ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombres y Apellidos: Billy R. L. T.
 Edad: 22
 Documentos de Identidad: 76145380
 Sexo: Masculino
 Religión: católico
 Estado Civil: Soltero
 Hijos: 0
 Dirección: Jr. 2 de mayo 1632
 Teléfono: 926088988
 Examinador: Mirely Barreda Vela .
 Fecha de Entrevista Inicial: 06/09/2022

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente refiere que presenta problemas de conducta, menciona que
“no sabe controlar su temperamento, cuando algo no se le sale como
quiere tiende a renegar y golpear la mesa”. Así mismo, manifiesta que
“este problema empezó a raíz de la pandemia y cuando sucede esto
prefiere que le dejen solo”.

III. Descripción del Problema Actual

El paciente refiere que presenta problemas de conducta, esto empezó
cuando inicio su carrera universitaria en Abril del 2018. Declaro que cuando
se siente muy tenso o molesto empieza a golpear las cosas, vota sus libros
de su mesa hasta el punto de romper su espejo de su cuarto, tiene
pensamientos de querer golpear a quien esté a su lado, comenta que este
problema se manifiesta cuando algo no le sale como él quiere se vuelve a
hacer una y otra vez o cuando le hacen renegar, el problema se presentó
desde que empezó la pandemia y al pasar el tiempo con la restricción de no
salir a la calle empezó a incrementar y no poder manejar su temperamento,
la primera vez que sucedió esto fue cuando estaba realizando una maqueta
no le estaba saliendo bien y empezó a votar sus herramientas de trabajo a
tal punto de lastimarse la mano. Hoy en día el problema ha disminuido,
cuando algo no le sale bien solo se molesta, pero ya no vota las cosas.
Menciona que cuando pasaba esto hacía actividades para retener su
situación las cuales eran, salir a manejar bicicleta y hacer ejercicio con el
punto de perder energía para no golpear cosas o hacer algo malo.
IV. HISTORIA DEL DESARROLLO
 Parto:
El evaluado refiere a ver tenido un parto normal sin ninguna
complicación.

 Evolución: (Especificar la edad aproximada en que apareció la actividad

que se menciona)
 El pequeño a la edad de 6 meses logro levantar la cabecita como
signo de movimiento de gesto.
 Se menciono que logro voltearse a edad de 8 meses, así mostrando
signos de movimiento individual.
 Hubo un avance de movimiento en la cual fue sentarse a los 7
meses, así descubriendo lo que es capaz el pequeño.
 Se noto que el pequeño dio un gran cambio en su propia vida, al
intento de pararse y lo logro a la edad de 10 meses.
 Al pasar de los días empezó a arrastrarse en su edad de 11 meses
 Alcanzo Gatear a la edad de un año
 Realizo un pequeño avance, la cual fue que comenzó a caminar con
ayuda a la edad de un año y dos meses
 Tuvo un gran avance, el pequeño Comenzó a caminar solo al año y 6
meses
 Paso ratos de Balbuceó a los 9 meses así aprendiendo poco a poco
mencionar unas cuantas palabras
 Ala edad de su primer año comenzó a pronunciar sus primeras
palabras.
 Aprendió Paso a paso un con ayuda a elaborar oraciones de tres
palabras a más: a los 2 años
 Tuvo la curiosidad de empezar a tocar o a coger las cosas que le
llamaban la atención a la edad de 2 años y 2 meses.
 Comenzó a coger las cosas en pinza: 2 años y 6 meses
 Se determino que, al pequeño, no se le dio una estimulación
temprana como debió ser, pero al pasar de los meses, si hubo
grandes cambios en el, y que así con el tiempo pueda aprender de
más, claro con la ayuda de sus padres.

 Historia prenatal.
El paciente refiere que es el primer hijo, fue deseado y su control fue
con el médico. Menciona que no tuvo problemas de parto, además
nació dentro de los 9 meses.

 Desarrollo psicomotriz.
El evaluado refiere que su niñez fue buena, debido a que su familia fue
muy atenta con él, todos sus tíos y su abuelita le apoyaban en todo, le
daban cariño, afecto y en relación a sus amigos menciona que tuvo
 muchos amigos los cuales eran muy buenos con él, salían a jugar
todos días futbol en su pista de su barrio, siempre paraban juntos.

 Desenvolvimiento escolar.
El paciente refiere que a la edad de 3 años inicio su etapa escolar de
nivel inicial en la I.E Monseñor Martín Fulgencio Elorza Legaristi, así
mismo menciona que inicio sus estudios primarios en la misma I.E en
la cual repitió 2 veces 4to y 5to grado, a los 13 años ingreso al colegio
Ignacia Velásquez a causa de atrasarse dos grados; menciona que le
gustaba ir a la escuela y al colegio por sus amigas y sus amigos, con
los cuales se divertían mucho jugando futbol y conversando, termino el
colegio a los 18 años de edad con muy buenas notas, menciona que
actualmente está estudiando Piscología en la universidad Católica
(UCSS) de Nueva Cajamarca cursando el VII ciclo.

 Adolescencia.
El paciente refiere que empezó su curiosidad sexual a los 13 años de
edad, tuvo su primera enamorada a los 13 años, le gustaba salir a la
calle con sus amigos, era muy amigable y travieso.

 Adultez.
El paciente refiere que tiene una adultez tranquila, sin complicaciones,
menciona que trabaja en algunas ocasiones y que más se dedica a
estudiar y ayudar en las cosas del hogar.

