08-Manifestaciones Renales y Urinarias

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Manifestaciones renales y urinarias
1.- Introducción……………………………………………………………...…pág 1
2.- Alteraciones renales……………………………………………………....pág 2
2.1.- Insuficiencia renal aguda…………………………………...….pág 3
2.2.- Insuficiencia renal crónica (IRC)...........................................pág 5
2.3.- Insuficiencia renal crónica y VIH ……………………………..pág 5
2.3.1 Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)…………………..pág 7
2.3.2- Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos..pág 9
2.3.3.- Microangiopatías trombóticas ……………………..pág 11
3.- Tratamiento antirretroviral y toxicidad renal…………………………pág 12
4.- Insuficiencia renal en pacientes que están recibiendo TARGA….pág 14
5.- Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes VIH……..pág 15
6.- Conclusión………………………………………………………………….pág 17
7.- Tablas ……………………………………………………………………….pág 17
8.- Bibliografía………………………………………………………………….pág 20

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1.- Introducción:
El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha significado un
cambio no sólo en la historia natural de la infección por VIH sino además en la
evolución de otras patologías observadas en los pacientes infectados como son
las alteraciones renales.
En las últimas dos décadas se han descrito distintos tipos de nefropatía, de
etiología muy variada, relacionados no sólo con la infección por VIH y el
tratamiento antirretroviral, sino también con otras patologías como Diabetes
Mellitus, poliquistosis renal, cuadros sépticos, coinfección por VHB y/o VHC o
con el consumo de heroína y otras sustancias.
Vamos a revisar las alteraciones renales observadas en los pacientes con
infección por VIH.
2.- Alteraciones renales.
La insuficiencia renal relacionada con fármacos, con alteraciones del sistema
inmune o secundaria a cuadros infecciosos era frecuente en los pacientes con
infección por VIH, sobre todo en la era pre-TARGA. Con la generalización del
TARGA la insuficiencia renal (IR) secundaria a infecciones y a su tratamiento,
ha disminuido de forma marcada.
La prevalencia de personas viviendo con el VIH en situación de riesgo de
desarrollar enfermedad renal terminal (ERT) es cada vez mayor. El número de
personas con infección por VIH e IR está aumentando, en parte por la mejoría
en la supervivencia de los pacientes con ERT, incluso en programa de diálisis,
y sobre todo por el mejor conocimiento y manejo de los fármacos

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antirretrovirales. La mortalidad ha descendido de un 50% en el primer año de
tratamiento en la era pre TARGA a un 30% en la era TARGA.
La primera enfermedad renal relacionada con el VIH fue la Nefropatía-VIH
(NAVIH), descrita a principios de los 80 y tercera causa de ERT en pacientes
de raza negra entre 20 y 64 años en Estados Unidos. Es responsable del 60-
67% de los casos de IR. El restante 33-40% es debido a glomerulonefritis
membranoproliferativa, glomerulopatía membranosa, amiloidosis,
glomerulonefritis por inmunocomplejos, crioglobulinemia o nefropatía IgA.
En los últimos años estamos asistiendo a la emergencia de nuevas
enfermedades renales relacionadas con un mejor control de la infección por
VIH y con la potencial nefrotoxicidad del tratamiento antirretroviral.
La realidad es que se ha observado algún tipo de alteración renal en hasta un
30% de los pacientes, que las enfermedades renales relacionadas con el SIDA
constituyen una causa frecuente de ERT que requiere diálisis y que la
enfermedad renal puede favorecer la evolución a SIDA y aumentar la
mortalidad. Si a esto añadimos que los pacientes con infección por VIH son
controlados por los especialistas de infecciosas de forma habitual, se hace
necesario conocer perfectamente la patología renal para prevenir, detectar
precozmente y tratarla si aparece. (tablas 1, 3, 4)
Según el perfil temporal se clasifica en aguda y crónica.
2.1.- Insuficiencia renal aguda (IRA)
Es un síndrome clínico definido como un descenso brusco del filtrado
glomerular que se produce a lo largo de días ó semanas. Se define como un
descenso en el filtrado glomerular hasta cifras por debajo de 60 ml/min o un
incremento de la concentración de creatinina plasmática por encima de 1,5

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mg/dl (ó >1,3 veces el límite superior de lo normal de las cifras de laboratorio)
con normalización posterior en un plazo inferior a 3 meses. Es fundamental
conocer las cifras previas de creatinina que presentaba el paciente para
conocer mejor la magnitud de la elevación y la velocidad con que se ha
producido, ya que se considera fracaso renal agudo cuando se produce una
elevación de creatinina plasmática mayor de 0,5 mg/dl con respecto al valor
previo, siempre que éste sea normal.
Su etiología y evolución son similares a las de los pacientes no infectados
(tabla 1). Se ha observado hasta en un 20% de los pacientes con SIDA. Su
pronóstico no depende de la situación virológica e inmunológica, sino de la
resolución de su causa. Desde el punto de vista etiológico se puede clasificar
en tres grandes grupos: prerrenal, renal o intrínseca y postrenal.
La prerrenal puede ser debida a una pérdida de volumen verdadera ó a una
reducción del volumen circulante eficaz (hipoaflujo renal con volumen
sanguíneo normal o excesivo). En cuanto a la parenquimatosa ó intrínseca, sus
características y etiología van a ser muy variables en función del contexto del
paciente: si está hospitalizado lo más frecuente es la necrosis tubular aguda y
la nefritis intersticial alérgica relacionada con la administración de antibióticos
(penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, quinolonas y rifampicina); si el paciente
no está hospitalizado, las glomerulonefritis y las pielonefritis son lo más
frecuente. Si la IRA es postrenal, sobre todo en varones, lo más frecuente son
los problemas prostáticos y los cálculos renales.
En general, las causas más frecuentes son la IR prerrenal y la necrosis tubular
aguda, aunque están aumentando los casos de microangiopatías trombóticas

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asociadas con el VIH, así como las rabdomiolisis y los problemas relacionados
con los fármacos tanto antirretrovirales como no.
La IRA se define como un descenso en el filtrado glomerular hasta cifras
por debajo de 60 ml/min o un incremento de la concentración de
creatinina plasmática por encima de 1,5 mg/dl con normalización
posterior en un plazo inferior a 3 meses. Su etiología y evolución son
similares a las de los pacientes no infectados. Se ha observado hasta en
un 20% de los pacientes con SIDA. Su pronóstico no depende de la
situación virológica e inmunológica, sino de la resolución de su causa.
Según su etiología puede ser renal, prerrenal o postrenal.
2.2.- Insuficiencia renal crónica (IRC)
Se define como un deterioro progresivo, prolongado (≥ 3 meses) e irreversible
de la función renal. Su severidad depende del grado de deterioro de la función
renal, estimado en función del aclaramiento de creatinina (ecuación de
Cockcroft-Gault) ó de la tasa de filtrado glomerular (ecuación MDRD ó de
modificación de la dieta en la enfermedad renal). (tabla 2)
El uso de la creatinina sérica como único marcador de insuficiencia renal puede
dificultar su diagnóstico en personas con poca masa muscular como mujeres,
personas mayores o pacientes con poca masa magra por caquexia ó
enfermedad hepática, de ahí la necesidad de utilizar estas ecuaciones que aún
no han sido validadas para población con infección por VIH, pero que pueden
ser orientativas.
Para evaluar el nivel de insuficiencia renal además se tienen en cuenta otros
signos de daño renal como la microalbuminuria, la proteinuria o la existencia de

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alteraciones radiológicas o ecográficas renales. Actualmente disponemos de
técnicas cuantitativas que permiten medir las ratios albúmina/creatinina o
proteina/creatinina en una muestra de orina y se correlacionan bastante bien
con los datos obtenidos en orina de 24 horas.
2.3.- Insuficiencia renal crónica y VIH
La prevalencia de IRC es variable según las series estudiadas y los criterios
diagnósticos. Disponemos de datos pre y post introducción de TARGA en los
que se observa proteinuria hasta en un tercio de los pacientes. En un estudio
de autopsias de pacientes con infección por VIH y muchos de ellos con sida, se
describe que un 18% de los pacientes presentaba proteinuria, un 36% algún
tipo de nefropatía y un 43% patología renal. También disponemos de datos de
una cohorte de mujeres en las que inicialmente aparece proteinuria o IR en
menos de un 10% pero que tras una media de 21 meses de seguimiento se
dan en un 14%.
Se han publicado datos de la cohorte española de los 4962 pacientes en
diálisis durante el año 2004. La prevalencia de infección por VIH era de 1,15%
(IC95% 0,85-1,45). En el 58% de los pacientes la vía de contagio había sido la
adicción a drogas por vía parenteral. Las causas más frecuentes de
enfermedad renal terminal eran las glomerulonefritis (44%). El tiempo medio en
diálisis era de 46 meses. Un 60% estaban coinfectados por el VHC. Un 86%
estaban tomando TARGA.
En distintos estudios se han puesto de manifiesto los factores de riesgo de
desarrollar IRC: cifras bajas de CD4, cargas virales elevadas, coinfección VHC
y raza negra.

