FORMATO : FOR-SST-007

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN E TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE FECHA :02-01-2019

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N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL: RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
RD RENTAL 50517668657 Av. Separadora Insutrial 2519, Ate, Lima. Alquiler de equipos 187

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

X
LISTA DE DATOS DE EL(LOS) TRABAJADOR (ES)

NOMBRES Y APELLIDOS DNI AREA

Motivo Cambio
N° NOMBRE(S) DE(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADOS Mal estado / Devol. Cant FECHA DE ENTREGA FIRMA OBSERVACIONES
Pérdida

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RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:

CARGO:

FECHA:

FIRMA:
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGU
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL: RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
RD RENTAL 50517668657 Av. Separadora Insutrial 2519, Ate, Lima.
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGAD
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
X
LISTA DE DATOS DE EL(LOS) TRABAJADOR (ES)
NOMBRES Y APELLIDOS DNI

N° NOMBRE(S) DE(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADOS FECHA DE ENTREGA

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RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE:
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
POS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
N° TRABAJADORES EN EL
mento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL
te, Lima. Alquiler de equipos 187
(X)
EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE EMERGENCIA

) TRABAJADOR (ES)
DNI AREA

FECHA DE ENTREGA FIRMA OBSERVACIONES

L REGISTRO