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Ejercicio del Captulo 9

1.-Lea el siguiente caso clnico y responda la pregunta.


Paciente masculino de 33 aos de edad que tuvo una accidente automovilstico,
sin prdida de la conciencia. Un automvil impact la parte posterior de su
vehculo y fue llevado al servicio de Urgencias de INR, donde se le diagnostic
esguince cervical de segundo grado.
Qu ventajas tendra para la atencin de este paciente que el hospital cuente con
ECE Y SHI?
La ventajas sern que el paciente tendr un antecedente, con lo cual se
sabr si es alrgico a algn medicamento, si antes ha tenido alguna otra
intervencin y que medidas debern tomarse, los datos de su familia, etc.
2.- Instale una aplicacin de software libre o utilice la disponible para el
Departamento de Informtica Biomdica y llene sus datos de identificacin,
antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patolgicos y no
patolgicos. Explore el resto de los componentes del expediente clnico
electrnico.

MODELO DE HISTORIA CLINICA


DATOS FILIATORIOS:
Apellido: Jimnez Cortez
Nombre: Iveth Rocio
Edad: 21 aos
Sexo: femenino

Ocupacin: estudiante

Fecha de Nacimiento: 31 de Julio de 1993 Nmero de Historia Clnica:

Estado Civil: soltera

DNI:......................

Nacionalidad: Mexicana
Residencia Actual: Plutarco Gonzlez #115, San Pablo Autopan, Toluca, Mx.
Residencia Anterior: Plutarco Gonzlez #115, San Pablo Autopan, Toluca,
Mx.

Grado de Instruccin: bachillerato


Religin: catlica

MOTIVO DE CONSULTA: depresin/ansiedad


ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Empez a tomar medicamentos antidepresivos y ansiolticos a los 19 aos,
en Septiembre del 2013, concluyo un tratamiento de aproximadamente un
ao y medio que finalizo en Diciembre del 2014, los medicamentos que llevo
en su tratamiento Fluoxetina y Clonazepam ; de la misma manera su
tratamiento incluyo un ao de terapia psicolgica.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres:
Manuel Jimnez Rodrguez
Mayda Rocio Cortez Velazquez
Vivos: ambos
Fallecidos: ninguno
Causas:..........................................................................................
Hermanos: 4
Vivos: todos
Fallecidos: ninguno
Causas:..........................................................................................
Hijos: ninguno
Vivos:.......................Fallecidos:...................
Causas:.......................................
DBT SI NO: tos y abuelos maternos/paternos
HTA SI NO: Padre
TBC SI NO: NO

Gemelar SI NO : NO
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos Txicos:
Alcohol: SI
Tabaco: NO
Drogas: NO
Infusiones: NO

Patolgicos:
Infancia:.....................................................................................................................
.......................................................
Adulto:.......................................................................................................................
.......................................................
DBT SI NO: NO
HTA SI NO: NO
TBC SI NO :NO
Gemelar SI NO: NO
Otras (especificar) SI NO: SI , DEPRESION Y ANSIEDAD
Quirrgicos:.NO
Traumatolgicos:NO
Alrgicos: SI, al SOL
Otros:.........................................................................................................................
.

Gineco-obsttricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.

Menarca:13 aos RM (Rit. Menstr)25/28 IRSN de parejas:0 Flujo


genital:normal
Gestas:0 Partos:0 Cesreas:0 Abortos:0
Anticonceptivos: SI NO
Tipo..Tiempo
ltima
toma
..
Cirugas ginecolgicas (especificar)
.
Otros:.........................................................................................................................
.......................................................

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