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Astigmatismo posqueratoplastia:
etiología, tratamiento y aplicaciones
del láser de femtosegundo
SALIM I. BUTRUS, FAROOQ ASHRAF Y DIMITRI T. AZAR
Introducción
La queratoplastia penetrante (QP) consiste en resecar quirúrgi-
camente y suturar un tejido corneal donante a un lecho corneal
receptor. Requiere que el cirujano corneal preste una meticulosa
atención a todos los detalles operatorios. Esta tarea empieza
poniéndose en contacto con el banco de ojos y termina con
un prolongado tratamiento postoperatorio del paciente. Tras la
operación pueden aparecer diferentes grados de astigmatismo
en el injerto que pueden atribuirse a mala técnica quirúrgica.
Patogenia del astigmatismo
posqueratoplastia
Los factores que pueden contribuir al astigmatismo posquerato-
plastia se enuncian a continuación; algunos escapan al control del
cirujano, mientras que otros dependen total o parcialmente de él:
• Factores preoperatorios dependientes del receptor:
• Astigmatismo original.
• Cambios topográficos.
• Cicatrización, vascularización o adelgazamiento corneal
del receptor.
• Rigidez escleral no uniforme en el receptor.
• Afaquia o seudofaquia (lente intraocular de cámara anterior
[LIOCA], vitrectomía previa, lente de fijación escleral).
• Factores preoperatorios dependientes del donante:
• Cambios periféricos no uniformes (cicatrización, adelga-
zamiento, vascularización).
• Variaciones topográficas del donante (queratocono no
detectado, astigmatismo elevado).
• Factores intraoperatorios dependientes del receptor:
• Efecto de la presión del espéculo palpebral y el anillo de
Flieringa sobre la trepanación.
• Trépano poco afilado o con cuchilla demasiado gastada.
• Inclinación del trépano.
• Tijeras de trepanación excéntricas.
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• Arquitectura no uniforme de la herida, mala resección.
• Bordes de la herida asimétricos.
• Factores intraoperatorios dependientes del donante:
• Técnica incorrecta con el trépano.
• Trépano poco afilado o con cuchilla demasiado gastada.
• Trepanación excéntrica.
• Trepanación oval.
• Inclinación del trépano durante la trepanación a mano.
• Factores intraoperatorios por la relación entre donante y
receptor:
• Disparidad de diámetro donante-receptor.
• Tensión de la sutura.
• Torsión donante-receptor (orientación y localización de la
sutura inapropiadas, acabalgamiento de la herida).
• Trepanación donante-receptor excéntrica.
• Factores postoperatorios:
• Microdehiscencia o acabalgamiento de la herida.
• Traumatismo con macrodehiscencia.
• Momento de la retirada o ajuste de la sutura.
• Rechazo, lisis, necrosis o queratitis infecciosa del injerto.
• Fármacos.
• Lentes intraoculares (LIO) de fijación escleral, LIOCA.
• Otros (lente de contacto, aumento de la presión intraocular
[PIO]).
Factores preoperatorios
En general, los cirujanos disponen de tejidos donantes de gran
calidad que se pueden conservar y transportar durante varios
días. Los donantes pueden tener un astigmatismo no detectado,
aunque no se sabe si el astigmatismo original influye en el astig-
matismo final del injerto.
Sí es cierto que las alteraciones patológicas del receptor pue-
den originar astigmatismo. La invasión vascular sectorial, el
adelgazamiento o la rigidez variable del queratocono pueden
dar lugar a aposición no uniforme de la herida donante-receptor,
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 CAPÍTULO 42 Astigmatismo posqueratoplastia: etiología, tratamiento y aplicaciones del láser de femtosegundo 521

cicatrización de la herida o creación de fuerzas desiguales den- y a un alto grado de astigmatismo. Hay que reducir en lo posible
tro de la córnea. Las irregularidades de las córneas receptoras la inclinación del trépano durante la trepanación de las córneas
(cicatrices, vasos, adelgazamiento, rigidez desigual) dan lugar receptoras. Esto puede ser difícil de conseguir bajo el microscopio
a una abertura irregular tras la trepanación con el consiguiente quirúrgico, con el que es frecuente una inclinación mayor de 5°.
astigmatismo irregular. El modelo matemático de Olson ha demostrado que los botones
deben ser redondos con una inclinación de 0°.11 Si la inclinación
es mayor, aumenta la ovalización. Cohen et al.12 demostraron que
Factores operatorios
la máxima ovalización aparecía con una inclinación de 20-25°;
La mayoría de los botones donantes corneales se trepanan no obstante, los botones fueron ovales y asimétricos con incli-
actualmente con la cara endotelial hacia arriba sobre un blo- nación entre 0 y 15° en ojos del banco de ojos (fig. 42.1). Estos
que cóncavo de teflón, como describió Vannas.1 Este método autores concluyeron que ni la ovalización ni la asimetría guardan
obtiene un injerto de borde perfectamente redondo, pues se relación con el grado de inclinación y que hay otros factores que
lleva a cabo de un modo más controlado que cuando se trepana contribuyen a la ovalización y la irregularidad. Troutman et al.
con la capa epitelial hacia arriba en un globo ocular íntegro. El intentaron usar la queratometría intraoperatoria y rotar el botón
reborde corneoescleral donante se fija sobre el bloque de teflón donante en el lecho receptor para reducir la disparidad, pero sin
para trepanarlo con un trépano accionado con pistón o de tipo eliminar el astigmatismo.13
manual. El trépano de pistón es más preciso y suele crear un Se cree que el uso de botones donantes demasiado grandes
botón circular de bordes verticales. Si se inclina levemente el reduce la hipermetropía y el glaucoma en pacientes afáquicos.14
trépano, la técnica manual puede producir un botón oval con Se trepana el botón donante desde el lado endotelial, por lo que
bordes biselados.2-4 Un trépano poco afilado dejará los bordes es más pequeño a causa de la retracción del tejido. En realidad,
irregulares, dando lugar a cicatrización irregular de la herida y es preferible que el tamaño sea excesivo antes que insuficiente,
astigmatismo. Los trépanos más recientes y sofisticados, como
el Krumeich y el Hanna-Moria, cortan las córneas donantes
a través del lado epitelial, consiguiendo resultados más repro-
ducibles.
Aunque las córneas donantes pueden trepanarse correcta-
mente con resultados reproducibles, es más difícil trepanar las
córneas receptoras con la misma precisión, ya que intervienen
más variables y los resultados son menos predecibles. La trepa-
nación manual sigue siendo habitual, pero otros trépanos, como
el Hessburg-Barron, son más populares a pesar de que crean una
herida con el bisel invertido. Otros trépanos más costosos, como
el de Krumeich guiado por leva, el automático de Hans-Gueder y
el mecanizado de Hanna-Moria, obtendrían en teoría resultados
más reproducibles. El sistema guiado por levas de Krumeich corta
la córnea en forma aplanada y perpendicular al plano límbico,
consiguiendo en teoría injertos redondos.5 En resumen, estos son
los diversos tipos de trépano disponibles:
• Manual desechable: Weck, Storz, Pharmacia.
• Manual reutilizable: Grieshaber.
• De succión desechable: Hessburg-Barron.
• Automático: Hans-Gueder.
• Mecanizado: Hanna-Moria.
• Guiado por leva: Krumeich, Lieberman.
Muchos factores pueden afectar a la trepanación de la córnea
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receptora. La trepanación manual está sujeta a más factores que

pueden afectar al resultado, como la presión externa por el espé-
culo palpebral, el anillo de Flieringa o las pinzas que estabilizan
el globo ocular.6 No deben emplearse trépanos poco afilados o
de diferentes fabricantes porque crean bordes irregulares.7 Hay
que sostener el trépano perpendicularmente al plano del ojo,
abarcando 360° del receptor, porque las pequeñas inclinaciones
pueden crear surcos corneales asimétricos y aberturas ovales.8,9 La
trepanación excéntrica produce un alto grado de astigmatismo
con el eje hacia la dirección del desplazamiento.10 Por último, la • Figura 42.1  Vista lateral de una trepanación oblicua (arriba) que muestra
arrastre del tejido corneal. Esto da lugar a una resección tisular oblonga
escisión deficiente del tejido corneal por trepanación incorrecta en la córnea receptora (abajo). (Tomado de Cohen KL, Holman RE, Trípoli
o tijeras no afiladas puede dar lugar a una incisión con mala NK, et al. Effect of trephine tilt on corneal button dimensions. Am J Opht-
arquitectura, a mala yuxtaposición y cicatrización de la herida halmol. 1986; 101:722-725, con autorización de Elsevier).

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522 SE CC I Ó N XI Astigmatismo posqueratoplastia
ya no hay diferencias en cuanto al astigmatismo, y sí menos
riesgo de fugas por la herida y de colapso trabecular con botones
donantes más grandes.
La disparidad de la herida corneal, definida por una discor-
dancia de tamaño y forma entre el botón donante y la herida
receptora, determina el grado, la dirección y la cantidad de astig-
matismo inducido. Son muchos los factores que contribuyen a la
disparidad de la herida corneal. El trépano donante o receptor,
la inclinación, el tamaño y la excentricidad pueden favorecer la
disparidad y causar astigmatismo.
El botón donante se trepana desde el lado endotelial, perdién-
dose durante el proceso aproximadamente 0,2 mm. Por tanto, un
injerto 0,2 mm mayor que el receptor en realidad tiene prácti-
camente el mismo tamaño que este. El uso de botones donantes
mayores que el lecho receptor (0,25-1 mm) se ha popularizado
porque se cree que así se reduce la hipermetropía y la incidencia
de glaucoma en pacientes afáquicos. También tienen la venta-
ja de ser más fáciles de suturar y de presentar menor incidencia
de fugas por la herida, colapso de la malla trabecular y glauco-
ma. La mayoría de los estudios coinciden en que los injertos de
mayor tamaño no aumentan la incidencia de astigmatismo. Sin
embargo, el estudio de Perl et al. demostró que, al comparar
los injertos de mayor tamaño con los del mismo tamaño que el
receptor, no había diferencias en la presión intraocular, mientras
que sí aumentaba el grado de astigmatismo inducido.14 Puede
rebajarse la magnitud del defecto miópico tras QP en pacientes
con queratocono reduciendo la disparidad entre las trepanaciones
de donante y receptor.15
Técnica de sutura
Muchos factores incontrolables comentados anteriormente con-
tribuyen al astigmatismo posqueratoplastia. Sin embargo, se ha
prestado mucha atención a los factores que el cirujano puede
manipular durante y después de la operación, como el tipo, el
tamaño y la técnica de sutura. Diferentes estudios han demos-
trado que el astigmatismo corneal final se establece tras la retirada
de suturas con independencia de la técnica de sutura empleada.
Es extremadamente difícil sacar conclusiones de los estudios
antiguos porque: 1) eran retrospectivos; 2) carecían de controles;
3) incluían a diferentes cirujanos; 4) se basaban en datos antes de
la retirada final de la sutura, y 5) dependían solo de la refracción
o la queratometría. Sin embargo, los estudios más recientes son
prospectivos y emplean análisis vectorial y análisis topográfico
computarizado. Aunque las técnicas más habituales para redu-
cir el astigmatismo posqueratoplastia consisten en la retirada
selectiva de suturas o el ajuste postoperatorio de estas sobre la
base de la queratometría o de la topografía computarizada, un
estudio reciente defiende el ajuste intraoperatorio de la sutura.16,17
Serdarevic et al. observaron que, tras retirar las suturas a los 15
meses de la operación, el astigmatismo era menor en el grupo de
ajuste intraoperatorio (1,75 ± 1,04 D) que en el grupo de ajuste
postoperatorio (2,23 ± 1,72 D), pero la diferencia no era estadís-
ticamente significativa.17 Los autores concluyeron que puede
obtenerse un astigmatismo bajo y buenos resultados visuales con
el ajuste intraoperatorio o postoperatorio de la sutura continua,
pero el primero permite una rehabilitación visual más rápida,
mayor seguridad y mayor estabilidad refractiva.
