FICHA DE REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD Y EMERGENCIA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

VÉGUETA
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:
3 DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, 5 N° DE TRABAJADORES EN EL
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2 RUC departamento) 4 TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

DATOS DE LOS TRABAJADORES

9 NOMBRES Y APELLIDOS 10 DNI 11 ÁREA 12 FECHA DE 13 FECHA DE 14 FIRMA

N° ENTREGA RENOVACIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Insertar tantos renglones como sean necesarios
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma