Surg Clin N Am 88 (2008) 157–178

Reparación laparoscópica de hernia inguinal

Mark C. Takata, médico a , Quan-Yang Duh, MD B , C , *
a División de Cirugía General, Clínica Scripps, La Jolla, CA, EE. UU.
B Servicios quirúrgicos, Veterans A ff airs Medical Center, 4150 Clement Street,

San Francisco, CA 94121, EE. UU.

C Departamento de Cirugía, Universidad de California San Francisco, Parnassus Avenue,

San Francisco, CA 94143, EE. UU.

Desde principios de la década de 1990, la laparoscopia ha proporcionado a los cirujanos formas

nuevas e innovadoras de tratar diversos problemas quirúrgicos. Muchas de estas técnicas mínimamente
invasivas han ganado aceptación universal al demostrar mejores resultados en los pacientes. Esta
tecnología se ha aplicado al tratamiento de las hernias inguinales y se han descrito muchas técnicas
laparoscópicas para su reparación.

En 1990, Ger y sus colegas [1] realizó la primera reparación laparoscópica de una hernia inguinal en perros
grapando la abertura abdominal del proceso vaginal permeable. Posteriormente se desarrollaron otras técnicas
mínimamente invasivas, incluida la reparación de un parche y un tapón [2] y una reparación de malla onlay
intraperitoneal [3] . La reparación con tapón y parche no fue ampliamente aceptada debido a las altas tasas de
recurrencia junto con las obstrucciones del intestino delgado relacionadas con las adherencias.

[4] . La reparación con malla onlay intraperitoneal implicó colocar una malla sobre el defecto de la
hernia inguinal por vía intraabdominal sin realizar una disección preperitoneal. Aunque esta
operación fue relativamente simple, se abandonó debido al riesgo de erosión de la malla en el
intestino. [4] .
En la actualidad, la mayoría de las reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales se realizan
con la colocación de una malla sintética en el espacio preperitoneal, lo que se puede lograr de dos
maneras: el abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP) o el abordaje totalmente extraperitoneal
(TEP). El enfoque TAPP, descrito por primera vez por Arregui y colegas [5] en 1992, requiere acceso
laparoscópico en la cavidad peritoneal y colocación de malla en el espacio preperitoneal después de
reducir el saco herniario. McKernan y Laws describieron la primera reparación de una hernia inguinal [6]
en 1993. Este abordaje implica la disección preperitoneal y la colocación de una malla sin entrar en la
cavidad abdominal.

* Autor correspondiente. Servicios quirúrgicos, Centro Médico de Asuntos de Veteranos, 4150 Clement Street, San Francisco,
CA 94121.

Dirección de correo electrónico: quan-yang.duh@med.va.gov (QY. Duh).

0039-6109 / 08 / $ - véase el documento preliminar doi: 2008 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

10.1016 / j.suc.2007.10.005 Surgery.theclinics.com

158 TAKATA Y DUH

Antes de que se aplicaran las técnicas laparoscópicas a las hernias inguinales, las tasas de
recurrencia de la reparación abierta de la hernia disminuyeron significativamente después del reemplazo
de la reparación suturada con material protésico para el refuerzo del tejido sin tensión. Stoppa [7] introdujo
el abordaje posterior de la hernia inguinal en 1975. Las características distintivas de este abordaje
incluyeron la disección completa del espacio preperitoneal, la identificación de todos los ori fi cios
miopectíneos y la colocación de una malla en toda la región inguinal-femoral. La reparación de la hernia
inguinal abierta anterior con malla fue descrita por Lichtenstein [8] en

1989. Esta operación libre de tensión ganó enorme popularidad a principios de la década de 1990 después
de que demostró ser simple, segura, efectiva y fácilmente reproducible. [9,10] . La introducción de la
reparación de hernias laparoscópica y abierta sin tensión en la década de 1990 generó un enorme interés
en el estudio de los resultados después de las diferentes opciones quirúrgicas. En los últimos 17 años, se
han dedicado muchos artículos, grupos de estudio cooperativo, reuniones y sociedades a la reparación de
hernias. A fines de la década de 1990, se había demostrado que la colocación abierta o laparoscópica de la
malla mejoraba las tasas de recurrencia y reducía la posibilidad de dolor persistente, en comparación con
las reparaciones suturadas convencionales. [11,12] . Como la malla resultó ser beneficiosa, la atención se
desvió apropiadamente de comparar malla con reparación suturada a malla abierta con reparación
laparoscópica. A pesar de un intenso estudio dedicado a la reparación laparoscópica de la hernia inguinal,
la aceptación de este procedimiento ha sido lenta. Suele estar reservado para indicaciones específicas y
realizado por cirujanos especialistas en esta técnica. El propósito de este artículo es describir las técnicas
TAPP y TEP para la reparación de la hernia inguinal, proporcionar indicaciones y contraindicaciones para la
reparación laparoscópica, discutir las ventajas y desventajas de cada técnica y proporcionar una
descripción general de la gran cantidad de literatura que compara la apertura sin tensión. y reparación
laparoscópica de hernia inguinal.

Procedimiento operatorio

Posicionamiento para reparación transabdominal preperitoneal y reparación totalmente

extraperitoneal

El paciente está en decúbito supino con ambos brazos doblados y se utiliza anestesia general. El
monitor se coloca al pie de la mesa de operaciones, con el cirujano de pie junto al hombro del
paciente en el lado opuesto de la hernia. Si hay hernias inguinales bilaterales, el cirujano comienza
en el lado opuesto de la hernia más grande y sintomática. El paciente debe estar paralizado para
permitir la insuflación del espacio peritoneal (TAPP) o preperitoneal (TEP). Una vez que se establece
el neumoperitoneo y se insertan los trócares, se coloca al paciente en la posición de Trendelenburg.

Pasos quirúrgicos para la reparación preperitoneal transabdominal

Esta operación se realiza mediante tres trócares: un puerto subumbilical de 10 mm y dos puertos de 5
mm, uno en el cuadrante inferior derecho y otro en el izquierdo.
 REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 159

cuadrante inferior en el mismo plano axial que el puerto subumbilical aproximadamente a 5 a 7 cm de

distancia. Con un laparoscopio de 10 mm y 30 ángulos, se inspecciona la anatomía de la ingle.
Deben identificarse los vasos epigástricos inferiores, el anillo inguinal interno con los vasos
espermáticos y los conductos deferentes. Estas tres estructuras forman el llamado letrero ''
Mercedes-Benz '' ( Figura 1 ). Se hace una incisión en el peritoneo varios centímetros por encima del
defecto peritoneal, desde el borde del ligamento umbilical medio lateralmente hacia la espina ilíaca
anterosuperior. La disección se realiza en el plano avascular preperitoneal entre el peritoneo y la
fascia transversal para proporcionar visualización de los ori fi cios miopectíneos.

