Código: REG-SSMA-010

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REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E Fecha: 11/03/2018
INCIDENTES
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Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EM PLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RA ZÓN SOCIA L O TIPO DE A CTIV IDA D Nº TRA BA JA DORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINA CIÓN SOCIA L ECONÓMICA EN EL CENTRO LA BORA L

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EM PLEADOR DE INTERM EDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

6 7 8 9 10
RA ZÓN SOCIA L O TIPO DE A CTIV IDA D Nº TRA BA JA DORES
DENOMINA CIÓN SOCIA L RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
ECONÓMICA EN EL CENTRO LA BORA L

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Com ple tar s ólo e n cas o que e l incide nte afe cte a tr abajador (e s ).

11 APELLIDOS Y NOM BRES DEL TRABAJADOR : 12 Nº DNI/CE 13 EDAD

14 15 16 17 18 19 20 21 N° HORA S TRA BA JA DA S EN
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO LA JORNA DA LA BORA L
Á REA A NTIGÜEDA D EN TIPO DE CONTRA TO EXPERIENCIA EN EL
TRA BA JO F/M D/T/N (A ntes del suceso)
EL EMPLEO PUESTO DE TRA BA JO

INV ESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22 MA RCA R CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE
Nº TRA BA JA DORES POTENCIA LMENTE A
DETA LLA R TIPO DE A TENCIÓN EN
FECTA DOS
PRIMEROS A UXILIOS (DE SER EL
Nº POBLA DORES POTENCIA LMENTE A CA SO)
FECTA DA DOS

25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL 26 27

FECHA DE INICIO DE LA
INCIDENTE PELIGROSO O LUGA R EXA CTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INV ESTIGA CIÓN
INCIDENTE

DÍA MES A ÑO HORA DÍA MES A ÑO

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba inf ormación subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar :
- Declaración del af ectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

29 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

30 M EDIDAS CORRECTIV AS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la f echa de ejecución propuesta,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIV A A IMPLEMENTA RSE PA RA el ESTA DO de la implementación de la medida
RESPONSA BLE
ELIMINA R LA CA USA Y PREV ENIR LA RECURRENCIA correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES A ÑO

1.-

2.-

Ins ertar tantos renglones com o s ean neces arios .

31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nom bre: Cargo: Fecha: Firm a:

Nom bre: Cargo: Fecha: Firm a: