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Ocupacin: estudiante
DNI:......................
Nacionalidad: Mexicana
Residencia Actual: Plutarco Gonzlez #115, San Pablo Autopan, Toluca, Mx.
Residencia Anterior: Plutarco Gonzlez #115, San Pablo Autopan, Toluca,
Mx.
Gemelar SI NO : NO
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos Txicos:
Alcohol: SI
Tabaco: NO
Drogas: NO
Infusiones: NO
Patolgicos:
Infancia:.....................................................................................................................
.......................................................
Adulto:.......................................................................................................................
.......................................................
DBT SI NO: NO
HTA SI NO: NO
TBC SI NO :NO
Gemelar SI NO: NO
Otras (especificar) SI NO: SI , DEPRESION Y ANSIEDAD
Quirrgicos:.NO
Traumatolgicos:NO
Alrgicos: SI, al SOL
Otros:.........................................................................................................................
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Gineco-obsttricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.