Código : REG-SSOMA-002

Revision 1
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Fecha : 12/10/2019
Páginas : pag. 1
N° DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

DELMARCONSA SAC 20546051456 DOMICILIO : AV. SANUEL ALCAZAR NRO 100 DPTO. 308 CND. NUEVO ALCAZAR LIMA - LIMA - RIMAC CONSTRUCCION CIVIL

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR: DNI:

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

Casco, Lentes de Seguridad, protector auditivo, respirador y filtros, ropa de trabajo, guantes, zapatos de seguridad y otros *

NOMBRE DEL EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADOS:

N° DESCRIPCION DEL EPP CANTIDAD AREA FECHA DE ENTREGA FECHA DE RENOVACION ESTIMADA FIRMA

10

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RESPONSABLE DEL REGISTRO:

NOMBREs Y APELLIDOS: CARGO: FECHA: FIRMA:

ELABORADO POR REVISADO POR : APROBADO POR:

ING. CHRSITIAN BUIZA LEON ING. CARLA CUBA CURO NELSON DELGADO AGUILAR
SSOMA SUPERVISOR GERENTE GENERAL