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El diagnóstico etiológico no es posible en ocasiones porque es el proceso final
de distintas patologías (tabla 2, 3). Uno de los aspectos más discutidos es si se
debe realizar de forma sistemática una biopsia renal, ya que es una técnica
sencilla pero no exenta de complicaciones. Existen opiniones encontradas, ya
que en la mayoría de los casos el tratamiento es el mismo y se ha visto que el
TARGA mejora globalmente el pronóstico. Hay estudios recientes que apoyan
la realización de la misma en pacientes con proteinuria en rango nefrótico.
Es fundamental su diferenciación de un deterioro agudo de la función renal.
Conduce a una ERT que puede precisar diálisis, transplante renal ó acabar con
la vida del paciente.
La IRC se define como un deterioro progresivo, prolongado (≥ 3 meses) e
irreversible de la función renal. Su severidad depende del grado de
deterioro de la función renal, estimado en función del aclaramiento de
creatinina o de la tasa de filtrado glomerular. Su prevalencia es variable
en los pacientes con VIH según las series estudiadas y la época a la que
pertenecen. Hay que diferenciarla de la IRA. Conduce a una ERT que
puede precisar diálisis, transplante renal ó acabar con la vida del
paciente. El diagnóstico etiológico es complicado ya que en un mismo
paciente pueden converger distintas causas. Puede ser necesaria la
realización de una biopsia renal.
En los pacientes con infección por VIH se pueden distinguir cuatro síndromes:
• Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)
• Gomerulonefritis segmentaria y focal
• Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos
• Microangiopatías trombóticas

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Vamos a analizar más exhaustivamente los tres relacionados de forma más
directa con el VIH: NAVIH, glomerulonefritis por inmunocomplejos y
microangiopatías trombóticas. (tabla 4)
2.3.1 Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)
Es la única que se relaciona de forma directa con la infección por VIH.
Se presenta como un síndrome nefrótico con proteinuria masiva,
hipoalbuminemia y evolución rápida a ERT (2 meses en la era preTARGA, 16,6
meses en datos recientes). En el momento del diagnóstico, la función renal
puede ser normal ó existir grados variables de IR. Pese a la proteinuria no se
observan habitualmente edemas generalizados ni HTA (13-48%); tampoco es
frecuente la aparición de hematuria macro o microscópica que harían pensar
en otras causas. Los riñones suelen ser muy ecogénicos y estar aumentados
de tamaño pese a grados severos de IR.
Ya hemos mencionado que constituye la tercera causa de IRC en pacientes de
raza negra entre 20 y 64 años, siendo menor su frecuencia en Europa. Se
estima una prevalencia de un 6,9% en los pacientes infectados que se eleva a
un 12% en los afroamericanos. Se da sobre todo en varones de raza negra y
jóvenes con enfermedad avanzada.
Histológicamente se observa una glomeruloesclerosis segmentaria y focal
colapsante, con hipertrofia de células del epitelio visceral glomerular, infiltrado
tubulointersticial, con edema, fibrosis y dilatación microquística tubular. Los
glomérulos colapsados se caracterizan por una marcada retracción de las
membranas basales glomerulares con oclusión de la luz capilar. Los podocitos
están hipertróficos e hiperplásicos, y forman una corona alrededor de los
lóbulos colapsados.

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En cuanto a su patogénesis, parece que su aparición es debida tanto a la
acción viral directa como a la lesión renal indirecta mediada por citokinas, sin
dejar de lado la importancia de la expresión de los genes virales.
Su incidencia ha disminuido en los últimos años. En datos recientemente
publicados de la cohorte de Baltimore correspondientes a los años 1989 a 2001
se estimó una incidencia de 8 por 1000 personas-año (IC95%, 6,5 a 9,8) con
un descenso significativo en los años 1998-2001 comparado con 1995-1997.
Además, en los pacientes con diagnóstico de sida se observaba también un
descenso significativo de la incidencia de NAVIH en función de si estaban en
tratamiento antirretroviral o no y del tipo de tratamiento (26,4, 14,4 y 6,8 por
1000 personas-año sin tratamiento, con INTRs y con TARGA respectivamente).
Su tratamiento está dirigido a reducir la replicación viral con la administración
de TARGA y enlentecer la progresión de la enfermedad renal con IECAS
(captopril ó fosinopril) y/ o corticoides.
La NAVIH se presenta como un síndrome nefrótico con proteinuria
masiva, hipoalbuminemia y evolución rápida a ERT. En el momento del
diagnóstico, la función renal puede ser normal ó existir grados variables
de IR. No se observan edemas ni HTA ni hematuria macro o microscópica.
Los riñones suelen ser muy ecogénicos y estar aumentados de tamaño
pese a grados severos de IR. Su tratamiento se basa en el TARGA junto
con medidas de soporte, IECAS y/o corticoides.
2.3.2.- Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos
Su prevalencia es variable en función del área geográfica considerada y de la
raza. El hecho de que en Europa la prevalencia de las glomerulonefritis sea

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mayor que en EEUU pone de manifiesto la importancia de los factores del
huésped, sobre todo el componente genético, en la expresión clínica de la
patología renal en la infección por VIH. Aparecen sobre todo en pacientes de
raza blanca. Su prevalencia en pacientes con enfermedad renal e infección por
VIH a los que se ha practicado una biopsia renal (25- 50%).
La histología renal observada en estos pacientes es muy variada, incluye
formas proliferativas (10-80%), lupus-like, y mixtas proliferativas o esclerosas.
Destaca el hecho de que el infiltrado glomerular está formado básicamente por
linfocitos B y la existencia de depósitos de inmunoglobulinas (IgA, IgM e IgG) a
nivel mesangial. También se han observado otras lesiones histológicas como la
glomerulonefritis membranoproliferativas, nefropatía membranosa y la
glomerulonefritis postinfecciosa.
En ocasiones no se asocian directamente con la infección por VIH sino con
otras infecciones acompañantes como la producida por el VHB o el VHC que
son más frecuentes en los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), y se
relacionan con una gran variedad de enfermedades renales como la nefropatía
membranosa, la gomerulonefritis membranoproliferativa, la vasculitis o la
crioglobulinemia.
La nefropatía IgA (glomerulonefritis mesangial por depósitos de IgA) es la más
frecuente en pacientes con VIH en Europa.
Su presentación clínica es distinta de la de NAVIH: cuantía de proteinuria
variable (1-3 g/día), hematuria constante y curso más benigno, con lenta
progresión de la enfermedad renal.
El depósito de inmunocomplejos a nivel renal sería el responsable de la
aparición de estas glomerulonefritis. Así, la infección por VIH de las células

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renales en pacientes con una predisposición genética pondría en marcha un
proceso de síntesis de proteínas y péptidos a nivel local que daría lugar a
respuestas locales inmunológicas. Además, las inmunoglobulinas circulantes
podrían reaccionar con estas proteínas y formar inmunocomplejos que se
depositarían a nivel renal. Todo esto estimularía la producción de citokinas,
factores de crecimiento, quimiocinas y moléculas de adhesión que producirían
una respuesta inflamatoria, esclerótica-fibrótica y apoptósica.
En cuanto al tratamiento, no existe uno definitivo. Se han comunicado buenos
resultados con la administración de corticoides, IECAs y TARGA aunque fuera
de ensayos clínicos.
Su prevalencia e histología son muy variadas. Se asocian con el VIH pero
también con otros virus como VHB y VHC. La más frecuente es la
nefropatía IgA, cuya clínica se caracteriza por una proteinuria variable (1-3
g/día), hematuria constante y lenta progresión de la enfermedad renal. No
está claro el tratamiento (TARGA, IECAs, corticoides).
2.3.3.- Microangiopatías trombóticas
Las microangiopatías trombóticas, síndrome hemolítico urémico y púrpura
trombocitopénica trombótica, pueden ser debidas a la disfunción endotelial
directa parcialmente mediada por las proteínas del VIH que inducirían la
apoptosis celular renal o inhibirían la proteasa que parte el factor von
Willebrand. Se pueden dar en cualquier estadio de la infección por VIH, sobre
todo en los casos de enfermedad avanzada (50%) al igual que otras
nefropatías y hasta en un 25% de los casos puede preceder al diagnóstico.

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La clínica es variable. Puede aparecer fiebre, alteraciones neurológicas,
anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e IR con hematuria. Es
poco frecuente la proteinuria en rango nefrótico, lo que las diferencia de NAVIH
y las nefropatías por inmunocomplejos, y cuya presencia apoya la coexistencia
de varias patologías simultáneamente.
En general el pronóstico es malo. El tratamiento no está claro, aunque la mitad
de los pacientes responden a la plasmaféresis, administración de plasma
fresco, corticoides, fármacos antiplaquetarios, vincristina, esplenectomía y
TARGA, la mortalidad llega a ser de un 30% durante el episodio agudo.
Las microangiopatías trombóticas, síndrome hemolítico urémico y
púrpura trombocitopénica trombótica. Puede aparecer fiebre, alteraciones
neurológicas, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e IR
con hematuria. Es poco frecuente la proteinuria en rango nefrótico. El
pronóstico es malo. El tratamiento no está claro. Puede incluir una
plasmaféresis. La mortalidad es elevada durante el episodio agudo.
3.- Tratamiento antirretroviral y toxicidad renal
El tratamiento antirretroviral ha mejorado el pronóstico de la patología renal y
no renal relacionada con la infección por VIH. La supervivencia de los
pacientes ha mejorado, el TARGA se administra de por vida y los pacientes
están más expuestos a desarrollar patología renal, por lo que se hace
necesario conocer mejor los fármacos antirretrovirales, tanto sus efectos
adversos propiamente renales, como los ajustes de dosis necesarios en caso
de insuficiencia renal y las interacciones con otros fármacos no antirretrovirales
que también pueden ser nefrotóxicos.

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EL indinavir ha sido el fármaco clásicamente relacionado con toxicidad renal,
ya sea en forma de insuficiencia renal por una nefritis intersticial por cristales,
atrofia renal, HTA, alteraciones del sedimento asintomáticas o nefrolitiasis.
La IR normalmente no se acompaña de síntoma alguno, se diagnostica al
objetivarse en la analítica una elevación leve o moderada de la creatinina o un
descenso del aclaramiento de creatinina o del filtrado glomerular. El tratamiento
consiste en la hidratación adecuada y en ocasiones la suspensión del fármaco.
En cuanto a la nefrolitiasis, la clínica es de cólico nefrítico, hematuria
microscópica y ocasionalmente macroscópica, ocasionalmente fiebre
(diagnóstico diferencial con pielonefritis aguda). La actitud mejor es la
prevención mediante la ingesta adecuada de líquido, el evitar bebidas
carbónicas. El tratamiento consiste en la administración de antiinflamatorios
para el dolor, suspensión transitoria del indinavir si existe dolor intenso y la
suspensión definitiva del mismo si se producen episodios reiterados sin
desencadenante evidente. Se han detectado también casos de nefrolitiasis
asociados al tratamiento con Atazanavir.
Otros fármacos clásicamente relacionados con toxicidad renal son los análogos
de nucleótidos. Tanto el adefovir como el cidofovir pueden producir acidosis
tubular renal, síndrome de Fanconi ó insuficiencia renal de grado variable con
relativa frecuencia por lo que su uso exige un control estricto de la función
renal. En cambio, el tenofovir, cuya aunque también puede dar lugar a la
aparición de insuficiencia renal por producción de toxicidad a nivel del túbulo
proximal renal, es muy poco frecuente que lo haga. También puede producir
acidosis tubular renal-síndrome de Fanconi (incremento variable en las cifras
de creatinina, glucosuria normoglicémica, fosfaturia e hipofosfatemia, pérdida

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de potasio e hipopotasemia, pérdida de HCO3 y acidosis sin anión GAP alto;
polidipsia, poliuria y deshidratación, así como astenia y pérdida de peso) o
diabetes insípida nefrogénica e incluso IRA (necrosis tubular aguda) que
desaparecen generalmente tras su suspensión. Se observa una necrosis del
epitelio tubular proximal, probablemente por su eliminación renal por filtrado
glomerular y secreción tubular activa. Se están comunicando cada vez más
casos de afectación renal secundaria al tratamiento con tenofovir, aunque su
incidencia sigue siendo baja. Dados los hallazgos actuales, se hace necesario
valorar muy bien a los pacientes antes de iniciar tratamiento, calculando el
filtrado glomerular y/o el aclaramiento de creatinina y realizando un seguimiento
estricto para detectar signos precoces de afectación renal.
Además se ha observado que puede producir hipofosfatemia y toxicidad ósea-
osteomalacia.
En la ficha técnica se recomienda monitorizar creatinina, fosfato, glucosa,
potasio y glucosa en orina ajustando dosis según resultados ó incluso
suspendiendo el tratamiento en caso de insuficiencia renal.
Otros fármacos que también pueden producir disfunción tubular son los
análogos de nucleósidos, sobre todo la didanosina. Estos fármacos también
pueden dar lugar a IRA en el contexto de una acidosis láctica y el fallo
multiorgánico consiguiente.
Indinavir es el fármaco más nefrotóxico. Puede producir desde
alteraciones del sedimento urinario asintomáticas a IRA. Junto con
Atazanavir se asocia con más frecuencia a litiasis renal. El tenofovir
puede producir acidosis tubular renal-síndrome de Fanconi-IRA por lo
que se debe seguir muy de cerca a los pacientes que lo toman. Los INTRs

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pueden trambién inducir disfunción tubular renal, sobre todo el ddI, e IRA
en el contexto de una acidosis láctica y el fallo multiorgánico
consiguiente.
4.- Insuficiencia renal en pacientes que están recibiendo TARGA
Una situación especial la constituyen los pacientes en tratamiento bien
controlados y que desarrollan una insuficiencia renal progresiva. En estos
casos se hace necesario conocer la etiología de la IR para poder actuar sobre
ella lo más rápidamente posible. (tabla 5) Si los fármacos parecen los
responsables de las alteraciones renales, es importante realizar un análisis
cronológico exhaustivo comparando la evolución de la IR y el momento de
introducción de los fármacos potencialmente nefrotóxicos. En múltiples
ocasiones su retirada va seguida de la regresión o estabilización de la IR. A
veces es necesaria la retirada de todo el tratamiento para una revaloración
posterior, sobre todo si la situación clínica es grave.
La aparición de IR en un paciente bien controlado con TARGA obliga a
buscar su etiología rápidamente para resolverla, teniendo en cuenta el
potencial papel de los fármacos en su desarrollo.
5.- Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes VIH
La importancia actual del tema es tal que recientemente se han publicado las
primeras guías de tratamiento de los pacientes con infección por VIH e IRC,
elaboradas por la HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society
of America (IDSA) y se están elaborando las españolas. Además se ha

