A.

INFORMACION GENERAL

Institución forense o de salud donde se realiza el examen: Instituto nacional medicina legal
forense

Ciudad del examen: Fecha el examen: Hora del examen:

No. Radicación: XXXXXXXXXX / Historia clínica No. ----------------------

Solicitante: No. Y fecha oficio petitorio: NUC:

Nombre examinado:

Sexo: Edad referida Fecha de nacimiento:

Documento de identidad: CC TI Otro Numero:

Estado civil:

Escolaridad:

Procedencia:

¿Pertenece a algún grupo de población vulnerable? ¿Cuál?

Dirección: -------------- Teléfono de contacto:

Se toma reseña mono dactilar del examinado:

B. CONSENTIMIENTO INFROMADO

Explicado y firmado

C.ABORDAJE DEL CASO.

1.INFORMACION ADICIONAL AL COMENZAR ABORDAJE FORENSE:

2.ENTREVISTA MEDICO FORENSE

2.1Presuto agresor

Nombre: Sexo: Edad referida:

Relación con la persona examinada:

Documento de identidad: Numero: Procedencia:

Escolaridad:

Ocupación o actividad actual:

¿Pertenece a algún grupo de población vulnerable?:

Lugar de residencia:
Dirección:

2.2 Relato de los hechos:

2.2.1 Situación desencadenante:

2.2.2 Fecha y hora de los hechos:

2.2.3 Escena de los hechos:

2.2.4 Descripción de los hechos:

2.2.5 Hechos relacionados con el evento

¿Estuvo relacionado con sustancias embriagantes?:

¿Los hijos presenciaron el hecho?

¿Algún hijo resulto lesionado?

2.3 Atención en salud:

-Recibió atención en servicio de salud?

-Aporta historia clínica?

3.REVISION POR SISTEMAS

Cefalea, Disnea nocturna, Mareo, Adinamia, hipotimia, dificultad para conciliar el sueño.

4.ANTECEDENTES

-Sociales y familiares:

-Medico- legales

-Antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, hospitalarios, alérgicos, psiquiátricos o

psicológicos.:

 Patológicos:
 Farmacológicos:
 Familiares:
 Quirúrgicos:
 Traumáticos:
 Medicolegales:
 Sociales:
 Toxicologías:
 Psiquiátricos:
-Dinámica de familia:
-Gineco-obstétricos

Menarquia:

GPCAMV

Fecha ultimo parto:

¿Utiliza método anticonceptivo?

¿Tiene antecedentes de maltrato físico en estado de embarazo?

5.EXAMEN MEDICOLEGAL

Peso

Talla: Signos: T/A: FC: FR: Temp.

Aspecto general:

Descripción de hallazgos: (solo lo positivo)

6.REGISTRO FOTOGRAFICO

7. EXAMEN MENTAL

 Porte y actitud:
 Conciencia:
 Orientación:
 Atención:
 Memoria:
 Pensamiento:
 Lenguaje:
 Afecto:
 Sensopercepción:
 Actividad motora:
 Inteligencia:
 Introspección:
 Prospección:
 Juicio y raciocinio:
8. VALORACION DE EMBRIAGUEZ Y OTROAS SUSTANCIAS:

9. ANALISIS, INTERPRETACION Y CONCLUSIONES:

10.SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

-Remisión y/o interconsulta a salud:

-Remisión a protección:

11.Tipos de violencia presentes en el caso

12.Tipos de riesgos presentes en el caso.

13. Incapacidad médico legal

14.Mecanismo causal:

15.NOMBRE Y FIRMA MEDICO DE QUIEN REALIZA.