CITODIAGNÓSTICO CLÍNICO

A. DEFINICIÓN
El citodiagnóstico, también llamado examen citológico o simplemente citología,
es el diagnóstico morfológico basado en los caracteres microscópicos de
células y componentes extracelulares, desprendidos de los órganos
espontáneamente u obtenidos por procedimientos que son menos invasivos
(raspado de la mucosa, líquido obtenido mediante aspiración con aguja,
esputo, fluido de lavado broncoalveolar, orina, sangre, tejido obtenido por
punción o biopsia).
El ejemplo más conocido de examen citológico es el Papanicolaou aplicado a la
detección del cáncer de cuello uterino
Para el examen citológico de las vías respiratorias se recogen muestras de
secreciones nasales, esputo espontáneo o inducido, lavado broncoalveolar,
líquido pleural, biopsia por aspiración. Mediante el citodiagnóstico se pueden
detectar y estudiar:
 Cáncer: Pulmón, Mesotelioma.
 Procesos inflamatorios: Sarcoidosis, Fibrosis intersticial,
Neumoconiosis.
 Infecciones: Tuberculosis, Pneumocystis, Herpes, Citomegalovirus,
Cándida, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Quiste hidatídico.
 Control de respuesta terapéutica: Asma, Bronquitis eosinofílica.
Comparado con la biopsia la obtención de una muestra para examen citológico
es más sencilla, económica y menos invasiva

B. OBJETIVOS DEL CITODIAGNÓSTICO

 Colaboración en el diagnóstico y tipificación de neoplasias malignas,
mediante la evaluación de las alteraciones de la morfología del núcleo,
del citoplasma y de las relaciones entre las células.
 Diagnóstico específico de algunas lesiones benignas, por ejemplo:
tumores benignos, hiperplasias, ciertas infecciones virales o micóticas.
 Elección de pacientes que deben ser estudiados más profundamente en
grupos de alto riesgo para un tipo específico de cáncer.
 En hematología, examen cualitativo y cuantitativo de los elementos
figurados de la sangre periférica (hemograma) y de la médula ósea
(mielograma).

C. IMPORTANCIA DEL CITODIAGNÓSTICO:

Muchas veces los clínicos se encuentran frente a la situación de la aparición de
una masa, nódulo o tumor de origen desconocido con un tiempo de aparición
variable. En este caso está la posibilidad de realizar el diagnóstico citológico,
ya que es un método práctico, de bajo costo y rápido para el clínico.

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Las muestras se pueden obtener en el consultorio sin necesidad de un equipo
quirúrgico complejo ni de anestesia. A simple vista, observando un nódulo o
masa tumoral no podemos discernir con seguridad frente a qué proceso
patológico nos encontramos.
En el laboratorio realizamos este tipo de diagnóstico observando en las
muestras remitidas desde procesos inflamatorios hasta diferentes procesos
neoplásicos.
Este diagnóstico permite guiar al clínico en relación a los pasos a seguir con el
paciente, no es el mismo panorama si nos encontramos frente a un proceso
inflamatorio que estar frente a una neoplasia con características de malignidad.

D. PREPARACIÓN Y EXAMEN DE LA MUESTRA

El material obtenido por raspado, cepillado o punción aspirativa, se extiende
sobre un portaobjeto en forma de una delgada capa y se fija inmediatamente
en alcohol de 96º.
Los líquidos (orina, ascitis, material de lavado) se fijan con un volumen igual de
alcohol de 50%; a continuación, se centrifugan. Parte del sedimento se
extiende sobre un portaobjeto. Los frotis o extendidos así preparados se
colorean con el método de Papanicolaou o con hematoxilina-eosina.
En hematología los frotis se secan al aire y se tiñen el método de May-
Grünwald- Giemsa y se examinan al microscopio. En los laboratorios que
procesan muchos exámenes, un Citotecnólogo hace un examen preliminar y
marca las zonas del extendido que contienen células sospechosas (screening);
luego el Patólogo examina dichos elementos y formula el diagnóstico citológico.
Se pueden guardar extendidos adicionales por si es necesario practicar
métodos auxiliares de tinción para identificar elementos específicos como
bacterias, hongos, o practicar reacciones de inmunocitoquímica. Se
recomienda incluir en parafina los grumos de material o sedimento sobrantes,
para hacer cortes histológicos que completan el examen citológico ("blocks
celulares").

E. INTRODUCCIÓN
El citodiagnóstico se propone la tarea de mostrar los rasgos comunes que
existen entre estructuras celulares. Por influencias externas e internas los
cuadros celulares correspondientes a lesiones benignas y malignas se
asemejan uno al otro, es decir que muestran lo que en inglés se denomina
"look alikes" ("se ven parecidos") y por eso se producen errores de
interpretación.
El diagnóstico de un cuadro celular se fundamenta en 3 puntos o fases:
 Visión general de la preparación con aumentos moderados (x100). De
esta forma se aprecia el número de células, su disposición y la presencia
de estructuras no celulares.

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  Análisis de la composición del cuadro celular mediante aumentos de
mediana intensidad (x200-400).
 Examen de las alteraciones de cada una de las células utilizando
aumentos más intensos (por encima de x600).
F. CUADROS CELULARES NORMALES
Cuadro celular normal, de acuerdo con la edad, incluye alteraciones
degenerativas leves, así como citólisis bacteriana. Actualmente son conocidos
en gran parte los cuadros celulares de los órganos normales.

G. CUADROS CELULARES EN LOS PROCESOS

INFLAMATORIOS

Introducción
Las reacciones inflamatorias que se observan en el extendido, pueden ser
desencadenadas por infecciones causadas por bacterias, virus, protozoos u
hongos, así como por alteraciones mecánicas químicas, térmicas o por
radiaciones. Por lo general estas reacciones presentan una evolución temporal
que comprende un estadio agudo, un estadio crónico y un estadio regenerativo.
En una infección recidivante también pueden observarse diferentes estadios
uno al lado del otro. En ocasiones se ven alteraciones características del
agente patógeno, como, por ejemplo: corpúsculos de inclusión, efecto
citopático, reacciones por radiación, etc.
La visión general panorámica
muestra el aumento del
número total de células, su
distribución irregular y un
aspecto más o menos borroso
del cuadro celular. En el
análisis de la composición
celular es decisivo diferenciar

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entre células propiamente orgánicas (epitelios) y células de defensa
(granulocitos).
En el examen de las alteraciones de una célula aislada se aprecian la
activación o las alteraciones degenerativas o ambas, tanto en las células
orgánicas como, ocasionalmente, en las de defensa.
Los diversos cuadros celulares de las inflamaciones permiten establecer la
siguiente clasificación diferencial:
1) Aguda supurada
2) Crónica inespecífica
3) crónica recidivante
4) Granulomatosa

1) Inflamación Aguda Supurada

El protagonista de este tipo de inflamación es el leucocito polinuclear neutrófilo,
que predomina sobre el resto de los elementos que componen el exudado
inflamatorio, constituyendo un infiltrado celular en los intersticios titulares, que
puede suponerse de manera difusa (flemón), o acumularse en una cavidad
preestablecida (empiema), o neoformada a través de una necrosis tisular
(absceso).
En una visión panorámica del frotis, se
aprecia la gran abundancia de células con
predominio patognomónico de los
granulocitos (granulocitos neutrófilos).
Estas células presentan, en parte, intensas
alteraciones degenerativas, las cuales, a
veces, son de tal intensidad que solo
pueden reconocerse restos de los núcleos
de los granulocitos.
Las células correspondientes a un tejido
orgánico muestran signos de activación y/o alteraciones degenerativas. Estas
últimas son a menudo difíciles de detectar, por las grandes alteraciones
necróticas que las células presentan. La presencia de Macrófagos en una
inflamación purulenta es indicativa de un proceso avanzado en el que se han
establecido fenómenos de resorción (inflamación subaguda).

2) Inflamación Crónica Inespecífica

La inflamación inespecífica implica una acumulación difusa de macrófagos y
linfocitos en el sitio de la lesión. La quimiotaxis persistente hace que los
macrófagos infiltren al sitio inflamado donde se acumulan debido a su
sobrevivencia prolongada y su inmovilización.
Por lo general, existe un ligero aumento del número de células. En esta forma
de inflamación dominan como
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células de defensa, las células redondas (linfocitos y células plasmáticas). Las
células orgánicas son algo abundantes y muestran escasos signos de
activación y/o degeneración. En estados irritativos crónicos pueden encontrarse
ocasionalmente metaplasias epiteliales. La aparición de epitelios de
regeneración en el curso de una inflamación crónica hace pensar en un
proceso de reparación de un defecto epitelial (Erosión o Úlcera).

3) Inflamación Crónica Recidivante

En este tipo de inflamación, el
número total de células esta
moderadamente elevado. De entre
las células de defensa, tanto se ven
células redondas como granulocitos.
Junto a ellos, se aprecian, con
frecuencia, histiocitos y macrófagos.
Las células orgánicas ostentan
signos moderados de activación, degeneración o ambas. De la misma manera
que en la inflamación crónica inespecífica, también aparecen aquí, en
ocasiones, células metaplásicas y epitelios de regeneración.