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publicado un número monográfico en AIDS dedicado específicamente a
nefropatía y VIH.
En las ya publicadas se realiza una revisión exhaustiva en la que se analizan
todos los aspectos abordaje del paciente con infección por VIH para prevenir y
realizar una detección precoz de la patología renal, y si aparece tratarla lo
mejor posible.
Las recomendaciones más importantes son las siguientes:
1. Se debe realizar a todos los pacientes con infección por VIH en el
momento del diagnóstico un estudio de función renal con valoración de
proteinuria y cálculo estimado del aclaramiento de creatinina o del
filtrado glomerular
2. Si no hay evidencia inicial de proteinuria y el paciente es de alto riesgo
(afroamericano, CD4 bajos< 200 cel/mcl, CV>4000 cp/ml y patologías
acompañantes como Diabetes Mellitus, HTA o coinfección por VHC) se
debe realizar un control anual, valorando los cambios que se producen
en el tiempo
3. En caso de proteinuria grado ≥1 obtenida en el análisis de una muestra
de orina o de un filtrado glomerular<60 ml/min por 1,73 m2 se debe
realizar un estudio más exhaustivo: cuantificación de proteinuria,
ecografía renal y biopsia si es necesario y remitir al nefrólogo
4. En pacientes con evidencia de nefropatía, se recomienda que la presión
arterial sea inferior a 125/75. Los fármacos de elección para los
pacientes con proteinuria serían los Inhibidores del Enzima Convertidor
de la Angiotensina (IECAS) y los antagonistas de los receptores de

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angiotensina II (ARA II). Los calcioantagonistas no deberían
administrarse en pacientes en tratamiento con Inhibidores de Proteasa
5. No se debe dejar de dializar a un paciente o de realizar una fístula
arteriovenosa por ser VIH
6. Se debe considerar la posibilidad de transplante en pacientes con
enfermedad renal terminal
7. El tratamiento inicial del NAVIH es la administración de TARGA,
ajustando las dosis
8. Si no responde al TARGA se debería considerar además pautar
tratamiento con IECAs, ARA II ó corticoides.
En la actualidad se dispone de datos más que suficientes para apoyar la
realización de transplantes renales en pacientes con enfermedad renal
terminal. Ya hay datos de cohortes pequeñas de pacientes, en los que parece
que la supervivencia y la eficacia del transplante son similares a las observadas
en pacientes no VIH. Están en marcha distintos ensayos clínicos en los que se
trata de conocer mejor la eficacia a largo plazo del transplante y los problemas
que aparecen. En general, pacientes con TARGA eficaz o potencialmente
eficaz, bien controlados, podrían ser candidatos a transplante renal.
Se han publicado ya guías específicas de manejo de la IRC en pacientes
con infección por VIH. Se están elaborando guías de valoración de IRA e
IRC en estos pacientes. Ya se realizan transplantes renales con éxito.

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6.- Conclusión:
Es fundamental un conocimiento exhaustivo de la patología renal en los
pacientes con infección por VIH dadas sus peculiaridades para actuar de
la forma más adecuada.
7.- TABLAS:
Tabla 1.- Insuficiencia renal aguda. Causas más frecuentes en los

pacientes con infección por VIH
Insuficiencia renal aguda

1.- Prerrenal:
• Causas digestivas:
o diarrea, náuseas, vómitos
o pancreatitis
o síndrome hepato-renal por insuficiencia hepática
• Patología cardíaca/disminución de volumen circulante
o Insuficiencia cardiaca
o Insuficiencia renal
o Sepsis
2.- Parenquimatoso/vascular renal
• Necrosis tubular aguda (consecuencia de un fracaso renal sostenido;
tóxica/isquémica)
• Nefrotoxicidad relacionada con fármacos (foscarnet, anfotericina B,
aminoglucósidos, AINES), con contrastes
• Nefritis intersticial aguda, normalmente en el contexto de un cuadro de
hipersensibilidad a fármacos ó de infecciones como salmonella, legionella ó S
pneumoniae, TBC, hongos, virus
• Microangiopatía trombótica/hipertensión arterial maligna
• Procesos glomerulares agudos (Glomerulonefritis aguda posinfecciosa,
Glomerulonefritis lupus-like, Nefropatía IgA , Glomerulonefritis
membranoproliferativa (relacionada habitualmente con infección por VHB ó
VHC), Nefropatía VIH (HIVAN)
• Infiltración tumoral renal (linfomas, mieloma)
• Rabdomiolisis
• Nefropatía obstructiva intra ó extrarrenal (en ocasiones relacionada con
fármacos como sulfadiazina, indinavir ó atazanavir)
3.- Post-renal:
• Compresión del tracto urinario por tumores retroperitoneales
• Compresión del tracto urinario por adenopatías (linfomas)
• Fibrosis retroperitoneal
• Sarcoma de Kaposi

