ANEXO N° 01

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACIÓN Y

DOCUMENTACIÓN

Yo, Víctor André Salinas Herrera de 23 años de edad, identificado(a) con DNI Nº
72699335 y con domicilio en Los Cardenales II, E-9 del Distrito de José Luis Bustamante
y Rivero, Provincia Arequipa., Departamento de Arequipa, estudiante de la Universidad
Nacional de San Agustín de Arequipa, con CUI 20182628 DECLARO BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE:

1 Que, la información registrada y documentación adjunta al formulario SOLICITUD

DE CONVALIDACIÓN DE ACTIVIDADES ACADÉMICAS, ARTÍSTICAS,
CULTURALES, DEPORTIVAS O VOLUNTARIADO POR CRÉDITOS
EXTRACURRICULARES", presentada con fines de gestionar la convalidación de
mis actividades realizadas por créditos extracurriculares; corresponden a la verdad
de los hechos, y que soy responsable de la veracidad y exactitud de todos los
datos consignados en dicho formulario.

2 Que, me someto a la verificación inopinada que realizará la Universidad Nacional de

San Agustín de Arequipa a través de la Oficina de Promoción de Arte, Cultura,
Deporte y Recreación, y a las acciones legales pertinentes en caso se compruebe
falsedad en la información brindada, perdiendo el derecho a efectuar dicho trámite.

3 Asimismo, declaro conocer que falsear información y/o documentación, constituye

un delito pasible de pena privativa de libertad y/o de días-multa (Según el Artículo
427° del Código Penal Título XIX - Delitos contra la fé pública).

Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo

cual la firmo en la ciudad de Arequipa, a los 25 días del mes de enero del 2023.

_______________________
FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES: SALINAS HERRERA, VICTOR ANDRE
DNI: 72699335
CORREO INSTITUCIONAL: vsalinash@unsa.edu.pe
CELULAR:939391852

*Artículo 427° Título XIX - Delitos contra la fé pública : El que hace, en todo o en parte, un documento falso
o adultera uno verdadero que pueda dar origen a derecho u obligación o servir para probar un hecho, con
el propósito de utilizar el documento, será reprimido, si de su uso puede resultar algún perjuicio, con pena
privativa de libertad no menor de dos ni mayor de diez años y con treinta a noventa días-multa si se trata
de un documento público, registro público, título auténtico o cualquier otro trasmisible por endoso o al
portador y con pena privativa de libertad no menor de dos ni mayor de cuatro años, y con ciento ochenta
a trescientos sesenta cinco días-multa, si se trata de un documento privado. El que hace uso de un
documento falso o falsificado, como si fuese legítimo, siempre que de su uso puede resultar algún perjuicio,
será reprimido, en su caso, con las mismas penas.
 VICTOR ANDRE SALINAS HERRERA

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)