Está en la página 1de 2

FOR-PERPG-SST-08

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PERPG Revisión: 01


Aprobado: 14/03/13
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Página 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 5
RAZÓN SOCIAL O 2 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4 Nº TRABAJADORES
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL 3 provincia) EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11 12 13 14
9 FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

15 RESPONSABLE DEL REGISTRO


Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma:

También podría gustarte