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Tabla 2: ecuaciones para el cálculo de la función renal
Cockcroft-Gault:
ClCr (ml/min)=[140-edad (años)] x peso (Kg) [x 0,85 si mujer] / 72x creatinina sérica
(mg/dl)
MDRD simplificada:
GFR (ml/min/1,73 m2)=186 x [creatinina sérica (mg/dl)] -1,154

x [edad (años)]-0,203 x
[0,742 si mujer] x [1,212 si raza negra]
Tabla 3 : Insuficiencia renal crónica. Causas más frecuentes en los

pacientes con infección por VIH
Insuficiencia renal crónica

Nefropatía VIH (NAVIH)
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropatía IgA
Otras:
Nefropatía diabética
Nefroesclerosis hipertensiva
Enfermedad vasculorrenal
Poliquistosis renal
Nefropatía por reflujo y otras enfermedades renales congénitas
Tabla 4:-Diagnóstico diferencial de las enfermedades glomerulares en los

pacientes con infección por VIH –manifestaciones clínicas y
determinaciones analíticas
NAVIH GNMP IgA GSF GNM GNA Lupus-
like
Síndrome nefrótico ++++ +++ - +++ ++++ + ++++
Hematuria macroscópica - ++ ++++ - - +++ ++
Alteraciones urinarias + ++ ++ + + - +
persistentes
(microhematuria/proteinuria no
nefrótica)
Fracaso renal agudo + + ++ + + +++ +
HTA/HTA maligna + + +++ + + + +
Hipocomplementemia - +++ - - - +++ +
Crioglobulinemia - +++ - - - + +
Coinfección VHB/VHC - ++++ + + ++ - ++
NAVIH: nefropatía asociada al VIH; GNMP: glomerulonefrities membrana proliferatica;

IgA: nefropatía IgA, GSF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal no colapsante;
GNM: glomerulonefritis membranosa; GNA: glomerulonefritis aguda postinfecciosa;
VHC: virus de la hepatitis C; VHB: virus de la hepatitis B.

DRA. PEPA GALINDO
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Tabla 5.- causas de insuficiencia renal en pacientes que están tomando

tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) una vez descartadas
las funcionales y las obstructivas:
Síndrome Clínica y alteraciones Etiologías Necesidad

urinarias de biopsia
renal
Nefropatía Proteinuria en rango NAVIH; Sí (excepto
glomerular nefrótico, incluyendo glomerulonefritis en un
albuminuria; +/- hematuria; inmune asociada al paciente en
+/- HTA* VIH; glomerulonefritis un contexto
relacionada con el claro de
VHB ó VHC; otras HIVAN)
glomerulonefritis
infecciosas;
amiloidosis
Nefropatía HTA*, proteinura de bajo Microangiopatía No
vascular grado, hematuria trombótica asociada y
intermitente; +/-hemólisis no asociada con el
con esquistocitos y VIH; nefropatía
trombocitopenia isquémica, infarto
(únicamente en renal
microangiopatía trombótica)
Nefropatía Proteinuria no glomerular Nefrotoxicidad por ?
tubulointersticial de bajo grado (formada por fármacos, nefritis
proteínas de bajo peso tubulointersticial
molecular como la proteína infecciosa; nefritis,
que se une al retinol y/o α1 incluyendo
microglobulina y/o β2 infecciones por
microglobulina); +/- micobacterias
disfunción tubular (sdr de
Fanconi, acidosis tubular
renal, diabetes insípida
nefrogénica); no HTA; no
hematuria
*HTA: hipertensión sistémica

DRA. PEPA GALINDO
Página 20 de 22
8.- Bibliografía recomendada:
1. Cosgrove CJ, Abu Alfa AK, Pezzarella MA. Observations on HIV-

associated renal disease in the era of highly active antiretroviral therapy.
Am J Med Sci.2002; 323 (2): 102-6.
2. Krawczyc CS, Holmberg S, Moorman AC, Gardner LI, McGwin G.
Factors associated with chronic renal failure in HIV-infected ambulatory
patients. AIDS 2004; 18: 2171-78.
3. Kimmel PL.The nephropaties of HIV infection: pathogenesis and
treatment. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000; 9:117-122.
4. Moroni M, Antinori S. HIV and direct damage of organs: disease
spectrum before and during the highly active antiretroviral therapy era.
AIDS 2003; 17 (suppl 1): S51-S64.
5. Daugas E, Rougier JP, Hill G. HAART-related nephropathies in HIV-
infected patients. Kidney International 2005; 67: 393-403.
6. Brook G, Miller RF. HIV-associated nephropathy: a treatable condition.
Sex Transm Inf 2001; 77:97-100.
7. Gupta SK, Esutace JA, Winston JA, Bodystun II, Ahuja TS, Rodriguez
RA, Tashima KT, Roland M, Franceschini N; Palella F, Lennox JL,
Klotman PE, Nachman SA, Hall SD, Szczech LA. Guidelines for the
management of chronic kidney disease in HIV-infected patients:
recommendations of the HIV-Medicine Association of the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2005; 40: 1559-85.
8. Barril G, Trullas JC, González-Parra E, Moreno A, Bergada E, Cofre R,
Martinez-Ara J, de Sequera P, Oliver JA, Arrieta J, Miro JM. Prevalence
of HIV-1 infection in dialysis units in Spain and potential candidates for
renal transplantation: results of a Spanish survey. Enf Infecc Microbiol
Clin 2005; 23(6): 335-9.
9. Lucas G, Eustace JA, Sozio S, Mentari E, Appiah K, Moore R. Highly
active antiretroviral therapy and the incidence of HIV-1-associated
nephropathy: a 12-year cohort study. AIDS 2004; 18(3): 541-46.
10. Jones R, Stebbing J, Nelson M, Moyle G, Bower M, Mandalia S, Gazzard
B. Renal dysfunction with tenofovir-containing highly active antiretroviral

