesgo:
severas:
• Pacientes con enfermedad • El uso de un sonda
grave subyacente en el nasogástrica
momento del ingreso • Procedimientos
hospitalario, fueron ocho gastrointestinales
veces más probables de • Estancia en Cuidados
desarrollar una infección Intensivos
por C. difficile en
• Estancia hospitalaria
comparación con los
pacientes que tenían • Supresión de ácido
comorbilidades menos gástrico
severas.

Loo, Bourgault, M.D.Poirier. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization
N engl j med november 3, 2011 365;18
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 Antibióticos asociados a Diarrea por C.
Difficile

• Más frecuentes: • Regularmente

• Ampicilina y frecuentes:
amoxicilina • Macrólidos • Raro o nunca:
• Cefalosporinas • Otras penicilinas • Bacitracina
• Clindamicinas • Carbapenem
• Sulfas
• Fluoroquinolonas • Cloranfenicol
• Trimetoprim/sul • Metronidazol
fametoxazol
• Rifampicina
• Rifaximina
• Tetraciclinas
• Vancomicina
 COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA
• La pseudomembrana inflamatoria son parches de
acúmulos celulares de color amarillo o exudado gris
que oscurecen la mucosa subyacente.
– Las clásicas son placas ovoides, de 2 a 10 mm de diámetro
separados por zonas de la mucosa normal o hiperémica.
• Histológicamente las pseudomembranas se puede ver
que emanan de las zonas centrales de ulceración.

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 COLITIS PSEUDOMBRANOSA
• DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES en ausencia de infección por
C. difficile:
– Isquemia intestinal
– Infecciones entéricas
– Enfermedad de Crohn
– Enterocolitis necrotizante neonatal, obstrucción intestinal,
enfermedad de Hirschsprung, y carcinoma de colon, shock,
insuficiencia renal avanzada, fracturas vertebrales, quemaduras
extensas, intoxicación por metales pesados ​y el síndrome
hemolítico-urémico.
• Hipoperfusión de la mucosa del intestino que conduce a la necrosis isquémica
y ulceración.

De 2% a 3% de los pacientes con colitis pseudomembranosa asociada

a antibióticos tiene resultados negativos para C. Difficile y sus toxinas
en las muestras de heces.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA

Portador • Periodo de incubación: Una

semana, (tiempo aparición
asintomático 72hrs)
• Evacuaciones: Sueltas o
Diarrea leve o acuosas. El moco o sangre
moderada oculta pueden estar presente.
• Algunos pacientes presentan
Colitis fiebre, leucocitosis , y dolor
pseudomembranosa abdominal.

N engl j med october 30, 2008 359;18

 PRESENTACIÓN CLÍNICA

El diagnóstico de la diarrea por C. difficile se debe considerar en todo

paciente con diarrea aguda que ha recibido antibióticos dentro de los tres
meses anteriores y en especial cualquier persona que la diarrea comenzó 72
horas o más después de la hospitalización.

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 COMPLICACIONES
Otras:
• Íleo • Deshidratación
• Megacolon tóxico • Hipoalbuminemia
• Asociados con un mínimo • Alteraciones
o incluso ausencia de electrolíticas
diarrea. • Insuficiencia renal
• Hipotensión
En ausencia de diarrea, las únicas pistas para el • SRIS
diagnóstico puede ser:
Fiebre alta • Perforación intestinal
Leucocitosis • Muerte.
Dolor abdominal difuso
Distensión abdominal.

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 HALLAZGOS
• Radiografía simple abdomen: Colon
dilatado (más de 7 cm en su mayor
diámetro), megacolon tóxico, o íleo
del intestino delgado con niveles
hidroaéreos.
• Características radiológicas: Edema
de la mucosa, un engrosamiento de la
pared del colon.
N Engl J Med October 30, 2008 359;18
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 DIAGNÓSTICO

1. Historia reciente o actual de la terapia antimicrobiana

2. Desarrollo de diarrea u otra evidencia de colitis aguda
3. Demostración de la infección por C. difficile toxigénico,
generalmente mediante la detección de la toxina A o B, o ambos.

– Pruebas de deposiciones sólidas o formadas para la toxina de C. difficile

no se recomienda porque sólo los pacientes con diarrea requieren
tratamiento.
– El transporte de heces de C. difficile puede persistir hasta seis semanas
después del cese de los síntomas y no requiere terapia.

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 BÚSQUEDA DE TOXINAS
Prueba de
Detección de Toxinas Cultivo de Clostridium
Citotoxicidad de PCR:
A y B mediante ELISA: difficile:
cultivo de tejidos:
• Barata y rápida (2 a • Estándar de oro para • Es sensible (89% a • Es altamente
12 horas) identificar las toxinas 100%), pero no es sensible (100%) y
• Altamente de C. Difficile en las específico para la específico (96,7% a
específica (75% a heces. toxina que producen 100%).
100%) pero es • Altamente sensible las cepas de la
menos sensible que (67% a 100%) y bacteria.
la prueba de específica (85% a
citotoxicidad (63% a 100%)
99%). • Desventajas: Cara,
conocimientos
técnicos, centro de
cultivo de células, y
tarda de 24 a 72
horas.
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 ENDOSCOPIA
• La Sigmoidoscopia y colonoscopia no son necesarias para el
diagnóstico en la mayoría de los pacientes. Sin embargo son útiles
cuando el diagnóstico está en duda o cuando la enfermedad
requiere un diagnóstico rápido.
• La sigmoidoscopia puede ser normal en pacientes con diarrea leve
o puede demostrar colitis inespecífica en casos moderados.
• Aproximadamente sólo el 15% a 20% tienen pseudomembranas
en áreas visibles.

