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Código: REG-SSMA-007

Revisión : 1
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Fecha: 12/10/2019
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N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA


DATOS DEL EMPLEADOR:

1 5
RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4 Nº TRABAJADORES
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

DOMICILIO : AV. SANUEL ALCAZAR NRO 100 DPTO.


DELMARCONSA SAC 20546051456 CONSTRUCCION CIVIL
308 CND. NUEVO ALCAZAR LIMA - LIMA - RIMAC

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11 12 13 14
9 FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

10

11

12
Hoj
a8
B2
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

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