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Tratamiento del astigmatismo
posqueratoplastia significativo
El grado de astigmatismo posqueratoplastia disminuye a medi-
da que aumenta la experiencia del cirujano. La mayoría de los
cirujanos opinan que un astigmatismo mayor de 3 o 3,5 D es
suficientemente importante como para indicar manipulaciones
que lo reduzcan. El factor más importante es si se han retirado
ya las suturas. El ajuste de las suturas ayuda a reducir el grado de
astigmatismo y posiblemente mejora el resultado final. No hay
un momento concreto en el que el injerto «se fije», aunque
algunos cirujanos creen que esto no ocurre antes de 1 año. La
estabilización astigmática final se produce cuando se retiran todas
las suturas. Por ejemplo, la eliminación de una sutura continua
en teoría puede cambiar el grado y el eje del astigmatismo hasta
6 años después de la cirugía.
Tratamiento del astigmatismo mientras
queden suturas: manipulación de suturas
Los cirujanos intentan manipular las suturas corneales para con-
trolar y atenuar el astigmatismo. Para reducir la tensión de la
sutura en el meridiano más curvo, puede recurrirse a la retirada
selectiva de puntos o al ajuste de la tensión de la sutura continua
simple. Cada método tiene sus ventajas y sus inconvenientes.
Ambos reducirán el grado de astigmatismo mientras queden
suturas. Sin embargo, la córnea no está «fija» y la retirada
de suturas continuas en cualquier momento después de la cirugía
crea un grado considerable de astigmatismo. Como el nailon de
10-0 es biodegradable, puede aflojarse, desintegrarse o romperse
y originar serios problemas como queratitis microbiana, defectos
epiteliales, abscesos de sutura, vascularización del injerto y recha-
zo. Las complicaciones de dejar permanentemente el nailon de
10-0 en el injerto corneal pueden ser:
• Rotura o degradación espontánea.
• Puntos expuestos y conjuntivitis papilar gigante.
• Abrasión por sutura.
• Erosión por sutura.
• Vascularización y fibrosis en el trayecto de la sutura.
• Infección.
• Inflamación y rechazo del injerto tras retirar la sutura.
Ambas técnicas se basan solo en el efecto compresivo de las sutu-
ras sobre el astigmatismo, sin tener en cuenta la cicatrización de
la herida ni otras variables importantes que puedan afectar al
astigmatismo.
Retirada selectiva de suturas
Esta técnica fue popularizada por Binger et al.,18,19 y los resul-
tados de los estudios recientes muestran una reducción media
del astigmatismo entre 2,5 y 3 D tras la retirada selectiva de
suturas. Se basa en la suposición de que la córnea adopta una
curvatura diferente tras aflojar selectivamente una sutura tensa
en un momento dado. El cambio del astigmatismo tras la
retirada tardía de las suturas restantes es menos acusado, lo
que sugiere que la retirada adicional de suturas induce un
mínimo cambio de curvatura una vez que la herida corneal
se ha «fijado».
 CAPÍTULO 42 Astigmatismo posqueratoplastia: etiología, tratamiento y aplicaciones del láser de femtosegundo
No es difícil extraer uno o dos puntos de nailon de 10-0
bajo la lámpara de hendidura con anestesia tópica, aunque
obliga a aumentar el número de revisiones al paciente en la
consulta. También puede ser impredecible e irreversible y
dar lugar a dehiscencia de la herida, irritación por la sutura,
infección, vascularización y rechazo del injerto. Además, esta
técnica regula el grado de astigmatismo en un meridiano con-
creto con la sutura apretada, pero no en toda la circunferencia
corneal.
Ajuste de la sutura
Suele realizarse una sutura continua simple de nailon de 10-0 que
se deja algo floja para permitir su ajuste entre 1 día y 6 semanas
después de la operación.20 La técnica consiste en rotar la sutura
desde un área de meridianos más planos (colores fríos) hasta otra
con meridianos más curvos (colores cálidos) (fig. 42.2). Nabors
et al. fueron más lejos al abrir el tercio anterior de la herida en
el meridiano más curvo.21
El ajuste de sutura permite una rehabilitación visual precoz,
con miras queratométricas relativamente regulares. Esto resulta
ventajoso cuando se implanta una lente intraocular (LIO) 3
meses después de la queratoplastia. Es un procedimiento gra-
duable en el que puede repetirse el ajuste hasta que se obtengan
valores de K estables. Es reversible y más predecible, y origina un
astigmatismo regular en toda la circunferencia corneal, no solo
en un único meridiano.
El ajuste de sutura puede llevarse a cabo en la lámpara de
hendidura si el paciente está tranquilo y se muestra colaborador.
El procedimiento debe repetirse y a veces requiere una sutura
continua algo floja, lo que puede afectar a la incisión y dar lugar
a dehiscencia, fuga, infección o recesión de la herida. Es raro
que se rompa la sutura. Si se rompe, suele ser necesario llevar al
paciente al quirófano para volver a suturar. McNeill y Wessels
encontraron cinco casos de rotura de sutura en un total de 330
ojos estudiados.16
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• Figura 42.2  Videoqueratografía corneal de un astigmatismo contra la
regla. Las flechas indican la dirección del ajuste de la sutura continua.
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Tratamiento del astigmatismo tras la retirada
de las suturas
Incisiones relajantes (vídeo 42.2)
El tratamiento quirúrgico con incisiones relajantes para reducir
el astigmatismo del injerto está indicado cuando este tiene un
grado lo suficientemente alto como para causar visión borrosa
con o sin corrección de gafas. Aunque el ojo a menudo puede
rehabilitarse visualmente mediante lentes de contacto especiales,
en algunos pacientes se requiere este método quirúrgico para
corregir el astigmatismo alto. Antes de realizar incisiones rela-
jantes en pacientes operados de queratoplastia, deben haberse
retirado todas las suturas y debe comprobarse que la refracción,
la queratometría y los análisis topográficos permanecen estables
durante no menos de 3 meses. Los tres métodos mencionados
para valorar el astigmatismo posqueratoplastia son importantes
y deben emplearse antes de realizar incisiones relajantes. En
individuos con defectos astigmáticos muy elevados (> 10 D),
hay que sospechar, descartar y, si es preciso, corregir un posible
acabalgamiento de la herida.22-28
Recomendamos realizar las incisiones relajantes arqueadas
1 mm por dentro del borde del injerto, y no en la interfase
injerto-receptor (fig. 42.3). Pueden colocarse suturas compresivas
en el meridiano ortogonal para potenciar el efecto quirúrgico. La
técnica de las incisiones relajantes arqueadas es sencilla y puede
llevarse a cabo en la consulta con anestesia tópica. El período de
recuperación postoperatoria es extremadamente corto, siendo la
rehabilitación visual rápida y espectacular.
Técnica quirúrgica
Se anestesia el ojo con colirio anestésico. Se marca el meridiano
concreto en la lámpara de hendidura con un rotulador quirúrgico
azul, se prepara la piel periocular con solución de povidona yoda-
da y se cubre con un plástico adhesivo. Se separan los párpados
con un blefaróstato ancho y se pide al paciente que fije la visión
• Figura 42.3  Vista superior (A) y lateral (B) de una queratotomía arquea-
da para corregir el meridiano horizontal más curvo en un astigmatismo
posqueratoplastia contra la regla.
524 SE CC I Ó N XI Astigmatismo posqueratoplastia
• Figura 42.4  Vista del cirujano de las incisiones arqueadas horizontales
y las suturas compresivas «de refuerzo» verticales.
con el ojo a operar en una marca creada sobre el microscopio
quirúrgico. Se usa la paquimetría ultrasónica para medir el espe-
sor corneal en diferentes puntos, sobre todo aquellos en los que
se planea realizar los cortes. Se ajusta la profundidad del cuchi-
llete de diamante Arc-T a aproximadamente el 95% del espesor
corneal. Se realizan dos incisiones relajantes arciformes en los dos
hemimeridianos que la refracción, la queratometría o el análisis
topográfico hayan indicado. Casi siempre están separados 180°.
Cuando usa el cuchillete de diamante, el cirujano debe hacer
rodar los dedos para conseguir una incisión arqueada. Algunos
cirujanos corneales tienden a realizar las incisiones relajantes a
tres cuartos de la profundidad de la interfase receptor-injerto
con el paciente sentado a la lámpara de hendidura. Esta técnica
ha perdido aceptación últimamente por su menor predictibili-
dad y eficacia, así como por el mayor riesgo de perforaciones e
infección. Si después del primer intento no se consigue reducir el
astigmatismo como estaba previsto, puede realizarse otra incisión
arqueada doble 1 mm por dentro de las anteriores. Otra posi-
bilidad es profundizar las incisiones si el examen con lámpara
de hendidura muestra que son superficiales. Puede recurrirse
a suturas compresivas para reforzar el efecto de las incisiones
arqueadas (fig. 42.4).
Queratotomía arqueada con láser
de femtosegundo (vídeo 42.1)
También puede emplearse un láser de femtosegundo (FS) de con-
figuración estándar para crear cortes de queratotomía arqueada.
Para realizar incisiones arqueadas en la córnea donante, se crea
un corte de 5 o 6 mm (diámetro del colgajo) con un corte lateral
a 90° y a una profundidad seleccionada de 400 µm. No se coloca
anillo de succión para permitir un descentramiento adecuado
de los cortes. Se puede pegar esparadrapo Micropore a la lente
de contacto de aplanamiento para limitar mecánicamente la
longitud del corte con láser al arco deseado.
Resecciones en cuña
En 1967 Troutman ideó las resecciones corneales en cuña para
el astigmatismo elevado.29 Anteriormente, el procedimiento de
elección para corregir el astigmatismo excesivo del injerto solía ser
una segunda queratoplastia. En la actualidad, la resección en cuña
se reserva para casos de astigmatismo extremadamente alto de
10 D o más. El procedimiento consiste en escindir tejido corneal
a través del eje del meridiano corneal más largo o más plano y
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suturar los bordes opuestos del tejido resecado. El meridiano
corneal se acorta y aumenta de curvatura para corregir el astigma-
tismo. Aunque escasos, los estudios clínicos previos han demos-
trado una reducción aproximada del 40-70% del astigmatismo
medio tras una resección corneal en cuña.
En comparación con las incisiones relajantes, las resecciones en
cuña pueden corregir grados mayores de astigmatismo. Además,
las heridas se suturan, a diferencia de las heridas entreabiertas
de las incisiones relajantes, por lo que el astigmatismo puede
ajustarse mediante la retirada selectiva de suturas. Sin embargo,
pueden pasar meses hasta que se estabilicen la herida y los valores
queratométricos.
Técnica quirúrgica
Al igual que con las incisiones relajantes, previamente deben
haberse retirado todas las suturas y la refracción, la queratometría
y los análisis topográficos deben permanecer estables durante
un mínimo de 3 meses. Se usa un bloqueo retrobulbar para
conseguir anestesia y acinesia. Se identifica intraoperatoriamente
el eje del meridiano más plano, para lo que se recomienda un
microscopio quirúrgico con queratómetro acoplado. El cirujano
debe prestar atención a los factores intraoperatorios que pueden
inducir astigmatismo yatrógeno, sobre todo el espéculo palpe-
bral. Se mide con un paquímetro ultrasónico en el eje en el
que se realizará la resección. Se crean incisiones parcialmente
penetrantes simultáneas a través de la cicatriz usando un bis-
turí de diamante de doble cuchilla. El área total escindida debe
tener 90° de ancho y una profundidad del 90-95%. Esta cuña de
tejido se retira con el bisturí de diamante o unas tijeras corneales
mediante disección manual. Por cada 0,1 mm de tejido reseca-
do, se corrigen aproximadamente 1-2 D.30 Se colocan de seis a
ochos puntos sueltos profundos con nailon de 10-0. Se ajusta
la tensión de las suturas con nudos corredizos bajo visualización
directa con el queratómetro quirúrgico. Se atan luego las suturas
con nudos cuadrados y se entierran. La tensión debe ser tal que
hipercorrija el astigmatismo en aproximadamente un 30-50%.
Para compensar la hipercorrección astigmática en el meridiano
ortogonal a la resección en cuña, se pueden colocar dos suturas
compresivas durante el período postoperatorio inmediato hasta
que se retiren las suturas de la resección en cuña. La retirada
selectiva de suturas puede empezar a las 8-10 semanas de la
intervención. Pueden quitarse puntos cada 3-5 semanas hasta
obtener un resultado satisfactorio. Las suturas pueden dejarse
indefinidamente si se consigue la corrección astigmática deseada
antes de quitarlas todas.
Resección en cuña con láser de femtosegundo
(vídeo 42.3)
La resección en cuña con láser de FS consigue eliminar una
importante desventaja de la técnica manual, la dificultad de
escindir la cantidad exacta de tejido en anchura y profundidad,
que puede ser responsable de su baja predictibilidad. La técni-
ca quirúrgica con el láser de FS consiste en realizar dos cortes
arqueados con diferente radio de curvatura que se cruzan en la
periferia corneal formando una herida en cuña. La profundidad
de ablación del láser de femtosegundo se ajusta a 400 µm y se
realiza un corte de menor diámetro (normalmente, 6 mm) con un
corte lateral a 45° y un corte de mayor diámetro (normalmente,
 CAPÍTULO 42 Astigmatismo posqueratoplastia: etiología, tratamiento y aplicaciones del láser de femtosegundo
• Figura 42.5  Vistas superior (A) y lateral (B) de una resección en cuña
para corregir un astigmatismo posqueratoplastia extremo.
7 mm) con un corte lateral a 90°. Esto crea una resección en cuña
como se muestra en la figura 42.5. Se adhiere un esparadrapo
Micropore a la lente de contacto de aplanamiento para limitar
la longitud del arco cortado por el láser a aproximadamente
90° para el área de menor diámetro (6 mm) y 75° para el área
de mayor diámetro (7 mm). La lente de contacto puede rotarse
para crear la otra cuña a 180°. Se comprobó la viabilidad de
esta técnica en córneas porcinas y posteriormente se aplicó al
tratamiento del astigmatismo residual elevado tras queratoplastia
penetrante.31
Láser excímer
Otra opción para la corrección del astigmatismo post-QP es usar
el láser excímer. Este método se está convirtiendo rápidamente
en el procedimiento primario para pacientes que no toleran gafas
o lentes de contacto. Esta nueva tecnología ofrece la ventaja de
sus resultados eficaces y predecibles. Aunque existen variantes de
ablación superficial y lamelar, hasta hoy día solo dos técnicas se
han estudiado ampliamente en pacientes sometidos a querato-
plastia penetrante (QP): la queratectomía fotorrefractiva (QFR)
y la queratomileusis in situ con láser (LASIK).
El uso generalizado de la QFR para la corrección de defectos
de refracción en ojos por lo demás normales impulsó a los oftal-
mólogos a usar este método en pacientes operados de QP.32-45
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Varios estudios han informado de la eficacia de la QFR para
corregir el astigmatismo post-QP.
Aunque la QFR ha proporcionado resultados aceptables en
muchos pacientes con QP, algunos problemas importantes, como
el haze corneal y la significativa regresión postoperatoria, redu-
cen su predictibilidad en comparación con la QFR realizada en
córneas vírgenes. Además, se han comunicado casos de rechazo
del injerto después de QFR.46
Las ventajas de las LASIK sobre la QFR para la corrección de
los defectos astigmáticos postoperatorios en pacientes con QP
son la menor incidencia de haze postoperatorio y la capacidad de
corregir una cantidad mayor de miopía, hipermetropía y astigma-
tismo. La LASIK también proporciona una rápida rehabilitación
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visual y un menor grado de cicatrización estromal, astigmatismo
irregular y regresión posquirúrgica.47-51
La LASIK después de QP debe ser realizada por un espe-
cialista con experiencia en ambos procedimientos. Las posibles
complicaciones son las inherentes a cualquier intervención con
LASIK y las dependientes del injerto, como dehiscencia de la
herida, inducción de rechazo del trasplante, reactivación del
VHS, curación irregular de la herida que origina astigmatismo
elevado y complicaciones por sequedad ocular.
Las restricciones y contraindicaciones para realizar corrección
con láser tras QP son las mismas que en los pacientes con cór-
neas normales. Los pacientes con un único ojo funcional, con
conectivopatías activas o con alteración de los mecanismos de
cicatrización son malos candidatos a esta cirugía. Los pacientes
candidatos a QP deben someterse antes de la cirugía refractiva
a un examen ocular completo que incluya la agudeza visual sin
corrección y corregida con gafas. También es crucial prestar
atención durante el examen con lámpara de hendidura a los
signos precoces de rechazo incipiente del injerto, de queratitis
herpética recidivante o de otras enfermedades inflamatorias que
puedan perjudicar el resultado quirúrgico. Todos los pacientes
deben someterse a refracción ciclopléjica. Debe examinarse cui-
dadosamente el estado del cristalino, ya que las cataratas son
frecuentes tras queratoplastia fáquica y constituyen una clara
contraindicación para la corrección con láser. Los pacientes con
LIO posteriores suelen ser buenos candidatos a LASIK, pero
aquellos con LIO de cámara anterior tienen mayor riesgo de
contacto lente-endotelio por la compresión durante el paso del
microquerátomo.52-58
Deben detectarse las retinopatías preexistentes que pudieran
afectar a la mejor agudeza visual corregida (MAVC). Una de las
indicaciones más frecuentes de QP es la queratopatía bullosa
seudofáquica, y el 42-50% de estos pacientes pueden tener un
edema macular cistoide crónico asociado.59-61 Los pacientes pue-
den beneficiarse de un tratamiento focal con láser en el período
postoperatorio precoz para acelerar la mejoría de la agudeza
visual. Debe señalarse que hay una incidencia del 6-24% de
degeneración macular asociada a la edad tras QP.58 Todos estos
factores pueden dar lugar a disminución de la MAVC postope-
ratoria y a una rehabilitación visual prolongada.
En general, existen dos enfoques quirúrgicos diferentes para
realizar LASIK en pacientes con QP. Algunos autores propugnan
un procedimiento por etapas en el que se crea inicialmente un
colgajo lamelar y, tras un período variable de cicatrización, se
levanta el colgajo y se realiza la ablación con láser si es preciso.
Estos autores mantienen que el corte del colgajo lamelar por sí
mismo tiene un apreciable efecto positivo sobre el astigmatis-
mo.3,17,21 De este modo, después de que haya cicatrizado el colgajo
y la córnea se haya estabilizado, puede levantarse el colgajo y
realizarse la ablación para corregir cualquier defecto astigmático
residual. Otros autores informan de resultados similares con un
procedimiento único que incluya la queratotomía y la ablación.
Este método ofrece la ventaja de una menor manipulación de los
tejidos corneales, con el beneficio teórico de menor probabilidad
de invasión epitelial, haze y rechazo del injerto.4
Hasta hoy, los estudios no han demostrado una ventaja intrín-
seca de las ablaciones personalizadas guiadas por topografía.
El análisis topográfico posquirúrgico muestra una reducción
526 SE CC I Ó N XI Astigmatismo posqueratoplastia
significativa del astigmatismo regular, mientras que los defectos
astigmáticos de alto orden persisten postoperatoriamente. Este
método ha sido mayoritariamente abandonado. Se requieren
nuevos estudios para comparar los resultados con las modernas
ablaciones personalizadas por frente de ondas o prolatas.
Lentes intraoculares tóricas
Desde la introducción de las lentes intraoculares tóricas, varios
autores han descrito la utilización de dichos implantes para
corregir el astigmatismo post-QP. En 1999 Frohn et al. fueron
los primeros en informar del uso de facoemulsificación combi-
nada con una lente intraocular tórica para corregir la catarata
asociada a astigmatismo post-QP.53 Otros autores han empleado
lentes tóricas de sujeción iridiana en la cámara anterior de pacien-
tes fáquicos.54 También se han utilizado con buenos resultados
las LIO en piggyback para corregir por separado la esfera y el
astigmatismo.54
La implantación de LIO tóricas presenta múltiples ventajas
sobre la cirugía refractiva corneal. Las lentes tóricas permiten la
corrección de mayores grados de astigmatismo que los proce-
dimientos refractivos. Las lentes tóricas pueden ser una buena
alternativa en los pacientes post-QP con contraindicaciones para
la cirugía queratorrefractiva, como cataratas, ectasia corneal y
adelgazamiento corneal. Además, como dichos procedimientos
no son ablativos y no destruyen el tejido corneal trasplantado,
disminuyen la manipulación directa del estroma corneal injerta-
do. En el caso de fallos o complicaciones, la LIO puede extraerse
o recambiarse con facilidad, mientras que la ablación de estroma
corneal, al ser destructiva, es irreversible a menos que se vuelva a
trasplantar. El uso de lentes tóricas también elimina algunos de
los riesgos inherentes a la LASIK, como queratitis lamelar difusa
y ojales o dehiscencia del colgajo.
Una de las limitaciones de las LIO tóricas es el astigmatismo
inducido quirúrgicamente por la colocación de una lente rígida de
polimetilmetacrilato (PMMA) a través de una incisión de 5 mm.
Este astigmatismo inducido puede ser mayor y más impredecible
en córneas trasplantadas que en córneas vírgenes.62,63 Un estudio
informó de una mejoría de la MAVC desde 20/40 con –0,25
esf –5 cil 500 hasta 20/25 con –0,5 esf –3,25 cil 800 tras un
procedimiento combinado de facoemulsificación e implantación
de LIO tórica.62 Los resultados se mantuvieron estables durante
un seguimiento de 2 años, y el paciente estaba satisfecho con su
visión a pesar de la persistencia de un astigmatismo residual de
–3,25 D tras la intervención. Este astigmatismo residual fue un
resultado inesperado, ya que preoperatoriamente solo se observaba
astigmatismo regular con la imagen Scheimpflug. No obstante,
no es sorprendente que fuera difícil predecir el resultado visual,
al estar el ojo operado de una QP previa. Conviene resaltar que
la LIO tórica está indicada sobre todo en pacientes sometidos a
QP con astigmatismo predominantemente regular.63 Igualmente
hay que destacar la marcada pérdida de células endoteliales en los
pacientes con QP tras la cirugía de catarata.
Bibliografía
1. Vannas M. Some suggestions for improved operating technique in
corneal transplantation. Arch Ophthalmol. 1939;140:709-794.
Descargado para Valentina Gracia (vgracia@uninorte.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 03, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2. Troutman RC, Buzard KA. Incisional techniques for corneal
surgery. In: Troutman RC, Buzard KA, eds. Corneal Astigmatism:
Etiology, Prevention, and Management. St Louis, MO: Mosby-Year
Book; 1992. p. 184-216.
3. Wright KW, Kaufman HE, Barron BA, McDonald MB, Wilson
SE. Color Atlas of Ophthalmic Surgery: Corneal and Refractive Sur-
gery Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1992. p. 15-105.
4. Aphakic and pseudophakic keratoplasty. In: Abbott RL, Brightbill
FS, eds. Corneal Surgery: Theory, Technique, and Tissue. 2nd ed. St
Louis, MO: Mosby-Year Book; 1993. p. 141-176.
5. Belmont SC, Zimm JL, Storch RL, et al. Astigmatism after pene-
trating keratoplasty using the Krumeich guided trephine system.
Refract Corneal Surg. 1993;9:250-254.
6. Olson RJ. Prevention of astigmatism in corneal transplant surgery.
Int Ophthalmol Clin. 1988;28(1):37-45.
7. Perlman EM. Unusual refractive errors induced by interchanging
trephines during penetrating keratoplasty. Refract Corneal Surg.
1989;5:271-273.
8. van Rij G, Waring III GO. Configuration of corneal trephine
opening using five different trephines in human donor eyes. Arch
Ophthalmol. 1988;106:1228-1233.
9. Mahjoub SB, Au Y-K. Astigmatism and tissue-shape disparity in
penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg. 1990;21:187-190.
10. van Rij G, Cornell FM, Waring III GO, et al. Postoperative as-
tigmatism after central vs eccentric penetrating keratoplasties. Am
J Ophthalmol. 1985;99:317-320.
11. Olson RJ. Corneal curvature changes associated with pene-
trating keratoplasty: a mathematical model. Ophthalmic Surg.
1980;11:838-842.
12. Cohen KL, Holman RE, Tripoli NK, et al. Effect of trephine tilt on
corneal button dimensions. Am J Ophthalmol. 1986;101:722-725.
13. Troutman RC, Buzard KA. Pathophysiology and prevention of
astigmatism secondary to penetrating keratoplasty. Troutman RC,
Buzard KA, eds. Corneal Astigmatism, Etiology, Prevention, and
ManagementSt Louis, MO: Mosby Year Book; 1992. p. 349-404.
14. Perl T, Charlton KH, Binder PS. Disparate diameter grafting: as-
tigmatism, intraocular pressure, and visual acuity. Ophthalmology.
1981;88:774-781.
15. Wilson SE, Bourne WM. Effect of recipient-donor trephine
size disparity on refractive error in keratoconus. Ophthalmology.
1989;96:299-305.
16. McNeill JI, Wessels IF. Adjustment of single continuous suture to
control astigmatism after penetrating keratoplasty. Refract Corneal
Surg. 1989;5:216-223.
17. Serdarevic ON, Renard GJ, Pouliquen Y. Randomized clinical
trial of penetrating keratoplasty: before and after suture removal
comparison of intraoperative and postoperative suture adjus-
tment. Ophthalmology. 1995;102:1497-1503.
18. Binder PS. Selective suture removal can reduce postkeratoplasty
astigmatism. Ophthalmology. 1985;92:1412-1416.
19. Binder PS. The effect of suture removal on postkeratoplasty as-
tigmatism. Am J Ophthalmol. 1988;105:637-645.
20. Lin DTC, Wilson SE, Reidy JJ, et al. An adjustable single running
suture technique to reduce postkeratoplasty astigmatism. Opht-
halmology. 1990;97:934-938.
21. Nabors G, Zwaag RV, Van Meter WS, et  al. Suture adjustment
for postkeratoplasty astigmatism. Trans Am Ophthalmol Soc.
1990;97:289-299.
22. Lavery GW, Lindstrom RL, Hofer LA, et al. The surgical manage-
ment of corneal astigmatism after penetrating keratoplasty. Opht-
halmic Surg. 1985;16:165-169.
23. Sugar J, Kirk AK. Relaxing keratotomy for post-keratoplasty high
astigmatism. Ophthalmic Surg. 1983;14:156-158.
 CAPÍTULO 42 Astigmatismo posqueratoplastia: etiología, tratamiento y aplicaciones del láser de femtosegundo
24. Krachmer JH, Fenzl RE. Surgical correction of high postkerato-
plasty astigmatism: relaxing incisions vs wedge resection. Arch
Ophthalmol. 1980;98:1400-1402.
25. Troutman RC, Swinger C. Relaxing incision for control of pos-
toperative astigmatism following keratoplasty. Ophthalmic Surg.
1980;11:117-120.
26. Mandel MR, Shapiro MB, Krachmer JH. Relaxing incisions with
augmentation sutures for the correction of postkeratoplasty as-
tigmatism. Am J Ophthalmol. 1987;103:441-447.
27. Lustbader JM, Lemp MA. The effect of relaxing incisions with
multiple compression sutures on post-keratoplasty astigmatism.
Ophthalmic Surg. 1990;21:416-419.
28. Fronterrè A, Portesani GP. Relaxing incisions for postkeratoplasty
astigmatism. Cornea. 1991;10:305-311.
29. Troutman RC. Microsurgical control of corneal astigmatism in
cataract and keratoplasty. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol.
1973;77:OP563-OP572.
30. Lindstrom RL. Surgical correction of refractive errors after pene-
trating keratoplasty. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(4):35-53.
31. Ghanem RC, Azar DT. Femtosecond-laser arcuate wedge-shaped
resection to correct high residual astigmatism after penetrating
keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2006;32(9):1415-1419.
32. Van Meter WS, Gussler JR, Soloman KD, et  al. Postkerato-
plasty astigmatism control: single continuous suture adjustment
versus selective interrupted suture removal. Ophthalmology.
1991;98:177-183.
33. Musch DC, Meyer RF, Sugar A, et al. Corneal astigmatism after
penetrating keratoplasty: the role of suture technique. Ophthalmo-
logy. 1989;96:698-703.
34. Filatov V, Steinert RF, Talamo JH. Postkeratoplasty astigmatism
with single running suture or interrupted sutures. Am J Opht-
halmol. 1993;115:715-721.
35. Cohen KL, Tripoli NK, Noecker RJ. Prospective analysis of
photokeratoplasty astigmatism. Refract Corneal Surg. 1989;5:
388-393.
36. Limberg MB, Dingeldein SA, Green MT, et al. Corneal compres-
sion sutures for the reduction of astigmatism after penetrating
keratoplasty. Am J Ophthalmol. 1989;108:36-42.
37. Frangieh GT, Kwitko S, McDonnell PJ. Prospective corneal topo-
graphic analysis in surgery for postkeratoplasty astigmatism. Arch
Ophthalmol. 1991;109:506-510.
38. Kirkness CM, Ficker LA, Steele AD, et al. Refractive surgery for
graft-induced astigmatism after penetrating keratoplasty for kera-
toconus. Ophthalmology. 1991;98:1786-1792.
39. Saragoussi JJ, Abenhaim A, Waked N, et al. Results of transverse
keratotomies for astigmatism after penetrating keratoplasty: a
retrospective study of 48 consecutive cases. Refract Corneal Surg.
1992;8:33-38.
40. Arffa RC. Results of a graded relaxing incision technique for post
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
keratoplasty astigmatism. Ophthalmic Surg. 1988;19:624-628.
41. Maxwell WA, Nordan LT. Trapezoidal relaxing incision for post
keratoplasty astigmatism. Ophthalmic Surg. 1986;17:88-90.
42. Price Jr FW, Whitson WE. The art of surgical correction for
postkeratoplasty astigmatism. Int Ophthalmol Clin. 1991;31(1):
59-67.
43. Maguire LJ, Bourne WM. Corneal topography of transverse ke-
ratotomies for astigmatism after penetrating keratoplasty. Am J
Ophthalmol. 1989;107:323-330.
44. McCartney DL, Whitney CE, Stark WJ, et al. Refractive kerato-
plasty for disabling astigmatism after penetrating keratoplasty.
Arch Ophthalmol. 1987;105:954-957.
Descargado para Valentina Gracia (vgracia@uninorte.edu.co) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 03, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
527
45. Alessio G, Boscia F, Gabriella La Tergola M, et al. Corneal interac-
tive programmed topographic ablation customized photorefrac-
tive keratectomy for correction of postkeratoplasty astigmatism.
Ophthalmology. 2001;108:2029-2037.
46. Bilgihan K, Özdek SC, Akata F, et al. Photorefractive keratectomy
for post-penetrating keratoplasty myopia and astigmatism. J Ca-
taract Refract Surg. 2000;26:1590-1595.
47. Buchwald HJ, Lang GK. Cataract surgery with implantation of
toric silicone lenses to correct high astigmatism after keratoplasty.
Klin Monatsbl Augenheilkd. 2004;221:489-494.
48. Yoshida K, Tazawa Y, Demong TT. Refractive results of post pene-
trating keratoplasty photorefractive keratectomy. Ophthalmic Surg
Lasers. 1999;30:354-359.
49. Campos M, Hertzog L, Garbus J, et al. Photorefractive keratec-
tomy for severe postkeratoplasty astigmatism. Am J Ophthalmol.
1992;114:429-436.
50. Lazzaro DR, Haight DH, Belmont SC, et al. Excimer laser kera-
tectomy for astigmatism occurring after penetrating keratoplasty.
Ophthalmology. 1996;103:458-464.
51. Tuunanen TH, Ruusuvaara PJ, Uusitalo RJ, et al. Photoastigma-
tic keratectomy for correction of astigmatism in corneal grafts.
Cornea. 1997;16:48-53.
52. Amm M, Duncker GI, Schroder E. Excimer laser correction
of high astigmatism after keratoplasty. J Cataract Refract Surg.
1996;22:313-317.
53. Frohn A, Dick HB, Thiel HJ. Implantation of a toric poly (methyl
methacrylate) intraocular lens to correct high astigmatism. J Cata-
ract Refract Surg. 1999;25:1675-1678.
54. Tehrani M, Stoffelns B, Dick HB. Implantation of a custom in-
traocular lens with a 30-diopter torus for the correction of high
astigmatism after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg.
2003;29:2444-2447.
55. Nuijts RM, Abhilakh Missier KA, Nabar VA, et al. Artisan toric
lens implantation for correction of postkeratoplasty astigmatism.
Ophthalmology. 2004;111:1086-1094.
56. Tehrani M, Dick HB. Implantation of an ARTISAN toric phakic
intraocular lens to correct high astigmatism after penetrating ke-
ratoplasty. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2002;219:159-163.
57. Vajpayee RB, Sharma N, Sinha R, et al. Laser in-situ keratomi-
leusis after penetrating keratoplasty. Surv Ophthalmol. 2003;48:
503-514.
58. Donnenfeld ED, Solomon R, Biser S. Laser in situ kerato-
mileusis after penetrating keratoplasty. Int Ophthalmol Clin.
2002;42(4):67-87.
59. Heidemann DG, Dunn SP. Transsclerally sutured intraocular
lenses in penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol. 1992;113:
619-625.
60. Kornmehl EW, Steinert RF, Odrich MG, et  al. Penetrating ke-
ratoplasty for pseudophakic bullous keratopathy associated with
closed-loop anterior chamber intraocular lenses. Ophthalmology.
1990;97:407-414.
61. Busin M, Zambianchi L, Garzione F, et al. Two-stage laser in situ
keratomileusis to correct refractive errors after penetrating kerato-
plasty. J Refract Surg. 2003;19:301-308.
62. Allard K, Zetterberg M, Toric IOL. implantation in a patient with
keratoconus and previous penetrating keratoplasty: a case report
and review of literature. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):215.
63. Kersey JP, O’Donnell A, Illingworth CD. Cataract surgery with
toric intraocular lenses can optimize uncorrected postoperative
visual acuity in patients with marked corneal astigmatism. Cornea.
2007;26(2):133-135.