Registros Obligatorios SGSST

Ministerio
Solugrifos PERÚ de Trabajo

y Promoción del Empleo
SISTEMA DE GESTIÓN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
(SGSST)
LEY N° 29783 Y SU MODIFICATORIA LEY N° 30222
Ministerio
(SGSST)
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

División Sistema de Gestión de Seguridad
y Salud en el Trabajo SGSST
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:
1 3 DOMICILIO (Dirección, 4 5
RAZÓN SOCIAL O 2 Nº TRABAJADORES
RUC distrito, departamento, ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL
provincia)
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA
8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
Hoja8B1
LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)
12 FECHA
9 10 11 FECHA DE 13 DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA 14 FIRMA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13
RESPONSABLE DEL REGISTRO

15
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Firma:


provincia)
MARCAR (X)
Hoja8B1
12 FECHA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13

15


provincia)
MARCAR (X)
Hoja8B1
12 FECHA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13

15


provincia)
MARCAR (X)
Hoja8B1
12 FECHA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13

15


provincia)
MARCAR (X)
Hoja8B1
12 FECHA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13

15


provincia)
MARCAR (X)
Hoja8B1
12 FECHA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13

15


provincia)
MARCAR (X)
Hoja8B1
12 FECHA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13

15


provincia)
MARCAR (X)
Hoja8B1
12 FECHA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13

15


provincia)
MARCAR (X)
Hoja8B1
12 FECHA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13

15


provincia)
MARCAR (X)
Hoja8B1
12 FECHA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13

15


provincia)
MARCAR (X)
Hoja8B1
12 FECHA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13

15


provincia)
MARCAR (X)
Hoja8B1
12 FECHA
ENTREGA RENOVA
CIÓN
1
10
11
12
13

15

Ministerio
(SGSST)
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE


Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en
el Trabajo SGSST
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD

N° REGISTRO: CÓDIGO: SGSST-RE-004
Y SALUD EN EL TRABAJO
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO 4 5

ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN RUC (Dirección, distrito, departamento,
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
SOCIAL provincia)
6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN
10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR
12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA
Hoja5B1
13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.
Hoja5B2
14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
Hoja5B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hoja5B4
ADJUNTAR : Lista de verificación de ser el caso.
16 RESPONSABLE DEL REGISTRO


el Trabajo SGSST


SOCIAL provincia)

ÁREA INSPECCIONADA

Hoja5B1
Hoja5B2
Hoja5B3
Hoja5B4


el Trabajo SGSST


SOCIAL provincia)

ÁREA INSPECCIONADA

Hoja5B1
Hoja5B2
Hoja5B3
Hoja5B4


el Trabajo SGSST


SOCIAL provincia)

ÁREA INSPECCIONADA

Hoja5B1
Hoja5B2
Hoja5B3
Hoja5B4


el Trabajo SGSST


SOCIAL provincia)

ÁREA INSPECCIONADA

Hoja5B1
Hoja5B2
Hoja5B3
Hoja5B4


el Trabajo SGSST


SOCIAL provincia)

ÁREA INSPECCIONADA

Hoja5B1
Hoja5B2
Hoja5B3
Hoja5B4


el Trabajo SGSST


SOCIAL provincia)

ÁREA INSPECCIONADA

Hoja5B1
Hoja5B2
Hoja5B3
Hoja5B4


el Trabajo SGSST


SOCIAL provincia)

ÁREA INSPECCIONADA

Hoja5B1
Hoja5B2
Hoja5B3
Hoja5B4


el Trabajo SGSST


SOCIAL provincia)

ÁREA INSPECCIONADA

Hoja5B1
Hoja5B2
Hoja5B3
Hoja5B4


el Trabajo SGSST


SOCIAL provincia)

ÁREA INSPECCIONADA

Hoja5B1
Hoja5B2
Hoja5B3
Hoja5B4


el Trabajo SGSST


SOCIAL provincia)

ÁREA INSPECCIONADA

Hoja5B1
Hoja5B2
Hoja5B3
Hoja5B4


el Trabajo SGSST


SOCIAL provincia)

ÁREA INSPECCIONADA

Hoja5B1
Hoja5B2
Hoja5B3
Hoja5B4


Ministerio
(SGSST)
REGISTRO DE INDUCCIÓN,CAPACITACIÓN
ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

División Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo SGSST
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS
Hoja9B1
19


1 2 3 4 5
DOMICILIO
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
CAPACITADOS
Hoja9B1
19


1 2 3 4 5
DOMICILIO
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
CAPACITADOS
Hoja9B1
19


1 2 3 4 5
DOMICILIO
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
CAPACITADOS
Hoja9B1
19


1 2 3 4 5
DOMICILIO
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
CAPACITADOS
Hoja9B1
19


1 2 3 4 5
DOMICILIO
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
CAPACITADOS
Hoja9B1
19


1 2 3 4 5
DOMICILIO
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
CAPACITADOS
Hoja9B1
19


1 2 3 4 5
DOMICILIO
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
CAPACITADOS
Hoja9B1
19


1 2 3 4 5
DOMICILIO
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
CAPACITADOS
Hoja9B1
19


1 2 3 4 5
DOMICILIO
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
CAPACITADOS
Hoja9B1
19


1 2 3 4 5
DOMICILIO
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
CAPACITADOS
Hoja9B1
19


1 2 3 4 5
DOMICILIO
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
CAPACITADOS
Hoja9B1
19

Ministerio
(SGSST)
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, 10 TIPO DE ACTIVIDAD 11 Nº TRABAJADORES
RUC
DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD
16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 FECHA Y HORA DE 25 FECHA DE INICIO DE 26
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
27 28 29 30 Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE Nº DÍAS DE TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO DESCANSO MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

1 2 3 4 5
RUC

7 8 9
RUC

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE

27 28 29 30 Nº DE

MORTAL

Adjuntar:
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

1 2 3 4 5
RUC

7 8 9
RUC

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE

27 28 29 30 Nº DE

MORTAL

Adjuntar:
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

1 2 3 4 5
RUC

7 8 9
RUC

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE

27 28 29 30 Nº DE

MORTAL

Adjuntar:
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

1 2 3 4 5
RUC

7 8 9
RUC

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE

27 28 29 30 Nº DE

MORTAL

Adjuntar:
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

1 2 3 4 5
RUC

7 8 9
RUC

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE

27 28 29 30 Nº DE

MORTAL

Adjuntar:
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

1 2 3 4 5
RUC

7 8 9
RUC

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE

27 28 29 30 Nº DE

MORTAL

Adjuntar:
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

1 2 3 4 5
RUC

7 8 9
RUC

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE

27 28 29 30 Nº DE

MORTAL

Adjuntar:
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

1 2 3 4 5
RUC

7 8 9
RUC

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE

27 28 29 30 Nº DE

MORTAL

Adjuntar:
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

1 2 3 4 5
RUC

7 8 9
RUC

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE

27 28 29 30 Nº DE

MORTAL

Adjuntar:
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

1 2 3 4 5
RUC

7 8 9
RUC

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE

27 28 29 30 Nº DE

MORTAL

Adjuntar:
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

1 2 3 4 5
RUC

7 8 9
RUC

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE

27 28 29 30 Nº DE

MORTAL

Adjuntar:
misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

Ministerio
(SGSST)
REGISTRO DE AUDITORÍAS

N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, 4 5

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia)
6 NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) 7 N° REGISTRO
Hoja10B1
8 FECHAS DE 9 PROCESOS 10 NOMBRE DE LOS RESPONSABLES

AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS
Hoja10B2
11 NÚMERO DE
12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la
respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las
causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de
implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
13 DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD 14 CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
Hoja10B3
16 17 FECHA DE EJECUCIÓN 18 Completar en la fecha de

15
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
Hoja10B4

N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, 4 5

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia)
6 NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) 7 N° REGISTRO
Hoja10B1
8 FECHAS DE 9 PROCESOS 10 NOMBRE DE LOS RESPONSABLES

AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS
Hoja10B2
11 NÚMERO DE
12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la
respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las
causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de
implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
13 DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD 14 CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
Hoja10B3
16 17 FECHA DE EJECUCIÓN 18 Completar en la fecha de

15
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
Hoja10B4

Ministerio
(SGSST)
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS

Y OTROS INCIDENTES

División Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en
el Trabajo SGSST
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

