Se encuentra de guardia, cuando le comentan que hay una consulta sin cita el día de hoy esperando a ser atendido

por usted. Al revisar el expediente encuentra solamente los siguientes documentos:

Fecha: 22/03/2020 Hora: 10: 00

Nombre: Darth Traya _____________________________________________ Edad: __42___

Dirección: ___Trayus Core #321, Malachor V_________________________________________________________

Escolaridad: ___Bachillerato________ Ocupación: _Ama de casa_ Estado civil: Casada____________

Atención recibida: ___Psiquiatría_________________________________________________

Primera vez_____X_______ Subsecuente_________________ Expediente número: ________________

Tutor:_Yusani E _____________________________ Parentesco:___Conyugue_______

Intento suicida: SI__ NO _ X_ Alucinaciones imperativas: SI_ No _X_ Autoagresiones SI:_ NO: _X_

Heteroagresividad: Si__ No_X_ Tristeza: Si_X_ No__ Llanto: Si_X_ No__ Hipomanía: Si__ No_X_

Manía: SI__ No_X_ Despersonalización: Si__ No_X_ Somatización: Si __ No_X_ Agresión: Si__ No_X_

Referido por: __\ O /_________________________________________________________________

Motivo de consulta: Cansancio, Fatigabilidad, Hiporexia, Perdida de peso, Ansiedad, Nerviosismo, Irritabilidad,
Hipersomnia________________________________________________________________

Tratamiento previo: Naturista y psiquiátrico no especificado__________________________________

_____________________________________________________________________________________

Respuesta a tratamiento: __Nulo_____________________________________________________

Evaluación área cognitiva

Atención:____Disminuida_________________________________________________________

Orientación:____Conservada_______________________________________________________

Memoria:____Conservada__________________________________________________________

Lenguaje:____ Coherente y Congruente _______________________________________________

Pensamiento:_____Contaminación, Hipervigilante___________________________________________

Exploración física: TA:_100/70 FC_80__ FR:_20___ T: _36__ Peso:__70__ kg Talla:_166_ cm

Observaciones____Sintomas desde hace 11 años psiquiátricos, Posterior psicológico. Problemas

interpersonales___________________________________________________________________

Impresión diagnostica: Trastorno Obsesivo compulsivo, Trastorno depresivo mayor______________

Tratamiento: Sertralina, 50 mg 0-0-1/2 3 dias, posterior 1-0-0. Risperidona 2mg 0-0-1______________

Valoro Dr: Un recuerdo del pasado Cedula profesional: 66666666 Firma: _____________________
01/05/20 Usuaria agendada a cita de HC, por contingencia epidémica se indica solo extender receta y
reagendar cita de primera vez. Tratamiento para 3 meses:

 Sertralina 50 mg tabletas 0-0-1 ½ (Optimizo)

 Risperidona, tabletas 2 mg 0-0-1/2 (Disminución no toleró)

Dr. MB MD/ Dr something something.

19/08/2020

12:00 Nota de receta

Se entrega receta numero 7777777

 Sertralina 50 mg tab 0-0-1 ½ VO

 Risperidona 2 mg 0-0-1/2 VO

Ejemplo de adscrito y residente en turno

No se encuentran otros documentos en expediente al momento de valoración. Se le llama a consultorio

a Darth Traya de 43 años de edad con diagnósticos previos de trastorno obsesivo compulsivo y trastorno
depresivo mayor que acude a consulta sin acompañante, al momento sin tratamiento farmacológico.

Acude a revaloración posterior a un año de inasistencia comentándose posterior a primera valoración,

usuaria presenta mejoría importante en sintomatología inicial, motivo por el cual suspende tratamiento
farmacológico después de 6 meses de haberlo iniciado. Deseando obtener una valoración en este
momento de urgencia para sus síntomas que en sus palabras “ya no aguanto” sic pac.

Durante la valoración, usuaria comenta un padecimiento de temporalidad no especificada con certeza

“creo que empecé hace 6 años, más o menos” sic, presentando ideas, que a decir de usuaria se presenta
de manera súbita, sin previo aviso durante proceso de lavado de manos “Me lavaba mucho las manos en
ese entonces, y me llegó un día la idea que me iba a deslavar” sic pac. Dicha idea se presenta de manera
angustiosa para usuaria, llegando a presentar sudoración en manos, sensación de inquietud y en
ocasiones disnea, sin lograr referir otro síntoma durante dicho periodo. Después de instauración de
dicha idea menciona comenzar a sentir malestar intenso e importante al mirar a personas en la calle que
presentaran vitíligo “Me daban mucho miedo, sentía que nada mas de verlos me iba a contagiar y eso
me ponía muy mal, me sentía sucia” sic pac. Al observar a alguna de estas personas en la calle comenta
presencia de disnea, que se acompaña de palpitaciones, inquietud, sudoración en manos y sensación de
pérdida de control, sin ser capaz de especificar tiempo de duración “yo me quería ir de ahí, tenía que
correr a lavarme las manos, porque me sentía sucia” sic pac. Llegando a realizar lavado de manos de
hasta 10 minutos de duración posterior a estar en contacto con una de estas personas, incluso dejando
de salir de casa para no encontrarse con una de estas personas. Estos síntomas se mantienen por un
promedio de 3 años con mejoría posterior de los mismos.