DRA. PEPA GALINDO
Página 21 de 22
therapy regimens: a cohort and case-control study. J Acquir Immune

Defic Syndr 2004; 37(4): 1489-95.
11. Izzedine H, Launay-Vacher V, Deray G. Fanconi syndrome associated
with didanosine therapy. AIDS 2005; 19 (8): 844-45.
12. Gaspar G, Monereo A, García-Reyne A, de Guzmán M. Fanconi
síndrome and acute renal filure in a patient treated with tenofovir: a call
for caution. AIDS 2004; 18: 351-2.

DRA. PEPA GALINDO
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Manifestaciones renales y urinarias

2.- Alteraciones renales……………………………………………………....pág 2

2.1.- Insuficiencia renal aguda…………………………………...….pág 3

2.2.- Insuficiencia renal crónica (IRC)...........................................pág 5

2.3.- Insuficiencia renal crónica y VIH ……………………………..pág 5

2.3.1 Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)…………………..pág 7

2.3.2- Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos..pág 9

2.3.3.- Microangiopatías trombóticas ……………………..pág 11

3.- Tratamiento antirretroviral y toxicidad renal…………………………pág 12

4.- Insuficiencia renal en pacientes que están recibiendo TARGA….pág 14

5.- Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes VIH……..pág 15

7.- Tablas ……………………………………………………………………….pág 17

Manifestaciones renales y urinarias

El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha significado un

cambio no sólo en la historia natural de la infección por VIH sino además en la

evolución de otras patologías observadas en los pacientes infectados como son

las alteraciones renales.

En las últimas dos décadas se han descrito distintos tipos de nefropatía, de

etiología muy variada, relacionados no sólo con la infección por VIH y el

tratamiento antirretroviral, sino también con otras patologías como Diabetes

con el consumo de heroína y otras sustancias.

Vamos a revisar las alteraciones renales observadas en los pacientes con

infección por VIH.

2.- Alteraciones renales.

La insuficiencia renal relacionada con fármacos, con alteraciones del sistema

inmune o secundaria a cuadros infecciosos era frecuente en los pacientes con

TARGA la insuficiencia renal (IR) secundaria a infecciones y a su tratamiento,

ha disminuido de forma marcada.

La prevalencia de personas viviendo con el VIH en situación de riesgo de

desarrollar enfermedad renal terminal (ERT) es cada vez mayor. El número de

en la supervivencia de los pacientes con ERT, incluso en programa de diálisis,

y sobre todo por el mejor conocimiento y manejo de los fármacos

Manifestaciones renales y urinarias

antirretrovirales. La mortalidad ha descendido de un 50% en el primer año de

tratamiento en la era pre TARGA a un 30% en la era TARGA.

La primera enfermedad renal relacionada con el VIH fue la Nefropatía-VIH

(NAVIH), descrita a principios de los 80 y tercera causa de ERT en pacientes

de raza negra entre 20 y 64 años en Estados Unidos. Es responsable del 60-

67% de los casos de IR. El restante 33-40% es debido a glomerulonefritis

membranoproliferativa, glomerulopatía membranosa, amiloidosis,

glomerulonefritis por inmunocomplejos, crioglobulinemia o nefropatía IgA.

En los últimos años estamos asistiendo a la emergencia de nuevas

enfermedades renales relacionadas con un mejor control de la infección por

VIH y con la potencial nefrotoxicidad del tratamiento antirretroviral.

La realidad es que se ha observado algún tipo de alteración renal en hasta un

constituyen una causa frecuente de ERT que requiere diálisis y que la

enfermedad renal puede favorecer la evolución a SIDA y aumentar la

controlados por los especialistas de infecciosas de forma habitual, se hace

necesario conocer perfectamente la patología renal para prevenir, detectar

precozmente y tratarla si aparece. (tablas 1, 3, 4)

Según el perfil temporal se clasifica en aguda y crónica.

2.1.- Insuficiencia renal aguda (IRA)

Es un síndrome clínico definido como un descenso brusco del filtrado

glomerular que se produce a lo largo de días ó semanas. Se define como un

descenso en el filtrado glomerular hasta cifras por debajo de 60 ml/min o un

incremento de la concentración de creatinina plasmática por encima de 1,5

Manifestaciones renales y urinarias

mg/dl (ó >1,3 veces el límite superior de lo normal de las cifras de laboratorio)

con normalización posterior en un plazo inferior a 3 meses. Es fundamental

conocer las cifras previas de creatinina que presentaba el paciente para

conocer mejor la magnitud de la elevación y la velocidad con que se ha

producido, ya que se considera fracaso renal agudo cuando se produce una

elevación de creatinina plasmática mayor de 0,5 mg/dl con respecto al valor