En el caso de una hernia indirecta, las estructuras del cordón se aíslan y se disecan para
liberarlas de los tejidos circundantes. En el proceso, se identifica el saco herniario indirecto, que
generalmente se encuentra en el lado anterolateral del cordón y se adhiere a él. Al separar el saco
del cordón, es importante manipular los conductos deferentes y los vasos espermáticos con cuidado
para minimizar el trauma. Si el saco es suficientemente pequeño, debe disecarse completamente
para liberarlo del cordón y regresar a la cavidad peritoneal. En ocasiones, se encontrará un saco
grande, en cuyo caso se debe disecar y dividir más allá del anillo interno, y cerrar el defecto
peritoneal subsiguiente con una sutura endoloop. El extremo distal del saco seccionado debe dejarse
abierto para evitar la formación de un hidrocele.

Fig. 1. Anatomía de la ingle derecha. La intersección de estas tres estructuras forma el letrero "MercedesBenz". D, hernia directa; F,
hernia femoral; Yo, hernia indirecta; Inf, vasos epigástricos inferiores; Espermatozoides, vasos espermáticos; Vas, vas deferens.
160 TAKATA Y DUH

Los sacos de hernia directa suelen ser más fáciles de reducir que los sacos indirectos. Una vez
que el espacio preperitoneal se ha disecado lateralmente, el defecto de la hernia directa se aborda
separando el peritoneo del ori fi cio miopectíneo suprayacente. Al reducir el saco herniario directo,
puede estar presente un "pseudosac", que es una fascia transversal que se superpone y se adhiere al
peritoneo e invagina en el espacio preperitoneal durante la disección. Esta capa debe separarse del
verdadero saco de la hernia para que el peritoneo se libere completamente en la cavidad peritoneal.
Una vez que se libera el pseudosaco, típicamente se retraerá anteriormente hacia el defecto de la
hernia directa.

Se requiere malla protésica para las reparaciones de TAPP y una pieza grande de malla de polipropileno
(16 12 cm) se utiliza para cubrir los ori fi cios miopectíneos,
incluidos los espacios de hernia directa, indirecta y femoral. Para las hernias directas, se puede usar una
malla contorneada preformada (Bard 3D Max Mesh) para cubrir ( Figura 2 ). Para las hernias indirectas, los
autores prefieren utilizar un trozo recortado de malla plana cortada medialmente con las colas envueltas
alrededor de las estructuras del cordón. Las colas se colocan alrededor del cordón de forma lateral a
medial y se fijan al ligamento de Cooper ( Fig. 3 ). La hendidura de la malla permite que quede plana en el
espacio preperitoneal y, al mismo tiempo, proporciona una cobertura completa del defecto herniario
indirecto. Sin embargo, algunos cirujanos utilizan la misma malla preformada para hernias directas e
indirectas. Es importante que el espacio preperitoneal se diseque completamente para que el borde de la
malla no se doble dentro de este espacio y comprometa la reparación. La malla debe fijarse medialmente
en

Fig. 2. Reparación de hernia directa o femoral derecha con malla preformada y contorneada (Bard 3DMax Mesh).
 REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 161

Fig. 3. Reparación de la hernia indirecta derecha con un trozo grande (16 cm 12 cm) de malla plana que se corta medialmente, pasando la
cola inferior alrededor de las estructuras del cordón espermático. Luego, las dos colas se superponen y se fijan al ligamento de Cooper
medialmente.

Ligamento de Cooper y lateralmente por encima del tracto iliopúbico para evitar el movimiento de la
malla. Al fijar la malla lateralmente con tachuelas o grapas, es importante sentir la punta del dispositivo
en la parte exterior del abdomen con la mano opuesta para asegurarse de que la fijación se produzca
por encima del ligamento inguinal. Esta técnica evitará lesiones nerviosas. Además, la malla debe
colocarse con una ligera superposición de la línea media para asegurar una cobertura adecuada de
todo el piso posterior de la ingle. Finalmente, se cubre la malla asegurando el colgajo peritoneal de
nuevo a su posición original.

Pasos operativos para una reparación totalmente extraperitoneal

Esta operación se realiza utilizando tres trócares: un puerto subumbilical de 10 mm con un globo
estructural adjunto y dos puertos de 5 mm, uno en el cuadrante inferior derecho y otro en el cuadrante
inferior izquierdo en el mismo plano axial que el puerto subumbilical aproximadamente 5 a 7 cm de
distancia. Todos los puertos se colocan dentro del espacio preperitoneal. El primer trócar colocado es el
puerto subumbilical de 10 mm, utilizando una técnica abierta. Una vez a través de la incisión cutánea
subumbilical, este puerto se coloca ligeramente fuera de la línea media para permanecer en el espacio
detrás del músculo recto y frente a la vaina del recto posterior. Si se coloca en la línea media, donde se
fusionan las vainas del recto anterior y posterior, entrará en la cavidad peritoneal. Después de la colocación
de este puerto, un Se inserta un laparoscopio de 30 ángulos y se usa para disecar sin rodeos el tejido
areolar en el espacio preperitoneal, con un movimiento de barrido suave. El espacio preperitoneal es
162 TAKATA Y DUH

se despejó lateralmente hacia la espina ilíaca anterosuperior para proporcionar suficiente espacio para
los otros puertos. Alternativamente, se puede utilizar un disector con balón en lugar de la disección
manual, aunque es más caro.
Una vez colocados los dos puertos de 5 mm, se identifican los vasos epigástricos inferiores, el
hueso púbico y el ligamento de Cooper. El ligamento de Cooper se encuentra justo lateral y
ligeramente cefálico al hueso púbico y es donde la malla se anclará medialmente. Esta disección
debe realizarse bajo visión directa para evitar lesiones en las pequeñas venas que recubren el hueso
púbico y la vejiga, que es anterior.

A medida que se expone el ligamento de Cooper, una hernia directa, si está presente, generalmente
se reducirá. Si no es así, la tracción suave sobre las inserciones peritoneales debería proporcionar
suficiente fuerza para reducir el saco. Ocasionalmente, en las hernias directas crónicas, puede estar
presente un "pseudosaco". El pseudosaco es una invaginación posterior de la fascia transversal y debe
distinguirse del saco herniario directo, que se continúa con el peritoneo.

El saco herniario indirecto se encuentra a lo largo del cordón espermático y justo cefálico a él. Dentro del
cordón espermático, los vasos deferentes y espermáticos se ubican medial y lateralmente, respectivamente,
fusionándose a través del anillo interno. La intersección de los vasos epigástricos inferiores, los conductos
deferentes y los vasos espermáticos forma el signo de Mercedes-Benz (ver Figura 1 ). Los lipomas del cordón,
si se identifican, suelen encontrarse lateralmente a lo largo de los vasos espermáticos.