 Historia psicosexual.
El evaluado refiere que sus primeros conocimientos fueron cuando
cursaba la secundaria a la edad de 13 años, en lo que respecta a
matrimonio pensaba en la idea de querer casarse. A la edad de 15
años comenzó a masturbarse, en la actualidad ya no lo hace, su
primera relación sexual fue con su enamorada a los 16 años,
mencionando que le pareció una experiencia placentera, la cual con su
enamorada duro 2 años. Menciona haber sido muy enamoradizo, ya
que fue su primer amor, se enamoró de ella gracias a su físico y por
cómo era ella con el de cariñosa, amorosa, esta relación llego hasta
que sus padres conocieran de la relación con su enamorada, pero la
relación termino porque sintió que ya no era lo mismo. Hoy en día está
en una relación la cual ya van 2 años de estar juntos, la cual es una
relación muy bonita, pero en ocasiones discuten y se alejan. Hasta la
actualidad no tiene hijos. Su opinión respecto a las mujeres es que son
bonitas.

Personales Patológicos

 Historia médica.
 El evaluado refiere que su estado de salud mental es estable, que no
consume medicamentos de forma continua y que casi no sufre
accidentes ni goles, que no tuvo operaciones y que no se le realizaron
exámenes médicos.

 Desórdenes mentales anteriores.

No presenta.

 Otros desórdenes patológicos.

El evaluado refiere que a la edad de 10 años se rompió el brazo, el
cual le llevaron de emergencia y le sacaron una radiografía en la cual
salió que el hueso este quebrado y le terminaron enyesando.

V. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
El evaluado refiere que a la edad de 18 años empezó a presentar
problemas de conducta con respecto a su temperamento. Motivo por el
cual, ha comenzado a golpear o molestarse demasiado y llegar a romper
algunas cosas que están en su alrededor. Le cuesta calmarse, pide estar
solo por mucho tiempo, y no quiere ayuda de nadie. A raíz de esto, el
paciente indica que se siente mal y apenado por su comportamiento, por
ello el paciente dice querer alejarse. El deseo de querer alejarse surgió
desde que empezó la cuarentena, recalca el hecho de que estaba bien
antes de los 18 años de edad. El primer síntoma que presento sucedió a 6
meses después de su cumpleaños cuando él estaba haciendo un trabajo de
la universidad, ese día había recibido muchos trabajos y encargos que
hacer de algunos familiares, comenzó a sentirse estresado y bajo presión
hasta el punto de golpear las cosas y votar sus cuadernos. El problema fue
evolucionando considerablemente ya que en la actualidad siente que no
puede controlarse y solamente tiende a estar solo cuando se siente furioso.
El paciente refiere no haber buscado ayuda para solucionar su problema,
pero que en ocasiones le gustaría no sentir esa necesidad de golpear las
cosas.

VI. DATOS DEL SISTEMA FAMILIAR

VI.1. Datos del Padre:
 Nombres y Apellidos: Richard Manuel López Ventura
 Edad: 44 años
 Ocupación: Albañil
El evaluado refiere que vive con su padre, así mismo menciona que
tiene una muy buena relación de padre e hijo, ya que conversan, le
ayuda en sus trabajos y se tienen confianza.
VI.2. Datos de la Madre:
 Nombres y Apellidos: No presenta
 Edad: No presenta
 Ocupación: No presenta
 El evaluado menciona que no vive con ella porque le abandono a la
edad de tan solo 2 años.

VI.3. Hermanos:

Relación
Datos de los Hermanos: Edad Ocupación
Familiar
S.L. A 7 Hermano Estudiante

VI.4. Tipos de Crianza

 Padre
El evaluado refiere que su padre es una persona autoritaria, ya que
le gusta que las cosas se hagan tal y como el lo ordena, siendo un
padre dominante.

 Madre:
El evaluado menciona que no convive con su mamá debido a que
ella lo abandono a la edad de tan solo 2 años y no siente la
necesidad de buscarla.

VI.5. Antecedentes
No presenta.

VII. DESARROLLO PSICOSEXUAL:

Sus primeros conocimientos ante su desarrollo sexual fueron cuando
cursaba la secundaria a la edad de 15 años cuando por primera vez
comenzó a masturbarse, en la actualidad ya no lo hace.
Tuvo su primera relación sexual y fue con su enamorada a los 16 años,
mencionando que le pareció una experiencia placentera, la cual con su
enamorada duro 2 años. Menciona haber sido muy enamoradizo, ya que
fue su primer amor, se enamoró de ella gracias a su físico y por cómo era
ella con el de cariñosa, amorosa, esta relación llego hasta que sus padres
conocieran de la relación con su enamorada, pero la relación termino
porque sintió que ya no era lo mismo.
Hoy en día está en una relación la cual ya van 2 años de estar juntos, la
cual es una relación muy bonita, pero en ocasiones discuten y se alejan.
Hasta la actualidad no tiene hijos. Su opinión respecto a las mujeres es que
son bonitas.

VIII. HÁBITOS E INTERESES:

 El evaluado refiere que actualmente no trabaja, pero que si está estudiando
la carrera enfermería en la universidad. Menciona que le gusta pasar tiempo
con su pareja, salir a pasear. La religión que profesa es católica, no es
alguien de beber porque no le gusta, tampoco fuma ni se droga debido a
que es una persona deportista.

IX. ANTECEDENTES PENALES/POLICIALES

El evaluado refiere cuando estaba en el colegio jugando con sus amigos y
sin querer le tumbo a uno de sus compañeros lo cual la mamá de su amigo
se fue a denunciar y le hicieron llamar a él y a su otro amigo, lo cual
solamente quedo hasta ahí.