FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE

CARRERA DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD DE GUIAYAQUIL

DATOS DEL ESTUDIANTES:

Nombres y Apellidos: Jacquelin Alexandra Basantes Sánchez

N. Cedula: 0919818559

Fecha de nacimiento: 15-Febrero-1979 Nacionalidad: Ecuatoriana

Edad: 43 Semestre: 5 to

Dirección domiciliaria: Sauces 6 Mz. 259 F1 V. 1

Grupo Sanguíneo: O positivo

Es alérgico: Si: ………..No X Especifique:

Procedencia:

Donde vive actualmente: Sauces 6 mz. 259 F1 V.1

Con quien vive: con mi conyugue y mis 2 hijas

Antecedentes patológicos familiares:

Padre: Cirrosis

Madre: Varices

Estado Civil: Unión libre X

Nro. de hijos: 2

Trabaja: Si………….. No X

Institución secundaria que procede: Pública X Privada……………………

El estudiante es huérfano: Si………… No X

A quien acudir en caso de emergencia:

Teléfono: 0962190496 Parentesco Conyugue .Dirección Domiciliaria: Sauces 6 mz. 259 V.1

Correo Institucional: Jacquelin.basantess@ug.edu.ec

PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD: Si…… No X Especifique: Porcentaje:

Vulnerabilidad: Violencia: …….. Consumo de drogas: …………….Embarazo:……………

Otros: ……………………………………………………………………..
Psicoemocional: ……………………… Otros:
Actualmente ¿Actualmente recibe algún tratamiento médico o psicológico? Si………. No: X

¿ Lo ha recibido alguna vez? Si……………. NO XX ¿ De que tipo?....................................

¿ Ha estado alguna vez hospitalizado? Si…………… No X Motivo:…………………………

¿ Ha recibido Vacuna contra Covid-2? Si X no…………………

Especifique el tipo de vacuna: CASINO Total de Dosis recibidas: 3

Lcda.: Nancy Cando Y

Firma del estudiante

Gestor Bienestar estudiantil.