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GRC-SSOMA-006

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA VERSIÓN: 001


N° de Registro:

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4. 5. N° TRABAJADORES


2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

GOBIERNO REGIONAL CUSCO 20527147612 Av. Tomasa Ttito Condemayta s/n – Wanchaq Cusco. ADMINISTRACION DIRECTA

MARCAR ( X )

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) 7. EQUIPO DE EMERGENCIA

8. NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPO (S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATO(S) DEL (LOS) TRABAJADORES

FIRMA DE
12. FECHA DE 13. FECHA DE FIRMA DE CONFORMIDAD EN
N° 9. NOMBRES Y APELLIDOS 10. DNI 11. ÁREA CONFORMIDAD EN
ENTREGA RENOVACIÓN RENOVACIÓN
RECEPCION

16. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

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