Por lo general, el saco herniario indirecto se reduce del anillo interno mediante tracción y
disección suaves. Si el saco es demasiado largo o demasiado grande, puede aislarse, dividirse un
poco más allá del anillo interno y cerrarse con un endoloop. El extremo distal del saco seccionado
debe dejarse abierto para evitar la formación de un hidrocele. El saco, que es continuo con el
peritoneo, se reduce disecándolo de las estructuras del cordón.

Al reparar hernias directas, se puede utilizar una malla contorneada y preformada (Bard 3D Max
Mesh). La superficie contorneada y la rigidez de la malla hacen que sea fácil de manipular y tiende a
no moverse dentro del espacio preperitoneal (ver Figura 2 ). Para una hernia indirecta, sin embargo,
los autores utilizan una gran (16 cm
12 cm) pieza de malla plana que se corta medialmente, pasando
la cola inferior alrededor de las estructuras del cordón espermático. Luego, las dos colas se
superponen y se fijan al ligamento de Cooper medialmente (ver Fig. 3 ). Cortar la malla medialmente y
colocar la cola inferior debajo de las estructuras del cordón asegura una cobertura completa del sitio de
la hernia inguinal indirecta sin tener que agregar puntos adicionales de fijación de la malla. El borde
lateral de la malla debe fijarse a la pared abdominal anterior mientras se palpa desde fuera del
abdomen con la mano opuesta para asegurarse de que no se produzca la fijación por debajo del tracto
iliopúbico donde se encuentran los nervios.

Indicaciones y contraindicaciones.

En algunas situaciones específicas, la reparación laparoscópica de una hernia inguinal funciona mejor que la
reparación abierta. Una recurrencia de una hernia inguinal abierta previa
 REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 163

La reparación se realiza mejor por laparoscopia. En esta situación, el cirujano evita disecar a través del
tejido cicatricial y puede evitar perder defectos adicionales al evaluar todo el ori fi cio miopectíneo. Las
ventajas para el paciente incluyen menos dolor posoperatorio, convalecencia más corta y tasas de
recurrencia similares o mejoradas, en comparación con la reparación reoperatoria con malla abierta. [13-16]
.
Las hernias inguinales bilaterales también son buenas indicaciones para el abordaje laparoscópico, que
ha sido bien demostrado por dos ensayos prospectivos aleatorizados que comparan la reparación TAPP con
la reparación con malla abierta. [14,17] . Ambos estudios mostraron una ventaja significativa de la reparación
laparoscópica sobre la reparación abierta en términos de menor dolor posoperatorio y un regreso más
temprano al trabajo, sin encontrar ninguna diferencia en las tasas de recurrencia o complicaciones.

Cuando el diagnóstico de una hernia inguinal es incierto, la laparoscopia diagnóstica proporciona un

diagnóstico definitivo y una oportunidad para reparar la hernia utilizando el mismo método. Sin
embargo, a menudo es difícil establecer un diagnóstico de hernia inguinal en pacientes obesos. En este
grupo de pacientes, la laparoscopia establecerá el diagnóstico y proporcionará un método de
reparación que evita una gran incisión en la ingle en pacientes que son susceptibles a complicaciones
de la herida.

Por último, los pacientes deseosos de volver a la actividad física normal son buenos candidatos
para el abordaje laparoscópico. A diferencia de la reparación anterior, la malla se coloca en la parte
posterior durante la reparación laparoscópica y cualquier aumento de la presión intraabdominal
empujará la malla a su posición contra la pared abdominal. Por tanto, los autores no limitan la actividad
física tras la reparación laparoscópica de una hernia inguinal. Por lo general, los pacientes tardan entre
2 y 3 semanas en volver cómodamente a su actividad normal.

También existen contraindicaciones específicas para la reparación laparoscópica de una hernia

inguinal. Debido a que la anestesia general es necesaria para el abordaje laparoscópico, se debe
realizar un abordaje abierto cuando la condición médica del paciente hace que la anestesia general
sea más riesgosa. Estos casos incluyen pacientes ancianos y cualquier persona que tenga
comorbilidades cardíacas o pulmonares significativas. Además, los pacientes que han tenido
operaciones pélvicas o extraperitoneales previas o planificadas (p. Ej., Prostatectomía radical) o que
han tenido una recidiva de una reparación laparoscópica previa, deben tener una reparación de
hernia inguinal abierta. Por último, los pacientes que tienen una hernia estrangulada deben
someterse a una reparación abierta. En esta situación, la reparación laparoscópica es mucho más
difícil y peligrosa y puede ser necesario realizar una reparación primaria con sutura si el campo está
contaminado.

Revisión de literatura

El uso de malla, independientemente del abordaje, ha demostrado producir resultados superiores a los de la
reparación de hernia inguinal suturada convencional. [11,12] . Desde principios de la década de 1990, el aumento de la
popularidad de las mallas abiertas y laparoscópicas
164 TAKATA Y DUH

Las reparaciones de hernias inguinales han proporcionado una gran cantidad de investigación comparando
estas dos técnicas. Las revisiones retrospectivas y los pequeños ensayos controlados aleatorios que se
publicaron por primera vez revelaron información valiosa, pero carecían de estandarización y estaban
limitados por el reclutamiento de un número suficiente de pacientes para el poder estadístico deseado. Estos
estudios finalmente llevaron a grandes ensayos controlados aleatorios prospectivos multicéntricos y
metanálisis. El resultado es una gran cantidad de información que responde a algunas preguntas y hace que
otras necesiten más investigación.

Los objetivos de esta sección son resumir la literatura y proporcionar conclusiones basadas en la
evidencia mediante la revisión de los ensayos aleatorizados de una sola institución y multicéntricos y
los principales metanálisis que comparan las reparaciones laparoscópicas con las hernias inguinales
con malla abierta ( Tablas 1–4 ). Las revisiones sistemáticas no se incluyen porque informan sobre los
resultados de un grupo heterogéneo de estudios que buscan resultados similares. Proporcionan una
descripción general de la literatura sin realizar análisis estadísticos. Se incluyeron metanálisis si
utilizaban y presentaban un análisis estadístico riguroso para llegar a conclusiones sobre los datos
agrupados de series aleatorias individuales. La interpretación de estos resultados debe hacerse con
cautela porque las metodologías y las poblaciones difieren de un estudio a otro. Sin embargo, el valor
de los datos obtenidos de un gran número de pacientes no debe subestimarse y muchas de las
conclusiones están validadas por métodos estadísticos sólidos.

tabla 1
Ensayos aleatorizados prospectivos de una sola institución que comparan la reparación de hernia inguinal preperitoneal transabdominal y con
malla abierta

Investigador Año Tipo de operación norte Seguimiento (meses)

Payne y col. [18] 1994 Abierto (Liechtenstein) 52 10.0

TAPP 48 D
Filipi y col. [19] 1996 Abierto (Liechtenstein) 29 11,0
TAPP 24 D
Heikkinen y col. [20] 1997 Abierto (Liechtenstein) 18 10.0
TAPP 20 D
Aitola, et al [21] 1998 Abierto (Stoppa) 25 18.0
TAPP 24 D
Heikkinen y col. [22] 1998 Abierto (Liechtenstein) 20 17.0
TAPP 18 D
Paganini, et al [23] 1998 Abierto (Liechtenstein) 56 28,0
TAPP 52 D
Wellwood y col. [24] 1998 Abierto (Liechtenstein) 200 D
TAPP 200 D
Picchio, et al [25] 1999 Abierto (Liechtenstein) 52 2.0
TAPP 53 D
Douek y col. [26] 2003 Abierto (Liechtenstein) 120 69,0
TAPP 122 D
Anadol, et al [27] 2004 Abierto (Liechtenstein) 25 13,5
TAPP 25 D
 REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 165

Tabla 2
Ensayos aleatorizados prospectivos de una sola institución que comparan la reparación totalmente extraperitoneal y la reparación de la hernia inguinal con

malla abierta

Investigador Año Tipo de operación norte Seguimiento (meses)

Wright y col. [28] 1996 Abierto (Liechtenstein) 60 1

TEP 60 D
Champault, et al [29] 1997 Abierto (Stoppa) 49 20
TEP 51 D
Heikkinen y col. [30] 1998 Abierto (Liechtenstein) 23 10
TEP 22 D
Khoury y col. [31] 1998 Abrir (conectar y parchear) TEP 142 17
150 D
Andersson y col. [32] 2003 Abierto (Liechtenstein) 87 12
TEP 81 D
Bringman y col. [33] 2003 Abierto (enchufe y parche, Lichtenstein) 103 20 TEP
92 D
Colak y col. [34] 2003 Abierto (Liechtenstein) 67 12
TEP 67 D
Lal y col. [35] 2003 Abierto (Liechtenstein) 25 13
TEP 25 D
Eklund y col. [36] 2006 Abierto (Liechtenstein) 706 3
TEP 665 D

Los principales resultados de interés son el tiempo operatorio, las complicaciones, el dolor
posoperatorio, el regreso a las actividades, las tasas de recurrencia y el costo. Según Hawn y colegas [45]
, los dos indicadores más importantes de una herniorrafia inguinal eficaz son la recurrencia y la
neuralgia. Usando datos del Estudio Cooperativo de Veteranos A ff airs (VA) [40] , los resultados
informados por el paciente y la satisfacción se vieron más afectados negativamente por la neuralgia
posoperatoria y la recurrencia de la hernia, lo que enfatiza la importancia de interpretar y comprender los
datos para que las discusiones preoperatorias con el paciente aborden estos importantes resultados.

El énfasis en este artículo se pone en la comparación específica de las reparaciones TAPP y TEP
con las reparaciones de malla abierta. Los resultados de un estudio a otro a menudo tienen una amplia
variación y son en gran medida un reflejo de diferentes métodos de obtención de datos y diferentes
patrones de presentación de información subjetiva. Se intenta aclarar estas diferencias. Además, se
excluyen de este artículo los resultados que se incluyen en muchos de los metanálisis que comparan la
reparación laparoscópica con la reparación de hernias con sutura abierta convencional.

Tiempo operatorio

La reparación laparoscópica lleva más tiempo que la reparación con malla abierta ( Cuadro 5 ). Solamente

un ensayo de una sola institución demostró un tiempo operatorio más corto no significativo en el grupo
laparoscópico [22] . Dos de los tres ensayos aleatorizados multicéntricos recopilaron datos de tiempo
operatorio e informaron tiempos operatorios que
166 TAKATA Y DUH

Tabla 3
Ensayos aleatorizados prospectivos multicéntricos que comparan la reparación laparoscópica y la reparación de hernia inguinal con malla abierta

Grupo de estudio Año Tipo de operación norte Seguimiento (meses)

Ingle laparoscópica MRC 1999/2001 Abierto (89% Liechtenstein) 453 12

Grupo de hernias [37,38] Vuelta (TAPP y TEP) Abierto 462 12
Reparación de hernias SCUR 1999 (Stoppa) 200 12
Grupo de estudio [39] Vuelta (TAPP) 200 12
Estudio cooperativo de VA [40] 2004 Abierto (Liechtenstein) 994 24
Vuelta (90% TEP y 10% 989 24
TAPP)

Abreviaturas: Vuelta, laparoscópica; MRC, Consejo de Investigación Médica; VA, Veterans A ff airs.

fueron 15 y 27 minutos más en el grupo laparoscópico. Los tres metaanálisis [41,42,44] que revisaron
este tema tuvieron resultados similares.
Los aspectos importantes relacionados con el tiempo operatorio se centran en la experiencia del cirujano,
la relevancia clínica y el costo. Los tiempos operatorios disminuyen después de aproximadamente 30 a 50
casos [46,47] . Es poco probable que una disminución del tiempo operatorio de 15 a 30 minutos tenga algún
beneficio clínico mensurable. Sin embargo, en términos de costo, el efecto podría ser importante. Una de las
principales razones por las que la reparación laparoscópica es más cara que la reparación abierta es el tiempo
operatorio. Una forma potencial de reducir el tiempo operatorio y ayudar al cirujano a lo largo de la curva de
aprendizaje es utilizar el disector de balón para las reparaciones de TEP. [48,49] . Sin embargo, muchos
cirujanos piensan que el costo de usar el balón, especialmente cuando la disección se puede realizar bien con
un instrumento reutilizable, no justifica la mínima disminución del tiempo operatorio. El tema del costo se
analiza en una sección separada.