4) Inflamación Granulomatosa
Es una variedad específica de inflamación crónica. Caracterizada por que el
agente causal se digiere de manera deficiente y no suelen controlarse con
facilidad mediante otros mecanismos inflamatorios. Además, se observa la
presencia de cúmulos de macrófagos activados, a menudo con linfocitos T, y a
veces asociada a necrosis central.
El aumento celular es igualmente aparente en
el frotis. Junto a células orgánicas y leucocitos,
en parte activados y en parte degenerados, se
aprecian otras dos poblaciones celulares que
son decisivas para designar un hallazgo
citológico como granulomatoso: células
epiteliodes y células gigantes multinucleadas
(Células de Langhans) con una gran variedad
morfológica.
Según la disposición de los núcleos en el
citoplasma, se habla, en estas células, de núcleos de células gigantes
ordenados o no ordenados. Según el estadio de la inflamación predominan,
entre los leucocitos, los granulocitos (estadio agudo) o las células redondas
(estadio subagudo y crónico). Junto a ellos, existen casi siempre histiocitos y
macrófagos, los cuales
pueden ser
considerados

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precursores de las células epiteliodes y de las células gigantes multinucleadas
respectivamente.

Agentes causales de la inflamación

A menudo, en la preparación citológica es posible detectar también el agente
causal de la inflamación. Se pueden diferenciar sin dificultad Bacterias y
Hongos, así como alteraciones típicas de las células en infecciones víricas. No
obstante, el diagnóstico exacto del agente causal de la inflamación es sólo
posible en determinados casos.

H. CUADROS CELULARES EN LAS ALTERACIONES CON

BUEN PRONÓSTICO

1. Alteraciones Regresivas

a) Introducción
Mediante la citología, solamente en parte pueden ser conocidas las
alteraciones regresivas. En ocasiones, hialinizaciones o calcificaciones con
escasa participación celular pueden pasar desapercibidas. La presencia de
alteraciones celulares degenerativas con disociación y sin grandes signos
inflamatorios, con gran número de macrófagos, las fibras de tejido conjuntivo y
otros elementos añadidos, no celulares, y el frotis, permiten una descripción
aproximada de las alteraciones regresivas.
b) Quistes
En los Quistes se encuentra gran cantidad de macrófagos que, según la
capacidad de resorción que posean, almacenan pigmento en el citoplasma
(hemosiderina, coroide). A Menudo, se ponen de manifiesto precipitados
proteicos córneos. Si la punción ha sido
realizada en la cavidad hueca llena de
líquido, puede diagnosticarse también un
quiste citológicamente aun cuando no existan
macrófagos. En un frotis de este tipo, por

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ejemplo, la presencia de abundantes elementos sanguíneos permite afirmar
que existe un quiste hemorrágico.
c) Elementos del tejido conjuntivo y de la sustancia fundamental con
alteraciones degenerativas
En una extensión citológica, los elementos conjuntivos con alteraciones
regresivas pueden mostrar estructuras de dos clases:
 Tejido conjuntivo pobre en células (hialina) que con la tinción MGG
aparece como una estructura fibrilar, deshilachada y de color Rojo. Entre
las fibras pueden encontrarse algunas células conjuntivas.
 Partes de la membrana basal que con la tinción MGG aparecen como
formaciones aplanadas de color azul oscuro y efecto alveolar.

d) Depósitos minerales en el frotis

En el frotis pueden ponerse de manifiesto pequeñas estructuras minerales y
placas lipídicas a modo de formaciones blanco grisáceas. Los cristales de
colesterina presentan una estructura en forma de agujas, de doble refrigencia a
la Luz polarizada.

2. Epitelio de regeneración
El epitelio de
regeneración
muestra células
inmaduras con la
cromatina nuclear
de tipo
hipercromático de
partículas pequeñas,
nucléolos
prominentes y
citoplasma alargado
y con
prolongaciones
digitiformes.

3. Metaplasia
Es una transformación o reemplazo de un tejido adulto en otro de la misma
clase.
Hay que diferenciar entre células metaplásicas maduras e inmaduras. En las
líneas siguientes se describen, como ejemplo, las metaplasias de epitelio
pavimentoso del cuello uterino.
Las metaplasias inmaduras de epitelio pavimentoso se presentan en grupos o
en hileras celulares. Tienen un tamaño aproximado al de las células basales o
parabasales y ostentan un núcleo central, redondo u oval, con cromatina de
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finas granulaciones. Los núcleos no son visibles. El citoplasma es de forma
irregular tiene prolongaciones picudas y está densamente estructurado. En las
alteraciones inflamatorias a degenerativas las metaplasias inmaduras tienen
vacuolas citoplásmicas de diverso tamaño y picnosis nucleares.
Morfológicamente, son difíciles de diferenciar de las discariosis de las capas
basales.

