FICHA MÉDICA ESTUDIANTIL

PERÍODO LECTIVO 2023 – 2024

A. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

Apellidos: Huayamave Villarreal
Nombre Completo:
Nombres: Victoria Anahí
Grado/curso: 3 BGU Paralelo: A
Número de cédula: 0956521819
Fecha de nacimiento (Día/mes/año) 13/04/2006 Edad: 16 Sexo: M X F
Domicilio: Guerrero Valenzuela 1611 y Bolivia
¿El estudiante posee seguro médico? (Marque con una X)
Adjuntar certificado de seguro médico
SI NO X
Seguro Médico:
TIPO DE SEGURO: Especificar (Marque con una X)
IESS ISSFA ISSPOL PARTICULAR

¿Accedió al Seguro Médico SI NO

Estudiantil contra accidentes? (Marque con una X)
(Seguro Raúl Coka Barriga)
B. DATOS GENERALES DE FAMILIARES
NOTA: colocar obligatoriamente al menos un número telefónico de contacto, con el que se pueda comunicar
información importante de su hijo (a) o representado (a).
DATOS DEL PADRE:
Apellidos y nombres: Huayamave Villarreal Víctor Emerson
Celular: 0992951151 Tfno. convencional:
Correo electrónico: victorhuayamave@gmail.com
DATOS DE LA MADRE:
Apellidos y nombres: Villarreal Verdezoto Verónica Maricela
Celular: 0996866638 Tfno. convencional:
Correo electrónico: vemavive73@gmail.com
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Apellidos y nombres: Villarreal Verdezoto Verónica Maricela
Celular: 0996866638 Tfno. convencional:
Correo electrónico: vemavive73@gmail.com
C. HISTORIAL MÉDICO DEL ESTUDIANTE:
(Marque con una X y responda las especificaciones)
NOTA: en caso de respuesta afirmativa a alguno de los literales, por favor adjuntar a esta ficha medica escolar informe y/o certificado
con diagnóstico médico correspondiente, especialmente en los literales 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 22.
1. Grupo sanguíneo: AB+
2. ¿Tiene diagnóstico médico de hipertensión arterial? SI NO X
3. ¿Tiene diagnóstico médico de diabetes mellitus? SI NO X
4. ¿Tiene diagnóstico médico de epilepsia? SI NO X
5. ¿Tiene diagnóstico médico de asma? SI NO X
6. ¿Tiene alergia hacia algún medicamento? SI NO X
Especifique cual:

7. ¿Tiene algún otro tipo de alergia? SI NO X

Especifique cual:

Especifique manifestaciones clínicas:

8. ¿Tiene algún tipo de intolerancia alimenticia? SI NO X
Especifique cual:
9. ¿Ha sido diagnosticado/a de alguna otra enfermedad cardíaca? SI NO X
Especifique cual:

10. ¿Ha sido diagnosticado/a de alguna otra enfermedad respiratoria? SI NO X

Especifique cual:

11. ¿Ha sido diagnosticado/a de alguna otra enfermedad gastrointestinal? SI NO X

Especifique cual:

12. ¿Ha sido diagnosticado/a de alguna otra enfermedad neurológica? SI NO X

Especifique cual:

13. ¿Tiene diagnóstico médico de alguna otra enfermedad? SI NO X

Especifique cuál:

14. ¿Tiene alguna lesión ósea, articular y/o muscular? SI NO X

Especifique cuál:

15. ¿Ha tenido algún desmayo o pérdida del conocimiento? SI NO X

Especifique cual ha sido la causa:

16. ¿Existe algún motivo que le impida realizar actividad física? SI NO X

Especifique cual el motivo:
17. ¿Tiene algún tipo de discapacidad? SI NO X
Especifique tipo y porcentaje:

18. ¿Tiene algún diagnóstico por parte de psicología? SI NO X

Especifique cual:

19. ¿Ha tenido alguna cirugía? SI NO X

Especifique cuales:

20. ¿Toma regularmente alguna medicación? SI NO X

Especifique cual:

Motivo (diagnóstico médico):

21. ¿Tiene algún problema visual y/o utiliza lentes? SI NO X

Especifique cual:

22. ¿Tiene algún problema auditivo? SI NO X

Especifique cual:

23. ¿Tiene calendario de vacunación completo (según MSP del Ecuador)? SI X NO

Especifique cuáles faltan administrarse:

24. Antecedentes patológicos familiares: (Incluye mamá, papá, hermanos, abuelos)

Por favor, indicar alguna otra condición de salud que padezca su representado y que no esté incluida dentro de
esta ficha médica estudiantil:

En caso de que Ud. no autorice que su representante reciba algún tratamiento o terapia médica específica, por
favor indique cuál (por ejemplo: transfusión de sangre).

NOTA: En caso de no informar debidamente de alguna enfermedad o proceso de salud en relación con mi hijo (a) o representado (a),
deslindo de cualquier responsabilidad a la Unidad Educativa “San Francisco de Asís”.
D. EN CASO DE URGENCIA
Clínica / Hosp. de preferencia Ninguno
Indicaciones: Especificar número de contacto de su
clínica/ Hospital de preferencia.
En caso de urgencia llamar a: (Colocar datos en orden de importancia)
NOTA: llenar obligatoriamente todos los datos solicitados con al menos un número fijo de contacto, con el
que se pueda comunicar para brindar información importante de su hijo (a) o representado (a).
1 Nombre completo: Verónica Villarreal
Teléfono convencional:
Teléfono Celular: 0996866638
2 Nombre completo: Jhony Velásquez
Teléfono convencional:
Teléfono Celular: 0998462571
E. AUTORIZACIÓN

Villarreal Verdezoto Verónica Maricela

Yo (Apellidos y nombres del representante) _______________________________________, con cédula de
0913297743
identidad número ______________, representante legal de: (Apellidos y nombres del estudiante)
Huayamave Villarreal Victoria Anahí
__________________________________, 0956521819
con cédula de identidad número ______________,
Autorizo que reciba: (Marque con una X)

NOTA: en caso de negarse a alguna de las opciones siguientes, la Unidad Educativa no se responsabiliza de dicha atención.

A. Atención médica escolar SI X

NO
C. Administración de medicina para solución de problemas de salud SI X
inmediatos NO
E. En caso de una urgencia o emergencia, el estudiante sea SI X
trasladado a un establecimiento de salud de especialidad NO
respectivo.
Declaro que la información consignada en esta ficha es fidedigna y me comprometo a comunicar por escrito a
la Unidad Educativa “San Francisco de Asis” ante cualquier modificación de ésta, en un plazo no mayor a 72
horas.
Apellidos y nombres del representante: Firma: Cédula de Identidad:

Villarreal Verdezoto Verónica Maricela 0913297743

NOTA: En caso de no informar debidamente de alguna enfermedad o proceso de salud en relación con mi hijo
(a) o representado (a), deslindo de cualquier responsabilidad a la Unidad Educativa “San Francisco de Asís”.

Recibido por (a llenar por departamento médico):

Lugar y fecha de recepción (a llenar por departamento médico):

DEPARTAMENTO MÉDICO
Atención de Lunes a Viernes de 08h00 a 14h00
Contacto: 2362803 – 2368576 – 2371549, Ext 120 (Edif.1) - Ext 135 (Edif.2)