1

Tema | Dacriocistorrinostomía vía externa y endoscópica

Módulo | Actualización oculoplástica y vías lagrimales

María A. Amesty

INTRODUCCIÓN Contenido
Como en otras facetas de la Oftalmología, la cirugía de las obstrucciones de la vía
Introducción
lagrimal está sujeta a múltiples controversias. Desde el diagnóstico al tratamiento,
existen múltiples formas de abordar una patología común. Anamnesis y exploración
inicial de las vías
Las causas de la disfunción del sistema de drenaje lagrimal que dan lugar a la
lagrimales
epífora se agrupan en dos categorías: las anatómicas y las fisiológicas. Las
anatómicas incluyen un conjunto de anomalías estructurales de la vía lagrimal que Pruebas diagnósticas
producen obstrucción de la misma de forma completa o parcial. Las obstrucciones
completas hacen referencia a oclusiones totales del punto, del canalículo o del Tratamiento quirúrgico
conducto nasolagrimal (CNSL), mientras que las parciales son debidas a estenosis
de esas mismas estructuras. Las causas fisiológicas son consecuencia del fallo de Conclusiones
los mecanismos funcionales que recogen o impulsan la lágrima hacia el sistema Bibliografía
de drenaje. Se trata de eversiones puntales y fallos de la bomba lagrimal por
hiperlaxitud o falta de tono del músculo orbicular.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN INICIAL DE VÍAS LAGRIMALES

La exploración debe comenzar con la realización de una historia clínica detallada
en la que queden reflejados aspectos que puedan orientar sobre la etiología y el
nivel de la obstrucción.

Anamnesis
El lagrimeo puede ser constante o intermitente, y normalmente empeora cuando
el paciente se encuentra en lugares exteriores. Igualmente la obstrucción de
la vía lagrimal puede presentarse como un cuadro de dacriocistitis aguda, con
enrojecimiento y dolor a nivel del canto interno, coincidiendo con el área del
saco lagrimal, o como un proceso crónico sin enrojecimiento ni dolor pero con
la presencia de lagrimeo. A la hora de analizar la necesidad de tratamiento es
interesante cuantificar la epífora, y para ello aún se sigue utilizando la escala de
MunK (Tabla 1).2

Edad del paciente

La edad es un factor importante a considerar. La epífora que ocurre desde el
nacimiento indica una posible obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
(CNSL) o anomalías congénitas de la vía lagrimal (estenosis, fístulas, atresia, entre
otras). Por su parte, en adultos jóvenes, la causa más frecuente de alteración de la
vía lagrimal es la traumática, con laceraciones del canalículo, del saco lagrimal o
fracturas nasoetmoidales que interrumpen la vía lagrimal ocasionando epífora.
 Dacriocistorrinostomía vía externa y endoscópica | 2

Grado
0 No epífora
1 Epífora que requiere secado menos de 2 veces al día
2 Epífora que requiere secado 2-4 veces al día
3 Epífora que requiere secado 5-10 veces al día
4 Epífora que requiere secado más de 10 veces al día
5 Epífora constante
Tabla 1. Escala de Munk según el grado de epífora 1.

Congénita
Involutiva
Adquirida
A Inflamatoria: Blefaritis, Canaliculitis, Infecciones (virus, bacterias, hongos), Penfigoide
Ocular Cicatricial, Síndrome de Stevens-Johnson, Tracoma, Ectropion
B Trauma: Laceración, Quemadura química o térmica, Radioterapia

C Inducida por fármacos: Docetaxel, Paclitaxel, Pilocarpina, Timolol, Dorzolamida, Idoxuridina,

Trifluridina, Fluorouracilo, Ecotiofato, Betaxolol, Mitomicina, Isotretinoina, Verteporfin
D Enfermedad sistémica: Neoplasias, Liquen Plano, Enfermedad de Bowen

E Yatrogenia: Tapones lagrimales, Cauterización, Cirugía, Intubaciones de larga duración,

Radioterapia
Tabla 2. Causas de obstrucción alta de la vía lagrimal (obstrucción puntal o canalicular) según Kashkouli y cols. 2,3

En segundo lugar, en este grupo de edad, se incluye la
cicatrización canalicular por virus del herpes simple.
En pacientes de mediana edad es muy frecuente
la infección por Actinomyces israelii que produce
dacriolitos (piedras en el saco lagrimal) y epífora
variable. Por el contrario, si los síntomas de lagrimeo
se inician a edades avanzadas, nos encontramos
muy probablemente ante un caso de obstrucción
adquirida idiopática del CNSL o epífora secundaria a
malposiciones palpebrales.
Exploración en lámpara de hendidura
Es imprescindible realizar una correcta exploración
externa para detectar blefaritis o cualquier otro
proceso inflamatorio o cicatricial que pueda ser
motivo de obstrucción alta por oclusión del punto
o del canalículo y que, aún sin producir este efecto,
son también causa de epífora. También se puede
detectar la presencia de membranas o fibrosis del
punto lagrimal y valorar su grado de estenosis. Se
debe estudiar la presencia de posibles malposiciones
palpebrales que pueden ser causa de epífora.
La hiperlaxitud que da lugar a entropión/ectropión se
asocia a debilidad de la bomba lagrimal que depende
del músculo orbicular y a mala colocación del punto
lagrimal con respecto al lago lagrimal. En el ectropión
medial de larga evolución, la exposición del punto
provoca, además, la estenosis o la oclusión del mismo.
Es importante realizar un examen detallado de la
superficie ocular para detectar conjuntivocalasia,
megalocarúncula o masas conjuntivales/
palpebrales que se aposicionen sobre el punto
lagrimal y lo bloqueen, así como para objetivar
defectos epiteliales que puedan causar epífora.
Otras causas menos frecuentes de epífora que
pueden ser evaluadas en el examen con lámpara
de hendidura son: puntos lagrimales accesorios,
fístulas del saco o canalículo, triquiasis, lagoftalmos,
regeneración aberrante del nervio facial (lágrimas de
cocodrilo), etc.
En la tabla 2 se enumeran las causas más frecuentes
de obstrucción puntal y canalicular (obstrucción alta
o proximal de la vía lagrimal).3,4

Epífora: Test anatómicos Test fisiológicos
Palpación del saco Test de desaparición de
lagrimal fluoresceína
Irrigación Escintigrafía
Sondaje diagnóstico Test Jones I
Dacriocistografía
Examen de Fosa Nasal
TAC/RMN
Tabla 3. Clasificación de los test diagnósticos de la vía lagrimal.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
En la tabla 3 se muestran los diferentes test
diagnósticos que se emplean para evaluar la epífora.
Se han clasificado en base a lo que pretenden
estudiar (anatomía o fisiología de la vía lagrimal).1
Los test de secreción, aunque ayudan a identificar
cualquier anomalía asociada de la superficie ocular,
no son test cuyo resultado indique obstrucción de la
vía lagrimal.
Por su parte, los test fisiológicos, como por ejemplo,
la desaparición de fluoresceína, tienen grandes
ventajas, por su sencillez y su alta sensibilidad y
especificidad (sensibilidad del 90 % y especificidad
del 100 %). Estas ventajas hacen que esta prueba
sea especialmente útil en niños, cuando se realiza
simultáneamente en ambos ojos y cuando la
patología es unilateral. Se considera test positivo
cuando la gota de fluoresceína que se aplica en el
fondo de saco conjuntival desaparece por completo
o queda un mínimo residuo a los cinco minutos de
su instilación. Por el contrario, se interpreta como
test negativo cuando la fluoresceína permanece en
el fórnix después de ese tiempo.1
La gammagrafía lagrimal o dacrioescintigrafía
consiste en instilar una gota de un trazador (Tc
99m) en el fondo de saco inferior y captar cual es
el recorrido del mismo mediante una secuencia
gammagráfica. A diferencia de la dacriocistografía
no obtendremos buenos detalles anatómicos, pero
sí una mayor sensibilidad para detectar trastornos
funcionales de la vía lagrimal. Por ello está indicada
ante la sospecha de bloqueos funcionales o
parciales.
Dacriocistorrinostomía vía externa y endoscópica | 3
Test de secreción (hipersecreción)
Test Schirmer
Test Rosa de Bengala
Tiempo ruptura de película lagrimal
Test verde lisamina o Fluoresceína
Dentro de los test anatómicos, el sondaje e irrigación
diagnóstica son los más frecuentemente empleados.
Cuando la sonda se desliza sin dificultad a través del
canalículo, porque no exista ninguna obstrucción,
llega hasta el final del mismo y choca con el hueso
lagrimal (tope duro) se habla de obstrucción baja,
postsacular o del CNSL. Mientras que si la sonda en
su recorrido a través del canalículo encuentra alguna
obstrucción o resistencia (tope blando), no será
capaz de llegar hasta el hueso lagrimal y se habla de
obstrucción alta, presacular o canalicular.
En cuanto a la irrigación, ésta puede dar información
valiosa sobre la permeabilidad del sistema de
drenaje. La misma puede ser heterorrefluyente,
cuando el suero irrigado por un punto lagrimal sale
por el punto lagrimal opuesto al de la irrigación,
(debido a obstrucciones/estenosis del canalículo
común o del CNSL) y homorrefluyente cuando el
suero irrigado sale por el mismo punto lagrimal
por el que se introduce (debido a una obstrucción/
estenosis en el propio canalículo).
La obstrucción completa del CNSL se intuye cuando
hay reflujo heterólogo de suero y secreciones
mucosas. Los pacientes con obstrucción parcial del
CNSL por estenosis muestran paso de suero a la nariz
(nasopermeabilidad) y mínimo reflujo heterólogo.
La dacriocistografía es una prueba radiológica
dinámica en la que se observa el comportamiento
de una sustancia radioopaca al ser inyectada en
la vía lagrimal. En ella pueden obtenerse detalles
anatómicos de la vía lagrimal, por ello se indica
sólo ante la sospecha de anomalías anatómicas
o tumorales de la vía. A veces aporta datos de la
funcionalidad de la vía cuando ésta es permeable,
ya que la presencia de contraste en la fosa nasal
después de más de 10 minutos hara.sospechar una
anomalía funcional de la evacuación lagrimal.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Dacriocistorrinostomía externa (DCR
externa)
La DCR es la técnica quirúrgica indicada para la
resolución de la mayoría de las obstrucciones de
la vía lagrimal. El abordaje externo de la DCR fue
descrito por Toti ya en 1904, y posteriormente,
modificado por Dupuy-Dutemps en 1921.5
Con discretas variaciones de los pasos quirúrgicos, la
técnica clásica se ha mantenido hasta la actualidad
y sigue siendo el abordaje más empleado al practicar
DCRs por la poca sofisticación del material que se
precisa y su excelente resultado.
La literatura especializada considera todavía la DCR
externa como la técnica de elección en el tratamiento
de la obstrucción de la vía lagrimal, aseveración
basada en el mayor resultado de tasa de éxito que
presenta, y que abraza un rango entre el 80 % y el
99 % de éxito según las series.6 Por ello, a pesar del
advenimiento de nuevas vías de abordaje y técnicas
alternativas (DCR endonasal y DCR transcanalicular
con láser), hoy se sigue considerando la DCR externa
como la técnica «gold standard» entre las opciones
actualmente disponibles.
La incisión de la DCR externa se ha descrito de forma
recta o curvada a unos 9-10 mm por dentro del
canto medial, con infinidad de variantes entre ellas,
siempre con el ánimo de minimizar la visualización
final de la herida cutánea. Y es que el riesgo de que
aparezca una cicatriz visible postoperatoria en una
zona tan estéticamente aparente se considera el
más importante inconveniente de la DCR externa.
Las últimas referencias sobre la cuestión ponen en
tela de juicio la visibilidad de la cicatriz. Devoto y
cols., reportan un 91 % de cicatriz invisible o poco
visible según los propios pacientes (89 % evaluado
por expertos en fotografías) a los seis meses de
la intervención.8 Otros artículos muestran una
satisfacción de los pacientes con la cicatriz final
de entre un 91-95 %.9-12 Estos datos enfatizan el
hecho que para la inmensa mayoría de pacientes
intervenidos, la cicatriz resultante es inaparente
o muy poco visible, por lo que este hecho no
debería ser tan considerado en la elección previa de
alternativa quirúrgica.
Dacriocistorrinostomía vía externa y endoscópica | 4
• Ventajas de la DCR externa:
-- Técnica gold-standard.
-- Alto porcentaje de éxitos según la literatura.
-- Escasa sofisticación tecnológica.
-- Mayor familiaridad del oftalmólogo con el
campo quirúrgico.
-- Permite biopsias e inspección del saco
lagrimal.
-- Permite suturar los flaps entre el saco lagrimal
y la mucosa nasal (verdadero by-pass).
-- Osteotomías de gran tamaño y riesgo de
fracaso menor.
• Desventajas de la DCR externa:
-- Incisión en piel/cicatriz externa.
-- Lesión del tendón cantal medial.
Resumen del procedimiento quirúrgico vía
externa
La cirugía puede dividirse en las siguientes partes:
Preparación: Aplicación de vasoconstrictores
nasales e inyección subcutánea de anestesia local
con adrenalina en área de incisión principal.
Incisión en piel de canto medial y exposición de
la fosita lagrimal: Para ello se libera en esta fase
el tendón cantal medial y se eleva el periostio
de la apófisis frontal o ascendente del hueso
maxilar, siguiendo la cresta lagrimal anterior, y
más posteriormente, se eleva la periórbita del saco
lagrimal hasta exponer la fosa lagrimal.
Osteotomía: Se realiza fracturando (con mucho
cuidado para no dañar la mucosa nasal) la sutura
lácrimo-maxilar, justo por delante de la cresta
lagrimal posterior. Posteriormente la osteotomía
se amplía con la ayuda de unas Kerrison o Citelli.
Ocasionalmente, se eliminan también algunas
celdillas etmoidales anteriores en la parte más
posterior de la osteotomía. La osteotomía se amplía
de igual forma anteriormente, eliminando 3-4mm de
la zona de la cresta lagrimal anterior.
Creación de los colgajos mucosos y del saco lagrimal:
El saco lagrimal y la mucosa nasal se abren a modo
de libro, creando un colgajo sacular posterior que se
suturará al colgajo de mucosa nasal posterior, y otro
sacular anterior que se suturará al colgajo mucoso
anterior. De esta forma se crea un by-pass entre el
saco lagrimal y la fosa nasal, evitando que la lágrima
atraviese el CNSL obstruido.

Intubación de la vía lagrimal: Es recomendable
en algunos casos proceder a una intubación
bicanalicular, sobre todo, en caso de
reintervenciones, estenosis canaliculares o puntales
con alto riesgo de fracaso. La intubación debe
realizarse justo antes de cerrar los flaps anteriores,
tanto el flap anterior del saco lagrimal como el flap
anterior de la mucosa nasal.
Sutura de la incision: Cierre de la herida en dos
planos: primero músculo orbicular y luego piel.
En el postoperatorio es importante vigilar y controlar
el grado de epistaxis si existe, retirar las suturas a
los 7-10 días, y retirar la intubación en los casos en
los que se utilice.
Dacriocistorrinostomía endonasal /
endoscópica
La DCR endonasal tiene cada vez mejores tasas
de éxito pero, como se puede comprobar en la
literatura, esta tasa de éxito es bastante variable
entre diferentes autores. Todo ello se explica en
la gran variabilidad de las técnicas utilizadas, la
experiencia del cirujano, y lo más importante, en la
falta de una escala estandarizada de medida para
equiparar los resultados.
Dacriocistorrinostomía vía externa y endoscópica | 5
Esta cirugía se puede realizar bajo anestesia general
o anestesia local y sedación, al igual que en el
abordaje externo. La vasoconstricción de la mucosa
nasal es muy importante para disminuir el riesgo de
hemorragias que pueden impedir la visualización
con el endoscopio nasal. Para ello se suelen
aplicar descongestionantes tópicos o inyecciones
submucosas de lidocaína con epinefrina/adrenalina.
Para realizar la cirugía se prepara el endoscopio
conectado a una pantalla, el siguiente paso consiste
en la identificación del área del saco lagrimal
intranasalmente. La raíz del cornete medio y la
línea maxilar son referencias importantes que nos
ayudan a localizar el saco lagrimal dentro de la
nariz. También se puede aprovechar la luz 20G que
se utiliza para la cirugía de retina introducida por
vía transcanalicular. La luz se introduce a través
del canalículo superior o inferior en el saco lagrimal
hasta tocar el hueso (tope duro). De este modo, por
transiluminacion puede localizarse exactamente la
posición del saco lagrimal dentro de la nariz.
Algunas alteraciones intranasales como una
desviación del septo, hipertrofia del cornete medio
o una concha bullosa, pueden comprometer el
resultado final tras la cirugía y se podrían corregir en
el mismo acto quirúrgico.

Después de localizar la altura del saco lagrimal
intranasalmente, se realiza una incisión en la mucosa
nasal de la pared lateral de la nariz en esa zona que
corresponde al saco lagrimal. Se levanta este colgajo
de mucosa que se puede dejar al final de la cirugía
o se puede quitar. Seguidamente, para alcanzar el
saco lagrimal hace falta realizar una osteotomía y eso
se puede llevar a cabo con ayuda de Kerrisons o con
fresa. Una vez eliminado el hueso, se abre el saco
lagrimal con una incisión longitudinal y, finalmente,
se suele dejar una intubación bicanalicular de
silicona durante unos meses para intentar mantener
abierto el nuevo trayecto creado (by-pass).
La técnica endonasal tiene ciertos inconvenientes:
el equipamiento es más costoso, la curva de
aprendizaje es más larga, el espacio de trabajo es
más pequeño, los estudios radiológicos/exploración
endoscópica previa son necesarios más a menudo
y finalmente, el tamaño de la osteotomía es más
pequeño.
Igual que en la DCR externa, la DCR endonasal
tiene un índice muy bajo de complicaciones. La
más frecuente es el fracaso de la cirugía por cierre
cicatricial del ostium, adherencias entre el ostium y
el cornete medio o el septo, granulomas, divertículos
del saco lagrimal que se quedan sin abrir. Otras
complicaciones mucho menos frecuentes son:
hemorragias, erosiones corneales, erosiones
del punto o canalículo lagrimal, herniación de la
grasa orbitaria, enfisema subcutáneo, hemorragia
retrobulbar, paresia transitoria del recto medial.
Hay algunas situaciones en las que la DCR
endonasal está contraindicada como por ejemplo
cuando existe la sospecha de una neoplasia de la
vía lagrimal. En otros casos, el abordaje endonasal
no está contraindicado pero parece que es menos
efectivo: granulomatosis de Wegener, sarcoidosis,
dacriolitiasis, entre otras.
• Ventajas de la DCR endonasal:
-- Tasa de éxito alta, aunque menor que en la
DCR externa.
-- No existe cicatriz visible.
-- Permite biopsias de la mucosa nasal.
• Desventajas de la DCR endonasal:
-- Mayor sofisticación tecnológica.
-- Curva de aprendizaje.
-- Menor familiaridad del oftalmólogo con el
área quirúrgica, requiere colaboración del
ORL en algunos casos.
Dacriocistorrinostomía vía externa y endoscópica | 6
-- Área de trabajo limitada que limita la
realización de suturas de los colgajos.
-- Osteotomías más pequeñas y mayor riesgo
de fracaso.
Resumen del procedimiento quirúrgico vía
endoscópica
Preparación endonasal: Aplicación devasoconstrictores
nasales e inyección de anestesia local con adrenalina
en área de incisión de la mucosa nasal.
Incisión endonasal: En mucosa nasal justo por
delante del cornete medio (área del saco lagrimal
previamente identificada) para creación de un flap
de mucosa nasal.
Osteotomía: Se realiza de manera similar a la DCR
externa pero por vía endonasal.
Apertura del saco lagrimal: El saco lagrimal se abre
verticalmente a modo de libro creando un colgajo
posterior y otro anterior. Se manipula y reposiciona
el flap de mucosa nasal creado en el paso anterior,
de manera que no se interponga y no obstaculice el
bypass creado.
Intubación de la vía lagrimal: Es recomendable en
casi todos los casos por el mayor riesgo del fracaso,
debido a osteotomías de menor tamaño comparado
con la DCR externa.
CONCLUSIONES
Tanto la DCR externa como la DCR endonasal
muestran buenos resultados cuando son realizadas
por el equipo correcto, y corrigen la mayoría de las
obstrucciones de la vía lagrimal.
La DCR vía externa sigue siendo la técnica Gold
Standard.
Para dominar la técnica de la DCR endonasal se
requiere práctica, una curva de aprendizaje y una
selección preoperatoria de los casos.
No debe olvidarse que la DCR externa también tiene
una curva de aprendizaje que, por lo general, es más
corta para los oftalmólogos por el tipo de abordaje
quirúrgico.
Una endoscopia preoperatoria es de utilidad y ayuda
a seleccionar a aquellos pacientes con problemas
nasales (desviaciones septales, cornetes medios
hipertróficos, etc.).
 Dacriocistorrinostomía vía externa y endoscópica | 7

BIBLIOGRAFÍA 7. Martínez Grau G (2013). Tratamiento de las

obstrucciones de la vía lagrimal. En P. Zaragoza,
1. Vozmediano T (2013). Diagnóstico de las
N. Toledano, Controversias en cirugía de vías
obstrucciones de la vía lagrimal. En P. Zaragoza,
lagrimales (pp. 48-49). Madrid, España: Ed.
N. Toledano, Controversias en cirugía de vías
Sociedad Española de Oftalmología.
lagrimales (pp. 19-30). Madrid, España: Ed.
Sociedad Española de Oftalmología. 8. Devoto MH, Zaffaroni MC, Bernardini FP, de
Conciliis C. Postoperative evaluation of skin
2. Munk PL, Lin DT, Morris DC. Epiphora: treatment
incision in external dacryocystorhinostomy.
by means of dacryocystoplasty with balloon
Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004. 20(5): 358-
dilation of the nasolacrimal drainage apparatus.
61.
Radiology 1990; 177:687-690.
9. Sharma V, Martin PA, Benger R, Kourt G, Danks
3. Kashkouli MB, Pakdel F, Kiavash V.Assessment
JJ, Deckel Y, Hall G.Evaluation of the cosmetic
and management of proximal and incomplete
significance of external dacryocystorhinostomy
symptomatic obstruction of the lacrimal drainage
scars. Am J Ophthalmol. 2005. 140(3): 359-62.
system. Middle East AfrOphthalmol 2012; 19 (1):
60-69. 10. Caesar RH, Fernando G, Scott K, McNab AA.
Scarring in external dacryocystorhinostomy: fact
4. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R et al. Acquired
or fiction? Orbit. 2005; 24(2): 83-6.
external punctual stenosis: Etiology and
associated findings. Am J Ophthalmol 2003; 11. Olver JM. Tips on how to avoid the DCR scar.
136: 1079-1084. Orbit 2005; 24: 63-6.
5. Técnicas correctoras de la obstrucción del 12. Mjarkesh MM, Morel X, Renard G. Study
sistema lagrimal en el sistema vertical. Arch Soc of the cutaneous scar after external
Esp Oftalmol. 2012; 87(5):139-144. dacryocystorhinostomy. J Fr Ophtalmol. 2012;
35(2): 88-93.
6. Manejo actual de las obstrucciones del
conducto nasolagrimal. Sociedad Española de
Oftalmología. Madrid, 2001.