Complicaciones

Las complicaciones después de la reparación laparoscópica y abierta de hernias no se informan de manera

uniforme en la literatura. Esta falta de estandarización juega un papel importante en la variabilidad observada
en Tabla 6 . Algunos investigadores informan de todo, desde el estreñimiento hasta la retención urinaria y
combinan perioperatorio con

Cuadro 4
Metanálisis que comparan la reparación laparoscópica y la hernia inguinal abierta

Investigador Año Número de intentos Tipos de operación con malla

Chung y col. [41] 1999 14 ensayos aleatorizados 6 TAPP versus malla abierta
Beca (Unión Europea) 2002 41 ensayos aleatorizados 13 TAPP versus malla abierta,
[42] 6 TEP versus malla abierta
Memon y col. [43] 2003 29 ensayos aleatorizados 10 TAPP versus malla abierta,
5 TEP versus malla abierta 13
Stengel y col. [44] 2004 41 ensayos aleatorizados TAPP versus malla abierta,
6 TEP versus malla abierta
 REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 167

Cuadro 5
Comparación del tiempo operatorio entre la reparación laparoscópica (transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y la reparación
con malla abierta

Tiempo operatorio (min)

Investigador Laparoscópico Abierto

TAPP versus malla abierta

Payne y col. [18] 68 56
Filipi y col. [19] 109 87
Heikkinen y col. [20] 72 45
Aitola, et al [21] 66 55
Heikkinen y col. [22] 62 sesenta y cinco

Paganini [23] 67 48
Wellwood y col. [24] 45 45
Picchio, et al [25] 50 34
Anadol, et al [27] 57 54
TEP versus malla abierta
Wright y col. [28] 58 45
Heikkinen y col. [30] 68 53
Khoury y col. [31] 32 31
Andersson y col. [32] 81 59
Bringman y col. [33] 50 45
Colak y col. [34] 57 50
Lal y col. [35] 76 54
Eklund y col. [36] 55 55
Ensayos aleatorizados prospectivos multicéntricos
MRC [37] 58 43
SCUR [39] sesenta y cinco 38

Abreviaturas: MRC, Consejo de Investigación Médica; SCUR, SCUR Grupo de estudio de reparación de hernias.

Complicaciones de seguimiento a largo plazo. Otros solo incluyen eventos perioperatorios y son menos
liberales con el etiquetado de una complicación.
La reparación laparoscópica de hernias tiene antecedentes de complicaciones intraoperatorias únicas y
potencialmente graves que no se observan con la reparación abierta de hernias. La mayoría de estas
complicaciones se encontraron cuando las técnicas de laparoscopia eran aún relativamente nuevas y la
experiencia era mínima. Grupo de hernias inguinales laparoscópicas del Consejo de Investigación Médica
(MRC) [37] informaron de tres complicaciones importantes durante las reparaciones de TAPP: una lesión de la
vejiga, una lesión de la arteria ilíaca común y una lesión del nervio cutáneo femoral lateral. Grupo de estudio
de reparación de hernias SCUR (SCUR) [39] informó de dos lesiones en la vejiga que ocurrieron durante las
reparaciones de TAPP. Los grupos laparoscópicos de la Hernia Trialists Collaboration de la Unión Europea
informaron 15 lesiones viscerales o vasculares [42] , principalmente en reparaciones TAPP. Finalmente, la
obstrucción del intestino delgado después de la reparación de TAPP por hernia del intestino a través de la
abertura peritoneal fue una complicación que ocurrió antes de que se entendiera la importancia del cierre
peritoneal completo. [50] . La incidencia de estas lesiones ha disminuido sustancialmente a medida que ha
aumentado la experiencia y a medida que muchos centros han cambiado a la reparación de TEP. [51] .
168 TAKATA Y DUH

Tabla 6
Comparación de las tasas de complicaciones entre la reparación laparoscópica (transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y la

reparación con malla abierta

Tasa de complicaciones

Investigador Laparoscópico Abierto

TAPP versus malla abierta

Payne y col. [18] 6 (12%) 9 (18%)
Filipi y col. [19] 3 (13%) 3 (10%)
Heikkinen y col. [20] 4 (20%) 16 (89%)
Aitola, et al [21] 5 (21%) 2 (8%)
Heikkinen y col. [22] 5 (28%) 8 (40%)
Paganini, et al [23] 14 (27%) 15 (27%)
Picchio, et al [25] 14 (26%) 13 (25%)
Douek y col. [26] 13 (11%) 52 (43%)
Anadol, et al [27] 2 (8%) 2 (8%)
TEP versus malla abierta
Wright y col. [28] 15 (25%) 50 (83%)
Champault, et al [29] 2 (4%) 11 (30%)
Khoury y col. [31] 20 (13%) 33 (23%)
Andersson y col. [32] 7 (9%) 4 (5%)
Bringman y col. [33] 9 (10%) 21 (20%)
Colak y col. [34] 10 (13%) 11 (16%)
Lal y col. [35] 6 (24%) 3 (12%)
Eklund y col. [36] 83 (14%) 101 (16%)
Ensayos aleatorizados prospectivos multicéntricos
MRC [37] 29,9% 43,5%
SCUR [39] 31% 24%
Virginia [40] 39% 33%

Otras complicaciones exclusivas de la reparación laparoscópica de una hernia son la hemorragia en el

sitio del trócar, la hernia en el sitio del trócar y la lesión de los vasos epigástricos o gonadales. Otras
complicaciones menos graves asociadas más con el uso de laparoscopia y menos con la técnica del cirujano
son la hipotensión secundaria a la presión intraabdominal elevada, la hipercapnia, el enfisema subcutáneo, el
neumotórax y el aumento de las presiones máximas de las vías respiratorias. La mayoría de las veces, estos
son problemas menores que se pueden corregir reduciendo la presión intraabdominal o evacuando
completamente el dióxido de carbono intraabdominal. Sin embargo, si no se logra una mejora, puede ser
necesario retrasar la reparación.

Las mismas complicaciones posoperatorias pueden ocurrir después de la reparación laparoscópica y

abierta. Estos incluyen retención urinaria, hematoma inguinal, neuralgia, dolor inguinal, problemas testiculares,
infección de la herida y complicaciones de la malla. Fitzgibbons y colegas [52] encontraron una disminución
significativa (7,0% -1,8%) en la neuralgia posoperatoria manifestada por dolor en las piernas después de que los
cirujanos practicaran 30 casos laparoscópicos. Este hallazgo refleja una mejor comprensión de la anatomía del
nervio desde la perspectiva intraabdominal o preperitoneal a medida que aumenta la experiencia. Además, si se
desea la fijación de la malla, es importante asegurar la malla cefálicamente al ligamento inguinal para evitar el
atrapamiento del nervio.
 REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 169

Tabla 6 demuestra que las tasas de complicaciones después de la reparación laparoscópica son similares o
mejores que la reparación con malla abierta para la mayoría de los ensayos aleatorizados. Aunque el Estudio
Cooperativo de VA [40] concluyeron que la tasa de complicaciones fue mayor en el grupo laparoscópico (39%)
en comparación con el grupo abierto (33%), no separó las complicaciones según la reparación de TAPP o TEP.
El juicio de MRC [37] encontraron una mayor tasa de complicaciones en el grupo abierto (43,5%) en
comparación con el grupo laparoscópico (29,9%). Del mismo modo, el metanálisis de Memon y sus colegas [43] informaron
de una reducción estadísticamente significativa del 38% en las probabilidades relativas de complicaciones
después de la reparación laparoscópica. El metanálisis de la Unión Europea [42] no encontraron diferencias en la
tasa de complicaciones. En general, a medida que las complicaciones principales han disminuido y nuestra
familiaridad con la técnica ha aumentado, ha quedado claro que la reparación laparoscópica de la hernia
inguinal realizada por cirujanos experimentados es segura.