6 RAZÓN SOCIAL O 7 8 9 TIPO DE ACTIVIDAD 10 Nº TRABAJADORES

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : 12 Nº DNI/CE 13 EDAD
14 15 16 17 18 19 20 21 N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes del suceso)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22 MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS
25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ 26 27
FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE
28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
Hoja3B1
29 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Hoja3B2
30 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-
31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

el Trabajo SGSST
1 2 3 4 5



TIEMPO DE

AFECTADADOS
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

Adjuntar:
Hoja3B1
Hoja3B2

DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

el Trabajo SGSST
1 2 3 4 5



TIEMPO DE

AFECTADADOS
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

Adjuntar:
Hoja3B1
Hoja3B2

DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

el Trabajo SGSST
1 2 3 4 5



TIEMPO DE

AFECTADADOS
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

Adjuntar:
Hoja3B1
Hoja3B2

DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

el Trabajo SGSST
1 2 3 4 5



TIEMPO DE

AFECTADADOS
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

Adjuntar:
Hoja3B1
Hoja3B2

DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

el Trabajo SGSST
1 2 3 4 5



TIEMPO DE

AFECTADADOS
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

Adjuntar:
Hoja3B1
Hoja3B2

DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

el Trabajo SGSST
1 2 3 4 5



TIEMPO DE

AFECTADADOS
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

Adjuntar:
Hoja3B1
Hoja3B2

DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

el Trabajo SGSST
1 2 3 4 5



TIEMPO DE

AFECTADADOS
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

Adjuntar:
Hoja3B1
Hoja3B2

DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

el Trabajo SGSST
1 2 3 4 5



TIEMPO DE

AFECTADADOS
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

Adjuntar:
Hoja3B1
Hoja3B2

DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

el Trabajo SGSST
1 2 3 4 5



TIEMPO DE

AFECTADADOS
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

Adjuntar:
Hoja3B1
Hoja3B2

DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

el Trabajo SGSST
1 2 3 4 5



TIEMPO DE

AFECTADADOS
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

Adjuntar:
Hoja3B1
Hoja3B2

DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

el Trabajo SGSST
1 2 3 4 5



TIEMPO DE

AFECTADADOS
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

Adjuntar:
Hoja3B1
Hoja3B2

DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

Ministerio
(SGSST)
REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS,
QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES
DE RIESGO DISERGONÓMICOS

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y
Nº REGISTRO:
FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO
6 7 8
A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)
9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL
12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
Hoja4B1
13 RESULTADOS DEL MONITOREO
Hoja4B2
14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS
Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
Hoja4B5
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

Nº REGISTRO:
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
DISERGONÓMICOS)

Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B5
ADJUNTAR :

Nº REGISTRO:
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
DISERGONÓMICOS)

Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B5
ADJUNTAR :

Nº REGISTRO:
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
DISERGONÓMICOS)

Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B5
ADJUNTAR :

Nº REGISTRO:
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
DISERGONÓMICOS)

Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B5
ADJUNTAR :

Nº REGISTRO:
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
DISERGONÓMICOS)

Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B5
ADJUNTAR :

Nº REGISTRO:
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
DISERGONÓMICOS)

Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B5
ADJUNTAR :

Nº REGISTRO:
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
DISERGONÓMICOS)

Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B5
ADJUNTAR :

Nº REGISTRO:
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
DISERGONÓMICOS)

Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B5
ADJUNTAR :

Nº REGISTRO:
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
DISERGONÓMICOS)

Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B5
ADJUNTAR :

Nº REGISTRO:
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
DISERGONÓMICOS)

Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B5
ADJUNTAR :

Nº REGISTRO:
provincia)
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8
DISERGONÓMICOS)

Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
Hoja4B5
ADJUNTAR :

Ministerio
(SGSST)
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
1 2 3 4 5
6 8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
AÑO DE Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL
14 15 16 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 TIPO DE AGENTE 18 N° ENFERMEDADES 19 21 22 23
20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
PARTE DEL CUERPO O N° DE CAMBIOS
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA N° TRAB.
SISTEMA DEL ÁREAS DE PUESTOS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD AFECTADOS
AÑO: TRABAJADOR GENERADOS DE
(VER TABLA OCUPACIONAL
AFECTADO SER EL CASO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D
Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
de carga
Diseño de puesto
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 D2 Estrés laboral P2
inadecuado
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Falta de comunicación y
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 P4
entrenamiento.
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la
enfermedad.
COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE Completar en la fecha de ejecución

EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Nombre: Cargo: Fecha:
Firma:
Firma:
1 2 3 4 5
INICIO DE LA

RUC
14 15 16 LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO

20
Hoja2B1
de carga
Diseño de puesto
inadecuado
entrenamiento.
Otros, indicar F9
enfermedad.
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Firma:
Firma:
1 2 3 4 5
INICIO DE LA