Dos años posterior a inicio de síntomas comentados, se menciona sintomatología consistente en

sensación de tristeza constante que se mantiene todos los días, asociada a llanto sin motivo, aislamiento
social, anhedonia, fatiga, disminución en patrón de sueño y alimentación. Niega ideas pasivas de
muerte, ideación suicida y homicida, u otros síntomas acompañantes. No se logra identificar estresor
durante consulta que desencadenara síntomas comentados. Estos se mantienen aproximadamente por
un año y medio, posterior a los cuales presentan mejoría y aparente remisión

Un año previo a valoración comienza nuevo cuadro consistente en mismos síntomas afectivos
comentados previamente, sin mencionar estresor desencadenante que derivan nuevamente en
aislamiento social, y un temor intenso a bañarse “Me da mucho miedo entrar a la regadera” sic pac. Por
lo que deja de realizar actividades asociado a cuidado personal

Aproximadamente 1 mes previo a su valoración comienza a presentar miedo intenso al sonido de las
campanas que se produce en iglesia aledaña, sin lograr identificar el motivo para esto “me dan mucho
miedo” sic pac. El cual al escucharlas debe realizar acto subsecuente consistente en lavado de manos
que puede prolongarse hasta por 5 minutos de duración, además de que estar alguien mas junto a ella
al momento de escuchar las campanadas también lo obliga a lavarse las manos. Dos semanas previo a
acudir a valoración decide reiniciar por su cuenta manejo farmacológico a dosis menor de las
previamente indicadas (Sertralina, tabletas 50 mg 1-0-0 vía oral, y risperidona, tabletas 2 mg 0-0-1/2 vía
oral).

Al momento de entrevista menciona presentar malestar ligero al momento asociado a su encuentro con
personas con vitíligo “ya no me dan tanto miedo” sic pac, Niega otros datos al momento que hagan
pensar en episodio depresivo presente. Niega ideación suicida y homicida. Niega otros síntomas
acompañantes.

Durante la entrevista y al encontrarse corto en tiempo, ya que lo están esperando otros dos pacientes
más para pasar a consulta, logra recabar los siguientes antecedentes:

Antecedentes personales no patológicos:

Vive en casa propia, la cual comparte con esposo. Realiza actualmente baño una vez por semana,
cambio de ropa dos veces por semana. Actividad física realizada 4 veces por semana consistente en
caminata de 40 minutos.

Antecedentes personales patológicos:

Gesta 3, 2 cesáreas, 1 aborto. Primera cesárea debido a falta de progresión en trabajo de parto y
segunda se menciona debido a infección concomitante (Neumonía).

Consumo de alcohol desde los 19 años, con consumo actual solamente en eventos sociales, llegando a
consumir 3 UBE de tequila por ocasión. Aproximadamente 3 veces al año. Niega consumo de tabaco u
otras sustancias.

Niega antecedentes crónico-degenerativos, alérgicos, traumáticos, transfusionales, o traumatismos

craneoencefálicos importantes.

Historia Familiar:
Vive con esposo desde los 17 años, con relación definida como distante, del cual se mantienen viviendo
en casas separadas desde tiempo no especificado posterior a inicio de padecimiento “Peleábamos
mucho, yo le decía que se lavara las manos y el no quería” sic pac

Al examen mental encuentra a usuaria en sala de espera que responde al llamado y que acude mediante
marcha eubásica a consultorio, toma asiento cuando se le indica y devuelve el saludo. Iniciándose
entrevista con mujer de edad real igual a aparente, caucásica con cabello castaño, lacio y largo
acomodado en coleta, integra, que adopta posición libremente escogida, que porta playera y pantalón
de mezclilla con manchas visibles, sin maquillaje y con uñas largas. La cual mantiene brazos cruzados
durante todo el transcurso de la entrevista, pero juega ocasionalmente con sus dedos tocando sus
brazos. Se encoge en silla al interrogarse respecto a miedos presentados. Animo “Mal doctor” sic pac.
Afecto ansiosa, congruente y resonante. Discurso eufónico, eulalico, coherente, comprensible lógico,
que de momentos impresiona concreto y en otros se torna perserverante en relación a temores
presentados. Presenta ideas de contaminación “Me siento sucia” sic pac las cuales identifica como
angustiantes e irracionales. No se integran otras alteraciones de contenido. Niega ideación suicida y
homicida. Niega alteraciones de la sensopercepción, no las impresiona. Funciones mentales: Se
encuentra orientada en tiempo, persona, lugar y circunstancia (Logra responder preguntas asociada a
identidad y nombre de familiares, lugar donde se encuentra, fecha y hora aproximada de consulta).
Presenta dificultad para realizar calculo restando de 100 de 7 en 7, pero logra responder operaciones
matemáticas simples (Sumas, restas, Multiplicaciones, divisiones). Sabe identificar personajes culturales
relevantes para el entorno ( Paty chapoy, Andres Manuel lopez obrador). Sabe identificar al presidente
actual y a dos antecesores previos. Da mención detallada de días previos, pero presenta dificultad para
recordar con detalle eventos lejanos cuestionados. Logra interpretar 3 refranes propuestos y realiza
comparaciones en grupos con similitudes. Juicio dentro del marco de la realidad, insight parcial.

 Impresión diagnostica y diagnósticos diferenciales:

 ¿Qué piensa del tratamiento?

 ¿Que más le interesaría conocer de la paciente?

Realizó: Angel Roberto Rivas Ramirez R2 Psiquiatría.

Fecha de realización: 09/06/21