Dolor posoperatorio

Deben abordarse dos cuestiones relacionadas con el dolor posoperatorio después de la

reparación de una hernia inguinal. Primero, el dolor experimentado en las primeras semanas debe
diferenciarse del bajo riesgo de dolor crónico que puede persistir meses o años después de la
reparación de la hernia inguinal. En segundo lugar, al revisar la gran cantidad de información en la
literatura sobre este tema, queda claro que el dolor se puede informar de múltiples formas, lo que
dificulta cuantificar y comparar con precisión el dolor posoperatorio de un estudio a otro.

La mayoría de los estudios que comparan TAPP y TEP con la reparación con malla abierta encontraron que el dolor en

el período perioperatorio es significativamente menor después de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal ( Tabla 7 ),

que es una de las principales ventajas de la mayoría de las operaciones laparoscópicas. El juicio SCUR [39] no encontraron

diferencias significativas en las puntuaciones de dolor graduadas en la visita posoperatoria de 7 días. Durante esta visita,

El 70,5% de los pacientes del grupo laparoscópico, en comparación con el 59,8% del grupo de malla abierta, no
informaron dolor, pero en la visita de 8 semanas, los pacientes del grupo de malla abierta informaron
significativamente más dolor. Utilizando la puntuación media en una escala analógica visual, el ensayo VA [40] encontraron
significativamente menos dolor en el grupo laparoscópico el día de la operación ya las 2 semanas.

El dolor crónico es posiblemente un determinante más importante de una reparación exitosa de una hernia
inguinal que el dolor perioperatorio. El espectro de gravedad es amplio. A veces es una complicación
debilitante para el paciente y un problema difícil de tratar para el cirujano. Sin embargo, la incidencia es
demasiado baja para demostrar diferencias mediante estudios aleatorios pequeños de una sola institución. 1
año después de la operación, el grupo laparoscópico en el ensayo MRC [37] tenían una tasa significativamente
más baja de dolor inguinal persistente que aquellos que se habían sometido a una reparación con malla abierta
(28,7% frente a 36,7%). De manera similar, la incidencia de neuralgia u otro dolor a los 2 años después de la
operación fue del 9,8% en el grupo laparoscópico, en comparación con el 14,3% en el grupo de malla abierta,
en el ensayo VA. [40] . El juicio SCUR [39] no encontró ninguna diferencia en el dolor persistente al año. El
metanálisis de la Unión Europea [42] encontraron significativamente menos casos de
170 TAKATA Y DUH

Tabla 7
Comparación del dolor posoperatorio entre reparación laparoscópica (transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y
reparación con malla abierta

Investigador A favor de laparoscopia o abierta

TAPP versus malla abierta

Filipi y col. [19] Laparoscopia
Heikkinen y col. [20] Laparoscopia
Aitola, et al [21] Laparoscopia
Heikkinen y col. [22] Sin diferencia
Paganini, et al [23] Sin diferencia
Wellwood y col. [24] Laparoscopia
Picchio, et al [25] Sin diferencia
Anadol, et al [27] Laparoscopia
TEP versus malla abierta
Wright y col. [28] Laparoscopia
Champault, et al [29] Laparoscopia
Heikkinen y col. [30] Laparoscopia
Khoury y col. [31] Laparoscopia
Andersson y col. [32] Laparoscopia
Bringman y col. [33] Laparoscopia
Colak y col. [34] Laparoscopia
Lal y col. [35] Laparoscopia
Eklund y col. [36] Laparoscopia
Ensayos aleatorizados prospectivos multicéntricos
SCUR [39] Sin diferencia
Virginia [40] Laparoscopia

dolor persistente 1 año después de la reparación TAPP y TEP que la reparación con malla abierta. Por lo tanto, hay
pruebas sólidas de que la reparación laparoscópica produce menos dolor perioperatorio y se asocia con un riesgo
similar o menor de dolor persistente que la reparación con malla abierta.

Regreso al trabajo o actividades

Se incorporan complejas variables de confusión y una tremenda subjetividad al informar la cantidad de tiempo
que le toma a una persona regresar al trabajo o sus actividades habituales. Sin embargo, el tiempo de recuperación
es un tema importante en términos del grado de alteración de la vida de un paciente y el costo para la sociedad
calculado por los días perdidos en el trabajo productivo. Con pocas excepciones, la literatura ha demostrado
claramente que los pacientes tienen una convalecencia más corta y un retorno más rápido al trabajo y a las
actividades después de la reparación laparoscópica, en comparación con la reparación de hernia inguinal con malla
abierta ( Tabla 8 ). El impacto de esta diferencia en la vida de los pacientes puede ser enorme. El efecto económico
general se analiza en la sección Costo.

Reaparición

La recurrencia después de la reparación de una hernia inguinal es uno de los resultados medibles más
importantes. Está determinado en gran medida por la técnica y solo puede
 REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 171

Tabla 8
Comparación del tiempo de reincorporación al trabajo entre la reparación laparoscópica (transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y la

reparación con malla abierta

Hora de volver al trabajo (d)

Investigador Laparoscópico Abierto

TAPP versus malla abierta

Payne y col. [18] 9 17
Heikkinen y col. [20] 14 19
Aitola, et al [21] 7 5
Heikkinen y col. [22] 14 21
Paganini, et al [23] 15 14
Wellwood y col. [24] 21 26
Picchio, et al [25] 46 43
TEP versus malla abierta
Champault, et al [29] 17 35
Heikkinen y col. [30] 12 17
Khoury y col. [31] 8 15
Andersson y col. [32] 8 11
Bringman y col. [33] 5 7
Colak y col. [34] 11 15
Lal y col. [35] 13 19
Eklund y col. [36] 7 12
Ensayos aleatorizados prospectivos multicéntricos
MRC [37] 10 14
SCUR [39] 15 18
Virginia [40] 4 5

informarse con precisión con un seguimiento completo a largo plazo. Con la técnica de tapón de malla
laparoscópica temprana, Tetik y sus colegas [4] informaron una tasa de recurrencia del 22% a los 13 meses de
seguimiento. En el mismo estudio, la tasa de recurrencia para la reparación de TAPP y TEP fue de 0,7% y
0,4%, respectivamente. Cuadro 9
muestra que las tasas de recurrencia después de la reparación laparoscópica para la mayoría de los ensayos

aleatorizados de una sola institución es inferior al 5%. Este resultado se compara favorablemente con la reparación

abierta, pero el pequeño número de pacientes en cada estudio individual es insuficiente para mostrar significación

estadística.

El juicio SCUR [39] y el metanálisis de la Unión Europea [42] no demostraron diferencias en las tasas de
recurrencia entre la reparación con malla abierta y laparoscópica. Sin embargo, los otros dos ensayos
aleatorizados multicéntricos demostraron tasas de recurrencia significativamente más altas después de la
reparación laparoscópica. [37,40] . Al año de seguimiento en el ensayo MRC [37] , la tasa de recurrencia después
de la reparación laparoscópica fue del 1,9%, en comparación con el 0% en el grupo de malla abierta. Los
investigadores no proporcionaron detalles sobre la experiencia del cirujano o el tipo de reparación laparoscópica
realizada en los pacientes que tuvieron una recurrencia. Las tasas de recurrencia a los 2 años de seguimiento
en el ensayo VA [40] fueron 10,1% y 4,9% después de la reparación laparoscópica y con malla abierta,
respectivamente. Esta tasa es significativamente más alta que la citada en otros artículos y no se proporciona
información que vincule la operación específica con la recurrencia. Sin embargo, cuando el cirujano
172 TAKATA Y DUH

Cuadro 9
Comparación de las tasas de recurrencia entre la reparación laparoscópica (transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y la
reparación con malla abierta

Tasa de recurrencia

Investigador Laparoscópico Abierto

TAPP versus malla abierta

Payne y col. [18] 0 0
Filipi y col. [19] 0 2 (7%)
Heikkinen y col. [20] 0 0
Aitola, et al [21] 13% 8%
Heikkinen y col. [22] 0 0
Paganini, et al [23] 2 (3,8%) 0
Wellwood y col. [24] 0 0
Douek y col. [26] 2 (2%) 3 (3%)
Anadol, et al [27] 0 0
TEP versus malla abierta
Champault, et al [29] 3 (6%) 1 (2%)
Heikkinen [30] 0 0
Khoury y col. [31] 3% 3%
Andersson y col. [32] 2 (3%) 0
Bringman y col. [33] 2 (2%) 0
Colak y col. [34] 2 (3%) 4 (6%)
Lal y col. [35] 0 0
Eklund y col. [36] 5 (1%) 0
Ensayos aleatorizados prospectivos multicéntricos
MRC [37] 7 (1,9%) 0
SCUR [39] 4 11
Virginia [40] 10,1% 4,9%

Se tuvo en cuenta la experiencia, la tasa de recurrencia para los cirujanos que habían realizado más de 250
reparaciones laparoscópicas no fue diferente de la reparación abierta (5,1% versus 4,1%). Aunque 250
reparaciones son muchas más de lo que la mayoría de los cirujanos laparoscópicos experimentados en
hernias consideran necesario para volverse competentes, esto puede ser testimonio de las diferencias en las
tasas de recurrencia informadas.

Los mecanismos de recurrencia han sido estudiados por muchos investigadores y en su mayoría están
relacionados con la técnica. [4,50–55] . A medida que las técnicas han mejorado y los cirujanos han ganado
experiencia, las tasas de recurrencia han disminuido. Una de las razones más comunes de recurrencia es la
disección incompleta del orificio miopectíneo. [54] . La disección incompleta se asocia más a menudo con una
reducción inadecuada del saco herniario, hernias perdidas, lipomas perdidos o grasa preperitoneal [53,56] , o
enrollado de los bordes de la malla. Otra razón común para la recurrencia de la hernia es la superposición
inadecuada del defecto de la hernia debido a la colocación de una malla pequeña. El tamaño medio de la
malla en los pacientes que tuvieron una recidiva fue de 6,0 cm.

9,2 cm en la prueba de Fitzgibbons y

colegas [52] . Ahora se cree generalmente que el tamaño de la malla debe ser de al menos 10 cm 14 cm [50,53]
para cubrir todos los posibles sitios de hernia, para proporcionar
 REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 173

superposición de al menos 4 cm con la hernia, y para evitar problemas con la migración de la malla, el encogimiento y el

enrollamiento.

Dos técnicas relacionadas con la recurrencia de la hernia después de la reparación laparoscópica son
discutibles. Algunos cirujanos cortan una hendidura, o un ojo de cerradura, en la malla para que encaje alrededor
de las estructuras del cordón. Otros han descubierto que estas modificaciones de la malla colocan al paciente en
mayor riesgo de recurrencia. [53,54] . La preferencia de los autores es cortar la malla para hernias indirectas
grandes y colocar las colas en posición medial. La mayoría de las recurrencias en estas hernias ocurren
lateralmente y esta configuración de malla ayuda a evitar que el contenido abdominal se deslice debajo de la malla.
El otro tema debatible es la necesidad de fijar la malla. Dos ensayos aleatorizados han demostrado que no hay
diferencias en las tasas de recurrencia y el dolor posoperatorio después de las reparaciones con fijación versus sin
fijación. [57,58] . Sin embargo, otros investigadores apoyan la fijación de la malla como una forma de prevenir la
recurrencia de la hernia. [52,53,55] .

Costo

Una de las principales críticas a la reparación laparoscópica de una hernia es el aumento del costo en
comparación con la reparación abierta, lo cual ha sido demostrado de manera consistente por muchos estudios ( Tabla
10 ). También se ha demostrado que la mayor parte del aumento de costos se atribuye a tiempos operativos más
largos y equipos más costosos.
[18,38] .
El análisis de costos que compara la reparación de hernias laparoscópica y abierta es una tarea compleja. La
evaluación precisa del costo incluye la integración de todos los costos operativos, ocultos e indirectos. Los
componentes de los costos quirúrgicos y hospitalarios incluyen el tiempo operatorio, el tipo y duración de la
anestesia, el equipo y el personal.

Tabla 10
Comparación del costo entre la reparación laparoscópica (transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal) y la reparación con malla
abierta

Costo (US $)

Investigador Laparoscópico Abierto

TAPP versus malla abierta

Payne y col. [18] 3093 2494
Heikkinen y col. [20] 1395 875
Heikkinen y col. [22] 1299 851
Paganini, et al [23] 1249 306
Wellwood y col. [24] 747 a 412 a
Anadol, et al [27] 1100 629
TEP versus malla abierta
Heikkinen y col. [30] 1239 782
Andersson y col. [32] 2817 1726
Ensayos aleatorizados prospectivos multicéntricos
MRC [38] 1113 a 789 a
SCUR [39] 7063 B 417 B
a Libras esterlinas.
B Corona sueca.
174 TAKATA Y DUH

Los costos ocultos son los costos administrativos y generales. Los costos indirectos son los más difíciles
de calcular porque incluyen el costo para la sociedad en términos de días perdidos en el trabajo. Otros
factores que afectan el costo son el dolor posoperatorio, las tasas de recurrencia y la experiencia del
cirujano.
Los estudios han intentado incorporar muchos factores diferentes en la evaluación del costo.
Heikkinen y colegas [20,22,30] publicaron tres artículos que demostraron un menor costo total para
los pacientes ocupados que se someten a una reparación laparoscópica cuando se consideró la
menor duración del tiempo fuera del trabajo. Schneider y colegas [59] sugirió que el costo de la
reparación laparoscópica podría reducirse drásticamente mediante el uso rutinario de equipo
reutilizable y la eliminación de equipo innecesario, como disectores de globo y dispositivos de fijación
costosos. El juicio de MRC

[38] encontraron que la diferencia en el costo entre la reparación laparoscópica y con malla abierta
disminuyó de 598 libras esterlinas a 132 libras esterlinas cuando no se utilizaron instrumentos desechables.
En términos de tiempo operatorio, encontraron que una operación laparoscópica de 34 minutos haría que el
costo de las dos reparaciones fuera equivalente. El mismo estudio equilibró el mayor costo con evidencia
objetiva de una mayor calidad de vida después de la reparación laparoscópica de la hernia.

Datos obtenidos del Estudio Cooperativo de VA y publicados por Hynes y colegas [60] demostraron
que el costo de la operación laparoscópica es mayor que el de la reparación abierta y que los costos
del uso del cuidado de la salud durante 2 años postoperatorios fueron similares. Sin embargo, la
reparación laparoscópica de las hernias unilaterales primarias o recurrentes es más rentable en
términos de costo incremental por calidad de años de vida ajustados ganados, lo que refleja la
importancia de incorporar la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad en los resultados de los
pacientes y los costos.

Reparación preperitoneal transabdominal versus reparación totalmente extraperitoneal

La curva de aprendizaje para la reparación de TAPP y TEP es larga. El juicio de VA [40]

encontraron que los cirujanos que habían realizado más de 250 reparaciones laparoscópicas tenían una reducción del
50% en la tasa de recurrencia. Sin embargo, los cirujanos laparoscópicos más experimentados en hernias consideran
que el número es mucho menor. Algunos investigadores han descubierto que la experiencia se logra después de
aproximadamente 30 a 50 casos, cuando los tiempos operatorios, las conversiones a un procedimiento abierto, las
complicaciones y las recurrencias disminuyen significativamente. [46,47,61] .

El enfoque TEP se desarrolló en respuesta a las preocupaciones sobre la necesidad de un acceso

laparoscópico intraabdominal requerido en la reparación TAPP [62] . Este método permite acceder al
espacio preperitoneal y evita la necesidad de una incisión peritoneal. Sin embargo, este procedimiento
también se considera más exigente técnicamente, dado el espacio de trabajo más pequeño
proporcionado en comparación con el que se encuentra en la reparación TAPP. Cuando Felix y sus
colegas
[51] compararon los dos métodos, encontraron que la reparación TAPP tenía una mayor incidencia de
complicaciones intraabdominales que la reparación TEP. Sin embargo, varias reparaciones de TEP
necesitaron conversión a un enfoque TAPP en
 REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 175

el estudio. Además, el estudio no mostró diferencias apreciables con respecto al dolor posoperatorio
y el regreso a la actividad normal.
En una revisión de la literatura disponible que compara las reparaciones de TAPP versus TEP, Wake et
al. [63] no encontraron diferencias estadísticas en la duración de la operación, la duración de la estancia, el
tiempo para volver a la actividad normal o las tasas de recurrencia entre las dos técnicas. Los estudios
revisados informaron tasas más altas de lesiones intraabdominales y hernias en el sitio del puerto en las
reparaciones de TAPP. En otra revisión, Leibl y sus colegas [64] informó hallazgos similares. Sin embargo,
afirmaron que el enfoque TAPP, en general, tiene una curva de aprendizaje más corta que el enfoque TEP.
Sugirieron que debido a la curva de aprendizaje más corta, la reparación TAPP podría adoptarse más
fácilmente en la educación quirúrgica adicional.

Se necesitan más ensayos controlados aleatorios que comparen las reparaciones TAPP y TEP
para determinar si un método es superior. No obstante, los autores consideran que la reparación
TAPP es útil en determinadas circunstancias clínicas, como cuando un paciente tiene una hernia
grande o encarcelada o cuando se necesita una laparoscopia diagnóstica para ver si hay una hernia
en un paciente cuya historia y exploración física no están claros. Además, la TAPP es el
procedimiento laparoscópico de elección en pacientes con hernias que han tenido una cirugía previa
en el espacio preperitoneal porque este abordaje permite una amplia exposición de la anatomía de la
ingle.

Resumen

La reparación laparoscópica de hernias en 2007 todavía representa la minoría de las reparaciones de

hernias realizadas en los Estados Unidos y en todo el mundo. Las razones de esto son una demostración en la
literatura de tiempos quirúrgicos incrementados, costos incrementados y una curva de aprendizaje más larga.
Además, existen preocupaciones sobre la necesidad de utilizar anestesia general para operaciones
laparoscópicas y los primeros informes de lesiones vasculares y viscerales. A medida que la experiencia y el
conocimiento han aumentado, estas raras complicaciones se han vuelto más importantes desde una perspectiva
histórica.

El abordaje laparoscópico para la reparación de la hernia tiene claras ventajas, que incluyen un dolor
posoperatorio menos agudo y crónico, una convalecencia más corta y un regreso más temprano al trabajo. Cuando
los realizan cirujanos experimentados, estos resultados se pueden lograr con las mismas tasas bajas de
complicaciones y recurrencias que la reparación con malla abierta. Por tanto, la reparación laparoscópica de la hernia
tiene un papel beneficioso en las hernias inguinales recurrentes, bilaterales y primarias. Sin embargo, a pesar de los
esfuerzos para reducir el costo y el tiempo de operación, este enfoque probablemente seguirá siendo una operación
menos común que la reparación de malla abierta.

La revolución laparoscópica ha alimentado un intenso debate sobre la reparación de la hernia

inguinal más segura y eficaz. Este debate ha ampliado nuestra comprensión de la anatomía inguinal y
la reparación de hernias. Como mínimo, los cirujanos deben conocer las indicaciones y
contraindicaciones actuales para la reparación laparoscópica de hernias inguinales, porque algunas
hernias deben tener
176 TAKATA Y DUH

una reparación laparoscópica. Para aumentar la versatilidad, los cirujanos deben considerar la posibilidad de
adquirir experiencia en ambas técnicas, sabiendo que los resultados son óptimos si uno se compromete a
adquirir experiencia en la reparación laparoscópica.

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