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 TRATAMIENTO

Terapia conservadora Infecciones activas en Antidiarreicos como el

Primer paso: Suspender sola: No es apropiada en otros lugares y que difenoxilato (Lomotil),
los antibióticos pacientes gravemente deban continuar con loperamida (Imodium) o
precipitantes si es enfermos o con varios tratamiento; el narcóticos deben
posible. otros problemas médicos antibiótico debe ser evitarse (íleo y dilatación
activos. cambiado. tóxica)
 METRONIDAZOL
• Se recomienda como fármaco de primera elección para la
diarrea leve o moderadamente grave.
• A diferencia de la vancomicina, se absorbe bien en la parte
superior del intestino después de la administración oral.
• Se observan mayores concentraciones fecales en pacientes con
colitis por C. Difficile ya que el metronidazol es secretado a
través de la inflamación de la mucosa intestinal.
• La dosis de metronidazol es 250 a 500 mg tres o cuatro veces
al día durante 10 a 14 días.
 METRONIDAZOL
• La aplicación intravenosa de metronidazol (500 mg cuatro veces al día)
se puede utilizar en pacientes que no pueden tolerar la medicación oral.
• La terapia oral por lo general es bien tolerado, pero puede estar
asociado efectos sitémicos: náuseas, sabor metálico, reacción con el
alcohol tipo disulfiram, y una neuropatía sensorial periférico (menos
1%)
• Puede potenciar la acción de la warfarina, lo que resulta en una
prolongación del tiempo de protrombina.
 VANCOMICINA
• Cuando se administra por vía oral, no es ni absorbido ni metabolizado de
manera significativa, y, da como resultado, altas concentraciones en la luz
del colon.
– La mejoría evidente en las 72 horas de inicio de la terapia, y
– La remisión completa de los síntomas se produce en la mayoría de los
pacientes (96% en total) al final de un día 10 de tratamiento.
• La vancomicina puede administrarse por vía oral, sonda nasogástrica, o
incluso por enema, pero debería no administrar por vía intravenosa para el
tratamiento de la infección por C. Difficile porque no son eficaces las
concentraciones luminales en colon.
• La vancomicina no se absorbe apreciablemente, y como consecuencia, los
efectos secundarios sistémicos son raros.
 VANCOMICINA
• La dosis de Vancomicina es de 125 a 500 mg cuatro veces al día durante 10 a 14 días.
• La dosis más baja se recomienda para los pacientes con colitis de leve a moderada, y
una dosis más alta se recomienda para pacientes críticamente enfermos (íleo,
dilatación colónica, o colitis pseudomembranosa fulminante.
• A pesar de sus muchos ventajas, se considera una segunda línea agente para el
tratamiento de infecciones leves a moderadamente graves debido a su alto costo.
• se recomienda como primera línea:
– Pacientes con infección grave
– Pacientes que no responden al metronidazol
– Intolerantes a metronidazol
– Embarazadas o menores de 10 años.
 OTROS

• La infusión de inmunoglobulina humana IgG (400 mg / kg

de peso corporal) se ha utilizado para tratar a pacientes
con Colitis severa por C. difficile, aunque su eficacia no ha
sido probado en estudios controlados.
• La cirugía se requiere en pacientescon colitis severa que no
responden a la terapia médica y en los que la perforación
del intestino es inminente o ya ha ocurrido. La operación
de elección: colectomía subtotal con ileostomía temporal.
N Engl J Med 2010; 362:1444-144

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 RECAÍDA
• Aproximadamente el 20% de los pacientes tratados con éxito con vancomicina o
metronidazol.
– Las características clínicas de recurrencia son similares al ataque inicial, con diarrea acuosa,
dolor abdominal tipo cólico, o fiebre y ocurre 2 a 14 días después de suspender la terapia.
• Los pacientes con síntomas leves de recidiva puede ser capaz tratarse de forma
conservadora sin antibiótico adicional, al igual que los pacientes con un primer episodio.
• Si los síntomas continúan o son severas, un tratamiento de 14 días con metronidazol o
vancomicina se debe administrar.
– Si un segundo episodio de recurrencia ocurre, otros enfoques de tratamiento deben
considerarse.
• Rifaximina oral,
– 600 mg a 1200 mg al día durante dos a cuatro semanas después de realización de un curso
estándar de la vancomicina es eficaz en la prevención de la recurrencias

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paginas 1889-1903.
 CONCLUSIONES
• La infección por Clostridium Difficile ha aumentado en las últimas décadas debido al uso de antibióticos.

• Se deben reconocer los factores de riesgo a fin de identificarse los pacientes que pueden
potencialmente complicarse, entre éstos los principales son: mayor de edad, comorbilidades
importantes.

• Todo paciente hospitalizado con presentación de diarrea dentro de las 72hrs, y con antecedente uso
antibiótico se debe sospechar.

• El metronidazol es la primera línea de tratamiento en pacientes con enfermedad leve-moderada.

• La vancomicina es segunda linea de tratamiento, y sólo en pacientes graves, embarazadas y menores de

10 años es primera línea.
Gracias