CASO CLINICO ESQUIZOFRENIA

FILIACION:

 Nombre: KJH
 Edad: 22 años
 Género: Femenino
 Estado civil: Soltera
 Ocupación: Vendedora
 Escolaridad: Superior
 Natural: Lima
 Procedente de: Arequipa
 Religión: Católica

MOTIVO DE CONSULTA

Delusiones, Alucinaciones auditivas, Agresividad

TE: 2 años

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Paciente acompañada de Madre quien informa que hija que inicia síntomas hace 2 años
cuando estaba estudiando su primera carrera de Administración notando que la paciente solo
dormía 4 horas y que se pasaba caminando en su habitación quejándose “porque no puedo
dormir”. Le dice a la madre que “estoy perdiendo tiempo”. “Allí todos mis compañeros están
contra mi, hablan de mis tareas y le dicen cosas a los profesores para que me jalen” pero no
reprueba el semestre, a pesar de que en múltiples ocasiones falta a estudiar.

Madre indica que así estuvo un año donde cada vez la vio más aislada, la paciente decía que
“yo no confío en esos traidores, yo sé lo que hablan” empezó a usar ropa cada vez mas ancha y
descuidaba su aseo personal, en ciertos días no quería comer de lo que preparan en la casa y
se compraba “filete de atún “ y solo eso consumía, la empezaros a ratos a ver que “hablaba o
se reía sin nadie alrededor”. Intentaron llevarla a un psicólogo o psiquiatra, pero la paciente se
negó. A pesar de todo le iba regular en la universidad, paso de año.

Hace un año sale de casa con una mochila y ropa, incluso saca dinero de la casa 2000 soles y la
encontraron en otra ciudad en un hotel con las luces apagadas y muy delgada después de 10
días y la paciente les dijo “que escuchaba una voz que le decía que iban a entrar a la casa sus
vecinas a matarla” y que toda la familia sabia de esto y estaban en complicidad”.

Se pone agresiva cuando la quieren traer y es necesario ir con ambulancia y dormirla. Luego de
ello es internada en un hospital psiquiátrico en Lima donde en 20 días le dan de alta con
medicación,

Paciente parece estar mejor pero no quiere regresar a estudiar porque “sus compañeros son
malos y son traidores junto con los profesores”.

Hace un año se inscribe e ingresa a estudiar en otra universidad “derecho”, y como empieza a
ser virtual la ven mejor tranquila por unos meses. por lo cual la notan muy ocupada, pero había
días que solo dormía 3 horas y se aísla mas solo con su laptop. Hace varios meses no quiere
comer nuevamente, “parece que tira la medicación” y un día la ven en el techo hablándose
sola, riéndose y lanzando migas de pan en el techo de la vecina, Adopto 3 gatos negros, pero
no decía el motivo.

Así por casi 3 meses cuando se torna muy irritable, colérica incluso problemas en la
universidad con docentes “les decía que ellos no sabían” y que habían “hecho una página de
internet con fotos intimas de ella cuando entraba en la ducha, los antiguos compañeros
pusieron una cámara para grabarla” y que esta “buscando esas imágenes que lea vecina tiene
porque fue contratada por estos compañeros en páginas porno”. ”se que me vigilan, y me
persiguen por la red”

No toma medicación alguna hace 2 meses, más aislada no habla con nadie no quiere salir ni
citas virtuales con Psiquiatras “todos me quieren hacer daño “me miran y hablan cosas muy
feas de mi”, “escucha voces de varias personas hablando en su cabeza quienes son de varios
sexos” “me insultan y también me advierten de cosas malas”.

Indica que lo único que la protege de “todo ese daño” son sus 3 gatos negros “porque cada vez
que le hacen cosas malas sus gatos pierden pelo” “me han mandado mensajes desde las notas
de face sobre lo que pasara incluso de los temblores que hay” Al verla cada vez peor, no quiere
comer bajo mucho de peso es llevada al hospital.

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

• Prenatal y perinatal: Producto de embarazo a término, no problemas en el parto,

cesárea por “pelvis estrecha”
• Lactancia e Infancia temprana: Sin particularidades
• Infancia media: No Refiere dificultad en el área académica en los años de primaria,
tenía amigas Refiere que su padre siempre maltrataba a su madre en esa época
tomaba mucho alcohol y que desaparecía por días. Se separan cuando ella tiene 6
años.
• Adolescencia: Paciente refiere que no presento dificultades académicas en secundaria,
además que empezó a tener amigos, pero pocos
• Asimismo, que solo ha tenido un enamorado hasta antes del primer episodio

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Padre: Falleció hace más de 10 años, aparentemente se suicidó, Tuvo una mala o casi
nula relación con él. Siempre era raro “parece que tuvo problema psiquiátrico que no
se trato” “vivía solo y sus hermanos le daban comida “era agresivo y por ello sus
padres se separaron”
• Madre: 45 años “no le tengo confianza”.
• Hermanos: hermanito de 10 años de una nueva pareja de la madre

EXAMEN MENTAL

• Conciencia: Paciente lucida orientada en tiempo, espacio y persona

• Apariencia: paciente con aspecto suspicaz, mal arreglo, mal aseo personal, paciente
que camina por sus propios medios, no dirige la mirada, la edad aparente concuerda
con la edad cronológica. No Colaboradora, risas inmotivadas
• Atención: Distraibilidad
• Afecto: Animo aplanado
• Lenguaje: Tono de voz baja, a ratos incoherente, soliloquios (conversación que
mantiene una persona consigo misma)
 • Pensamiento: Delusiones de referencia, de daño, persecutorias.
• Juicio y Abstracción Inadecuado
• Memoria: memoria reciente y memoria inmediata conservada
• Percepción: Alucinaciones auditivas

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Esquizofrenia paranoide

Posible TCA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESQUIZOFRENIA SEGÚN DSM-5-TR

A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte
significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al
menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios. SI, de persecución, de grandeza
2. Alucinaciones. SI sobre todo auditivas
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente). SI 
lenguaje incoherente
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. SI
5. Síntomas negativos (es decir, disminución de la expresividad emocional o
abulia). SI  aplanamiento afectivo, retraimiento social
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de
funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes
del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución
del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. (YA
TENIA 2 AÑOS) Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas
(o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase
activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos
períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar
únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el
Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias
perceptivas inhabituales).
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con
características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o
depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se
han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han
estado presentes solo durante una mínima parte de la duración total de los periodos
activo y residual de la enfermedad.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga o medicamento) o a otra afección médica.
F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro autista o de un trastorno de la
comunicación de inicio en la infancia, el diagnostico adicional de esquizofrenia solo se
hace si los delirios y alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos
para la esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o
menos si se trató con éxito).
 CASO CLINICO ADICCIONES

 Nombre:  RTZ. 
 Edad: 23 años  
 Sexo: Femenino 
 Estado civil: Conviviente 
 Ocupación: Vendedora ambulante 
 Escolaridad: Tercero Secundaria  
 Natural : Chivay 
 Procedente de: Camaná  
 Religión: Católica  

MOTIVO DE CONSULTA:

 Tristeza
 Consumo de alcohol y benzodiacepinas
 Violencia 

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que inicia consumo de sustancias hace 8 años con alcohol y el motivo fue por
experimentar, este le trajo problemas en el colegio, teniendo que abandonarlo en 4to de
secundaria, la paciente refiere “Mis amigos me dieron a probar y me gusto”, “Me sentía sola y
me escapaba de todo cuando me emborrachaba”; iniciando su consumo con uno o dos veces
por semana, que llego a incrementarse hasta 4 v/semana, el consumo aumento hasta
convertirse en un uso habitual , ya que se encontró con la necesidad de realizar pequeños
hurtos en su casa  para poder costearse el consumo , también a causa de esto conoce a su
actual pareja que también consumía alcohol y a pesar de “tener un carácter fuerte y gritón”
continuaron con la relación, llegando a vivir con él.

Así mismo relata que hace 6 años “me fui con él por salir de mi casa porque era terrible vivir
allí, salí jurando que jamás regresaría” , “Desde pequeña y hasta ahora cada vez que recuerdo
los horribles momentos de mi niñez me da mucho miedo y angustia como si siguiera allí y me
pongo muy mal” . 

En la convivencia empieza a tener cada vez más peleas y gritos, llegando a empujones en

especial cuando él estaba ebrio, y esto la hacía sentir mal y empezó a consumir alcohol a solas
en casa “si salía él se molestaba y me insultaba” “solo podía tomar con el, y a veces
no quería porque me obligaba a tener relaciones sexuales” ,” cada vez me sentía mas triste y
sola, nadie me apoyaba” “él no quería que trabaje para que no salga de la casa”. 

Hace 3 años salió embarazada por lo cual deja de consumir alcohol “pero era un infierno”
“todo el día estaba irritable y angustiada, incluso pensé en abortar pero no lo hice”, y a los 4
meses de embarazo empezó a  consumir alprazolam, cuando ya se sentía muy mal por consejo
de una amiga, “ a veces consumía un par de copas de ron , solo cuando estaba muy mal “.

Cuando el bebé tenía 4 meses, la paciente empezó el consumo de alcohol nuevamente “estaba

muy triste porque mi pareja empezó a gritarme, insultarme  hasta golpearme”. 

Hace 2 años quiso dejar definitivamente el alcohol y empezó el consumo de

alprazolam llegando a tomar hasta 4 tab. diarias “yo tenía una amiga que trabajaba en una
farmacia y me las vendía”. “a veces tomar solo una ya no me hacía efecto” “era eso o tomar
alcohol”

Paciente indica que solo estas sustancias la tranquilizaban. Pero hace un año ella descubre que
la pareja le es infiel y al reclamarle la golpea y llega a amenazarla para que ella no se vaya de la
casa.

Muy asustada sale de la casa con su hijo y acude a la policía donde denuncia a su pareja, luego
va a casa de su amiga por unos días.

La pareja habla con ella le pide perdón y promete cambiar, Decide regresar “porque no tenía a
donde ir” “no podía trabajar, yo era inútil”. Empieza a sentir mayor tristeza, miedo a la pareja,
angustia marcada, no podía dormir, no tenía ganas de hacer nada, tenía sentimientos
de frustración y soledad.

Pero los maltratos regresaron “los gritos e insultos eran todos los días” y “por ello yo tomaba

alcohol casi 4 días por semana”, “y si no lo hacia me ponía peor y tenía que tomar alprazolam”.

A pesar de todo se queda con la pareja, relata “sentía que sola no podía, y creía que iba a
cambiar”.

Hace 2 meses sale de su casa por otro episodio de maltrato fue a vivir con otra amiga que era
soltera y empezó a trabajar como ayudante de cocina, dejando a su hijo en guardería, pero
persistían la tristeza y demás síntomas por lo cual sin que su amiga lo notara tomaba varias
copas de ron puro y “cuando no tomaba alcohol tomaba el alprazolam, hasta 5 tabletas
diarias”.

Pero un mes después luego que su pareja la busca muchas veces y luego de volverle a
prometer cambiar nuevamente regresa, “solo quisiera dejarlo pero no sé qué me pasa no
puedo dejarlo” y continua con el consumo a pesar que sabe que está mal “pero me ayuda a
sobrellevarlo”

Viene a buscar ayuda porque se han dado cuenta en el trabajo de su consumo y le han
advertido que la despedirán si vuelve a llegar con aliento alcohólico. “Además quiero ser una
buena Mamá porque e descuidado a mi hijo, por todos mis problemas”

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

Prenatal y perinatal: Producto de segundo embarazo a término, paciente refiere no saber más
al respecto.

Lactancia e infancia temprana: Paciente refiere no saber cuándo gateo o cuando camino, o
demás datos relevantes de esta etapa.

Infancia media: Refiere dificultad en el área académica en los años de primaria, tenia amigas ,
pero “siempre era un poco temerosa” “a ratos no tenia ganas de salir al recreo”. Su padre
siempre maltrataba a su madre en esa época, y luego su madre lo disculpaba. “teníamos
mucho miedo y odio a mi Papa” , “ella quería que viviéramos en un hogar formado” Recuerdo a
mi padre entrando a la casa borracho y que mi Mamá nos mandaba a dormir y a veces
escuchábamos como mi padre empezaba a gritar y golpearla a mi Madre y ella lloraba y le
suplicaba que se detenga”
Adolescencia: Paciente refiere que presento dificultades académicas leves en secundaria,
además que empezó a tener amigos un poco mayores y a los 14-15 años empezó a consumir
alcohol.

Asimismo, que solo ha tenido dos parejas significativas, la primera a los 14 años con el cual
tuvo su primera relación sexual, pero terminaron porque el le fue infiel y su segunda pareja es
la actual.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre: 50 años, Paciente refiere que tuvo una mala o casi nula relación con él, no lo ve
hace 6 años. Toma alcohol 2 a 3 veces por semana. Aun maltrata a su madre.
 Madre: 48 años , relación lejana , “no le tengo confianza” “Siempre la recuerdo
llorando y triste” . A veces la visito cuando mi padre no esta.
 Hermana: 25 años, vive en Cajamarca se caso a los 18 años con un hombre de 40 años.
“a veces conversamos, pero no le cuento lo que me pasa porque uno de sus hijos tiene
síndrome de Down y no quiero preocuparla más”.

EXAMEN MENTAL

 Conciencia: Paciente lucida orientada en tiempo, espacio y persona

 Apariencia: paciente con aspecto sereno, arreglada, buen aseo personal, paciente que
camina por sus propios medios, se muestra ansiosa. La edad aparente concuerda con la
edad cronológica. Establece contacto visual. Colaboradora
 Atención:  Adecuada
 Afecto: Animo deprimido, tendencia al llanto, ansiosa
Sentimientos de minusvalía, Hipobulia (Falta de voluntad para realizar las cosas) ,
desesperanza
 Lenguaje: Tono de voz algo bajo , coherente, cumple finalidad.
 Pensamiento: forma y curso normal. Sin ideación suicida.
 Juicio y Abstracción adecuado
 Memoria: memoria reciente y memoria inmediata conservada

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

TRASTORNO DEPRESIVO MODERADO

DEPENDENCIA A SUSTANCIAS

D/C TRASTORNO DE ESTRÉS POR TRAUMATICO

D/C DEPENDENCIA EMOCIONAL

VIOLENCIA FAMILIAR

TRATAMIENTO ACTUAL

Sertralina 50mg 1 desayuno

Acido valproico 500 mg ½ desayuno, 1 Noche

Sulpiride 200 mg ½ Noche

Psicoterapia cognitivo conductual

DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DEPRESIVO MODERADO

Según el DSM-V tenemos el:

TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)

El trastorno depresivo persistente no es tan grave como la depresión mayor, pero tu estado de
ánimo deprimido puede ser leve, moderado o grave.

En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico

del DSM-IV.

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los
que está ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la observación
por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años.
B. Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha
de ser como mínimo de un año.
C. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:
1. Poco apetito o sobrealimentación.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
D. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el
individuo nunca ha estado sin los sínto mas de los Criterios A y B durante más de dos
meses seguidos.
E. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente
presentes durante dos años.
F. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
G. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente,
esquizofrenia, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del
espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
H. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p. ej., hipotiroidismo).
I. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento

Inicio temprano: Si el inicio es antes de los 21 años.

Moderado: El número de síntomas, la intensidad de los síntomas y/o el deterioro funcional

están entre los especificados para “leve” y “grave.”

Según CIE-10

La depresión se encuentra clasificada en la CIE–10 dentro de los TRASTORNOS DEL HUMOR

(AFECTIVOS)

La guía hará referencia principalmente a los EPISODIOS DEPRESIVOS

Criterios de diagnóstico
Las pautas diagnósticas de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades – Décima
Versión de la O. M. S. (C.I.E.-10). Dando énfasis a los síntomas somáticos.

1. Síntomas del Episodio depresivo:

a) Humor Depresivo
b) Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de la cosas (anhedonia)
c) Disminución de la vitalidad con relación al nivel de actividad y cansancio exagerado
d) Pérdida de la confianza en si mismo y sentimientos de inferioridad
e) Pensamientos de culpa y de ser inútil
f) Trastornos de sueño (insomnio o hipersomnia)
g) Trastornos del apetito (anorexia o hiperorexia)
h) Pensamientos y actos suicidas

2. Para el diagnóstico del episodio depresivo se requiere de una duración de dos semanas;
aunque períodos más cortos pueden ser aceptados si los síntomas son excepcionalmente
graves o de comienzo brusco. Al menos cinco de estos síntomas deben estar presentes

F32.1 Episodio depresivo moderado

Pautas para el diagnóstico

Deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas más típicos descritos para episodio
depresivo leve así como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los demás síntomas. Es
probable que varios de los síntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial
si son muchos los síntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para poder
continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica. Se puede utilizar un quinto
carácter para especificar la presencia de síndrome somático:

F32.10 Sin síndrome somático Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo
moderado y no están presentes síndromes somáticos.

F32.11 Con síndrome somático Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo
moderado y están también presentes cuatro o más de los síndrome somático (si están
presentes sólo dos o tres pero son de una gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar
esta categoría).