Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
4
Rehabilitación y protetización
299
Capítulo 16
INTRODUCCIÓN
La rehabilitación del paciente con una amputación de causa vascular será dife-
rente según el tipo y el nivel de la amputación, las patologías asociadas, la edad del
paciente y su nivel funcional previo.
En adultos, las causas más frecuentes de amputación son las enfermedades oclu-
sivas arterioescleróticas y las complicaciones de la diabetes mellitus, seguidas de
los traumatismos y los tumores. En niños, las principales causas son los defectos
congénitos, los traumatismos y los tumores.
Los factores de riesgo de las amputaciones vasculares son bien conocidos, y se
asocian, en diversos grados, a1,2:
• El tabaco.
• La diabetes mellitus.
• Trastornos del metabolismo de los lípidos.
• La hipertensión arterial.
Los pacientes que han sufrido una amputación de causa vascular son, con fre-
cuencia, pacientes de edades avanzadas y que están débiles debido a las comorbi-
lidades. A menudo poseen importantes antecedentes médicos y quirúrgicos, y pre-
sentan, en general, una o varias patologías propias de la edad avanzada. Estas dos
características los hacen especiales a la hora de plantear el proceso de rehabilita-
ción y protetización. Otro dato importante que hemos de tener en cuenta es que
la extremidad contralateral estará muchas veces afectada.
AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR EN CIRUGÍA VASCULAR. UN PROBLEMA MULTIDISCIPLINAR
300
Tratamiento rehabilitador
Equipo multidisciplinario
Médico rehabilitador
Fisioterapeuta Cirujano
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
301
FASES DE LA REHABILITACIÓN1,2
FASE PREQUIRÚRGICA
302
tifica los factores premórbidos que pueden afectar a los resultados funcionales y
que pueden limitar la protetización, como enfermedades neurológicas, cardiopul-
monares o musculoesqueléticas.
La comunicación entre los diferentes miembros del equipo, el paciente y la fami-
lia es esencial. Hay que analizar el estado físico del paciente, las enfermedades
asociadas, el nivel de consciencia y el nivel de amputación. Debemos informar al
paciente y a la familia sobre las consecuencias funcionales de la amputación y del
proceso de la rehabilitación.
Durante esta fase, el paciente suele comprender el programa terapéutico mejor
que durante la fase posoperatoria, por lo que se le puede instruir en ejercicios tera-
péuticos, enseñarle a andar con soporte técnico, proporcionarle técnicas de rela-
jación, etc.
En esta fase es importante, siempre que sea posible, evaluar el equilibrio articu-
lar del paciente. Si presenta una cadera con una contractura en flexión, por ejem-
plo, dependiendo del resultado del tratamiento rehabilitador podremos orientar-
nos sobre el nivel de amputación. Así, si no se puede resolver el flexum de cadera,
el mejor nivel de amputación estará en el tercio medio del fémur, para así evitar el
adelantamiento del eje de la pierna tras la protetización; en cambio, si mejora o se
soluciona el flexum, es mejor la desarticulación de la rodilla, por todos los benefi-
cios que este nivel aporta.
303
Taylor et al. realizaron una revisión retrospectiva en la que analizaron los fac-
tores de pronóstico prequirúrgicos relacionados con el fracaso para utilizar una pró-
tesis, que son: edad avanzada, alto nivel de amputación, amputación bilateral, taba-
quismo, insuficiencia renal terminal, enfermedad arterial coronaria, demencia, déficit
nutricional, cirugía vascular anterior y nivel funcional previo3 (tabla 1).
FASE POSQUIRÚRGICA
304
FASE PREPROTÉSICA
Esta fase previa a la protetización suele durar entre 6 y 10 semanas en enfermos vas-
culares amputados de extremidad inferior, y entre 3 y 6 semanas en pacientes ampu-
tados de extremidades superiores.
Los cuidados posoperatorios deben comenzar lo antes posible después de la inter-
vención, y son muy eficaces porque previenen la aparición de problemas ortopédi-
cos y de complicaciones propias del decúbito. En el posoperatorio inmediato se
requiere un control médico de aquellas alteraciones que pueden interferir con la
rehabilitación: diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca con-
gestiva e insuficiencia renal. Mantener el estado nutricional es un factor decisivo
para la curación de la herida quirúrgica, y facilita la adquisición de la fuerza mus-
cular necesaria para movilizar la prótesis2,4,5.
Los objetivos de esta fase se resumen en la tabla 2.
305
Los pacientes en los que la causa de la amputación ha sido una isquemia rela-
cionada con la arterioesclerosis o la diabetes mellitus pueden padecer problemas de
insuficiencia arterial cerebral y cardíaca. Por ello, hay que conocer el estado pul-
monar y cardíaco mediante monitorización para saber si el paciente es capaz de
tolerar el programa de ejercicios de la rehabilitación.
La presencia de una comorbilidad como la retinopatía diabética, la polineuro-
patía periférica, la nefropatía y la artropatía degenerativa puede influir en los resul-
tados de la rehabilitación8.
El estado nutricional es muy importante para la curación de la herida quirúrgi-
ca y para mejorar la fuerza muscular; por ello, es necesaria la monitorización.
Una evaluación psicológica y cognitiva es también fundamental para saber si el
paciente puede participar en un programa de rehabilitación.
Principios fundamentales
306
Uno de los objetivos principales es el vendaje correcto del muñón. El tipo de ven-
daje será diferente según el nivel de amputación, pero siempre debe realizarse correc-
tamente para modelar el muñón. Las funciones del vendaje son las de reducir el ede-
REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO VASCULAR
307
ma y mejorar el dolor. El drenaje del edema reduce e incluso hace desaparecer los
dolores, facilita la cicatrización y permite la colocación posterior de una prótesis.
Frente al clásico vendaje tipo Velpeau, se están introduciendo en el mercado sili-
conas que realizan la misma función, pero sin la necesidad de aprender a colocar
correctamente el vendaje, dado que tan sólo se debe colocar el encaje de silicona.
También tienen la propiedad de facilitar la cicatrización del muñón y moldear
éste más fácilmente, acostumbrando al paciente a llevar el material que utilizará
cuando lleve la prótesis11.
Cuando el paciente esté en la cama, debe mantener una correcta posición que
evite la aparición de contracturas del muñón, como la flexión de la cadera y/o rodi-
lla. En los amputados femorales se evitarán las contracturas de los flexores, abduc-
tores y rotadores externos de la cadera, y en los amputados tibiales las de los fle-
xores de la rodilla. Este punto es muy importante, puesto que puede influir en el
resultado final de la rehabilitación.
308
309
FIGURA 9. Bipedestación en
un paciente amputado
femoral.
FASE PROTÉSICA
310
311
OBJETIVOS FUNCIONALES
Una prótesis es un artilugio mecánico, y como cualquier otro aparato, puede fallar
con el tiempo debido al desgaste. Desafortunadamente, puede ser difícil recordar-
lo cuando la prótesis funciona apropiadamente y el paciente no experimenta nin-
AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR EN CIRUGÍA VASCULAR. UN PROBLEMA MULTIDISCIPLINAR
312
guna molestia. Para prevenir o postergar problemas peligrosos y costosos, sin embar-
go, es importante programar revisiones médicas periódicas aun cuando no haya
problemas.
Realizar ajustes en la prótesis sin la guía y supervisión del protésico puede dañar
la prótesis, invalidar las garantías pertinentes, suponer gastos adicionales y provo-
car daños corporales. Hasta la prótesis más simple es un artilugio complejo adap-
tado especialmente a la anatomía del paciente y diseñado para resistir las presiones
y fuerzas que se generan con su uso. Alterar el encaje, la alineación de la prótesis
o la configuración de los componentes puede cambiar la dinámica del sistema y cau-
sar un desgaste y presión excesivos. Esto, a su vez, puede reducir su duración y poner
en riesgo la salud del paciente.
El muñón debe lavarse diariamente, con agua tibia y jabón neutro y, sobre todo,
debe secarse bien.
SEGUIMIENTO
Durante los primeros 6 a 18 meses, puede haber una pérdida de volumen residual
del muñón, por lo que se requieren visitas de control para decidir si se deben rea-
lizar modificaciones del encaje.
El control por parte del médico rehabilitador debe realizarse cada 3 meses duran-
te los primeros 18 meses. En estas revisiones pueden estar presentes el fisiotera-
peuta y/o el técnico ortopédico para realizar la evaluación conjuntamente. Puede
ser necesaria una mayor frecuencia en función de las complicaciones que surjan. El
propósito de estas visitas es comprobar que no hay cambios en las características
físicas del paciente que afecten a la adaptación y alineación del aparato, y que no
hay deficiencias mecánicas que tenderían a que la función del dispositivo fuera
menos eficiente2,3,16.
La prótesis suele cambiarse aproximadamente cada 2-4 años, según el deterio-
ro de la misma o los cambios del muñón o del paciente.
REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO VASCULAR
313
BIBLIOGRAFÍA
1. Pillu M, Despeyroux L, Meloni J, De Champs lidad en prótesis. XLIII Congreso Sermef.
E, Dupré J, Mathieu JF. Réadaptation des ampu- Valencia, 2005.
tés vasculaires. Encycl Méd Chir, Kinésithé- 9. López MC. Valoración y tratamiento del enfer-
rapie-Rééducation fonctionnelle. París: Elsevier; mo amputado del miembro inferior 511-523.
1995. 26-270-A-10. En: Rehabilitación Médica. Madrid: Aula
2. Menager D. Amputations du member inférieur Médica; 2004.
et appareillage. Encyl Méd Chir, Kinésithérapie- 10. DeLisa A. Physical medicine and rehabilitation.
Rééducation fonctionnelle. París: Elsevier; 2002. Principles and practice. vol. 2. 2005. p. 1325-54.
26-170-B-15 . 11. Cutson TM, Bongiorni DR. Rehabilitation of
3. Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, the older lower limb amputee: a brief review.
Hamontree SE, Cull DL, Messich HS, et al. JAGS. 1996;44:1388-93.
Preoperative clinical factors predict postope- 12. De Luccia N, Pinto MA, Guedes JP, Albers MT.
rative functional outcomes after major lower Rehabilitation after amputation for vascular
limb amputation: An analysis of 553 consecu- disease: a follow-up study. Prosthet Orthot Int.
tive patients. J Vasc Surg. 2005;42:227-34. 1992;16(2):124-8.
4. Sheehan T. ¿Cuándo son adecuadas las próte- 13. Gauthier-Gagnon, Grisé MC. Predisposing fac-
sis para las personas mayores y cuándo no? tors related to prosthetic use by people with a
InMotion. 2005;15(6). transtibial and transfemoral amputation. J
5. Smith D. Rehabilitación y tecnología protésica: Prosthet Orthot. 1998;10:99-109.
opciones y avances para la tercera edad. 14. Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H.
InMotion. 2005;15(6). Energy cost of walking of amputees. The
6. Goig JR, Camós JM. Aspectos médicos de la influence of level of amputation. J Bone Joint
protetización en la extremidad inferior. En: Surg. 1976;56:42-6.
Ortesis y prótesis del aparato locomotor. 15. Nelson V, Flood K, Bryant P, Huang M,
Extremidad inferior. Barcelona: Masson; 1989. Pasquina P, Roberts T. Limb deficiency and
7. Esquenazi A, DiGiacomo R. Rehabilitation after prosthetic management. 1. Decision making in
amputation. J Am Podiatr Med Assoc. 2001; prosthetic prescription and management. Arch
91(1):13-22. Phys Med Rehabil. 2006;87(3 Suppl 1):S3-9.
8. Zambudio R. Criterios en la elección de los 16. Flood K, Huang M, Robert T, Pasquina P, Nelson
componentes para una prótesis de miembro V, Bryant P. Limb deficiency and prosthetic
inferior. Rehabilitación del amputado, un pro- management. 2. Aging with limb loss. Arch Phys
blema global. Ponencia 1: Amputaciones: actua- Med Rehabil. 2006;87(3 Suppl 1):S10-4.