Las formas maduras de metaplasias de epitelio pavimentoso se presentan de

manera aislada y son de tamaño similar al de las células intermedias o
superficiales. De acuerdo con ello, presentan núcleos pequeños, vacuoliformes
y en parte picnóticos. El citoplasma es de forma poligonal u oval, con ángulos
redondeados. Existe en él, una zona perinuclear típica, de escasa tinción
(espacio endoplásmico), claramente diferenciada de la zona ectoplásmica,
fuertemente teñida. Con la mayor madurez, las células metaplásicas aumentan
de tamaño. A menudo, sólo se aprecia la zona ectoplásmica, en forma de
borde citoplásmico oscuro, dato que constituye el único criterio de
diferenciación frente a los epitelios pavimentosos normales.

Las metaplasias totalmente maduras de epitelio pavimentoso ya no pueden ser

diferenciadas de las células epiteliales normales.

4. Paraqueratosis
Alteración de la queratinización, en la que
desaparece el estrato granuloso y persisten
los núcleos en el estrato córneo. Las células
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paraqueratóticas tienen el tamaño de las células parabasales o de las
intermedias pequeñas, su citoplasma es cianófilo y muestran un pequeño
núcleo picnótico (células superficiales en miniatura).

5. Engrosamiento Leucoplásico Hiperqueratosis

La hiperqueratosis es una alteración de la piel que consiste en el
engrosamiento del estrato más externo de la epidermis sujeto a una
acumulación de células epiteliales o queratinocitos. Los queratinocitos se
forman sobre el estrato basal de la epidermis y son expulsados al finalizar su
ciclo (40 días) de la superficie cutánea a través del proceso de descamación,
momento en el cual no tienen núcleo y están saturados de queratina.
En los casos de inflamación cutánea, se
altera el equilibrio de creación y expulsión
de células epiteliales, o se generan más
queratinocitos de los que se eliminan
hasta que se forma la acumulación o el
engrosamiento de la piel, que se
denomina hiperqueratosis.
Citológicamente, se observan escamas
córneas (corpúsculos anucleados) que
con la Tinción Pap, se tiñen de un color que oscila entre el anaranjado y el
amarillento. A veces, en el lugar del antiguo núcleo se aprecia un aclaramiento
del mismo tamaño.

6. Tumores Benignos
Se dice que un tumor es benigno cuando su aspecto macroscópico y
microscópico parece relativamente inocente, es decir, se queda localizado, sin
propagarse hacia otros lugares y es susceptible de extirpación quirúrgica local.
La característica esencial de estos procesos es el elevado contenido celular del
material obtenido para el examen citológico. Las células de la mayor parte de
las neoplasias benignas no se diferencian morfológicamente de las células
normales del tejido de donde proceden. También es problemática su distinción
de los carcinomas muy diferenciados, sólo es posible formular una sospecha
diagnóstica de tumor maligno cuando existe una gran cantidad de células en la
preparación en lugar de las células propias del órgano en cuestión.

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Para enjuiciar cuantitativamente el material celular, es preciso, obtener el
material de una forma estandarizada (idéntico tamaño de las agujas de
punción) y conocer perfectamente los cuadros celulares normales. El
diagnóstico ha de ser confirmado histológicamente.
Con los métodos citológicos, pueden ser diagnosticados con certeza los
tumores benignos epiteliales en los que existe proliferación de un determinado
tipo de células (proliferación de mioepiteliocitos en el fibroadenoma de mama).

I. CUADROS CELULARES EN LAS ALTERACIONES CON

PRONÓSTICO DUDOSO
1. Precancerosis
a) Introducción
El conocimiento de la precancerosis es tarea esencialmente citológica, y se
posibilita con ello el diagnóstico ambulatorio precoz de los tumores malignos.
Existen diversos cuadros celulares, según sea el tipo de tejido sobre el que
asienta la alteración cancerosa.
b) Displasias
hace referencia a una anormalidad en el aspecto de las células debido a
alteraciones en el proceso de maduración de las mismas. Es una lesión celular
caracterizada por una modificación irreversible del ADN que causa la alteración
de la morfología y/o de la función celular. Si se produce un incremento en el
número de células se convierte en una hiperplasia. La displasia también puede
acabar provocando una neoplasia, Las células displásicas sufren una
proliferación y alteraciones atípicas que afectan a su tamaño, forma y
organización. Esto puede ser indicativo de que se encuentran en una fase de
evolución temprana hacia la transformación en una neoplasia. Por lo tanto, la
displasia es un cambio preneoplásico o precanceroso.

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Las displasias del epitelio pavimentoso (cuello uterino) están formadas por
células anormales. Las discariosis se caracterizan por una anaplasia nuclear de
diferente intensidad (aumento de tamaño, polimorfismo, hipercromía de
partículas grandes) y estructuras citoplasmáticas normales, lo cual permite
atribuir cada una de las discariosis a la correspondiente capa celular de epitelio
pavimentoso.

c) Carcinoma “In Situ”

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El carcinoma in situ es el carcinoma que no ha roto la capa basal y, por ello, no
se ha extendido. El concepto tiene un interés especial ya que se considera que
los cánceres in situ son susceptibles de ser curados con una simple extirpación
tumoral.
Junto a células normales, el carcinoma in situ presenta también células
atípicas.

d) Papilomas
Los PVH son la causa más frecuente de
infección vírica del aparato reproductor. La
mayoría de las mujeres y hombres
sexualmente activos contraerán la infección
en algún momento de su vida, y algunas
personas pueden tener infecciones
recurrentes.
Los papilomas precancerosos se reconocen
por la disposición papilar de sus células, en
las que existen discretos signos de anaplasia.

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 e) Leucoplasia
La mayoría de las lesiones de
leucoplasia no son
cancerosas, aunque algunas
pueden presentar indicios de
cáncer.
Citológicamente, puede
diagnosticarse una
Leucoplasia cuando en un
frotis de epitelio normal no
cornificado se observan
escamas córneas y células
anormales añadidas.

2. Tumores malignos altamente diferenciados (organoides)

Los tumores malignos se denominan, en conjunto, Cáncer, tienden a adherirse
de forma obstinada a la zona donde se asientan. Los tumores malignos pueden
invadir y destruir las estructuras adyacentes, y propagarse hacia sitios remotos
(metastizar), causando la muerte.
Las células de estos
tumores muestran a
menudo pocos signos de
anaplasia para poder ser
etiquetadas de “atípicas”.
Como criterios diagnósticos
son válidos aquí el aumento
del número total de células,
la anómala composición y el
ordenamiento del cuadro
celular y la presencia
sobreañadida, en cada uno
de los tumores, de
elementos típicos no
celulares. Así, por ejemplo,
en la mayor parte de los
carcinomas de próstata
altamente diferenciados, el diagnóstico de presunción puede realizarse por el
gran número de células epiteliales, ordenadas a modo de guirnaldas, en forma
de complejos microadenomatosos. Las células presentan ligera anisonucleósis
que no sobrepasa lo habitual.

J. CUADROS CELULARES EN LAS ALTERACIONES CON

MAL PRONOSTICO
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Entre ellos se encuentra la mayor parte de los carcinomas. En estos tumores,
citológicamente se aprecia con frecuencia una gran riqueza celular.
Las células carcinomatosas han perdido en parte la disposición regular típica
de los órganos de donde proceden. Estas células se agrupan en forma de
complejos celulares, de diversa magnitud, con abundantes superposiciones.

Las células son atípicas, por lo general, es posible reconocer morfológicamente

en ellas las fases citogénicas. De esta forma es posible aun diferenciar los
carcinomas de epitelio cilíndrico.

K. CUADROS CELULARES EN LAS ALTERACIONES CON

PRONÓSTICO LETAL
Se trata de tumores malignos que tiene la denominación de anaplásico o
indiferenciado. Citológicamente, en los tumores malignos anaplásicos los frotis
son muy abundantes en células con elementos necróticos.

Las células se hallan completamente disociadas y muestran todos los criterios

de la Anaplasia. Estas células son difíciles de identificar, por causas de las
alteraciones necróticas y la inflamación purulenta acompañante.

BIBLIOGRAFÍA
Citopatología “Fundamentos y uso clínico del diagnóstico citológico” - Nikolaus
Freudenberg
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Registro:213005077
Patología Estructural y Funcional – Robbins y Cotran (Tomo I – Capitulo 3 y 7)
Citodiagnostico Ginecologico – Nauth (Capitulo 3 y 4)
http://publicacionesmedicina.uc.cl/PatologiaGeneral/Patol_128.html

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