RUC
14 15 16 LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO

20
Hoja2B1
de carga
Diseño de puesto
inadecuado
entrenamiento.
Otros, indicar F9
enfermedad.
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Firma:
Firma:
1 2 3 4 5
INICIO DE LA

RUC
14 15 16 LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO

20
Hoja2B1
de carga
Diseño de puesto
inadecuado
entrenamiento.
Otros, indicar F9
enfermedad.
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Firma:
Firma:
1 2 3 4 5
INICIO DE LA

RUC
14 15 16 LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO

20
Hoja2B1
de carga
Diseño de puesto
inadecuado
entrenamiento.
Otros, indicar F9
enfermedad.
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Firma:
Firma:
1 2 3 4 5
INICIO DE LA

RUC
14 15 16 LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO

20
Hoja2B1
de carga
Diseño de puesto
inadecuado
entrenamiento.
Otros, indicar F9
enfermedad.
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Firma:
Firma:
1 2 3 4 5
INICIO DE LA

RUC
14 15 16 LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO

20
Hoja2B1
de carga
Diseño de puesto
inadecuado
entrenamiento.
Otros, indicar F9
enfermedad.
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Firma:
Firma:
1 2 3 4 5
INICIO DE LA

RUC
14 15 16 LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO

20
Hoja2B1
de carga
Diseño de puesto
inadecuado
entrenamiento.
Otros, indicar F9
enfermedad.
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Firma:
Firma:
1 2 3 4 5
INICIO DE LA

RUC
14 15 16 LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO

20
Hoja2B1
de carga
Diseño de puesto
inadecuado
entrenamiento.
Otros, indicar F9
enfermedad.
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Firma:
Firma:
1 2 3 4 5
INICIO DE LA

RUC
14 15 16 LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO

20
Hoja2B1
de carga
Diseño de puesto
inadecuado
entrenamiento.
Otros, indicar F9
enfermedad.
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Firma:
Firma:
1 2 3 4 5
INICIO DE LA

RUC
14 15 16 LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO

20
Hoja2B1
de carga
Diseño de puesto
inadecuado
entrenamiento.
Otros, indicar F9
enfermedad.
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Firma:
Firma:
1 2 3 4 5
INICIO DE LA

RUC
14 15 16 LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO

20
Hoja2B1
de carga
Diseño de puesto
inadecuado
entrenamiento.
Otros, indicar F9
enfermedad.
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS

DÍA MES AÑO
ejecución)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Firma:
Firma:
Firma:
Ministerio
(SGSST)
DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE


División Sistema de Gestión de Seguridad y Salud
en el Trabajo SGSST
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
2 FECHA :
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

ACCID.
N° ACCIDENTE ÁREA/ Total N° N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ N° INCIDENTES ÁREA/
MES ÁREA/SEDE DE N° Índice de
MORTAL SEDE Horas Índice de N° dÍas Índice de N° Enf. ÁREA/ Trabajadore Tasa de Con PELIGROSOS SEDE SEDE
TRABAJO LEVE Accid. Trab. ÁREA/SEDE accidenta-
hombres frecuencia perdidos gravedad Ocup. SEDE s expuestos Incidencia Cáncer
Incap. bilidad
trabajadas al agente Profesional
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

en el Trabajo SGSST
2 FECHA :

ACCID.
Incap. bilidad
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

en el Trabajo SGSST
2 FECHA :

ACCID.
Incap. bilidad
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

Ministerio
(SGSST)
REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD

Y SALUD EN EL TRABAJO (ANUAL)

N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL
6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)
Hoja7B1
7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES
Hoja7B2
Hoja7B3


1 2 3 4 5
RUC

Hoja7B1
Hoja7B2
Hoja7B3


1 2 3 4 5
RUC

Hoja7B1
Hoja7B2
Hoja7B3

Registros Obligatorios SGSST

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Ministerio

Solugrifos PERÚ de Trabajo

LEY N° 29783 Y SU MODIFICATORIA LEY N° 30222

N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Firma:

Nombre: Cargo: Firma:

N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Firma:

Nombre: Cargo: Firma:

N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Firma:

Nombre: Cargo: Firma:

N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Firma:

Nombre: Cargo: Firma:

N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Firma:

Nombre: Cargo: Firma:

N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Firma:

Nombre: Cargo: Firma:

N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Firma:

Nombre: Cargo: Firma:

N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO