03-Tuberculosis y Sida

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TUBERCULOSIS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
INDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CLÍNICA
2.1 TUBERCULOSIS PULMONAR
2.2 TUBERCULOSIS EXTRA-PULMONAR
3. DIAGNÓSTICO
3.1 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA ACTIVA
4. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS ACTIVA
4.1 TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE (TB-MDR) Y CON
RESISTENCIA EXTENSA (TB-XDR)
4.2 PROBLEMAS DERIVADOS DEL TRATAMIENTO SIMULTÁNEO DE
LA TB Y LA INFECCIÓN POR EL VIH
5. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
6. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Fernando Lozano
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1. INTRODUCCIÓN
La confluencia de la infección por el VIH y la tuberculosis (TB), las dos
mayores pandemias de la humanidad, depara consecuencias devastadoras. La
infección por el VIH ha propiciado un aumento dramático en la incidencia de TB
en numerosas zonas del mundo, en algunas de las cuales es diez veces mayor
en los individuos infectados por el VIH que en la población general (1). Al
mismo tiempo, la TB es la principal causa de morbilidad y mortalidad en dichos
individuos, un tercio de los cuales fallecen por TB. Estos hechos se deben a
que existe una relación sinérgica entre ambas enfermedades, que afecta a
múltiples facetas (epidemiológica, patogénica, clínica, diagnóstica, preventiva y
terapéutica) de las mismas (2). Así, la inmunodepresión causada por el VIH
favorece enormemente el desarrollo de TB activa en las personas con infección
latente, lo cual contribuye a diseminar la enfermedad tuberculosa,
especialmente entre la población infectada por el VIH, que es hasta 50 veces
más susceptible de padecerla (1). La gran susceptibilidad de los pacientes con
sida a la TB se debe a que los linfocitos T CD4+ producen γ-interferón, que
desempeña un papel central frente a Mycobacterium tuberculosis activando los
macrófagos para inhibir el crecimiento intracelular de éste (3). Al haber menos
linfocitos CD4+, dicho mecanismo defensivo se ve seriamente comprometido.
Pero, además, la infección por el VIH aumenta la tasa de recurrencias de la TB,
altera el patrón clínico de la misma (dificultando su diagnóstico y prevención) e
incrementa el riesgo de desarrollar TB nosocomial y resistencia múltiple (MDR)
o extensa (XDR) a los fármacos antituberculosos. Por otro lado, la TB acelera

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la progresión de la infección por el VIH, pues provoca la producción de
citoquinas pro-inflamatorias que exacerban la replicación viral, y dificulta el
tratamiento de la misma, ya que la terapia simultánea de ambas enfermedades
implica importantes interacciones farmacológicas, una elevada frecuencia de
efectos adversos y un cumplimiento muy complicado. Por tanto, es crucial que
los clínicos que atienden a estos pacientes conozcan en detalle las peculiares
características que la TB muestra en ellos, evitando así retrasos diagnósticos
innecesarios que favorecen su contagio y aumentan su morbi-mortalidad.
2. CLÍNICA
La TB es considerada una de las enfermedades indicadoras de sida. No
obstante, mientras que la mayoría de las demás infecciones oportunistas
aparecen cuando la infección por el VIH ya ha ocasionado una profunda
depleción de linfocitos T CD4+ (<200 células/µL), la TB puede hacerlo con
cualquier cifra de los mismos, aunque su incidencia es, por el motivo que se ha
explicado anteriormente, mayor cuanto más inmunodeprimidos estén los
pacientes. Es por ello que en el contexto de la infección por el VIH la
presentación clínica de la TB depende principalmente del grado de
inmunodepresión subyacente. Si éste es leve o moderado, las manifestaciones
clínicas de la TB son similares a las que muestra en los individuos no
infectados por el VIH (predominio de la localización pulmonar, patrón
radiológico típico, reactividad frente a la tuberculina, formación de granulomas,
etc.). Por el contrario, cuando la caída de CD4+ es más intensa, la TB se
presenta con un cuadro clínico muy diferente, caracterizado por la localización

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extra-pulmonar o diseminada de la misma y por cursar con manifestaciones
clínicas y radiológicas atípicas, negatividad de la prueba de la tuberculina y
ausencia de granulomas, todo lo cual le confiere una mayor dificultad
diagnóstica (3,4) (Tabla 1).
La presentación clínica de la TB en los pacientes VIH+ depende del

grado de inmunodepresión celular subyacente:
• Si la inmunodepresión es leve-moderada, las

manifestaciones clínicas, radiológicas e histopatológicas y la
reactividad a la tuberculina no difieren de las de la TB de los
individuos VIH-negativos.
• Si la inmunodepresión es profunda, la TB se caracteriza por:

− Localización extrapulmonar y diseminación.
− Manifestaciones clínicas atípicas (FOD, etc.).
− Manifestaciones radiológicas atípicas.
− Negatividad de la prueba de la tuberculina.
− Ausencia de granulomas en las muestras
histopatológicas.
2.1 Tuberculosis pulmonar
Puede presentarse de forma aislada (con menor frecuencia), junto a la
afectación de otros órganos o formando parte de una TB diseminada (3). Como
se ha mencionado con antelación, la presentación clínica de la TB pulmonar
varía considerablemente en función del estado inmunológico del paciente (3,4).

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Pacientes con inmunodepresión leve o moderada
En ellos suele aparecer de forma aislada y con manifestaciones clínicas
y radiológicas idénticas a las que presentan los individuos adultos no infectados
por el VIH. Éstas incluyen: síntomas generales (fiebre, sudoración nocturna,
astenia, anorexia y pérdida de peso), síntomas bronco-pulmonares (tos,
expectoración y a veces hemoptisis o dolor torácico) y el patrón radiológico
típico de la TB post-primaria (infiltrados, generalmente cavitados, en los
segmentos apicales de los lóbulos superiores) (5) (Figuras 1A y 1B). Por tanto,
en estos pacientes el diagnóstico no suele entrañar dificultades, pues, aparte
de que las mencionadas anomalías radiológicas son muy sugestivas de TB
pulmonar, la prueba de la tuberculina y la baciloscopia de esputo, en especial si
existen cavidades en los lóbulos superiores, suelen ser positivas (3-5).
Pacientes con inmunodepresión importante
En contraste, los individuos con <200 linfocitos CD4+/µL a menudo no
presentan los síntomas respiratorios anteriormente mencionados ni muestran
infiltrados o cavidades en los lóbulos superiores. Por el contrario, suelen tener
adenopatías hiliares o mediastínicas (como ocurre en la TB primaria de los
individuos inmunocompetentes) (Figura 2), un patrón miliar o un derrame
pleural (3,4). En los pacientes con una inmunodepresión más profunda, la TB
pulmonar puede presentarse también con un infiltrado intersticial difuso o
localizado en los lóbulos inferiores (lo que induce a sospechar la existencia de
otras infecciones oportunistas o una neumonía bacteriana), con nódulos
pulmonares, o, incluso, con cierta frecuencia, una radiografía absolutamente
normal (3-5).

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La tomografía computadorizada (TC) de tórax muestra hallazgos
similares a los que se observan en la radiografía simple y resulta
especialmente valiosa en el estudio de las adenopatías hiliares y mediastínicas,
ya que las de etiología tuberculosa, dada la necrosis caseosa característica de
la TB, suelen tener la zona central más atenuada que la periférica (Figura 3),
hecho que rara vez ocurre en las de otras causas como la infección por
Mycobacterium Avium complex (MAC), los linfomas o las infecciones
bacterianas o fúngicas, etc. (3-5).
En los pacientes con TB e infección por el VIH muy avanzada la prueba
de la tuberculina suele ser negativa, pues la reactividad frente a la misma, que
no es más que la manifestación cutánea de una reacción de hipersensibilidad
retardada, depende del estado de la inmunidad celular. Puesto que los
linfocitos CD4+ son también necesarios para la formación de granulomas, éstos
suelen faltar en los exámenes histopatológicos de los pacientes con TB y sida
(3) (Tabla 1).
En el diagnóstico diferencial de la TB pulmonar en estos pacientes hay
que considerar a las micobacteriosis atípicas, como las causadas por MAC y
otras micobacterias atípicas (Tabla 2) (3).

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En los pacientes VIH+ con <200 CD4+/µL la TB pulmonar se caracteriza

radiológicamente por no mostrar los típicos infiltrados cavitados en
los segmentos apicales de los LL. SS. y presentarse con:
• Adenopatías hiliares o mediastínicas, que, como consecuencia de
la caseosis, muestran en la TC de tórax una zona central más
atenuada.
• Un infiltrado intersticial difuso o localizado en LL. II.
• Un derrame pleural.
• Una radiografía totalmente normal.
2.2 Tuberculosis extra-pulmonar
La infección por el VIH es el principal factor de riesgo para la aparición
de TB extra-pulmonar o diseminada, definida esta última como la localización
simultánea de TB en dos o más órganos, la presencia de un patrón miliar o el
aislamiento de M. tuberculosis en los hemocultivos). Así, en los pacientes
infectados por el VIH la frecuencia de TB extra-pulmonar es del 40-80% y la del
aislamiento de M. tuberculosis en sangre, circunstancia muy rara en pacientes
no infectados por el VIH, del 20-40% del total de los casos de TB (3,4,6,7).
Las manifestaciones clínicas de la TB extra-pulmonar y diseminada
suelen incluir casi siempre fiebre y síntomas constitucionales (astenia, anorexia
y pérdida de peso), a las que se unen signos y síntomas específicos de cada
localización particular. La TB extra-pulmonar de los pacientes infectados por el
VIH difiere de la de los individuos VIH negativos por la elevada frecuencia con
que afecta a ciertos órganos o sistemas, como: sangre, ganglios linfáticos,
hígado, bazo y sistema nervioso central (SNC), así como por las peculiares
características con que afecta a algunos de dichos órganos (3,6).

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Adenitis
Los ganglios linfáticos periféricos, en especial los de las cadenas
cervicales y supraclaviculares constituyen la localización extra-pulmonar más
frecuente de la TB (3,6,7). Además, es bastante común que estas adenopatías
periféricas coexistan con otras localizadas en el interior del tórax o del
abdomen, las cuales son extraordinariamente frecuentes en los pacientes con
mayor inmunodepresión (3,6,7). Las adenopatías tuberculosas periféricas
suelen ser grandes y dolorosas (Figura 4) y, en comparación con las de los
pacientes no infectados por el VIH, se caracterizan por la mayor frecuencia con
que coexisten con TB en otras localizaciones (Figura 5), cursan con síntomas
generales y se caseifican y fistulizan (3,7). Aunque la infección por MAC puede
originar también adenopatías, éstas no suelen ser dolorosas ni tan grandes
como las de la TB (3). El diagnóstico suele hacerse por visualización de BAAR
en el examen microscópico o por aislamiento de M. tuberculosis en el aspirado
obtenido de la punción con aguja fina. En caso contrario, es preciso realizar
una biopsia ganglionar con excisión quirúrgica de uno de los ganglios
afectados.
Tuberculosis abdominal
No sólo es muy frecuente sino también muy característica, pues
presenta diversas peculiaridades que la diferencian de la que presentan los
individuos no infectados por el VIH como la elevada frecuencia de adenopatías
y lesiones focales en distintos órganos, especialmente en el hígado y el bazo, y
la escasez de afectación peritoneal o mesentérica así como de ascitis e
ictericia (3,6,7). Además, generalmente ocurre en el contexto de una TBC
diseminada lo cual es también inusual en ausencia de infección por el VIH. Las

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adenopatías abdominales (mesentéricas y retro-peritoneales), al igual que las
torácicas, con las que coexisten en muchas ocasiones, suelen ser de gran
tamaño y se manifiestan en la TC con una zona central de menor densidad que
traduce la existencia de necrosis caseosa (3,7,8). (Figura 6).
También es muy típica la existencia de lesiones focales hepato-
esplénicas (3,6-10). En el bazo pueden observarse múltiples abscesos de
pequeño tamaño mediante ultrasonografía o TC (Figura 7). El rendimiento
diagnóstico de la primera de ellas para visualizar estas lesiones mejora
considerablemente si se usa un transductor de 7,5 MHz en vez del
convencional de 3,5 MHz (10) (Figura 8). En el hígado se observan también
múltiples microabscesos o nódulos hiperecóicos en la ultrasonografía así como
pequeñas lesiones hiperdensas en la TC. El diagnóstico se realiza por
baciloscopia y/o cultivo de los aspirados de las adenopatías o los abscesos
viscerales obtenidos mediante punción con aguja fina. La biopsia hepática
suele tener un alto rendimiento diagnóstico en estos casos. La afectación
pancreática es mucho más rara, y similar a la de los individuos
inmunocompetentes, presentándose con un cuadro clínico de fiebre, dolor
abdominal y abscesos o lesiones quísticas en la TC.
Tuberculosis meníngea y del sistema nervioso central
La incidencia de TB del SNC en los pacientes con infección por el VIH es
cinco veces mayor que en la población general, llegando a constituir hasta el 5-
10% de los casos totales de TB en ellos (3). Su forma más común es la
meningitis tuberculosa, la cual no difiere sustancialmente de la que sufren los
pacientes no infectados por el VIH en lo que respecta a la clínica,
características del líquido cefalorraquídeo (LCR) y anomalías en la TC craneal

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(11,12). La TB meníngea suele ocurrir en pacientes con inmunodeficiencia
avanzada, la mayoría de las ocasiones junto a otras localizaciones extra-
meníngeas de TB, tanto pulmonares como no. En más de tres cuartas partes
de los casos cursa con fiebre, cefalea y alteraciones del estado mental
(3,11,12). El examen del LCR suele mostrar pleocitosis de predominio
mononuclear, hipoglucorraquia y aumento de la concentración de proteínas
(3,12), pero puede faltar la pleocitosis e, incluso, ser totalmente normal hasta
en más del 40% de los pacientes (11). Por regla general la tinción de Ziehl-
Nielsen no pone de manifiesto la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes
(BAAR), pero el cultivo de micobacterias resulta positivo casi siempre (12).
También en más de tres cuartas partes de los casos, proporción mucho mayor
que la de la población general, se observan anomalías en la TC craneal, como:
realce de las meninges y cisternas, hidrocefalia comunicante, infartos
isquémicos, tuberculomas, etc. (12,13). En su diagnóstico diferencial hay que
incluir a todas las meningitis linfocitarias que aparecen en los individuos no
infectados por el VIH, junto a la meningitis criptocócica y, en áreas endémicas o
en viajeros procedentes de ellas, otras meningitis fúngicas, como las debidas a
histoplasmosis, coccidioidomicosis y penicilinosis. La mortalidad de la TB
meníngea en los pacientes infectados por el VIH es elevada (3,11,12) y en
algunos estudios mayor que la observada en los individuos
inmunocompetentes.
A la meningitis le siguen en frecuencia otras manifestaciones del SNC
tales como tuberculomas y abscesos cerebrales, que ocurren en el 4% de los
pacientes coinfectados por el VIH y M. tuberculosis (13). Los tuberculomas son
lesiones nodulares o anulares, únicas o múltiples, generalmente de tamaño ≤

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1cm de diámetro, que apenas causan efecto masa o edema circundante (13)
(Figuras 9 y 10). Habitualmente cursan con fiebre, confusión, cefalea y, en
menor medida, convulsiones. En contraposición, los abscesos, que captan el
contraste en forma de anillo y siempre provocan efecto masa y edema cerebral,
suelen ser solitarios, multilobulados y de mayor tamaño que los tuberculomas
(13) (Figura 11). La mayoría de los pacientes que presentan estas lesiones
cerebrales tienen también una TB en otra localización, especialmente pulmonar
(3,13). El LCR muestra las características bioquímicas de una meningitis
linfocitaria. Aunque en bastantes ocasiones el diagnóstico se sospecha por la
asociación de las mencionadas anomalías con una TB pulmonar o extra-
pulmonar, en otras requiere la realización de una biopsia cerebral
estereoatáxica, la cual casi siempre pone de manifiesto la existencia de BAAR
en aquéllas. En el diagnóstico diferencial de dichas lesiones hay que
considerar, entre otros procesos: toxoplasmosis cerebral, abscesos piógenos,
nocardiosis y linfomas, tanto primarios del SNC como metastásicos (13). Más
rara vez, tanto en el contexto de una TB diseminada o de una meningitis
tuberculosa, se observan tuberculomas en la médula espinal.
Otras localizaciones
Son más raras, aunque, pese a ello, algunas como la pericárdica y la
cutánea, son mucho más frecuentes que en los pacientes no infectados por el
VIH (3,7). La TB cutánea suele ocurrir durante una diseminación hematógena y
presentarse como múltiples y pequeñas pápulas rojizas “en cabeza de alfiler”,
que evolucionan a pústulas y costras, semejando una foliculitis (TB cutánea
miliar aguda) También se han descrito abscesos subcutáneos y de partes
blandas. La TB osteoarticular es más rara (7), aunque se han comunicado

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casos de espondilitis (mal de Pott), cuyas manifestaciones clínicas y evolución
no se diferencian en nada de las de los individuos inmuno-competentes. La TB
renal, de vías urinarias y próstata tampoco es especialmente frecuente en
estos pacientes y otras localizaciones son anecdóticas (7).
Fiebre de origen desconocido
Las peculiares características de la TB en los pacientes con infección
por el VIH, entre las que destaca el predominio de sus formas extrapulmonar y
diseminada y el que la TB pulmonar se presente en ocasiones con radiografías
de tórax normales y con baciloscopias de esputo negativas favorecen que esta
enfermedad se manifieste en forma de fiebre de origen desconocido FOD, de la
que constituye su causa más frecuente en la mayoría de las zonas geográficas
(ver el apartado de fiebre y FOD).
• En los pacientes VIH+, la TB extrapulmonar se caracteriza por la

afección predominante y peculiar de gánglios linfáticos, bazo,
hígado y sistema nervioso central (SNC).
• Las adenopatías periféricas, especialmente frecuentes en las
cadenas cervicales, son grandes y dolorosas y se caseifican y
fistulizan al exterior (escrófula).
• En el abdomen la TB se manifiesta por adenopatías mesentéricas y
retroperitoneales de gran tamaño e hipodensas en su centro, así
como por pequeñas lesiones focales (microabscesos) en hígado y/o
bazo.
• En el SNC la TB se presenta como meningitis, tuberculomas
(pequeñas y múltiples lesiones nodulares o anulares) o abscesos
(lesiones de mayor tamaño, multilobuladas y, por lo general,
únicas).

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3. DIAGNÓSTICO
3.1 Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa activa
Al igual que en los pacientes no infectados por el VIH, se basa en las
manifestaciones clínicas y radiológicas así como en estudios microbiológicos e
histopatológicos, aunque el único diagnóstico de certeza es el que se basa en
el crecimiento de M. tuberculosis en los cultivos. Las manifestaciones clínicas y
radiológicas de cada una de las formas clínicas de TB han sido comentadas en
sus apartados correspondientes.
Estudios microbiológicos
Ante la sospecha de TB pulmonar deben recogerse tres muestras de
esputos en días consecutivos para someterlos a exámenes microscópicos y
cultivos en medios específicos de micobacterias. En los pacientes infectados
por el VIH con >200 células CD4+/µL el porcentaje de visualizaciones de BAAR
en esputos teñidos por el método de Ziehl-Nielsen es similar al de la población
general mientras que dicho porcentaje es muy inferior en los pacientes con
<200 CD4+/µL, lo que implica que, en general, la sensibilidad de la microscopía
de esputo sea sensiblemente menor en los pacientes infectados por el VIH que
en los que no lo están, en los cuales es <60%. Dicha sensibilidad aumenta un
10% si el examen se hace con fluorescencia bajo luz ultravioleta y un 10-30%
si el esputo se somete a filtración, centrifugación prolongada, sedimentación en
lejía, etc. Así pues, en los pacientes con infección por el VIH es preciso realizar
broncoscopias con mayor frecuencia para, con los exámenes microscópicos y
cultivos de las secreciones bronquiales y del lavado broncoalveolar obtenidos
mediante la misma, intentar el diagnóstico. La broncoscopia, que puede

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aprovecharse también para tomar biopsias bronquiales y transbronquiales,
debe realizarse siempre que los exámenes de esputo hayan sido negativos y
persista una alta sospecha de TB pulmonar.
Para el diagnóstico de TB extra-pulmonar debe intentarse, siempre que
sea posible, la obtención de muestras biológicas y/o de biopsias tisulares, en
todas las cuales se realizarán tinciones de Ziehl-Nielsen para investigar la
presencia de BAAR y cultivos en medios específicos para micobacterias.
Respecto a las biopsias, ya se ha comentado anteriormente que en los
pacientes con inmunodepresión más profunda pueden estar ausentes los
granulomas. En determinadas muestras biológicas extra-pulmonares, tales
como el LCR, pericárdico y pleural, en las que los exámenes microscópicos
habitualmente resultan negativos y en las que se requiere un diagnóstico
rápido, puede ser muy útil la investigación de M. tuberculosis mediante la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Prueba de la tuberculina
Sirve para establecer la existencia de infección tuberculosa latente así
como para apoyar el diagnóstico de TB activa. Por ello, siempre que se
sospeche clínicamente TB se recomienda también realizar la prueba de la
tuberculina. En los pacientes infectados por el VIH, dado su elevado riesgo de
desarrollar TB activa, se considera que dicha prueba es positiva cuando
presenta una induración ≥5 mm, mientras que en las personas con riesgo bajo
o intermedio (pacientes con silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal
crónica, leucosis, linfomas, carcinomas de cabeza, cuello y pulmón o pérdida
de peso <10%), se exigen para ello induraciones ≥15 mm y ≥10 mm,
respectivamente (14). No obstante, como se ha señalado previamente, los

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pacientes con inmunodeficiencia celular avanzada pueden ser incapaces de
tener una respuesta cutánea de hipersensibilidad retardada frente a los
antígenos de recuerdo (anergia cutánea), entre los que se incluye la
tuberculina. Por tanto, en los pacientes con infección por el VIH una prueba de
la tuberculina negativa no descarta la existencia de infección tuberculosa
latente (falsos negativos). Con el fin de diferenciar a los pacientes que
realmente no tienen una infección tuberculosa latente de los falsos negativos
se recomendaba hace años efectuar pruebas de anergia cutánea con diversos
antígenos (toxoide tetánico, candidina, parotiditis, etc.), ya que los anérgicos
deben tener todas las citadas pruebas, y no solo la tuberculina, negativas. No
obstante, actualmente no se recomienda la realización de dichas pruebas ya que
diversos estudios han mostrado que son poco fiables y que carecen de utilidad
clínica, pues la quimioprofilaxis antituberculosa no aporta ningún beneficio en
dichos pacientes y menos aún si realizan TARGA (15). Cuando es negativa, la
prueba de la tuberculina debe repetirse en personas de zonas con alto riesgo de
transmisión de TB activa (15).
En los últimos años se han desarrollado dos métodos, ELISA (Quantiferon-
Gold-in-tube Test®) y ELISPOT (T-SPOT-TB Test®), que detectan la secreción
de interferón-γ por las células mononucleares de la sangre periférica inducida por
péptidos específicos de M. tuberculosis. Dichos métodos son más específicos y
sensibles que la prueba de la tuberculina para detectar infección tuberculosa
latente, ya que evitan tanto los falsos positivos debidos a la BCG y a las
micobacterias ambientales como los falsos negativos provocados por el
fenómeno de la anergia cutánea. Sin embargo, puesto que aún no han sido

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validados en pacientes infectados por el VIH, no se recomienda, por el momento,
su uso rutinario en esta población (15).
En los pacientes infectados por el VIH;
• La rentabilidad diagnóstica de la microscopía de esputo es baja, por

lo que hay que recurrir con mayor frecuencia a pruebas invasoras
para obtención de muestras respiratorias.
• Ante la sospecha de TB extrapulmonar deben obtenerse muestras

biológicas y/o biopsias en las que realizar tinciones de Ziehl-
Nielsen y cultivos específicos de micobacterias.
• En el LCR y los fluidos serosos es muy útil la realización de una

PCR para M. Tuberculosis, pues los cultivos de micobacterias
suelen ser sistemáticamente negativos en ellos.
• La prueba de la tuberculina se considera positiva con ≥ 5 mm de

induración cutánea.
• Ante una inmunodepresión celular avanzada, una prueba de la

tuberculina negativa no descarta la existencia de infección TB
latente, ya que tal negatividad puede deberse a anergia (falso
negativo).
4. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS ACTIVA
Sus fundamentos y objetivos son idénticos a los del tratamiento de las
personas no infectadas por el VIH y las pautas estándares tienen la misma
eficacia que en éstas, por lo que son también las utilizadas. En la Tabla 4 se
muestran las pautas recomendadas por las directrices americanas de
ATS/CDC/IDSA (16) y las españolas de GESIDA/PNS (17). No obstante,
conviene comentar los siguientes aspectos del tratamiento:

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1º) Número de fármacos: Como en los pacientes VIH-negativos, la
utilización de tres (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) o cuatro fármacos
(isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina) se basa en la
tasa de resistencia primaria frente a la isoniacida del área geográfica donde vive
el paciente. Así cuando ésta sea inferior al 4% se recomienda usar una pauta de
tres fármacos y cuando sea ≥4% o desconocida una de cuatro fármacos (17).
Además, debe administrarse vitamina B6 a dosis de 25-50 mg/día ó 300
mg/semana. Si debido a interacciones con el TARGA, no pudiera utilizarse
rifampicina, ésta puede ser sustituida por rifabutina a la dosis indicada en la Tabla
5 (16,17). En este caso se recomienda supervisar directamente el tratamiento,
pues los niveles de rifabutina son dependientes de la toma adecuada del TARGA
(17)
2º) Duración: En vista del mayor riesgo de recurrencia de la TB en los
pacientes con infección por el VIH y de que, en los ensayos clínicos efectuados
en éstos (al menos los que no realizan TARGA) el número de recidivas ha sido
mayor con las pautas de 6 meses que con las de 9 meses, en España se
recomienda mantener el tratamiento durante 9 meses (17), si bien las directrices
americanas recomiendan pautas de 6 meses (16). No obstante, éstas aconsejan
prolongar la terapia hasta 9 meses si al finalizar el segundo mes los cultivos
siguen siendo positivos o el paciente no mejora (16). En quienes, por cualquier
motivo, no puedan tomar isoniacida o rifampicina, la duración de la terapia no
está bien establecida, pero es prudente mantenerla durante 12-18 meses. La
duración del tratamiento de la TB extra-pulmonar es la misma que la del
tratamiento de la forma pulmonar. En los pacientes con TB meníngea u ósea se
recomienda hacer al menos 9 meses de tratamiento con un régimen que

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contenga rifampicina (16) y en los que tienen una TB pericárdica o meníngea
deben añadirse corticoides (3,16).
3º) Forma de administración: Aunque las directrices de la ATS/CDC/IDSA
recomiendan tanto la pauta de administración diaria como intermitente de tres
días a la semana (excepto en pacientes con <100 células CD4+/µL, en los que
esta última está contraindicada) (16), en las de GESIDA/PNS se opta por la de
administración diaria para todos los pacientes, en vista de la mayor contundencia
de los datos que la avalan (17) y se recomienda supervisar directamente la
terapia en los casos en que ésta se haga de modo intermitente (17). Ambas
aconsejan administrar la terapia en formulaciones que contengan combinaciones
a dosis fijas de los fármacos de primera línea, pues con ello se facilita el
cumplimiento y se evitan errores y monoterapias encubiertas, que conllevan al
desarrollo de resistencia adquirida (16,17).
4º) Controles: Es muy importante que, además de revisar al paciente con
frecuencia para investigar el cumplimiento y detectar posibles efectos adversos,
se realicen periódicamente controles radiográficos y microbiológicos. Si los
cultivos de esputo sigue siendo positivos en el cuarto mes de tratamiento supone
que éste ha fracasado (17).
4.1 Tuberculosis multirresistente (TB-MDR) y con resistencia extensa (TB-
XDR)
La TB-MDR, que es la que al menos presenta resistencia a rifampicina e
isoniacida, tiene una alta mortalidad y constituye una epidemia emergente que
afecta a un gran número de países, suma 500.000 nuevos casos anuales y
supone el 4,6% del total de casos de TB (aunque esta es del 35% en algunos

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países) (18). Los retrasos en el diagnóstico, los tratamientos iniciales
inadecuados y la ausencia de medidas para evitar el contagio, como el
aislamiento de los pacientes con TB activa, son sus principales factores
favorecedores. La TB-XDR, que, además de resistencia a rifampicina e
isoniacida, presenta también resistencia a cualquier fluoroquinolona y al menos a
uno de los tres fármacos antituberculosos de segunda línea inyectables
(amikacina, kanamicina y capreomicina) (18), se ha descrito en 46 países, en
algunos de ellos en forma de amplios brotes nosocomiales. Tanto la TB-MDR
como la TB-XDR son favorecidas por la infección por el VIH, en el contexto de la
cual son más frecuentes que en la población general (18). Puesto que la TB-XDR
es una consecuencia del manejo inadecuado de la TB-MDR y tiene una
mortalidad cercana al 100% (18), el tratamiento de ésta, que es a menudo la
última posibilidad de curación y supervivencia para el paciente, siempre debe ser
realizado o aconsejado por un experto y ser directamente supervisado (16).
4.2 Problemas derivados del tratamiento simultáneo de la TB y la infección
por el VIH
Son básicamente tres: las interacciones entre fármacos antituberculosos y
anti-rretrovirales, la mayor frecuencia y superposición de efectos tóxicos y la
elección del momento más adecuado para iniciar el TARGA.
1º) Interacciones: La rifampicina, que es un inductor muy potente del
sistema enzimático CYPA3, y la rifabutina que es inductor a la vez que sustrato
del mismo, tienen interacciones farmacológicas relevantes con los IP y los ITINN,
todos los cuales se metabolizan por esta vía. Así, por ejemplo, rifampicina reduce
en un 75-95% las concentraciones plasmáticas de IP. Por ello, junto a rifampicina
no puede administrarse ningún IP, salvo ritonavir, y los ITINN requieren ajustes
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de dosis (19). La rifabutina es una alternativa a la rifampicina para usar junto a los
IP, pero para ello hay que ajustar su dosis y administrarla sólo dos veces por
semana, lo cual, junto a que depende por completo de la toma adecuada de los
antirretrovirales para alcanzar concentraciones terapéuticas, la convierte en un
fármaco menos fiable que la rifampicina (17). Por ello, siempre que sea posible,
es mejor mantener la pauta antituberculosa estándar y usar ITINN en vez de IP.
En la Tabla 5 se muestran las interacciones entre rifamicinas y antirretrovitrales y
las posibles alternativas terapéuticas de las mismas.
2º) Toxicidad: Los pacientes infectados por el VIH, y en particular los que
realizan TARGA, presentan efectos adversos de los fármacos antituberculosos
(neuropatía periférica, trastornos digestivos, erupciones cutáneas, hepatitis, etc.),
con mayor frecuencia que los no coinfectados (19), debido a la suma y
superposición de los de ambos tratamientos. Aunque el manejo clínico de los
mismos no difiere del de los que presentan los individuos no infectados por el
VIH, un problema adicional es identificar cuál es el fármaco causante de la
toxicidad que presenta el paciente, pues muchos de dichos efectos pueden ser
provocados tanto por los tuberculostáticos como por los antirretrovirales.
3º) Reacciones paradójicas al tratamiento (RPT): Se denomina así al
empeoramiento clínico o radiológico de las lesiones tuberculosas preexistentes
o al desarrollo de otras nuevas, que ocurren tras la instauración del tratamiento
antituberculoso, pese a la correcta realización del mismo (3,4,19-21). Dichas
RPT son más frecuentes en los pacientes infectados por el VIH y muy
especialmente en los muy inmunodeprimidos (<100 células CD4+/µL) que
generalmente han iniciado el TARGA durante las seis semanas precedentes
(19-21) y constituyen una manifestación de la reconstitución inmune inducida

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por éste. El espectro clínico de la RPT es potencialmente el mismo que el de la
TB, siendo sus manifestaciones más frecuentes: fiebre, aumento de tamaño o
aparición de adenopatías periféricas o torácicas, empeoramiento de las
lesiones pulmonares preexistentes, derrame pleural, hepatitis, tuberculomas en
el SNC, abscesos de partes blandas, etc. (19-21). Es característico que los
pacientes con RPT que previamente tenían la prueba de la tuberculina negativa
presenten una conversión de la misma y que los cultivos para micobacterias
sean negativos, a pesar de que en las tinciones de Ziehl-Nielsen se visualicen
BAAR (19,20). El diagnóstico de RPT, que hay que sospechar ante cualquiera
de las mencionadas manifestaciones en pacientes con profunda
inmunodepresión en quienes el TARGA induce una rápida caída de la carga
viral y un incremento de la cifra de CD4+ (3,20,21), es exclusivamente clínico y
se realiza por exclusión. Deben diferenciarse del empeoramiento de la TB
motivado por el desarrollo de resistencia a los fármacos antituberculosos, de
las reacciones de hipersensibilidad frente a éstos y de las infecciones
oportunistas y las neoplasias que pueden causar cuadros clínicos similares
(3,20,21). Ante la aparición de una RPT no debe interrumpirse el tratamiento
antituberculoso ni el TARGA, así como tampoco añadir más fármacos
antituberculosos. En los casos de moderada intensidad pueden usarse
antiinflamatorios no-esteroideos y en los más graves corticoides en pautas
cortas (3,19-21).
4º) ¿Cuál es el momento más adecuado para iniciar el TARGA?: El
tratamiento de la TB tiene siempre prioridad sobre el TARGA (17,22). La
realización simultánea de TARGA y tratamiento antituberculoso tiene
argumentos a favor y en contra. Entre los primeros cabe destacar que en los

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21 de 33
pacientes muy inmunodeprimidos, si no se instaura el TARGA, el riesgo de
eventos oportunistas y de muerte es muy elevado. En el lado opuesto, el
TARGA aumenta considerablemente las posibilidades de que se desarrolle
toxicidad (con el problema adicional de identificar el fármaco causante de la
misma) y, aún más, de que aparezca una RPT en el contexto de un síndrome
inflamatorio de reconstitución inmune. Por ello, se recomienda que el momento
de iniciar el TARGA se establezca en función del grado de inmunodepresión
del paciente: a) si tiene <100 CD4+/µL: dos semanas después de haber
comenzado el tratamiento de la TB, b) si tiene 100-200 CD4 +/µL: a los dos
meses del comienzo de éste, justo al iniciar la fase de mantenimiento, y c) si
tiene >200 CD4+/µL: después de finalizar el tratamiento de la TB (17,22). Los
pacientes que desarrollan TB mientras realizan TARGA, deben continuar éste,
aunque hay que hacer las modificaciones oportunas para compatibilizarlo con
el de la TB (22).
El tratamiento de la TB en los pacientes infectados por el VIH:

• Consta de los mismos fármacos y el mismo número de ellos que en
las personas VIH-negativas.
• Es preferible que dure 9 meses por tener una mayor tasa de
recidivas.
• Es mejor administrarlo en coformulaciones a dosis fijas de
fármacos para facilitar su cumplimiento.
• Debe acompañarse de controles microbiológicos y radiológicos.
• Plantea problemas añadidos cuando se administra con
antirretrovirales:
− Interacciones relevantes con IP e ITINN.
− Mayor frecuencia de efectos adversos.

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22 de 33
− Mayor frecuencia de reacciones paradójicas.

• Uno de los objetivos constantes del mismo debe ser evitar el
desarrollo de TB multirresistente o con resistencia extensa.
5. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
La quimioprofilaxis de la TB está indicada en dos grupos de pacientes
infectados por el VIH: 1º) los que tienen una prueba de la tuberculina positiva (≥5
mm) y 2º) los que han estado en estrecho contacto con una persona bacilífera
(14,15). No obstante, puede considerarse también su realización en los pacientes
anérgicos que previamente hayan tenido una prueba de la tuberculina positiva y
en los que hayan estado recluidos durante un tiempo prolongado en centros
penitenciarios sin recibir profilaxis adecuada (14,15). En cualquier caso, antes de
iniciar la quimioprofilaxis es imprescindible descartar la existencia de TB activa
mediante una evaluación clínica y radiográfica. En el caso de que dicha
evaluación genere algún tipo de duda, deben realizarse también estudios
microbiológicos (15).
Diversas pautas de quimioprofilaxis, entre las que se incluyen las de
isoniacida, administrada a diario o dos días a la semana durante 6-12 meses,
las de isoniacida con rifampicina durante tres meses y las de rifampicina con
pirazinamida, administradas a diario o en día alternos durante dos o tres
meses, han resultado eficaces para prevenir el desarrollo de TB activa en
numerosos ensayos clínicos aleatorizados. No obstante, en la práctica clínica
se han comunicado casos de hepatotoxicidad grave con la pautas de
rifampicina más pirazinamida, motivo por el cual diversas directrices

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recomiendan no utilizarlas (14). En la Tabla 3 se muestran las pautas
preferidas y alternativas recomendadas por las directrices de ATS/CDC/IDSA y
las de GESIDA/PNS (14,15). En caso de no poder usar isoniacida por
resistencia, intolerancia o toxicidad a la misma, puede administrarse rifampicina
sola durante cuatro meses (15). Para los casos que han tenido contacto con
pacientes que tienen una TB-MDR no existen recomendaciones firmemente
establecidas, aunque se considera que una combinación de pirazinamida con
etambutol u ofloxacino, administrada durante 12 meses, puede ser eficaz en la
mayoría de ellos.
6. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Corbett E, Watt C, Walker N, Maher D, Williams BG, Raviglione MC, et
al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions
with the HIV epidemic. Arch Intern Med 2003; 163:1009-1021.
2. Friedland G, Churchyard GJ, Nardell E. Tuberculosis and HIV
coinfection: current state of knowledge and research priorities. J Infect
Dis 2007; 196 (Suppl.1):S1-S3.
3. Barnes PF, Lakey DL, Burman WJ. Tuberculosis in patients with HIV
infection. Infect Dis Clin North Am 2002; 16:107-126.
4. Lozano F. Manifestaciones clínicas de la tuberculosis en pacientes
infectados por el VIH. En: Ribero A, editor. Tuberculosis en pacientes
infectados por el VIH. Gráficas Monterreina, S.A; Sevilla, 2004; páginas:
87-102.

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5. Post FA, Wood R, Pillay GP. Pulmonary tuberculosis in HIV infection:
radiographic appearance is related to CD4+ T-lymphocyte count. Tuber
Lung Dis 1995; 76:518-521.
6. Shafer RW, Kim DS, Weiss JP, Quale JD. Extrapulmonary tuberculosis
in patients with HIV infection. Medicine (Baltimore) 1991; 70:384-397.
7. Hopewell PD. Impact of human immunodeficiency virus infection on the
epidemiology, clinical features, management, and the control of
tuberculosis. Clin Infect Dis 1992; 15:540-547.
8. Moreno S, Pacho E, López-Herce JA, Rodríguez-Creixems M, Martín-
Scapa C, Bouza E. Mycobacterium tuberculosis visceral abscesses in
the acquired immunodeficiency síndrome (AIDS). Ann Intern Med 1988;
109:437.
9. Lozano F, Gómez-Mateos J, López-Cortés LF, García-Bragado F.
Tuberculosis splenic abscesses in patients with the acquired
immunodeficiency síndrome. Tubercle 1991; 72:307-308.
10. Bernabeu-Wittel M, Villanueva JL, Pachón J, Alarcón A, López-Cortés
LF, Viciana P, et al. Etiology, clinical features and outcome of splenic
microabscesses in HIV-infected patients with prolonged fever. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1999; 18:324-329.
11. Berenguer J, Moreno S, Laguna F, Vicente T, Adrados M, Ortega A, et
al. Tuberculous meningitis in patients infected with the human
immunodeficiency virus. N Engl J Med 1992; 326:668-672.
12. Dube MP, Holtom D, Larsen RA. Tuberculous meningitis in patients with
and without human immunodeficiency virus infection. Am J Med 1992;
93:520-524.

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13. Villoria MF, Fortea F, Moreno S, Muñoz L, Manero M, Benito C. MR
imaging and CT of central nervous system tuberculosis in the patient with
AIDS. Radiol Clin North Am 1995; 33:805-820.
14. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention.
Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (Suppl.):S221-S247.
15. Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el Sida. Prevención
de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes
infectados por el VIH en el año 2008. Recomendaciones del Grupo de
Estudio del Sida (GESIDA) y el Plan Nacional sobre el Sida (PNS).
Disponible en: http://www.gesida.seimc.org/
16. Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el Sida.
Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y
adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en
la era del tratamiento antirretrovírico de gran actividad.
Recomendaciones del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) y el Plan
Nacional sobre el Sida (PNS), 2008. Disponible en:
http://www.gesida.seimc.org/
17. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of tuberculosis,
American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of
America. MMWR 2003; 52 (Nº RR-11):1-74.
18. The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis. Drug Resistance
Surveillance, 2002-2007. Anti-tuberculosis drug resistance in the world.
Fourth Report. WHO; Geneve, 2008.

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19. McIlleron H, Meintjes G, Burman WJ, Maartens G. Complications of
antiretroviral therapy in patients with tuberculosis: drug interactions,
toxicity, and inmune reconstitution inflammatory syndrome. J Infect Dis
2007; 196 (Suppl. 1):S63-S75.
20. Narita M, Ashkin D, Hollender ES, Pitchenik AE. Paradoxical worsening
of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am J
Respir Crit Care Med 1998; 158:157-161.
21. Olalla J, Pulido F. Respuesta paradójica al tratamiento antituberculoso
en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:88-90.
22. Dean GL, Edwards SG, Ives NJ, Matthews G, Fox EF, Navaratne L, et
al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the era of highly
active antiretroviral therapy. AIDS 2002; 16:75-83.

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27 de 33
Tabla 1. Características clínicas de la tuberculosis en pacientes con

infección por el VIH según el grado de inmunodepresión (Tomada, con
autorización, de Lozano, F. [4].
Inmunodepresión Inmunodepresión
leve o moderada avanzada
Localización más Pulmonar Extrapulmonar o
frecuente diseminada
Presentación clínica Típica Atípica (a menudo FOD)
Presentación Típica de TB post- Atípica
radiológica primaria
Reacción a la Positiva Más frecuentemente
tuberculina negativa
Evolución Más favorable Peor
clínica/Pronóstico
FOD: Fiebre de origen desconocido

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Tabla 2. Diferencias entre las manifestaciones clínicas de la

tuberculosis y las de la enfermedad por Mycobacterium avium
complex en pacientes infectados por el VIH [Tomada, con autorización,
de Lozano, F. [4].
Tuberculosis Enfermedad por MAC
Con cualquier cifra de Con menos de 100

Aparición
CD4+ CD4+/µL
Según cifra de CD4+. Infiltrado intersticial.

Afectación torácica Adenitis con necrosis Adenitis infrecuente y sin
muy común. necrosis.
Derrame pleural Relativamente frecuente Raro
Adenitis periférica Frecuente y dolorosa Rara e indolora
Hepatomegalia sin
Abscesos viscerales y
Afectación abdominal abscesos y adenopatías
adenopatías con necrosis
sin necrosis
Micobacteriemia Frecuente Muy frecuente
Frecuente, incluso si no
Raro y solo en pacientes
Aislamiento en heces se observan BAAR en
bacilíferos
esputo
MAC: Mycobacterium avium complex

BAAR: Bacilos ácido-alcohol resistentes

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Tabla 3. Pautas de quimioprofilaxis antituberculosa recomendadas por las

directrices de ATS/CDC y las de GESIDA/PNS (14,15).
ATS/CDC/IDSA (EE. UU.) GESIDA/PNS (España)
Preferidas: Preferidas:
- INH: 300mg/día, 9 meses - INH: 300 mg/día, 9 meses
- INH 300 mg/día + RFM 600
mg/día, 3 meses
Alternativas: Alternativas:
- INH: 900 mg: 2 veces por semana, - INH: 900 mg: 2 veces por semana,
9 meses 9 meses
- RFM: 600 mg/día + PZA: 1200 - RFM: 600 mg/día, 4 meses* &
mg/d, 2 meses*
- RFM: 600 mg/día, 4 meses* &
INH: Isoniacida. RFM: Rifampicina. PZA: Pirazinamida
* El uso conjunto de rifampicina e inhibidores de la proteasa está

contraindicado por interacciones farmacológicas relevantes (ver apartado
correspondiente y la Tabla 5). En estos casos puede sustituirse por rifabutina,
ajustando la dosis de la misma.
&
Indicada en individuos que han tenido contacto con enfermos de TB
resistentes a isoniacida y que no toleran la pirazinamida.

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Tabla 4. Pautas de tratamiento antituberculoso recomendadas en las

guías específicas de ATS/CDC/IDSA y GESIDA/PNS (16,17).
ATS/CDC/IDSA*
Pautas preferidas:
1. RIF + INH + PZA + EMB a diario ó 5 días por semana durante 8

semanas, seguidos de RIF + INH a diario ó 5 días por semana hasta
completar un total de 26 semanas.
2. RIF + INH + PZA + EMB a diario ó 5 días por semana durante 8

semanas, seguidos de RIF + INH 2 veces por semana hasta completar
un total de 26 semanas.
Pautas alternativas:
1. RIF + INH + PZA + EMB a diario durante las 2 primeras semanas y

luego 2 veces por semana hasta completar 8 semanas, seguidos de RIF
+ INH 2 veces por semana hasta completar un total de 26 semanas.
2. RIF + INH + PZA + EMB 3 veces por semana durante 8 semanas,

seguidos de RIF + INH 3 veces por semana hasta completar un total de
26 semanas.
3. RIF + INH + EMB, a diario ó 5 días por semana durante 8 semanas,

seguidos de RIF + INH (a diario ó 5 días por semana) hasta completar
39 semanas.
GESIDA/PNS
Pautas preferidas:
1. De 3 fármacos (en áreas con resistencia a INH <4%) y administración

diaria:
RIF (10 mg/kg/día, máximo 600 mg/día) + INH (5 mg/kg/día, máximo 300
mg/día) durante 9 meses, suplementadas los 2 primeros meses con PZA (20-
25 mg/kg/día, máximo 2 g/día), todos ellos administrados a diario.
2. De 4 fármacos (en áreas con resistencia a INH ≥4% o desconocida) y
administración diaria::
mg/día) durante 9 meses, suplementadas los 2 primeros meses con PZA (20-
25 mg/kg/día, máximo 2 g/día) y EMB (25 mg/kg/día), todos ellos
administrados a diario.

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Pautas alternativas:
1. De 3 fármacos (en áreas con resistencia a INH <4%) y administración
intermitente:
mg/día) durante 9 meses, suplementadas los 2 primeros meses con PZA (35
mg/kg/día, máximo 3 g/día), todos ellos administrados 3 veces por semana.
(Exclusivamente en pacientes con >100 CD4+/µL y bajo SDT).
2. De 4 fármacos (en áreas con resistencia a INH ≥4% o desconocida) y
administración intermitente:
mg/día) durante 9 meses, suplementadas los 2 primeros meses con PZA
(35 mg/kg/día, máximo 3 g/día), todos ellos administrados 3 veces por
semana. (Exclusivamente en pacientes con >100 CD4+/µL y bajo SDT).
(Esta guía admite también el uso de pautas con rifapentina entre el 4º y el 6º

mes de tratamiento, pero éste fármaco no está disponible en la mayoría de los
países). RIF: Rifampicina. INH: Isoniacida: PZA: Pirazinamida. EMB:
Etambutol. SDT: Supervisión directa de la toma del tratamiento.

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Tabla 5. Interacciones medicamentosas entre fármacos antituberculosos

y antirretrovirales (Modificada de la de GESIDA/Plan Nacional sobre el
Sida [16]).
Antirretrovirales Rifampicina (RFM) Rifabutina (RFB) Ajuste de dosis
ITIAN: (todos) P P No precisan RFM ni RFB
ITINN:
- Efavirenz P P ↑ RFB a 450-600 mg/día
↑ RFM a 800 mg/día si >60
- Nevirapina A P kg
No precisa pese a que ↓
- Etravirina ? P 37% las concentraciones
de NVP
No precisa la RFB
IP:
- Indinavir C P RFB: 150 mg, 3 x semana
- Saquinavir C* P RFB: 150 mg, 3 x semana
- Ritonavir P P No precisa la RFB
- Nelfinavir C P RFB: 150 mg, 3 x semana
- Lopinavir/r C P RFB: 150 mg, 3 x semana
- Fosamprenavir C P RFB: 150 mg, 3 x semana
- Atazanavir C P RFB: 150 mg, 3 x semana
- Tipranavir C P RFB: 150 mg, 3 x semana
- Darunavir C P RFB: 150 mg, 3 x semana
IF:
- Enfuvirtida P P No precisan RFM ni RFB
ICCR5:
- Maraviroc P& ? ↑ MVC a 600 mg/12 h
INT:
- Raltegravir C# P En estudio dosis necesaria
de RFM. No precisa RFB.
ITIAN: Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos. ITINN:

Inhibidores de la transcriptasa inversa no-análogos de nucleósidos. IP: Inhibidores de la
proteasa. IF: Inhibidores de la fusión. ICCR5: Inhibidores del CCR5. INT: Inhibidores de la
integrasa. P: Posible y permitido. A: Usar como alternativa. C: Contraindicado su uso. (*):
Contraindicado por toxicidad. ?: Desconocida. &: Es posible si se ajusta la dosis de maraviroc.
#: Contraindicado a la dosis habitual de raltegravir.

Fernando Lozano
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TUBERCULOSIS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

2.1 TUBERCULOSIS PULMONAR

2.2 TUBERCULOSIS EXTRA-PULMONAR

3.1 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA ACTIVA

4. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS ACTIVA

4.1 TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE (TB-MDR) Y CON

RESISTENCIA EXTENSA (TB-XDR)

4.2 PROBLEMAS DERIVADOS DEL TRATAMIENTO SIMULTÁNEO DE

LA TB Y LA INFECCIÓN POR EL VIH

5. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

TUBERCULOSIS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

La confluencia de la infección por el VIH y la tuberculosis (TB), las dos

mayores pandemias de la humanidad, depara consecuencias devastadoras. La

infección por el VIH ha propiciado un aumento dramático en la incidencia de TB

en los individuos infectados por el VIH que en la población general (1). Al

mismo tiempo, la TB es la principal causa de morbilidad y mortalidad en dichos

múltiples facetas (epidemiológica, patogénica, clínica, diagnóstica, preventiva y

terapéutica) de las mismas (2). Así, la inmunodepresión causada por el VIH

favorece enormemente el desarrollo de TB activa en las personas con infección

latente, lo cual contribuye a diseminar la enfermedad tuberculosa,

especialmente entre la población infectada por el VIH, que es hasta 50 veces

más susceptible de padecerla (1). La gran susceptibilidad de los pacientes con

sida a la TB se debe a que los linfocitos T CD4+ producen γ-interferón, que

desempeña un papel central frente a Mycobacterium tuberculosis activando los

macrófagos para inhibir el crecimiento intracelular de éste (3). Al haber menos

linfocitos CD4+, dicho mecanismo defensivo se ve seriamente comprometido.

Pero, además, la infección por el VIH aumenta la tasa de recurrencias de la TB,

altera el patrón clínico de la misma (dificultando su diagnóstico y prevención) e

incrementa el riesgo de desarrollar TB nosocomial y resistencia múltiple (MDR)

o extensa (XDR) a los fármacos antituberculosos. Por otro lado, la TB acelera

TUBERCULOSIS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

la progresión de la infección por el VIH, pues provoca la producción de

citoquinas pro-inflamatorias que exacerban la replicación viral, y dificulta el

tratamiento de la misma, ya que la terapia simultánea de ambas enfermedades

implica importantes interacciones farmacológicas, una elevada frecuencia de

efectos adversos y un cumplimiento muy complicado. Por tanto, es crucial que

características que la TB muestra en ellos, evitando así retrasos diagnósticos

innecesarios que favorecen su contagio y aumentan su morbi-mortalidad.

La TB es considerada una de las enfermedades indicadoras de sida. No

obstante, mientras que la mayoría de las demás infecciones oportunistas

aparecen cuando la infección por el VIH ya ha ocasionado una profunda

depleción de linfocitos T CD4+ (<200 células/µL), la TB puede hacerlo con

explicado anteriormente, mayor cuanto más inmunodeprimidos estén los

pacientes. Es por ello que en el contexto de la infección por el VIH la

presentación clínica de la TB depende principalmente del grado de

inmunodepresión subyacente. Si éste es leve o moderado, las manifestaciones

clínicas de la TB son similares a las que muestra en los individuos no

infectados por el VIH (predominio de la localización pulmonar, patrón

radiológico típico, reactividad frente a la tuberculina, formación de granulomas,

etc.). Por el contrario, cuando la caída de CD4+ es más intensa, la TB se

presenta con un cuadro clínico muy diferente, caracterizado por la localización

TUBERCULOSIS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

extra-pulmonar o diseminada de la misma y por cursar con manifestaciones

clínicas y radiológicas atípicas, negatividad de la prueba de la tuberculina y

ausencia de granulomas, todo lo cual le confiere una mayor dificultad

diagnóstica (3,4) (Tabla 1).

La presentación clínica de la TB en los pacientes VIH+ depende del

• Si la inmunodepresión es leve-moderada, las

• Si la inmunodepresión es profunda, la TB se caracteriza por:

2.1 Tuberculosis pulmonar

Puede presentarse de forma aislada (con menor frecuencia), junto a la

afectación de otros órganos o formando parte de una TB diseminada (3). Como

se ha mencionado con antelación, la presentación clínica de la TB pulmonar